Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie a sistemului osos

PREZENTAREA NOTIUNILOR DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS

Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din epifiza proximala, ce reprezinta capul femurului, colul si doua tuberozitati (marele si micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera si se articuleaza cu cavitatea acetabulara a coxalului mare si micul trohanter, sunt uniti anterior prin linia intertrohanterica iar posterior prin creasta intertrohanterica.

Diafiza este prismatica prezentand o fata anterioara, una mediala si alta laterala. La unirea fetelor mediala si laterala, se observa linia aspra care in sus se trifurca iar in jos se bifurca.

Epifiza distala prezinta doua suprafete articulare numite condilii femurale. Anterior intre cei doi condili, se afla suprafata paletata, iar posterior fosa intercodiliara. Deasupra condilului medial se afla epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afla epicondiliul lateral.

Structural, la nivelul corpului (diafiza), se remarca in centru, canalul medular ce contine maduva osoasa. In jurul canalului medular, se afla o zona de tesut osos compact care are in structura sa sisteme hawersiene (osteoane) - unitati morfostructurale ale tesutului osos. In centrul osteonului se afla canalul Hawers, tesut conjuctiv si vase de sange. In jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 - 12 lamele osoase concentrice, in care se afla cavitati numite osteoplaste, in interiorul carora sunt adapostite osteocitele. In afara tesutului osos compact, se dispune periostul, o membrana conjuctiva vasculara, cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alcatuit din fibre conjuctive si este bogat vascularizat si inervat. La exterior, prezinta o patura fibroasa iar la interior o patura osteogenetica cu rol in formarea tesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de crestere, responsabil de cresterea in lungime a oaselor.

Epifizele sunt in structura lor, tesut spongios, in interior si tesut compact la periferie. Tesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din lamele osoase care se intretaie si delimiteaza spatii numite areole, pline cu maduva rosie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi.

.

INTRODUCERE

Atitudinea terapeutica in cazul fracturii deplasate de col femural la varstnici este controversata: osteosinteza sau artroplastie. Osteosinteza este o tehnica facila, rapida care implica o durata scurta de spitalizare si deci costuri scazute, dar grevata de doua complicatii majore: pseudartroza si necroza avasculara a capului femural. Pentru a limita frecventa

acestor complicatii se impune o stabilire corecta a indicatiei de osteosinteza si o aplicare riguroasa a tehnicii chirurgicale.

DEFINITIE

Numim fractura, intreruperea continuitatii unui os.Ea se produce prin actiunea directa sau indirecta a unui agent traumatic asupra osului.Actiunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o fractura.

La persoanele in varsta, la care exista un proces de rarefiere (distrugere) a structurii osoase - osteoporoza - rezistenta osului scade foarte mult, astfel incat fractura se poate produce si dupa traumatisme mai mici. Spre exemplu, un batran poate face o fractura de col femural chiar daca a cazut in timp ce mergea. Oasele "patologice" care au in ele abces sau formatiuni tumorale, se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii.                

CLASIFICAREA FRACTURILOR DUPA GARDEN

- Dupa gradul de deplasare a fragmentelor - Garden le clasifica astfel:

gradul I - fractura incompleta;

gradul II - fractura completa fara deplasare;

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

gradul III - fractura completa cu deplasare partiala;

gradul IV - fractura completa cu deplasare totala.

1.2.2. ETIOPATOGENIE SI MECANISME DE PRODUCERE

Factorii etiologici depind de:

1.calitatea osului.

Fracturile de col femural sunt foarte frecvente, in special la batrani (mai ales la femei), 75% din fracturi se produc dupa varsta de 60 de ani.

2. mecanismul de producere.

Pentru intelegerea mecanismului de producere a fracturii de col femural trebuie sa privim structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate, sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei, se aseamana cu bratul unei macarale.

La nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante. Un sistem trabecular se rasfira ca un evantai la nivelul colului.

Porneste de la fata superioara a acestuia, indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Dellet.

Acest evantai, la partea sa inferioara, se condenseaza intr-o zona densa, constituind pintenul Adams, iar partea inferioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Merkel. Un al doilea sistem trabecular dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femural, porneste din partea inferioara a colului femural si se indreapta in sus si extern catre corticala superioara a colului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere, incat confera capului femural o rezistenta deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului. Rezistenta sa cea mai mare este in centru, unde se incruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin. In regiunea trohanteriana, doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se incruciseaza, formand o ogiva. Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural, exista o zona - zona Ward in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai rare decat a celor pretrohanteriene. Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traveelor osoase, incat la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta , in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile bazicervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

In orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociata - torsiunea) care duce la fractura in coza vara, cu impactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata). Cand fractura se dezangreneaza pentru a realiza fractura in coxa vora (adductie), aceasta nu se poate continua, exagerand unul din cele doua componente ale sale, in functie de rezistenta intalnita la nivelul peretelui posterior al colului. Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea superioara, se produce fractura in coxa vora (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.

ANATOMIA PATOLOGICA

Traiectul de fractura, in portiunea superioara este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara

a colului, ramanand strict sub capul femural (fractura mediocervicala). Acest traiect de fractura nu este neted, ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii, sa apara un spatiu gol cervicocefalic posterior.

Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a colului femural face ca osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la replasarea fragmentelor.

Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul osteosintezei fracturii.

In a patra si a cincea zi de la fractura, tesutul patrunde in hematomul ce inconjoara focarul de fractura, rezorbandu-l si organizandu-l.

Formarea de os nou incepe pentru fragmentul distal in ziua a 9-a, iar pentru cel proximal in ziua a 14-a. Unirea celor doua fragmente are loc cel mai devreme in saptamana a 6-a, dar de obicei in jurul saptamanii a 8-a.

O particularitate a modificarii fracturilor la acest nivel este lipsa stratului canbium in portiunea intracapsulara a colului, fiind necesara o reducere anatomica si anularea oricarei miscari in focar printr-o osteosinteza solida.                                   

EVOLUTIE

Fracturile de col femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii chiar daca sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei colului si cele ale capului femural si raportul acesteia cu traiectul de fractura, conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural Vascularizarea este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pedunculii care nasc din arterele capsulare.Evolutia fracturilor de col femural este in functie si de tipul de fractura.

1.2.3. SIMPTOMATOLOGIE

Producerea unei fracturi reprezinta o agresiune asupra organismului, care va determina aparitia unor semne generale si locale.

SEMNE GENERALE: Semnele generale apar mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturi deschise, in polifracturi sau in politraumatisme (fracturi insotite de alte leziuni viscerale). Ele se caracterizeaza prin agitatie, frisoane, febra, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pana la stare de soc in accidentele importante.

SEMNE LOCALE

SEMNELE DE PROBABILITATE

Durere in punct fix - este puternica, se intensifica la mobilizarea fragmentelor osoase.

Durerea poate localiza destul de exact locul fracturii; poate declansa prin intensitate soc traumatic.

Echimoza - apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul oaselor situate superficial, sau tardiv cand fractura se gaseste intr-un sector de os acoperit de masa musculara.

Deformarea regiunii - se poate produce datorita deplasarii fragmentelor osoase, constituirii hematoamelor sau edemelor. Daca fragmentele sunt incalecate se produce scurtarea membrului. Deformarea este usor vizibila la oasele situate subcutanat (clavicula, tibia). Deformarea regiunii poate fi si un semn inselator, ea poate aparea si in lipsa fracturii determinat de o luxatie sau un hematom.

Impotenta functionala - datorata durerii si imposibilitatii muschilor de a actiona ca organe active, lipsindu-le parghia osoasa compromisa. Poate fi produsa si de alte afectiuni ale segmentului respectiv.

SEMNELE DE CERTITUDINE

Mobilitatea anormala - in focarul de fractura poate fi spontana si provocata; in fracturile incomplete sau angrenate lipseste. Manevrele pentru depistarea fracturii prin mobilizarea fragmentelor osoase trebuie sa se faca cu multa blandete, deoarece este foarte dureroasa..

Crepitatia osoasa - este produsa de frecarea fragmentelor osoase intre ele; se poate auzi sau se poate determina palpatoric.

Intransmisibilitatea miscarii - miscarea normala a segmentului este afectata datorita incontinuitatii parghiei osoase

intreruperea continuitatii osoase - se observa palpatoriu, mai ales la oasele superficiale (tibie, cubitus, rotula, falange). Semnul dispare odata cu aparitia edemului.

Fracturile incomplete (fisuri) nu prezinta semnele de siguranta (certitudine) ale fracturii ci numai semne de probabilitate.

Examenul radiologie - este obligatoriu in orice suspiciune de fractura, cu executarea standard a incidentelor - fata si profil. Citirea (interpretarea radiografiilor se face la negatoscop urmarind contururile osoase, cu evidentierea intreruperilor de substanta osoasa, sediul, forma traiectului de fractura, prezenta si tipul deplasarilor.

1.2.4. TRATAMENT

Tratament ortopedic si chirurgical

Progresele chirurgiei ortopedice moderne au salvat atat vietile, cat si viitorul functional al soldului la pacientii varstnici cu fracturi de col.

Este deci explicabil de ce in serviciile de fizioterapie si recuperare se intalnesc tot mai multi astfel de pacienti.

Doua atitudini terapeutice sunt astazi cel mai frecvent utilizate:

- osteosintezele

- protezele partiale cefalice

Osteosinteza cu cui Smith-Petersen, practicata printr-o minima interventie (incizie externa) in care se introduce cuiul sau surunurile sub control radiologic sau asocierea osteosintezei cu grefon osos, au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient, dar nu permit reluarea mersului cu sprijin decat dupa 4-5 luni. In plus, procentul de pseudartroze se ridica, in functie de statistica, de la 10% (Merie D'Aubigne, Boyd) la 23-27% (Rieunau, Banks). De asamanea, incidenta necrozei ischemice atinge 30% (Banks) si chiar 45% (Merie D'Aubigne).

Desi nult mai laborioasa, si din acest punct de vedere avand riscurile unei operatii prelungite si socante, multi ortopezi prefera azi proteza cefalica, ce elimina toate neplacerile osteosintezei.