Anamneza si Examenul Fizic: Medical

OBIECTIVELE

OBIECTIVELE COGNITIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Descrie necesitatile unice pentru evaluarea unui individ cu o plangere specifica fara o anamneza anterioara. (C-1)

Diferentieze intre anamneza si examenul fizic ce sunt efectuate pacientilor constienti fara o anamneza anterioara cunoscuta si pacientilor constienti cu o istorie anterioara cunoscuta. (C-3)

Descrie necesitatile evaluarii unui individ inconstient. (C‑1)

Diferentieze intre evaluarea ce e efectuata unui pacient inconstient si alti pacienti cu urgente medicale ce necesita evaluare. (C-3)

OBIECTIVELE AFECTIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Acompanieze sentimentele pe care le resimt acesti pacienti. (A-1)

OBIECTIVELE PRACTICE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Demonstreze capacitatile de evaluare a pacientului ce trebuie utilizate pentru asistarea unui pacient constient, fara o anamneza anterioara. (P-1, 2)

Demonstreze capacitatile de evaluare a pacientului ce trebuie utilizate pentru

asistarea unui pacient inconstient (P‑1, 2)

Examenul Secundar

Examinarea secundara reprezinta evaluarea completata a unui pacient dupa ce examinarea primara a fost sfarsita si situatiile cu risc imediat pentru viata evaluate, cu initierea interventiilor adecvate. Examinarea secundara pentru un pacient ce se prezinta cu o urgenta medicala somatica este diferita de cea a unui pacient traumatizat. De obicei evaluarea traumei consta in 20 procente din intervievarea pacientului si 80 procente din examenul fizic. Pe de alta parte, evaluarea medicala consta din 80 procente intervievarea pacientului si 20 procente examenul fizic. Atat examenul fizic cit si intervievarea pacientului trebuie intotdeauna sa fie efectuate pentru toti pacientii medicali si cu traume.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

NOTA: Retineti, daca starea pacientului este critica sau se deterioreaza, poate sa nu fie posibila completarea unei examinari secundare inaintea transportarii pacientului la spital.

Interviul Subiectiv

Interviul subiectiv este similar interviului pe care-l efectueaza medicii anterior efectuarii unei examinari fizice. Principalul obiectiv a interviului este de a aduna informatia necesara de la pacient. Alte obiective ale interviului sunt de a reduce frica pacientului si de a promova cooperarea. Cand e posibil, conduceti interviul subiectiv in timpul efectuarii examinarii fizice. Rudele si martorii din scena de urgenta de asemenea pot servi drept sursa de inspirare, dar nu trebuie sa intrerupeti intervievarea pacientului pentru colectarea informatiei de la un martor. Daca pacientul nu e constient sau are o stare mintala alterata, puteti obtine informatia de la martori si dispozitivele medicale de identificare in timp ce efectuati examinarea fizica.

Evaluati nivelul de constiinta.

Determinati daca pacientul este constient sau nu. Determinati de asemenea daca pacientul receptiv este coerent si care e gradul de orientare a acestuia. Daca pacientul e receptiv si orientat, el trebuie sa fie capabil sa comunice simptomele sale. In acest caz, in mod general puteti determina natura bolii si puteti conduce o examinare fizica specifica problemei.

Un pacient inconstient nu va fi capabil sa va comunice ce nu e in regula. Va trebui sa efectuati o examinare fizica pentru a determina natura bolii si daca exista o trauma. Chestionati martorii si membrii familiei despre istoria medicala a pacientului, cit si despre natura incidentului curent in timp ce examinati pacientul.

Retineti ca un pacient inconstient poate sa nu fie capabil sa-si mentina calea respiratorie. Pozitionati pacientul pentru a proteja calea respiratorie. Continuu evaluati cit de adecvata e respiratia.

In conducerea unui interviu cu pacientul, trebuie sa urmati pasii ulteriori:

Plasati-va aproape de pacient.

