Notiuni de semiologie cardiaca

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE CARDIACA

La un bolnav care prezinta o afectiune cardiovasculara, anamneza trebuie sa precizeze indeosebi:

- in antecedentele personale - existenta unor crize de reumatism articular acut, a unor infectii de focar, in special angine, in copilarie sau adolescenta, a unei bronsite cronice, a unui astm emfizem sau a unei pneumoconioze - cauze frecvente de cord pulmonar cronic;

- in antecedentele eredecolaterale - existenta eventuala a unor boli cu rasunet cardiovascular la descendenti: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (accidente coronariene, vasculare, cerebrale, arterite), diabet;

- printre tulburarile functionale recente - existenta dispneei, a durerilor precardiace, a palpitatiilor.

1. SIMPTOME FUNCTIONALE

Dispneea este dificultatea de a respira si se caracterizeaza prin sete de aer si senzatie de sufocare. Apare de obicei in insuficienta cardiaca stanga, in care scade rezerva cardiaca, in incapacitatea inimii stangi de a evacua intreaga cantitate de sange primita de la inima dreapta. Drept consecinta apare staza in circulatia pulmonara, cresterea rigiditatii pulmonare si scadere a elasticitatii sale, fenomene care maresc efortul respirator si duc la aparitia dispneei.

Insuficienta cardiaca stanga este provocata de hipertensiune arteriala, valvulopatii aortice sau mitrale, ateroscleroza coronariana, stenoza mitrala.

in cazul insuficientei cardiace drepte, provocata de unele boli pulmonare (bronsita cronica, emfizem, astm etc.), dispneea are o origine respiratorie. Dispneea cardiaca se caracterizeaza prin respiratii frecvente (polipnee) si superficiale. La inceput, insuficienta cardiaca stanga se manifesta sub forma de dispnee de efort. O varietate de dispnee de efort este dispneea vesperala, care se accentueaza, dupa cum arata si denumirea, spre seara.

Cu timpul, dispneea, apare si in repaus, mai exact in decubit, adica in pozitia culcat, purtand denumirea ortopnee sau dispnee de decubit.

Dispneea paroxistica sau astmul cardiac este o forma de dispnee care apare in accese si survine de obicei noaptea, la cateva ore dupa culcare, brusc, cu senzatia de sufocare, tuse si neliniste.

in formele severe, astmul cardiac imbraca aspectul edemului pulmonar acut, iar criza de sufocare nocturna nu dispare, ci din contra se agraveaza, aparand o expectoratie spumoasa, rozata, foarte abundenta. Daca nu se intervine prompt si energic, sfarsitul este fatal. O forma speciala de dispnee este respiratia periodica Cheyne-Stokes, caracterizata prin alternante de apnee (10 - 12') si polpnee.

Durerea precordiala este un simptom important. Data fiind multitudinea cauzelor care provoaca dureri precordiale, pentru fiecare durere trebuie precizata natura sa - cardiaca sau extracardaica (fig.

Durerile extracardiace pot fi provocate de embolii pulmonare, pneumotorax, pleurezie, nevralgii intercostale, herpes, zoster, hernie diafragmatica, litiaza biliara, leziuni ale coloanei vertebrale sau ale articulatiilor vecine, leziuni ale peretelui toracic etc. Toate aceste cauze pot fi eliminate relativ usor. Trebuie sa retina atentia insa doua grupe de dureri care pot genera confuzii:

- durerile radiculare, provocate de compresiunea nervilor rahidieni. Au caracter de arsuri, sunt bine delimitate de bolnav, apar brusc in spate si iradiaza in fata ('in centura').

- durerile din astenia neurocirculatorie nu au substrat organic; apar la persoane nevrotice cu psihic mai labil, in special la femei. Au un caracter de intepatura sau arsura, sunt localizte precis de bolnav cu degetul in regiunea mamelonara stanga (spre varful inimii), nu iradiaza, nu au legatura cu eforturile si pot dura ore intregi.

