Glomerulonefritele

GLOMERULONEFRITELE

Glomerulonefritele sunt nefropatii glomeriilare, cu leziuni predominant inflamatorii ale capilarelor glomerulare. Dupa aspecutul clinic, se deosebesc forme acute, subacute si cronice, iar dupa intinderea leziunilor, forme difuze si in focar.

1. GLOMERULONEFRITA IN FOCAR

Definitie: este o afectiune renala glomerulara, care apare in cursul unor procese infec-tionale, de obicei streptococice (endocardita bacteriana subacuta, angine, erizipel, sinu-zite), dar si cu alti germeni (stafilococ, pneumococ, virusuri etc.). Mai este numita si nefrita intrainfectioasa. Leziunile seamana cu acelea din glomerulonefritea difuza, dar sunt

limitate doar la unii glomerui:  Leziunile se pot datoria fie toxinelor bacteriene, fie unui proces imunoalergic.

Simptomatologia este domin ita de semnele afectiunii de baza, fiind caracterizata prin hematurii microscopice (rareori macroscopice), si, uneori, prin aluminurie, cilindrurie si dureri lombare. Absenta edemelor, a hipertensiunii arteriale si a semnelor de insuficienta renala permite diferentierea de glomerulonefrita difuza acuta. in afara de tratamentul bolii cauzale prin antibioterapie masiva si eradicarea focarelor de infectie, se recomanda repaus la pat si dieta cu reducerea proteinelor si a sarii.

2. GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA

Definitie: este o afectiune inflamatorie renala, bilaterala, localizata la nivelul capilarelor glomerulare, de natura infecto-alergica si caracterizata clinic prin edeme, hematurie si hipertensiune arteriala.

Etiopatogenie: boala apare mai ales la copii si adulti tineri, cu predilectie la sexul masculin. Se intalneste indeosebi in lunile de toamna si de iarna. Factorul etiologic cel mai important este infectia streptococica (in special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite, sinuzite, otite, infectii dentare, scarlatina, erizipel. Exceptional, poate aparea dupa infectii pneumococice sau stafilococice.

Patogenia este imunologica. Prin toxinele (antigenele) eliberate, streptococul hemolitic sensibilizeaza capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi. Perioada de latenta de 10-12 zile dintre angina streptococica si aparitia glomerulonefritei pledeaza pentru o inflamatie glomerulara cauzata de conflictul antigen-anticdrp.

Frigul si umezeala favorizeaza boala.

Anatomie patologica: macroscopie, rinichi sunt normali sau putin mariti, palizi, cu mici puncte hemoragice: microscopic, se observa proliferarea celulelor endocapilare ale glomerulilor.

Simptomatologie: debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greturi, febra si frisoane, sau insidios, cu astenie, inapetenta, paloare, subfebrilitate; apare dupa 10-12 zile de la infectia streptococica. In scarlatina, glomerulonefrita apare in convalescenta, intre a 14-a si a 21-a zi de boala.

in perioada de stare, boala se manifesta prin prezenta sindroamelor urinar, edematos (hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic. Prezenta lor nu este obligatorie, in general fiind obisnuite hematuria, edemul si hipertensiunea arteriala.

Sindromul urinar, cel mai frecvent intalnit, se caracterizeaza prin oligurie (200 - 500 ml/24 de ore), proteinurie moderata (2 - 5 g%o), hemaiurie microscopica, mai rar macros-copica (simptom cardinal), si cilindrurie inconstanta.

Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este moale, palid si intereseaza in primul rand fata, cu deosebire pleoapele, constatandu-se in special dimineata. Uneori, se dezvolta difuz: la fata, maleole, gambe, coapse, partile declive; nu rar apar edeme generalizate (anasarca).

Sindromul cardiovascular consta, de obicei, in cresterea tensiunii arteriale, interesand moderat tensiunea sistolica (180 - 200 mm Hg) si mai sever pe aceea diastolica (120 - 125 mm Hg).

Sindromul azotemie se remarca mai rar, numai in forme severe.

Examenele de laborator pun in evidenta o crestere moderata a ureei si creatininei sanguine, accelerarea marcata a V.S.H., scaderea filtratului glomerular si a fluxului plas-matic renal si cresterea titrului ASLO.

