Pancreatita acuta

PANCREATITA ACUTA

Pancreasul este o glanda cu dubla secretie:

-endocrina-elaboreaza secretia  numita INSULINA- cu rol preponderent in metabolismul glucidic dar si alte actiuni.

-exocrina fermenti digestivi (tripsina, amilaza) – eliminate prin sfincterul Oddi in duoden).

Cauze:

-litiaza biliara ;
-obstructia canalului pancreatic si a ampulei lui Vater cu calculi, neoplasme,   inflamatii,
-consum excesiv de alcool, infectii, cauze toxice
-ulcer duodenal, obezitate.

SIMPTOMATOLOGIE
-debut brusc, cu durere abdominala in etajul superior in bara cu iradiere in spate,-vasraturi alimentare si biloase, hemoragie, meteorism, tulb. de tranzit,- constipatii sau ileus dinamic, stare de soc cu paloare, puls mic si rapid, TAprabusita, transpiratii, extremitati reci, anxietate, tahipnee;

-semnele locale sunt sarace; nu exista aparare musculara, uneori o usoara aparare epigastrica, pe abd.apar uneori, in anumite cazuri cianotice (formele necrotice).

Dg.

-Ex. de laborator
-hematocritul creste de citeva ori prin deshidratare sau poate scadea prin hemoragie
-leucocitoza moderata : 12. 000/mmc, care creste in complicatiile infectioase
-probele hepatice ramin nemodificate, uneori o usoara crestere a bilirubinei
-amilazele sanguine cresc de 2, 5 ori, valori >1000 UI% sunt specifice pancreatitelor biliare
-hipocalcemie plasmatica-prognostic nefavorabil
-teste inflamatorii:VSH si proteina C reactiva crescuta indica agravarea  :
-Radiografia abdominala pe gol este in 2/3 din cazuri normala, fara a se inregistra nivele hidroaerice sau pneumoperitoneu. Cel mai adesea se intilneste o dilatare a unei anse jejunale adiacente pancreasului –ansa santinela. Se mai pot evidentia calcificari glandulare, fapt ce semnifica afectiunea cronica preexistenta.
-Examenul baritat al tubului digestiv poate arata o desfacere a potcoavei duodenale.
-Echografia poate vizualiza litiaza biliara sau alta etiologie a pancreatitei. Examenul poate fi dificil de realizat datorita meteorismului.
-C.T.este indicat la pacientii suspecti de cancer de corp de pancreas si pentru a evalua complicatiile unei pancreatite acute neglijate.

Diagnosticul diferential
Acesta se face prin excludere fata de alte afectiuni dureroase abdominale : colecistita acuta, ocluzia intestinala, infarctul de mezenter, ulcerul penetrant sau perforat.
In cele mai multe cazuri diferentierea se face clinic sau prin laparotomie exploratorie.

TRATAMENT

Se descriu trei tipuri de terapie in aceasta afectiune: medical, endoscopic si chirurgical.
Medical cuprinde:
-Calmarea durerilor prin antalgice neopioide, procaina este cea mai folosita deoarece scade secretia pancreatica, relaxeaza sfincterul Oddi si se poate administra in perfuzie.
Alte analgezice sunt: Tramadol, meperidine.
Echilibrarea volemica si electrolitica se face prin administrare de ser glucozat cu clorura de sodiu in functie de cantitatile pierdute prin urina si sechestrarea lichidiana; daca sechestrarea este mare se asociaza si albumina
-Aspiratia gastrica, desi nu are efecte specifice terapeutice este bine de instalat, odata cu ea intrerupindu-se si alimentarea gastrica.
Antibioticele nu sunt utile in tratarea bolii fiind rezervate cazurilor complicate cu infectie: imipenem si cilastatin.
Ca si Mg sunt importante in evolutia favorabila a bolii, de aceea necesita echilibrare.
-Oxigenoterapia poate fi necesara la 30% dintre pacienti. Sindromul de detresa respiratorie nu este bine explicat, dar se pare ca unele eliminari pancreatice duc la aparitia radicalilor liberi de oxigen care distrug membrana alveolo-capilara.
Diureticele pot scadea incarcarea lichidiana pulmonara si imbunatatesc astfel hematoza
-Lavajul peritoneal indeparteaza produsii toxici din cavitate si poate imbunatati starea generala a pacientului dupa 24-48 de ore de terapie corecta. Se face cu solutie Ringer lactat printrun cateter de dializa la fiecare ora, 2-3 zile.
Nutritia pacientului se va face exclusiv pe cale parenterala, timp de minimum o saptamina pina la revenirea la normal a amilazelor.

Chirurgicala:
In cazul in care pancreatita este prin inclavarea unui calcul biliar in ampula lui Vater, sfincterotomia cu eliberarea caii biliare principale si eliminarea calcului in intestin poate stopa evolutia bolii daca se face in primele 72 de ore de la debut.
Terapia chirurgicala este contraindicata in general in pancreatita acuta. Colecistectomia este indicata doar in prezenta calculilor biliari.
Laparotomia se recomanda pacientilor cu pancreatita necrotica la care starea clinica se deterioreaza. Tesutul necrotic se va indeparta, calea biliara principala se va explora si drena cu tub in T, daca este obstruata, loja se va drena la exterior-laparostomie.
Pancreatotomia totala sau cefalica este urmata de o mortalitate crescuta si este contraindicata. Interventia chirurgicala tardiva se indica in cazurile aparitiei complicatiilor tardive: pseudochist, fistula pancreatica.

Complicatiile pancreatitei acute pot fi :
-aparitia unui abces sau pseudochist pancreatic
-fistulizarea in alt organ vecin
-hemoragia intraperitoneala prin tromboza venei splenice
-hemoragii digestive date de iritatia gastrica sau duoenala, de ruptura unui chist
-ocluzii, necroza prin implicarea colonului sau duodenului.

Prognostic
Rata mortalitatii este de 10%, hipocalcemia si insuficienta respiratorie deterioreaza prognosticul. Mortalitatea in pancreatita necrotico-hemoragica este de 30%. Febra persistenta si hiperamilazemia de peste trei saptamini indica aparitia unui pseudochist.

ATITUDINEA DE URGENTA

Es

Este o urgenta medicala – cu internare imediata;
-nu se adm medicatie orala;
-calmarea durerii se face prin inj. i.m. (analgetice);
-aplicare de pungi cu gheata pe abdomen;
-in soc –perfuzii cu solutii macromoleculare –Dextran 40% sau SG 5% pana

se ajunge la spital.

La spital – ex paraclinice

-rec de sg – care identifica cresterea amilazei, leucocitelor, a glucozei si scaderea Ca –

important in diagnostic.

-ex radiologic abdominal pe gol – ofera diagnostic (semne de ileus dinamic sau poate

exclude semnele directe de ulcer perforat);
-calmarea durerii cu Mialgin, Papaverina, Nitroglicerina, perfuzii cu SG 5-10%, Fortral im.
-combaterea starii de soc;
-reechilibrare hemodinamica;
-antibioterapie;
- Insuficienta cardiaca acuta manifestata prin astm cardiac sau edem pulmonar acut