Durerile cardiace sunt dureri organice, si se intalnesc in pericardite, anevrismul aortic, aritmii cu ritm rapid, dar in special in cardiopatiile ischemice coronariene. Dat fiind frecventa si gravitatea durerii coronariene, in fata unei dureri precordiale, primul gest diagnostic il constituie confirmarea sau infirmarea acestei cauze.

Dupa aspectul clinic si anatomopatologic, in cadrul cardiopatiilor ischemice coronariene se deosebesc: angina pectorala, infarctul miocardic si sindroamele intermediare. in angina pectorala, durerea este localizata de bolnav retrosternal de obicei neprecis, cu ambele palme, iradiaza in umarul si fata interna a membrului toracic stang, apare la efort, in special la mers, are caracter constrictiv, se insoteste de anxietate. Durerea din infarctul miocardic este mai intensa, atroce, are aceleasi sedii si iradieri, dar apare de obicei in repaus, adeseori noaptea. Dureaza ore sau chiar zile si nu cedeaza la nitroglicerina.

Palpitatiile sunt batai ale inimii resimtite la bolnav ca senzatii neplacute, suparatoare, sub forma unor lovituri repetate in regiunea precordiala. in mod normal, activitatea inimii nu este perceputa. Exista numeroase cauze extracardiace care pot provoca palpitatii: starile de excitatie psihica, eforturile mari, febra, abuzul de excitante (tutun, cafea, ceai, alcool), unele medicamente (Atropina, Efedrina, extracte tiroidiene etc.), unele tulburari digestive (aerofagii, constipatie etc.), anemia, hipertiroidismul menopauza).

O semnificatie deosebita o au insa palpitatiile care apar in bolile cardiovasculare. Dintre acestea trebuie sa retina atentia tulburarile de ritm (aritmia extrasistolica, tahicardia paroxistica, fibrilatia atriala etc.), stenoza mitrala, hipertensiunea sau hipoten-siunea arteriala. Cand un bolnav acuza palpitatii, trebuie precizata natura lor: daca apar izolat sau in accese, daca dureaza putin sau un timp mai indelungat, daca sunt regulate sau neregulate.

Palpitatiile neregulate apar in aritmia extrasistolica, cauza cea mai frecventa a palpitatiilor, si in fibrilatia atriala. Diagnosticul palpitatiei depinde, bineinteles, de cauza ei. in general trebuie acordata mai multa atentie palpitatiilor la persoane care au depasit varsta de 50 de ani, chiar daca nu au antecedente cardiace, si palpitatiilor aparute in cursul unor boli infectioase (difteria), la cardiaci si la hipertensivi).

Cianoza este o coloratie violacee a tegumentelor si a mucoaselor, datorita cresterii hemoglobinei reduse in sangele capilar. Dupa cum dispneea este simptomul dominant in insuficienta cardiaca stanga, cianoza este cel mai important simptom al insuficientei cardiace drepte. Este evidenta la nivelul obrajilor, nasului, buzelor si al degetelor. Intensitatea sa este proportionala cu bogatia in hemoglobina, fapt pentru care la anemici poate lipsi, iar in pliglobulie apare si in conditii normale. Este prezenta in bolile congenitale ale inimii, datorita trecerii sangelui venos in cel arterial; in insuficienta cardiaca globala datorita incetinirii circulatiei capilare periferice, care permite cedarea unei cantitati mai mari de O2, tesuturilor, cu crestera concomitenta a hemoglobinei reduse in sangele capilar, in cordul pulmonar cronic, datorita leziunilor pulmonare care impiedica hematoza.

Simptome din partea altor aparate.

Simptome respiratorii: tusea cardiaca si hemoptizia.

Simptome digestive (dureri) in epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi, balo-nare epigastrica etc.), datorate insuficientei cardiace.