Complicatiile cele mai frecvente sunt: insuficienta cardiaca, edemul cerebral si insuficienta renala. Insuficienta cardiaca este consecinta hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsica se manifesta prin cefalee, ameteli, bradicardie, varsaturi, cu oligurie severa sau anurie.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Evolutie: vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei in 2 - 3 saptamani, prin disparitia principalelor simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori, vindecarea are loc dupa luni sau ani. Uneori, persista ani de zile o discreta pro-teinurie sau hematurie microscopica.

intr-un numar de cazuri, boala evolueaza catre o glomerulonefrita subacuta. Tabloului clinic din glomerulonefrita acuta i se adauga semnele sindromului nefrotic: proteinurie masiva, hipoproteinemie, edeme accentuate, hipercolesterolemie. Sindromul de insuficienta renala se instaleaza si se dezvolta rapid. La inceput apar hipoazotemie, acidoza si alterarea capacitatii de concentratie; ulterior, si tulburari electrolitice (hiperpotasemie, hipocloremie). Bolnavul moare in cateva saptamani sau luni in coma uremica.

Evolutia catre cronicizare se intalneste in unele cazuri intr-un ritm lent sau rapid, dupa primul sau dupa mai multe puseuri acute. Persistenta hipertensiunii peste 6 saptamani si a hematuriei peste 4-6 luni sunt semne de cronicizare a bolii.

Prognosticul este favorabil in majoritatea cazurilor si depinde de forma clinica, de complicatii si tratament. Formele cu debut insidios si cele intalnite la adulti dau un procent mai mare de cronicizari.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aparitia edemului, a hematuriei si a hipertensiunii arteriale dupa o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare. Glomerulonefrita difuza acuta trebuie diferentiata de glomerulonefrita in focar, care apare in cursul unei infectii si in care lipsesc edemul si hipertensiunea arteriala, de glomerulonefritea cronica, care evolueaza de mult timp si in care semnele de insuficienta renala sunt pronuntate, de sindromul nefrotic, care prezinta edeme si proteinurie masiva, hipoproteinemie si hipercolesterolemie, de pielonefrita cronica, in care exista semne de infectie urinara si uro-cultura este pozitiva, de hipertensiunea arteriala maligna, in care valorile tensionale sunt mai mari si sindromul urinar mai discret.

Tratamentul preventiv consta in antibioterapia corecta a tuturor infectiilor strepto-cocice, in suprimarea focarelor de infectie sub protectie de antibiotice, in practicarea unor examene repetate ale urinii in saptamanile de dupa o infectie streptococica a cailor aeriene superiaore, pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomeralonefrite.

Tratamentul curativ: repausul la pat ese indispensabil pana la disparitia edemelor, a hipertensiunii si a hematuriei. Unii autori recomanda repaus profilactic (3 saptamani) in toate infectiile cu streptococ betahemolitic grupa A, in timpul antibioterapiei. Activitatea va fi reluata progresiv. Dieta va fi adecvata formei clinice. Regimul va fi normocaloric (1 500 -2 000 cal/zi), hiperglucidic, normolipidic si hipoproteic. Daca exista edeme, regimul va fi sarac in sare (fructe, legume, zahar, orez, ulei, unt). Daca ureea este crescuta, se va reduce ratia protidica la jumatate sau mai putin (20 - 40 g/zi), recomandand bolnavului glucide si lipide, pentru ca ratia alimentara sa nu coboare sub 1 500 cal. in caz de oligurie, ratia hidrica va fi redusa. Restrictia severa de lichide si alimente, cunoscuta sub numele de cura de sete si de foame (2-3 zile), este indicata in cazul unei mari retentii de lichide, cu semne de edem cerebral sau de hipertensiune arteriala si de aparitie iminenta a insuficientei cardiace.

Tratamentul medicamentos consta in administrare de Penicilina G (1 - 3 milioane u./zi, la interval de 6 ore), i.m., timp de 10 - 14 zile. Focarele de infectie vor fi asanate sub protectie de penicilina, la 6 - 8 saptamani (pana la 3 - 4 luni) de la debutul bolii, numai daca starea generala este buna. in forma fara complicatii nu se folosesc diuretice. in ultimul timp se recomanda Furosemidul (0,040 - 0,100 mg i.v.) pentru fortarea diurezei, in doza unica sau repetai, daca raspunsul este favorabil (Furosemidul are efect si cand filtratul glome-rular este scazut). Hipertensiunea arteriala (cand valorile sistolice depasesc 180 mm Hg) se trateaza cu Hiposerpil, Hipopresol (2-4 comprimate/zi) sau Aldomet (0,75 - 1 g/zi). Insuficienta cardiaca stanga acuta se combate cu tonicardice (Lanatosid C) si Furosemid (1-2 fiole, i.v., lent), glucoza hipertonica 30% (100 ml), barbiturice sau cloralhidrat, iar la nevoie, hipotensive injectabile (Furosamid, Pentdiomid, Raunevril) si chiar punctie lombara decompresiva. Insuficienta renala acuta se trateaza obisnuit (vezi 'Inuficienta renala acuta').

