Riscuri anatomice ale bandeletei trasobturatorii suburetrale in tratamentul incontinentei urinare de stres la femeie

Riscuri anatomice ale bandeletei trasobturatorii suburetrale in tratamentul incontinentei urinare de stres la femeie

Rezumat.

Introducere: Obiectivul acestui studio a fost definirea structurilor anatomice traversate de bandeleta trasobturatorie.

Materiale: Bandeleta trasobturatorie a fost aplicata din exterior spre interior. Pozitia bandeletei a fost verificata prin disectii perineale si abdominale.

Rezultate: bandeleta trasobturatorie prezinta un curs transversal. Aceasta traverseaza muchiul adductor in apropierea insertiilor pubiene si se deplaseaza peste marginea inferioara a foramenului obturator prin intersectarea membranei obturatoare, inainte de a a ajunge in planul median al perineului dupa ce a traversat muschiul obturator intern. Bandeleta traverseaza pe deasupra  pediculului pudendal intern si ulterior sub muschiul levator ani, in dedesubtul arcului tendinos al fasciei pelviene si continua in treimea mediana a septului uretrovaginal. Bandeleta vaselor obturatorii si femurale alfate in coapsa si vasele pudendale din perineu.

Concluzii: Cursul anatomic al bandeletei transobturatorii arata ca structurile anatomice intersectate de bandeleta sunt muschiul si fascia iar atunci cand interventia este realizata correct, nici o structura neurovasculara majora nu intra in contact cu bandeleta.

Cuvinte cheie: incontinenta, chirurgie, trasobturator, anatomie.

Introducere

Bandeleta transvaginala a revolutionat tratamentul incontinentei urinare de stres intalnita la femeie. Toate versiunile de TVT au in comun traseul retropubian cu riscul unor afectiuni vezicale, casculare sau intestinale.

A fost propusa o noua abordare transobturatorie. Obiectivul acestei lucrari anatomice a fost studiul traseului bandeletei trasobturator si identificarea obstacolelor anatomice intalnite.

Materiale si metode

A.         Studiul a fost realizat pe zece subiecti anatomici de gen feminin, cu varste intre 74 si 89 de ani, si care nu au fost conservate in formol.

B.         Bandeleta trasobturator a fost introdusa conform tehnicii originale.

Subiectul a fost plasat in pozitie ginecologica, avand coapsele flexate la un unghi de 120 grade. A fost introdus un cateter vezical F18 si s-a realizat umplerea vezicala.

A urmat o incizie vaginala desupra tuberculului vaginal al lui Luschka, la 1 cm peste meatusul uretral si dedesubtul colului vezical, indicata de scobitura care corespunde cu marginea inferioara a cateterului.

Disectie laterala cu foarfeci Metzenbaum inspre foramenul obturator.

Trecerea varfului degetului index in contact cu marginea inferioara a foramenului obturator. Cea mai scurta distanta a fost determinatea cu degetul, in general corespunzand cu un punct situat lateral fata de labiile mari (labia majorum) la nivelul sau putin peste (clitoris) meatusul uretral.

Incizie punctata femurala bilaterala a labiei mari (labium majus)

Introducerea unei pense semi spiralate in coapsa prin fascia muschiului adductor si apoi in marginea inferioara a foramenului obturator pana la contactul cu degetul plasat in incizia vaginala printr-o miscare supina.

Acul a fost scos prin incizia vaginala iar bandeleta trecuta prin ochiul acului si scoasa prin coapsa printr-o miscare prona.

Aceasta procedura a fost repetata si pe cealalta parte cu un dispozitiv Tuneller adaptat.

Bandeleta a fost cusuta fara tensiune astfel incat foarfecile Mayo sa poata trece liber intre bandeleta si uretra. Aceasta a fost aplicata perpendicular pe treimea mediana a uretrei.

C.         A fost realizata o disectie in cele 3 regiuni vizate de bandeleta, studiind-se traseul si identificand-se structurile adiacente.

D.         Au fost preparate sectiuni cu o densitate de 1 cm din pelvisul unuia dintre subiecti dupa injectarea arteriala de latex verde.

Rezultate.

Rezultatele iau in considerare structurile situate adiacent bandeletei, variantelor anatomice si structurilor vizte prin diferitele modificari ale interventiei chirurgicale.