Simptome nervoase: cefalee, ameteli, tulburari vizuale si auditive apar in hipertensiunea sau hipotensiunea arteriala, insuficienta aortica, ateroscleroza cerebrala;

- accidentele motorii trecatoare sau definitive (afazii, paralizii, hemiplegii, paraze etc.) se datoresc fie hemoragiei cerebrale (hipertensiuneaarteriala), fie trombozei (ateroscleroza), fie emboliei (stenoza mitrala, fibrilatie atriala etc.).

2. SEMNE FIZICE

Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaza cele patru metode clasice: inspectia, pal-parea, percutia, auscultatia.

Inspectia implica inspectia generala si inspectia regiunii precordiale. Inspectia generala permite sa se evidentieze:

- pozitia bolnavului: ortopneea indica o insuficienta cardiaca stanga, iar pozitia genu-pectorala, o pericardita cu lichid abundent;

- culoarea tegumentelor si a mucoaselor: paloarea apare in endocardita lenta, cardita reumatica, insuficienta cardiaca, iar cianoza, in insuficienta cardiaca globala, in unele boli cardiace congenitale;

'dansul' arterial (artere hiperpulsatile) indica o insuficienta aortica sau un hiper-tiroidism;

turgescenta venelor jugulare la nivelul regiunii cervicale este un semn de insuficienta cardiaca dreapta;

bombarea abdomenului prin ascita sau hepatomegalie de staza este un alt semn de insuficienta cardiaca dreapta;

inspectia generala mai permite remarcarea edemelor in regiunile declive (membre inferioare, regiunea sacrata etc.), a degetelor hipocratice (endocardita lenta).

Inspectia regiunii precordiale poate decela: bolirea regiunii precordiale (prin marirea accentuata a inimii la copii sau adolescenti) sau retractia sa (in simfiza pericardica); sediul socului apexian (al varfului etc.).

Palparea permite sa se aprecieze:

socul apexian care, normal, predomina in spatiul al V-lea intercostal stang, putin inauntrul liniei medico-claviculare. Este limitat si punctiform. Uneori, socul sistolic apexian nu se percepe decat in decubit lateral stang sau chiar nu este palpabil. in stare patologica, prin marirea inimii, socul apexian se deplaseaza in jos si spre stanga (in hipertrofia ventriculara stanga) sau numai spre stanga (in hipertrofia ventriculara dreapta);

-freamatele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai aspre si care dau o senzatie tactila asemanatoare cu aceea perceputa aplicand palma pe spatele unei pisici care toarce) si frecaturile pericardice;

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

- palparea arterelor periferice (temporala, radiala, humerala, carotida, pedioasa, tibi-ala posterioara, femurala) permite aprecierea elasticitatii si permeabilitatii arteriale.

Percutia face posibila aprecierea maririi si formei inimii.

Auscultatia se face cu urechea libera sau cu stetoscopul, bolnavul fiind asezat pe rand in decubit dorsal, apoi lateral stang, in sfarsit in picioare.

La inima normala se percep doua zgomote: zgomotul I sau sistolic, surd si prelungit, datorat inchiderii valvulelor atrio-vtntriculare si contractiei miocardului. Se aude mai bine la varf; zgomotul al II-lea sau diastolic, mai scurt si mai inalt, datorat inchiderii valvulelor sigmoide aortice si pulmonare; se aude mai bine la baza. Primul zgomot este separat de al doilea prin pauza mica (sistola), iar al doilea este separat de primul zgomot al revolutiei cardiace urmatoare prin pauza mare sau diastola.

in stare patologica pot aparea modificari de zgomote, zgomote supraadaugate (sufluri), tulburari de ritm.

Modificarile cele mai caracteristice ale zgomotelor sunt: intarirea primului zgomot la varf'(stenoza mitrala); intarirea zgomotului al doilea la aorta (hipertensiunea arteriala) sau la pulmonara (stenoza mitrala; zgomot in trei timpi la varf (stenoza mitrala; zgomotul de galop este un ritm in trei timpi, datorit asocierii unui al treilea zgomot anormal la cele doua zgomote normale, care apare in diferite forme de insuficienta cardiaca.