Pozitionati-va, cand e practic, astfel incat pacientul sa va poata vedea fata. Daca e posibil, pozitionati-va astfel incat soarele sau razele de lumina sa nu fie in spate. Lumina face dificila privirea pacientului.

Identificati-va si reasigurati pacientul.

Identificati-va si mentineti o maniera clama, profesionala. Vorbitii pacientului cu vocea dvs. normala.

Retineti numele pacientului dvs.

Odata ce ati aflat numele pacientului, trebuie sa-l utilizati in timpul restului interviului. Copii se vor astepta sa le folositi prenumele. Pentru adultii militari, utilizati gradul corespunzator. In cazul unui civil, folositi D-nul sau D-na, daca nu se prezinta dupa prenume.

Retineti varsta pacientului dvs.

Informatia despre varsta va fi necesara pentru rapoarte si comunicari si facilitatea medicala. Trebuie sa intrebati varsta adolescentului pentru a fi sigur ca tratati  un minor. In cazul minorilor, intotdeauna intrebati cum puteti sa le contactati parintii sau tutorele. Cateodata, aceasta intrebare nelinisteste pacientul deoarece intensifica frica de a fi bolnav sau traumatizat. Fiti pregatiti pentru oferirea sprijinului si asigurati pacientul precum ca cineva le va contacta parintii sau tutorele.

Cercetati ce nu e in regula.

In timpul acestei parti a interviului, sunteti in cautarea informatiei despre plangerea principala a pacientului si simptomele asociate (ce simte pacientul, de exemplu, durere sau greturi). Pacientii va pot spune cateva plangeri, asa ca intrebati ce ii deranjeaza cel mai mult. Daca nu e o trauma a coloanei vertebrale ce a intrerupt caile nervoase, cei mai traumatizati indivizi vor fi capabili sa comunice care sunt zonele dureroase.

Atunci cand plangerea principala a pacientului e medicala, veti completa o anamneza si un examen fizic concentrat, bazate pe natura bolii. Aceasta evaluare atrage atentia asupra anamnezei medicale precedenta a pacientului si semnele si simptomele prezentei boli.

Pacientii Constienti

Pentru fiecare pacient ce e capabil sa comunice care sunt simptoamele sale, va trebui sa obtineti urmatoarea informatie:

Anamneza prezentei boli

Un scurt sumar al anamnezei medicale relevante a pacientului si conditiile ce pot afecta asistenta lui sau ei.

a.     Simptoame si semne ale bolii

b.     Alergii la medicamente

c.      Medicamentele consumate curent

d.     Istoria medicala precedenta pertinenta

e.     Ultimul consum oral al alimentelor solide sau lichide

f.      Evenimentele ce au condus la imbolnavire sau traumare

O evaluarea medicala rapida concentrata pe zonele principalei plingeri.

Semnele vitale de baza

Incepeti prin evaluarea acuzelor principale si a semnelor si simptoamelor asociate. Puneti intrebari ce va vor oferi o mai buna intelegere a plangerii principale a pacientului. Urmatoarele sunt citeva din intrebarile esentiale pe care trebuie sa le puneti unui pacient ce are o plangere principala de durere in piept sau abdominala:

Cand a inceput durerea si ce faceati atunci cand ea a inceput?

Ceva o amelioreaza sau inrautateste?

Descrieti-mi durerea. Este ascutita, sau monotona, sau pulsanta?

Se deplaseaza? A inceput in alt loc?

Cat de puternica e durerea? Pe o scara de la 1-10, unde 10 e cea mai puternica, cit de puternica e?

De cit timp dureaza? A fost constanta?

Obtineti orice informatie suplimentara despre anamneza medicala relevanta a pacientului. Intrebati despre alergiile la medicamente, alergiile la orice ce poate fi asociat cu plangerea principala. Intrebati ce medicamente pacientul consuma curent. Intrebati despre orice istorie medicala anterioara pertinenta.