3.1. Structuri adiacente bandeletei

3.1.1. In perineu

1. Ramasite ale himenului corespunzatoare locului de aplicare a membranei perineale constituie limita intre stratul superficial al perineului si perineul median. Bandeleta trebuie sa fie astfel trecuta pe deasupra himenului peste tuberculul vaginal al lui Luschka, o proeminenta bine definita a peretelui vaginal anterior situat cu putin sub colul vezical. La acest nivel, exista un spatiu intre marginea anterioara a vaginului si suprafata posterioara a uretrei. Acest spatiu poate fi cu usurinta lipit si corespunde cu tesutul conector dintre arcul tendinos al fasciei pelviene in partea superioara si fascia perineala superficiala in partea inferioara aflata intre fascia perineala si muschi (levator ani, transvers perineal profund) si tractul urogenital.
2. Deschiderea laterala a acestui spatiu inspre foramenul obturator separa si in consecinnta protejeaza uretra si vaginul. Foarfecile sunt introduse in prelungirea anterioara a fosei ischioanale, care separa muschii levator ani de membrana transvers perineala si de muschiul transvers perineal profund. Aceasta disectie prin intermediul foarfecilor da impresia atingerii foramenului obturator si a faptului ca degetul patrunde in incizie; de fapt, disectia arata ca muschiul obturator intern, introdus in ramul ischiopubian este intoteaduna interpus.

Degetul din incizie se afla in contact cu muschii inserati in ramul ischiopubian si in pediculul pudendal, care este situat sub muschiului obturator intern, traversand fosa ischioanala intre muschiul levator ani si muschii transversi perineali profound.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

3. Nervul pudendal se afla in zona mediana ramului ischiopubian, la 1 cm sub limita foramenului obturator, la marginea inferioara a muschiului intern obturator si in partea superioara  a muschiului transvers perineal profund si a fasciei dimprejur.

Nervul este introdus intr-un teaca fibroasa opus fata de os. Astfel, cand acul trece din coapsa in perineu, nu exista pericolul ranirii nervului pudendal intrucat este protejat de os. Pe de alta parte, cand acul este introdus dinspre perineu inspre coapsa, acesta ar putea traversa si afecta nervul pudendal in incercarea sa de a gasi limita inferioara a foramenului obturator. Aceasta abordare este astfel asociata cu risul ranirii nervului pudendal si a vaselor.

4. Vasele perineale superficiale se afla in planul bulbului, spre exemplu foarte inferior fata de planul disectiei si fata de traseul acului. Incizia impreuna cu disectia realizate deasupra planului membranei perineale si a muschiului transvers perineal profund protejeaza aceste vase. Corpurile erectile mult mai superficiale (bulbul corpului spongios penian si corpii cavernosi penieni) sunt, de asemenea, protejate.

3.1.2 In coapsa.

Incizia punctata in piele este realizata in zona grasimilor subcutanate. Indiferent de cantitatea acestor grasimi, incizia trebuie facuta la nivelul meatusului uretral sau al clitorisului, la 1 cm lateral fata de ramul ischipubian care poate fi palpat partea de piele pliata aflata intre labia mare si suprafata inferioara a coapsei. Incizia permite acului sa fie plasat departe de triunghiul femoral si de vena safena mare.

Urmarind atingerea degetului, acul perforeaza fascia muschiului gracilis aflat intre muschiul lung adductor in partea anteriora si muschiul adductor mare in partea posterioara. Strapungerea acestei fascii este usor detectata datorita rezistentei sale. Acul traverseaza cu 1 cm lateral fata de insertia osoasa si, in final, intra in contact cu marginea inferioara a foramenului obturator. Muschiul obturator extern este astfel intersectat la acest nivel, intrucat  se afla peste creasta obturatoare, inserand atat pe marginea sa mediana cat si pe cea laterala.

Pediculul obturator se deplaseaza in canalul obturator, care este situat la marginea superioara a foramenului obturator, la aprox. 4 cm fata de limita inferioara. Se divide apoi in doua ramuri, anterioare si posterioare, care se desfasoara lateral fata de muschiul adductor si care se deplaseaza posterior si anterior fata de muschiul adductor scurt (adductor brevis).

Nu a fost detectata prezenta unei membrane obturatoare la marginea inferioara a formenului obturator. Vasele de sange si nervii sunt localizati in partea anteriora a tuberculul obturator anterior al foramenului obturator si la un unghi posterior fata de foramenul obturator. Intre cele doua, la o distanta de 4 cm, se afla insertia muschiului obturator extern, traversat de vase fine aflate in apropierea osului. Apoi, acul intra in contact cu degetul prin intermediul muschiul obturator intern si ulterior, in prelungirea anterioara a fosei ischioanale, care separa muschiul levator ani si muchiul transvers perineal profound.

Acul nu trece niciodata pe deasupra muschiului levator ani.

Cand acul este inserat dinspre perineu inspre coapsa, ramuri ale peduncului obturator si vase femurale laterale pot fi ranite.