Zgomotele supraadaugate sunt suflurile si zgomotele,pericardice. Dupa cauzele care le determina, suflurile pot fi 'extracardiacet (anorganice), cand apar accidental la persoane fara leziuni cardiace, si 'cardiace'. Suflurile cardiace pot fi organice (leziune a aparatului valvular) sau functionale (dilatare a cavitatilor inimii sau a arterei aorte ori pulmonare). Ultimele apar frecvent in insuficienta cardiaca. Dupa timpul revolutiei cardiace in care apar, suflurile pot fi sistolice (insfuicienta mitrala, stenoza aortica) sau diastolice (stenoza mitrala, insuficienta aortica).

Auscultatia inimii permite uneori descoperirea frecaturii pericardiace - semn important pentru diagnosticul pericarditelor.

3. EXPLORARI FUNCTIONALE

3.1. PROBE CLINICE

Pulsul este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si se percepe cand se comprima o artera pe un plan rezistent.

Obisnuit, fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial, care se palpeaza de obicei la ambele maini, cu trei degete (index, mediu si inelar), bolnavul fiind in repaus, si se numara de preferinta timp de un minut. Se studiaza succesiv:

Frecventa si ritmul. Normal, frecventa este de ce 70 de pulsatii/min, iar ritmul regulat. Sub influenta unor boli, pulsul se accelereaza (tahisfigmie), se rareste (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale).

in fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace, auscultate direct la inima. Daca primele sunt mai putin numeroase, se spune ca pulsul este deficitar.

Pulsul bigeminat se caracterizeaza prin doua pulsatii - una puternica si alta slaba, urmata de o pauza mai lunga; se intalneste in extrasistole.

Amplitudinea sau intensitatea masoara gradul expansiunii arteriale. Din acest punct de vedere se deosebesc:

- pulsul mic si rapid, uneori aproape imperceptibil, care apare in colapsul vascular;

- pulsul saltaret si depresibil, care loveste degetul cu forta si apoi scade brusc; se intalneste in insuficienta aortica si poarta denumirea de pulsul Corrigan.

Egalitatea batailor: pulsul poate fi alternant cand o pulsatie slaba alterneaza cu una puternica, ritmul fiind regulat.

Duritatea sau presiunea in artere se apreciaza prin presiunea care trebuie exercitata asupra arterei pentru a face sa dispara unda pulsatila. Pulsul este dur in hipertensiunea arteriala, datorita presiunii diastolice joase. In mod normal, pulsul este cu atat mai rapid, cu cat T° este mai ridicata. Face exceptie febra tifoida, cand pulsul nu creste corespunzator cu T°.

Tensiunea arteriala este forta cu care sangele circulant apasa asupra peretilor arteriali. Mai corect este termenul de presiune arteriala, deoarece valorile tensionale inregistrate reflecta presiunea sangelui in artere, si nu tensiunea peretelui arterial. in practica se foloseste termenul de tensiune arteriala.

Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica care corespunde sistolei ventriculare, si o tensiune minima sau diastolica, care corespunde sfarsitului diastolei.

Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiunea diferentiala. Valorile normale sunt considerate astazi pentru maxima 140 - 160 mm Hg, iar pentru minima 90/95 mm Hg (Comitetul de experti al O.M.S.). Unii autori deosebesc:

- tensiunea arteriala bazala, inregistrata cand subiectul investigat se gaseste in repaus psihic, fizic si metabolic. Pentru acelasi individ, aceasta este o constanta;

tensiunea ocazionala, reprezentata de valorile inregistrate in conditii obisnuite de examinare. Aceasta este o valoare variabila, care scade in repaus.

in general exista variatii ale T.A. in functie de varsta, sex, pozitie, efort muscular, excitatii psihice, mese, greutatea corporala, sarcini, apnee, tuse.