Este important sa obtineti rapid informatia. Starea pacientului se poate deteriora in orice moment. El sau ea poate vorbi si raspunde clar un minut, dar deveni inconstienti in urmatorul. Acesta este motivul primar pentru inceperea culegerii anamnezei la pacientii constienti. Daca pacientul isi pierde receptivitatea, membrii familiei, prietenii, sau martorii va pot deseori asigura cu informatie pretioasa.

Treceti la examenul fizic dupa completarea anamnezei. Cunoasterea istoriei medicale a pacientului va va ajuta sa va concentrati pe zonele ce sunt direct legate de plangerea principala. De asemenea veti avea o idee mai buna despre fundalul curentei urgente.

Pacientii Inconstienti

Un pacient inconstient sau unul cu o stare psihica alterata nu este capabil sa va comunice ce nu e in regula. Trebuie sa executati o evaluare medicala rapida si sa incercati sa obtineti o istorie de la familie sau martori pentru a determina natura bolii si daca exista o trauma in plus la boala. De exemplu, un pacient cu o stare psihica alterata poate fi un diabetic ce trece prin hipoglicemie. Sau un pacient poate suferi de la o trauma a capului ce a survenit cu o zi anterior. Examinarea va ghida interventiile pe care le asigurati.

Pentru fiecare pacient medical inconstient, va trebui sa obtineti:

O evaluare medicala rapida de la cap la picioare

Semnele vitale de baza

Anamneza medicala relevanta si conditiile pacientului (pe cit de mult membrii familiei si martorii o pot asigura)

Evaluarea Medicala Rapida

Evaluarea medicala rapida este un examen fizic destinat pentru o determinare rapida a naturii si severitatii bolii si identificarea interventiilor necesare. Veti examina sistematic capul, gatul, pieptul, abdomenul, pelvisul, si extremitatile.

Evaluarea de la cap la picioare poate fi efectuata foarte repede. Ea trebuie sa fie o evaluare de la cap la picioare cum e necesar. Incepand cu capul, priviti ochii, urechile, gura si nasul. Evaluati prezenta unei eliberari de lichide. Observati culoarea pielii pacientului, in particular in conjunctiva si buze, la fel ca si culoarea sclerei ochiului. Observati pupilele si reactivitatea lor. Observati orice miros straniu al respiratiei. Evaluati gura pentru prezenta salivei si ochii pentru lacrimi. Verificati privirea ochilor. Pe gat, fiti atenti la trahee pentru a evalua daca este pe linia de mijloc sau e deviata pe o parte. Observati venele jugulare pentru a vedea daca ele par a fi dilatate atunci cand pacientul e asezat. Evaluati sunetele respiratorii ale pacientului pentru a evalua egalitatea si calitatea.

Evaluati abdomenul pentru orice durere, extindere, sau mase pulsante. Evaluati pentru a vedea daca pacientul a pierdut controlul asupra vezicii urinare sau intestinelor. Verificati extremitatile inferioare pentru a depista tumefieri, culoarea, pulsurile, si senzatia. Evaluati lojele unghiilor de la mana pentru a depista culoarea. Verificati forta si miscarea in toate cele patru extremitati.

Daca pacientul e constient si are o plangere principala specifica, concentrati evaluarea rapida pe zona sau sistemul corpului implicat. Pentru un pacient inconstient, evaluati toate zonele. Cat timp inspectati si palpati rapid intregul corp, cautati semnele fizice asociate cu starea medicala a pacientului. De asemenea, asigurati-va ca pacientul medical nu a suportat orice trauma.

Pozitionarea Pacientului

Pacientul trebuie sa fie plasat intr-o pozitie de protejare a caii respiratorii. Culcarea pe partea stanga, cu fata spre ingrijitor va asigura cea mai buna protectie a caii respiratorii in cazul in care pacientul vomita.

Daca in orice moment descoperiti conditii primejdioase pentru viata, supravegheati-le imediat.