3.1.3. In pelvis

Bandeleta nu intra in pelvis. Aceasta este situata sub planul fasciei pelviene si al arcului tendinos al fasciei pelviene, sub planul muschiului levator ani. Vezica, plexul venos al lui Santorini si in special vasele obturatorii intrapelviene sau vasele iliace externe nu pot fi astfel implicate.

3.2.Variantele anatomice

3.2.1. Variante anatmice ale osului si ale muschiilor

Variantele osoase trebuie evaluate conform genului si formei generale a pelvisului. Unghiul format in planul transversal de catre ramul ischiopubian la femeie este, in medie,  de 120 grade. Acesta roteste anterior si lateral formania obturatoare cu un unghi de 30 grade raportat la planul frontal. Variantele osoase si musculare vor trebui, de asemenea, evaluate tinandu-se cont de traumatismele pelviene cu fractura ramului ischiopubian, care pot modifica forma foramenului obturator si implicit pozitia muschiilor.

3.2.2. Variante vasculare

Artera obturatoare are origini diferite in pelvis (artera ombilicala, artera iliaca externa, artera epigastrica inferioara), insa acestea sunt situate la marginea superioara a foramenului obturator, la intrarea in canalul obturator, situat in afara bandeletei.

In 3% din cazuri, artera obturatoare descopera o artera pudendala accesorie pe care nu am observat-o in nici una dintre disectiile noastre. Aceasta artera accesorie coboara peste fascia pelviana, traverseaza ligamentul vezico-pubian apoi trece peste marginea inferioara a simfizei pubiene inainte sa ajunga la corpii cavernosi penieni corespondenti. Aceasta artera este mult mai mica decat artera accesorie pudendala care poate fi observata la masculi. Aceastae este intotdeauna situata deasupra muschiului levator ani si nu este astfel vizata de traseul normal al acului trasobturator desi ar putea fi afectat prin intermediul acestei abordari retro-pubiene.

In afara pelvisului, pe masura ce paraseste canalul obturator, artera obturatorie descopera ramificatii, de-a lungul foramenului median obturator, in ceea ce priveste insertiile muschiului obturator extern. Aceste ramificatii devin mai mici in muschiul obturator extern, acoperind membranele obturatoare cu multiple ramificatii radiante. In ceea ce prinveste acul, spre exemplu, ramificatiile sunt foarte mici in regiunea corespunzatoare insertiei muschiului obturator extern.

3.2.3 Variante ale nervilor

Nervul obturator, din interiorul canalului obturator, naste anumite ramificatii colaterale: ramificatii pentru acetabul, aflate la dinstanta fata de traseul acului, si ramificatii pentru muschiul obturator extern. Aceste ramificatii se impart in anterioare si posterioare si iau nastere in unghiul anterior/ posterior al foramenului obturaor inainte de a intra in muschi. Acestia nu sunt vizati de traseul acului introdus dinpre coapsa inspre perineu. Ramificatiile terminale ale nervului obturator sunt situate la 2 cm distanta fata de traseul acului. La aparitia lor din canalul obturator, acestia permit foramenului sa treaca peste/ sub muschiul adductor scurt intre planurile profunde sau superficiale ale muschiilor aductori. Aceste ramificatii sunt localizate la 4 cm distanta de marginea inferioara a foramenului obturator in punctul de origine, dar urmeaza un traseul descendent si vertical care le aduce la 2 cm fata de foramenul obturator.

b. Se poate observa un numar redus de variante ale nervului pudendal asa cum exista flush?? in cadrul ramuli ischiopubian si este mentinut de catre o fascie densa (canalul pudendal al lui Alcock). In perineu, nervul pudendal da nastere la ramificatii periuretrale superifciale localizate la distanta fata de foramenul obturator si niciodata in prelungirea anterioara a fosei ischioanale.

3.2.4 Variante legate de interventia chirurgicala

Procedura chirurgicala poate modifica modul de prezentare al structurilor anatomice si ulterior poate crea pericole neobservate in tehnica originala.

1. Asezarea pacientului in pozitia ginecologica modifica directia foramenului obturator in raport cu gradul de inclinare a coapsei. Se recomanda un unghi de 120 grade. Pozitia retracteaza triunghiul femural si expune stratul de piele pliata dintre labia mare si coapsa. Un unghi mai mare decat 120 grade poate induce inclinarea pelvisului, conferind ramului ischiopubian o pozitie verticala. Aceasta pozitie trebuie luata in considerare iar directia acului trebuie modificata corespunzator. La un unghi mai mic, pielea pliata dintre labia mare si coapsa este inchisa, ceea ce ar putea intefera cu trecerea acului.
2. O incizie care se extinde dincolo de tubercului vaginala al lui Luschk poate modifica reperele anatomice: o incizie realizata mult inferior, aproape de meatusul uretral deasupra treimii inferioare a uretrei poate intra in bulbul corpului spongios lateral, rezultand intr-o disectie sub mucoasa vaginala, prezentand riscul de ulcerizare. O incizie ascendenta superioara, inspre colul vezical sau prezenta unui cistocel, poate conduce la o disectie deasupra planului muschiului levator ani, cu riscul ranirii vezicii pe parcursul disectiei sau in momentul trecerii acului.
3. Absenta unei disectii inter-vaginale sau o disectie incompleta care nu depaseste contactul cu foramenul obturator poate fi asociata cu riscul unei ruperi uretrale sau al unui traseul de strapungere prin cornul uterin anterior.