Pentru evitarea factorilor care influenteaza T.A., aceasta se ia cand bolnavul este in repaus fizic si psihic (culcat timp de 10 - 30 de minute), efectuand mai multe inregistrari si notandu-se cea mai mica valoare, respectand intotdeauna aceeasi ora de inregistrare si utilizand acelasi tip de aparat.

Corect, T.A. trebuie masurata la humerala, bilateral (pentru a surprinde o eventuala asimetrie tensionala), in clinostatism sau in pozitie sezanda, in ortostatism, iar uneori si la membrele pelviene (indispensabil in unele forme de hipertensiune).

La membrele pelviene, T.A. este mai mare decat la cele toracice cu 20 - 40 mm Hg, pentru cea sistolica, si cu 10-20 mm Hg, pentru cea diastolica.

Se utilizeaza fie metoda palpatorie, fie cea oscilatorie sau auscultatorie, ultima fiind folosita in practica curenta.

Aparatele se numesc sfigmomanometre; in metoda ausculatatorie se intrebuinteaza aparatul Riva-Rocci sau aparatul Viquez-Leubry.

Este preferabil ca pacientul sa stea culcat, cu bratul relaxat, dezvelit pana la umar si asezat orizontal la inaltimea cordului. Manseta se aplica pe partea interna a bratului, la doua laturi de deget de plica corului, avand grija sa nu fie nici prea stransa, nici prea larga. Stetoscopul se aplica pe artera humerala, la cativa centimetri sub marginea inferioara a mansetei. Aceasta nu va fi mentinuta umflata prea mult timp, deoarece provoaca hipertensiune venoasa, care ridica tensiunea diastolica. T.A. se inregistreaza pompand aer in manseta si decomprimand progresiv in timp ce se asculta artera cu stetoscopul. Valoarea aratata de manometru la aparitia primului zgomot indica tensiunea maxima (sistolica). Tensiunea diastolica se noteaza in momentul cand zgomotele devin mai asurzite. Unii autori noteaza si momentul cand zgomotele dispar complet.

Cresterea tensiunii sistolice se intalneste in hipertensiunea arteriala, insuficenta aor-tica, blocul total, hipertiroidism, coarctatia de aorta. Presiunea diastolica este mai importanta, deoarece reflecta presiunea permanenta care actioneaza asupra arterelor. De aceea, hipertensiunea diastolica are un prognostic mai grav, aparand in formele maligne de hipertensiune, in insuficienta aortica, tensiunea diastolica scade uneori la zero. in colaps scad ambele tensiuni.

3.2. PROBE HEMODINAMICE

Debitul cardiac: ca o consecinta a activitatii sale, inima propulseaza cu fiecare sistola (contractie) in artera aorta si pulmonara cate 60 - 70 ml sange. Acesta este debitul sistolic, in timp ce debitul cardiac reprezinta cantitatea de sange expulzata de fiecare ventricul intr-un minut. inmultind frecventa cu debitul sistolic se poate obtine debitul cardiac, care este de 5 - 6 1 de sange. in stare normala, aceasta cantitate este egala pentru cei doi ventriculi. Debitul cardiac este marit in efort, emotii, sarcina, stari febrile, anemii, hipertiroidism beri-beri, unele forme de cord pulmonar cronic si scazut, in insuficienta cardiaca, soc, tahicardii peste 170, stenoze valvulare, pericardite, fibrilatie atriala.