3. GLOMERULONEFRITA DIFUZA CRONICA

Definitie: este o afectiune renala bilaterala, consecinta a unei glomerulonefrite care nu s-a vindecat dupa stadiul acut. Se caracterizeaza prin leziuni glomerulare, tubulare si vasculare si se manifesta clinic, printr-o insuficienta renala progresiva si ireversibila.

Etiopatogenie: in mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat. Se considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 6-8 saptamani de evolutie a formei acute. in evolutia spre cronicizare joaca un rol persistenta infectiei de focar, autoagresiunea (anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute. Exista si cazuri cu etiologie necunoscuta, in care lipseste in antecedente episodul de nefrita acuta.

Anatomie patologica: rinichii sunt mici, duri, cu suprafata neregulata. Microscopic, in forma vasculara, leziunile sunt initial glomerulare, pentru ca mai tarziu sa apara scleroza glomerulului, modificari tubulare, vasculare si interstitiale. in forma nefrotica predomina leziunile degenerative ale membranei bazale.

Simptomatologie: din punct de vedere clinic se deosebesc:

Stadiul latent sau compensat, care survine dupa episodul de glomerulonefrita acuta si poate dura 10 - 20 de ani. in aceasta perioada, simptomele sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie usoara, alterare a probelor functionale, eventual reducerea capacitatii de concentratie. Uneori, apar puseuri acute, precedate de infectii streptococice. Fiecare acutizare altereaza functiile renale si grabeste trecerea spre faza decompensata.

Stadiul manifest decompensat apare dupa o evolutie indelungata si se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta renala, in decurs de ani sau decenii.

Unii autori deosebesc trei stadii: latent, in care intermitent apar hematurie, cilindrurie sau proteinurie; compensat, in care explorarile arata permanent tulburari, dar in care nu exista retentie azotata; decompensat, cu retentie azotata. in general, boala este descoperita intamplator, cu ocazia unui examen de rutina (examen de urina, masurarea T.A.), sau tardiv, cand apar fenomene de insuficienta renala. Adeseori, desi simptomatologia sugereaza stadiul acut, in realitate este vorba despre un episod de acutizare a unei nefrite cronice. Se cunosc doua forme clinice:

- Forma vasculara-hipertensiva este cea mai frecventa (80%). Evolutia este de obicei lunga, semnele de insuficienta renala aparand dupa zeci de ani. De cele mai multe ori, edemele lipsesc, iar semnele urinare sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie redusa. Hipertensiunea arteriala care este simptomul dominant, se instaleaza treptat, preceda cresterea azotemiei, si intereseaza atat tensiunea sistolica cat mai ales, pe cea dias-tolica. La inceput, valurile tensionale sunt oscilante. Mai curand sau mai tarziu apar complicatii cardiovasculare (insuficienta cardiaca stanga sau globala) si modificari ale fundului de ochi.

Cantitatea de urina este la inceput normala. Cu timpul apare o poliurie compensatoare, cu hipostenurie si apoi izostenurie. Retentia azotata este mult timp absenta, pentru ca mai tarziu sa apara hiperazotemia. Functiile renale se deterioreaza paralel cu alterarile anatomopatologice. Clearence-ul creatininei coboara progresiv, eliminarea PSP este intarziata, proba de concentratie dovedeste incapacitatea rinichiului de a concentra. in cele din urma, insuficienta renala duce la uremia terminala.

- Forma nefrotica este mai rara (20%), evolueaza mai rapid spre exitus (2-5 ani) si se caracterizeaza prin semnele unui sindrom nefrotic impur. Cu alte cuvinte, alaturi de edemele masive, de proteinuria severa, de hipoproteinemie, de hiperlipidemie, se constata si hiperazotemie, hematurie si hipertensiune arteriala. Uneori, boala trece in forma vasculara si in acest caz proteinuria scade, iar evolutia se preluneste.