4 . Discutii

1. Orice interventie chirurgicala noua ridica problema riscurilor anatomice associate, in special cand o parte a procedurii este realizata orbeste. Acest risc explica dezvoltatrea unor noi variante tehnice aferente tehnicilor retropubice suburetrale minim invasive anterioare , bazate pe proceduri  "exterior-interior" sau "interior-exterior" sau utilizarea unor ace mai bune, etc. Riscul anatomic poate fi prevazut si anticipat atunci cand structurile anatomice sunt clar identificate si identificabile, dar acest risc nu poate fi controlat din cauza variatiilor anatomice congenitale sau a variantelor patologice sau a modificarilor procedurii chirurgicale introducand astfel un risc suplimentar structurilor protejate in mod normal.
2. Toate tehnicile chirurgicale sunt asociate cu riscul unori proceduri executate orbeste, spre exemplu interventiile neindrumate de vedere sau direct de mana chirurgului. In contextul abordarii transobturatorii, traseul orb este situat in coapsa, la distanta fata de structurile vitale, si anume: vase femurale, vena safena mare, ramificatii ale nervului obturator pe masura ce paraseste canalul obturator.

Volumul de tesut adipos are un impact nesemnificativ asupra reperelor anatomice ale stratului de piele pliata dintre labia mare si partea proximala a coapsei. Pielea pliata corespunde insertiilor de fascie perineala superficiala si a insertiilor aponevrotice ale muschiului adductor la marginea inferioara a ramului ischiopubian. Aceste relatii anatomice sunt suficient de constante pentru a asigura repere solide.

3. Nivelul inciziei in piele este important: o incizie deasupra clitorisului, poate determina acul sa treaca in tuberculul anterior al foramenului obturator in contact cu pedunculul anterior al nervului si al arterei muschiului extrem obturator. De aceea este de preferat sa se realizeze incizia la nivelul clitorisului sau aal meatusului uretral.
4. Pasajul lateralo-median al acului in coapsa este localizat muschiul adductor, slab vascularizat, care reprezinta partea tendinoasa a insertiei muschiului gracilis si muschiului adductor scurt, in timp ce partea musculara a muschiului obturator extren se gaseste pe suprafetele laterale si mediane ale foramenului obturator precum si la limita inferioara a foramenului.
5. Principalele pericole in perineu sunt legate de tehnica chirurgicala incorecta: incizia sub/ deasupra tuberculului vaginal, o incizie excesiv de lunga inspre meatusul uretral sau spre colul vezical. Dupa cum am vazut, aceasta eroare poate conduce la leziuni ale bulbului corpiilor spongiosi penieni in partea inferioara, si a vezicii in partea superioara. Disectia intre uretra si vagin creaza un spatiu care protejeaza uretra si peretele vaginal anterior.
6. Am vazut, de asemenea, importanta introducerii acului dinspre "exterior-interior" ca mod de insertie in directia opusa si care poate strapunge peduculul pudendal, afectand nervul si ramificatiile vasculare ale pediculului obturator care traverseaza lungimea muschiului obturator extern.

Aplicarea bandeletei in treimea mediana a uretrei, datorita traseului sau transversal, elimina efectele de sling observate in casetele retro-pubiene si care pot provoca disurie .

Bandeleta transobturatoare suburetrala corespunde unui nou concept comparabil cu bandeleta transvaginala netensionata: are un traseul transversal in loc de unul vertical si joaca mai degraba rolul unui suport posterior al uretrei decat support anterior.

Studiul anatomic al acestei proceduri arata ca traseul bandeletei in coapsa si perieu evita riscurile intrapelviene, viscerale sau ale leziunilor vasculare. Aceasta siguranta anatomica este imbunatatita in continuare de faptul ca introducerea acului dinspre coapsa inspre vagin permite control vizual sau digital direct asupra intregului traseul

5. Concluzii

Datorita traseului sau perineal fascio-muscular transversal cu un segment orb minimal, bandeleta trasobturatoare constituie o abordare anatomica mai sigura decat interventiile chirurgicale minim invazive  in tratamentul incontinentei urinare de stres la femeie.