Presiunea venoasa este presiunea exercitata de sangele venos asupra peretilor venelor. Se cerceteaza prin metode directe sau indirecte. Ca nivel de reper - nivel flebostatic -se ia inaltimea atriului drept, apreciata a fi la unirea celor doua treimi posterioare cu treimea anterioara a diametrului antero-posterior al toracelui, la nivelul celui de-al IV-lea spatiu intercostal sau la 5 cm sub linia sternala anterioara. La acest nivel trebuie sa se gaseasca vena in care se cerceteaza presiunea venoasa. Metoda directa foloseste mano-metrul Claude, aparatul Moritz-Tabora sau un simplu tub gradat. Dupa un repaus al bolnavului de cel putin 15 minute, se sprijina bratul relaxat in asa fel, incat sa se gaseasca la nivelul atriului drept. Se punctioneaza vena de la plica cotului cu un ac gros, racordat Ia tubul gradat care contine solutie salina citratata. Echilibrarea tensionala se face prin scurgerea in vena a surplusului de lichid. inaltimea coloanei de lichid reprezinta valoarea presiunii venoase exprimate in centimetri de apa (normal pana la 12 cm H₂O).

Presiunea venoasa se poate aprecia si clinic, deci indirect, fie raportand nivelul tur-gescentei jugulare la linia sternala anterioara, fie reperand o vena turgescenta de pe fata dorsala a mainii pacientului culcat si observand nivelul la care dispare turgescenta ridicand mana. inaltimea in centimetri de la planul atriului drept la acest nivel exprima aproximativ presiunea venoasa, care creste in insuficiente cardiace drepte, pericardite constrictive sau cu lichid abundent, emfizemul pulmonar, compresiunea venei cave superioare.

Timpul de circulatie este timpul necesar sangelui ca sa parcurga un segment al sistemului circulator si variaza invers cu viteza de circulatie (cand creste primul, scade a doua).

Determinarea consta in introducerea unei substante straine in sistemul venos periferic si cronometrarea timpului necesar ca sa apara reactia, bolnavul fiind culcat. Se cerceteaza:

timpul brat-limba (vena bratului - capilar periferic) = 13'; se utilizeaza Decolin (gust amar), gluconat de calciu (senzatie de caldura), fiuoresceina;

timpul brat-plaman (vena bratului - capilar pulmonar) - 6'; se injecteaza in vena bratului eter si se noteaza momentul cand apare mirosul de eter;

- timpul brat-brat (vena bratului - vena bratului opus) = 20 - 25'.

Alungirea timpului brat-limba peste 20' se intalneste in insuficienta cardiaca stanga, pericardita constrictiva, tahicardii paroxistice, iar scurtarea, in anemii, hipertiroidism, febra.

Alungirea timpului brat-plaman se intalneste in insuficienta cardiaca dreapta, pericardita constrictiva etc., iar scurtarea, in toate cazurile care cresc debitul cardiac.

ELECTROCARDIOGRAFE

Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima in cursul activitatii sale. Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentelor prin tesuturi, a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. Pentru a fi inregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati in doua puncte diferite ale inimii sau chiar la distanta de inima.

Se folosesc fie electrocardiografe cu inscriere indirecta sau fotografica fie, cu inscriere directa sau mecanica (cu cerneala, stilet, incalzit, cu hartie carbon etc.).

Unele aparate dispun si de osciloscoape - sistem care permite urmarirea vizuala a curbei electrocardiografice pe un ecran. in prezent se intrebuinteaza tot mai frecvent aparate care permit inscrierea simultana a mai multor derivatii electrocardiografice si chiar a altor grafice (fonocardiograma, pulsul venos etc.).

Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii - fie direct pe cord, fie pe suprafata corpului, la diferite distante de inima. Electrozii sunt piese metalice rotunde, ovale sau dreptunghiulare, care se fixeaza pe membre sau torace prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin conductori electrici. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivatii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte

(esofagiene) si indirecte, in care electrozii sunt asezati pe membre sau pe regiunea pre-cordiala. in mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii:

- Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectand cei doi poli ai galvanometrului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de inima: antebratul drept, stang si piciorul stang. Cele trei derivatii standard sunt:

- D_t - antebratul drept - antebratul stang

- D₂ - antebratul drept - gamba stanga

- D₃ - antebratul stang - gamba stanga

Obisnuit, aparatele sunt prevazute cu trei fire conducatoare, notate cu semne sau culori conventionale (rosu pentru bratul drept, verde pentru piciorul stang si galben pentru bratul stang).

Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectand polul pozitiv al galvanometrului cu un electrod asezat pe rand pe fiecare din cele trei membre (electrod explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cat mai departe de inima si numit electrod indiferent:

- &VR- derivatia unipolara a bratului drept

- aVL- derivatia unipolara a bratului stang

- aVF - derivatia unipolara a piciorului stang

'a' simbolizeaza conducerea amplificata, V este un simbol care desemneaza derivatiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L (left - stanga) si F (foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza care arata locul unde se aplica electrodul explorator (fig.

- Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care inregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator. Amplitudinea deflexiu-nilor este mai mare decat in derivatiile membrelor, deoarece electrodul explorator este asezat mai aproape de inima.

Punctele de explorare sunt in numar de sase, iar derivatiile primesc ca simbol litera V:

Vi - extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal drept;

V2 - extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostal stang;

V₃ - la jumatatea distantei dintre V₂ si V₄;

V₄ - in spatiul al V-lea intercostal, pe linia medio-claviculara stanga;

V₅ - in spatiul al V-lea intercostal, pe linia axilara anterioara;

v₆ - in spatiul al V-lea intercostal, pe linia axilara mijlocie.

Vj si V₂ exploreaza ventriculul drept, V₃ si V₄ septul interventricular, iar V₅ si V₆ ventriculul stang. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea. Pentru efectuarea electrocardiogramei, sora medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si aparatul. Bolnavul se afla in decubit dorsal, relaxat fizic si psihic. Temperatura camerei sa fie de cea 20°. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii pusi in contact cu membrele pe regiuni ne-paroase, prin intermediul unor fasii de panza udate cu solutie salina (clorura de bicarbonat de sodiu).

Aparatul se pune in contact cu sursa de curent, se controleaza functionarea, se fixeaza electrozii si se procedeaza la inregistrare.

Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente care pot influenta ECG (digitala, chinidina).

Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila, care-1 priveste pe medic. Totusi, unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. Electrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde), segmente si intervale. Deflexiunile se numesc P, QRS si T. Segmentele sunt portiuni de traseu cuprinse intre unde: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T.

Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Are o forma rotunjita si obisnuit este pozitiva. Dureaza 0,08' - 0,11' si are o amplitudine de 1 - 2,5 mm.

Intervalul P-Q sau P-R (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau R) corespunde activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. Dureaza 0,12' -0,21'. E mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie.

Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R, iar prima deflexiune negativa cu Q. Cand complexul Q.R.S. este alcatuit din mai multe deflexiuni, undele pozitive care urmeaza undei R se noteaza R R', iar undele negative care urmeaza unde R se noteaza cu S, S', S'. Cand complexul ventricular este alcatuit dintr-o singura unda negativa, aceasta se noteaza cu QS. Durata complexului este de 0,6 - 0,10' in derivatiile membrelor si de 0,6 - 0,11' in precordiale. Cand se depasesc aceste valori, exista o tulburare de conducere.

Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. Segmentul 5Teste de obicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice.

Unda Tcorespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este rotunjita si de obicei pozitiva  Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventriculogramei. Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare, iar intervalul T-P reprezinta dias-tola electrica.

Electrocardiograma_este o metoda grafica precisa si simpla care reflecta fidel activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. in practica este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de conducere (blocuri de ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicatiei cu unele droguri (Chinidina, Digitala). Dar electrocardiograma nu da indicatii asupra compensarii sau decompensarii cordului, asupra etiologiei si prognosticului cardiopatiilor.

Alte metode grafice. Vectocardiografia este o metoda grafica derivata din ECG, care da o reprezentare spatiala a activitatii electrice a inimii.