Evolutia este progresiva. Dupa o glomerulonefrita acuta initaila survine de obicei o faza indelungata de latenta (mai scurta in forma nefrotica). Cand semnele clinice devin evidente, boala intra in stadiul manifest, caracterizat prin insuficienta renala, la inceput compensata, mai tarziu decompensata. Tabloul clinic final este de uremie. De obicei boala evolueaza in salturi, datorita puseurilor acute.

Prognosticul este in general rezervat. Este mai sever in forma nefrotica si mai bun in cea vasculara.

Diagnosticul pozitiv este usor in formele tipice, si se bazeaza pe semnele de suferinta renala (hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arteriala), pe prezenta insuficientei renale, pe episodul acut din antecedente, pe evolutia cronica. Diagnosticul este mai dificil in perioada de latenta, indeosebi cand in antecedente nu apare episodul de nefrita acuta.

Diagnosticul diferential: diferentierea de glomerulonefrita in focar sau de glomerulonefrita difuza acuta este relativ usoara. Forma nefrotica se deosebeste de celelalte afectiuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor si a semnelor afectiunii cauzale. Pielonefrita cronica prezinta semne de infectie urinara, sedimentul urinar este bogat in leucocite, iar urocultura pozitiva.

Diagnosticul diferential cu hipertensiunea arteriala este uneori dificil, dar sedimentul urinar mai putin incarcat, modificarile renale care apar dupa cresterea tensiunii arteriale si absenta episodului acut de nefrita in antecedente pledeaza pentru hipertensiunea arteriala.

Tratamentul profilactic vizeaza tratamentul corect al glomerulonefritei acute, controale repetate dupa vindecare, asanarea infectiilor de focar si antibioterapia tuturor infectiilor streptococice.

Tratamentul curativ: regimul de viata are un rol foarte important. Se vor evita eforturile fizice, surmenajul psihic, frigul si umezeala. Bolnavii vor ramane in repaus la pat, timp de 10 - 12 ore pe zi, dintre care 7-8 ore de somn. in stadiul decompensat, reapusul este obligatoriu, bolnavul fiind incapabil sa mai efectueze eforturi. Dieta este o componenta obligatorie a tratamentului, uneori cel mai important factor terapeutic. in stadiul latent se recomanda reducerea moderata a proteinelor la 30 - 40 g/zi si a clorurii de sodiu, pentru a evita cresterile tensionale si retentia de sare. Cand ureea sanguina depaseste 0,5 g%o, regimul hipoproteic este obligatoriu. in forma nefrotica, dieta va fi mai bogata in proteine, (100 - 150 g/zi). Consumul de lichide va fi limitat in aceasta forma. in general, cand apar edeme sau cand valorile tensionale cresc, este oblitatorie dieta fara sare. Cantitatea de apa permisa este reglata in general da senzatia de sete, deci de cantitatea de sare din alimentatie, dar si de cantitatea de apa eliminata prin urina, varsaturi etc. Daca exista hipertensiune sau edeme nu se vor permite mai mult de 1 500 ml lichide/zi. Aceasta cantitate este indispensabila, deoarece bolnavii nu-si pot elimina substantele de deseu decat cu o cantitate mai mare de apa. Baza alimentatiei o constituie glucidele (dulciuri, fainoase, fructe, zarzavaturi) si lipidele (unt fara sare, untdelemn proaspat).

Tratamentul medicamentos este putin eficace, ca valoare situandu-se dupa repaus si dieta. in forma hipertensiva se combat valorile tensionale ridicate. Nu se va urmari o scadere tensionala prea rapida, din cauza riscului pe care-1 prezinta diminuarea filtrarii glomeruloare, cu accentuarea azotemiei si precipitarea anuriei. Se utilizeaza, dupa caz, Hipopresol, Hipazin, Hiposerpil sau Aldomet (2-4 comprimate/zi), singure sau asociate. Edemele se combat cu tiazidice: Nefrix (2-3 comprimate/zi) sau 2 zile) si, in special, Furosemid, oral (1-3 comprimate/zi) sau i.v. (1 fiola/zi) - diuretic de electie - sau acid etacrinic. in cazul cresterii ureei sanguine, se administreaza anabolizante (Testosteron, Steranabol, Napasim, Madiol, Nerobolil). in forma nefrotica diureticele sunt indispensabile (Nefrix sau diuretice mercuriale - Mercurofilina, Salirgan, Novurit), iar cortico-terapia trebuie administrata cu prudenta. in general in stadiul de insuficienta renala se administreaza Persantin in asociere cu Heparina sau Phenindion.