Refluxul vezico-ureteral (rvu)

REFLUXUL VEZICO-URETERAL (RVU)

Definitie: refluarea urinei din vezica in caile urinare supravezicale si in rinichi, in cursul mictiunii, secundara incompetentei jonctiunii vezico-ureterale.

Incidenta are 2 varfuri:

la sugar, mai ales la sexul masculin, cu o incidenta mare a rezolutiilor spontane (la peste jumatate din copiii diagnosticati cu reflux de grad III-IV refluxul se remite pana la varsta de 3 ani, dupa aceea rezolutia devine improbabila);

la copilul mic este refluxul secundar, cu frecventa crescuta la sexul feminin.

Rasa caucaziana este mai predispusa la acest tip de patologie comparativ cu afro-americanii. Se raporteaza, de asemenea cazuri de agregare familiala, mai ales in cazul copiilor de sex feminin.

Etiopatogenie

A. refluxul primar: traiect scurt de intrare a ureterului in vezica, anomalii (duplicatii, ureterocel, ectopia ureterului, diverticul);

B. refluxul secundar: cresterea presiunii intravezicale; vezica neurogena; obstructii subvezicale (valva de uretra posterioara), cistita; corpi straini, calculi intravezicali.

Clasificarea RVU:

dupa nivelul de refluare al urinei in arborele urinar exista 5 grade de reflux;

dupa criterii dinamice refluxul se imparte in: reflux prin presiune inalta (numai in timpul mictiunii) si reflux prin presiune joasa (reflux pasiv).

Clinic, anamneza poate nota: infectii la nivelul tractului urinar superior, agregare familiala pentru RVU, insuficienta renala, hipertensiune arteriala, simptome de disfunctie mictionala, iar la examenul clinic se poate decela o masa abdominala (hidronefroza), hipertensiune, semne de insuficienta renala cronica.

Paraclinic, pe langa testele screening, se vor folosi metode imagistice care permit obiectivarea si stabilirea gradului refluxului:

cistoureterograma mictionala (metoda standard de diagnostic);

echografia (eficienta doar in 25% din cazurile de reflux);

scintigrafia - cea mai eficienta metoda de detectare a leziunilor renale, inclusiv a consecintelor unei ITU.

Tratamentul are doua componente:

1. tratament conservator:

antibioticoterapie profilactica la RVU primar, la sugar, cu urmarire (aceste cazuri au o rata crescuta de rezolutie spontana);

asocierile intre RVU primar si duplicatia ureterala si RVU primare de grad I-III au sanse crescute de a se remite;

control lunar prin uroculturi si anual prin echografie;

persistenta refluxului peste varsta de 2-3 ani impune evaluarea necesitatii interventiei chirurgicale;

refluxul secundar impune antibioticoterapia profilactica (daca este asociat cu o cistita, se va trata si aceasta);

oxibutirina hidroclorica este eficienta la copiii cu instabilitate a detrusorului si reflux;

2. tratament chirurgical: reimplantarea ureterului afectat pentru refacerea mecanismului de valva la nivelul jonctiunii uretero-vezicale. Refluxurile severe (grad IV-V) necesita o interventie precoce dupa o scurta profilaxie antibiotica. Principalele complicatii ale tratamentului sunt persistenta refluxului si obstructia ureterala secundara. O metoda moderna, mai putin folosita, este injectarea cistoscopica a unui material (ex. colagen) sub orificiul ureteral, care sa impiedice sau sa controleze refluxul (din pacate, 50% din cazuri recidiveaza la 2 ani de la injectare, ceea ce transforma aceasta metoda intr-o solutie temporara).

Prognosticul este influentat de gradul refluxului (RVU de grad mic se pot remite spontan odata cu cresterea copilului). Asocierea malformatiilor este, de asemenea, un factor prognostic: diverticulul ureteral influenteaza negativ prognosticul, in timp ce duplicatia este mai bine suportata. Rasunetul renal al RVU este destul de important, leziunile renale secundare fiind la originea a 15-30% din stadiile finale de boala renala la copii. In sfarsit, trebuie mentionat ca incidenta leziunilor renale si a ITU este relativ aceeasi atat la cei ce au primit tratament medical cat si la cei tratati cu metode chirurgicale.