Fonocardiografia este o metoda care inregistreaza grafic zgomotele si suflurile produse de inima, cu ajutorul unui microfon asezat pe diferitele focare de auscultatie. Se inregistreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonocardiograma normala prezinta grupuri de vibratii care reprezinta zgomotele 1 si 2, uneori chiar si zgomotele 3 si 4.

Sfigmografia consta in inscrierea grafica a pulsului arterial, in special a celui radial. Se poate inregistra si pulsul carotidian.

Flebcvgrafia  inregistreaza pulsatiile venei jugulare.

Cateterismul inimii este o metoda de explorare a cordului care consta in introducerea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic, permitand recoltari de sange si inregistrari de presiuni in cavitatile inimii. Metoda permite:

- precizarea diagnosticului unor boli congenitale, prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fiind radioopaca, este vizibila radiologie);

- masurarea presiunilor intracavitare; recoltari de probe de sange pentru dozarea O₂ si CO₂; efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia, proba selectiva cu eter si executarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar.

Contraindicatii: infarct miocardic recent, endocardita lenta, reumatism articular acut, tahicardii paroxistice ventriculare, insuficienta cardiaca, stari febrile etc.

Complicatii: tulburari de ritm, febra si frisoane, edem pulmonar acut, accidente trom-boembolice etc.

Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent si se face prin una din venele de la plica cotului, patrunzand apoi in vena cava superioara, atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonara, sub control radioscopic.

3.4. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII

in mod obisnuit se practica:

Radioscopia, examen direct, proiectandu-se silueta cardiovasculara pe un ecran fluorescent. Permite examenul in miscare, dar ramane un examen subiectiv, care nu permite comparatia in timp.

Radiografia ofera o imagine obiectiva care permite comparatia in timp, sesizeaza numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de periculozitate pentru medic. Astazi exista tendinta ca primul examen sa fie grafic, pentru a fixa toate detaliile.

- Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanta (2 m de la film).

Kimografia este un examen care permite inregistrarea miscarilor inimii pe o placa radiografica. Se bazeaza pe intrebuintarea unei grile care se deplaseaza in timpul inregistrarii cu o viteza uniforma.

- Radiocardiograma consta in introducerea intravenoasa a unei substante radiocative, care, ajunsa prin circulatia venoasa la inima, este detectata de un contor Geiger-Muller.

- Angiocordiografia este un examen care pune in evidenta cavitatile inimii si marile vase cu ajutorul unei substante radioopace, introduse prin cateterism. Este utila la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.

in practica obisnuita se intrebuinteaza examenul radiografie si radioscopic, folosindu-se in mod obisnuit patru pozitii: frontala sau postero-anterioara (bolnavul fiind asezat cu fata la ecran), oblica-anterioara stanga, oblica-anterioara dreapta si laterala stanga.

Examenul propriu-zis al cordului intereseaza umbra mediastinala, alcatuita aproape in totalitate de inima. Se apreciaza:

- pozitia: o treime din umbra inimii se afla la dreapta liniei mediane si doua treimi, la stanga;

- marimea: inima este marita cand marginea dreapta depaseste marginea coloanei cu doua laturi de deget, iar cea stanga depaseste linia medio-claviculara;

-forma poate fi normala sau de configuratie aortica (culcata), mitrala (ridicata), sferica, globulara etc.;

- marginea dreapta este alcatuita din doua arcuri aproximativ egale: cel superior format din vena cava superioara, iar cel inferior din atriul drept;

- marginea stanga este alcatuita din trei arcuri; cel superior este dat de butonul aortic, celjnijlociu (concav) de artera pulmonara si urechiusa stanga, iar cel inferior (convex), de ventriculul stang;

- opacitatile din umbra mediastinala pot fi generate de calcifieri pericardice, valvulare etc.;

-pulsatiile inimii cresc in insuficienta aortica si scad in insuficienta cardiaca avansata.