Notiuni de semiologie aparat respirator

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE APARAT RESPIRATOR

1. SIMPTOME FUNCTIONALE

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt: dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarile vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiratia normala, care este involuntara, respiratia dispneica este constienta, voluntara, penibila. Bolnavul resimte o 'sete de aer'. Cu alte cuvinte, bolnavul dispneic simte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe de alta ca efortul respirator pe care-1 face este insuficient.

Se stie ca, in stare normala, miscarile respiratorii au o frecventa constanta, o amplitudine egala si un ritm regulat, in timp ce in stari patologice aceste caracteristici se modifica si apare dispneea.

Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc: dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax), dispneea de efort (procese pleuropulmonare care scad ventilatia pulmoanra, insuficienta cardiaca), dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada) si dispneea paroxistica, intalnita in astmul bronsic si in insuficienta ventriculului stang (astmul cardiac si edemul pulmonar acut).

Dupa ritmul respirator, se deosebesc bradipneea sau dispneea cu ritm rar (procese obstructive ale cailor respiratoare, astm bronsic ) si polipneea sau tahipneea - (dispnee cu cresterea frecventei miscarilor respiratorii, depasind 40/min.) (majoritatea bolilor pleuropulmonare si cardiovasculare).

Dupa timpul respiratiei care e tulburat, se intalnesc dispneea inspiratorie (edem al glo-tei, corp strain in laringe), dispneea expira-torie (astmul bronsic si emfizemul pulmonar) si dispneea mixta, in care dificultatea intereseaza atat inspiratia cat si expiratia si care se intalneste atat in pleureziile cu lichid mult, cat si in pneumonia masiva. in unele stari patologice pot aparea tulburari ale ritmului respirator, intalnind in acest sens mai multe tipuri de respiratii.

Respiratia de tip Cheyne-Stokes este o respiratie periodica, caracterizata prin alternante de polipnee si apnee. Respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana ce inceteaza. Perioada de apnee dureaza 10 pana la 20 de secunde, dupa care ciclul reincepe. Acest tip de respiratie se intalneste in insuficienta cardiaca stanga, in ateroscleroza cerebrala, in tumori si accidente vasculare cerebrale, uremii etc.

Respiratia de tip Kussmaul este o respiratie in patru timpi: inspiratie-pauza-expiratie-pauza. Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase. Apare in coma diabetica.

Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratii intrerupte de perioade <le apnee de 5 pana la 20 de secunde. Este o respiratie agonica.

in practica curenta, dispneea este expresia unei afectiuni a aparatului respirator sau cardiovascular.

Durerea poate sugera deseori diagnosticul, dar nu orice durere toracica exprima o boala a aparatului respirator. Se disting dureri: pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxul spontan), parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violenta din embolia pulmonara, gangrena pulmonara), parietale (fracturi si neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebrala, boli reumatismale etc.), toracice, de origine cardiovasculara, abdominale iradiate la nivelul toracelui (dureri veziculare, pancreatita acuta).

Unele caractere particulare ale durerilor pot da indicatii pretioase. O durere vie, atroce, care imobilizeaza toracele si opreste respiratia, insotita de stare de colaps, se intalneste in pneumotoraxul spontan si in embolia pulmonara. Junghiul toracic este o durere vie, localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si de respiratie profunda. Se intalneste in pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare etc. Durerea in umarul drept poate proveni de la o pleurita diafragmatica sau de la o afectiune a veziculei biliare. Durerea care se amplifica cu miscarile respiratorii, sugereaza o fractura costala. Durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros, sunt de obicei parietale.

Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea violenta a aerului si in unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii. Ca mecanism general, actul tusei cuprinde o faza inspiratorie, in care aerul patrunde in plamani, o faza de compresiune, prin inchiderea glotei, si o faza de brusca expulzie a aerului prin contractia muschilor abdominali, ridicarea violenta a diafragmului si deschiderea fortata a glotei. In cursul celui de-al treilea timp, odata cu coloana de aer, sunt proiectate in afara si expec-toratia, mucozitatile sau corpurile straine. Aceste trei faze reprezinta o secusa de tuse. Tusea poate fi: uscata, fara expectoratie (pleurite, faza initiala a bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umeda, urmata de expectoratie. Acesta este semnul unui proces bronsic sau parenchimatos pulmonar (bronsita acuta sau cronica, supuratii bron-sice sau pulmoanre, pneumonie etc.).

Tusea seaca este vatamatoare, deoarece poate raspandi infectia, poate epuiza cordul drept si tulbura somnul; de aceea trebuie combatuta.

Exista si alte tipuri de tuse: tusea cvintoasa, care se intalneste in afectiunea denumita tuse convulsiva si se caracterizeaza prin mai multe expiratii puternice si zgomotoase, urmate de o inspiratie fortata, numita repriza; tusea bitonala - in doua tonuri - tradeaza o paralizie a nervului recurent stang; tusea latratoare, zgomotoasa, apare in adenopatii traheobronsice si tumori mediastinale; tusea surda, ragusita, voalata, survine in afectiuni laringiene; tusea emetizanta, urmata de varsaturi alimentare, este intalnita in tusea convulsiva. Uneori, tusea apare in anumite pozitii care, favorizeaza eliminarea continutului unor cavitati (ca in tuberculoza pulmonara, dilatatia bronsica) sau in anumite momente ale zilei. Astfel, tusea poate surveni noaptea (de obicei in afectiuni cardiace), poate fi matinala (supuratii bronhopulmonare cu secretie abundenta), vesperala sau de seara (in special in tuberculoza).

Dupa etiologie, tusea poate fi: faringiana (faringite acute si cronice), laringiana (larin-gite sau tumori laringiene), bronsica (bronsite, dilatatii bronsice, cancer bronsic), pulmonara (pneumopatii acute sau cronice), pleurala (pleurite), mediastinala (tumori, insuficienta cardiaca, pericardite).

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa stie sa interpreteze tusea. Trebuie sa linisteasca tusea de iritatie (laringita, bronsita), obisnuind bolnavul sa-si stapaneasca tusea si recomandandu-i sa evite fumatul, discutiile, deschiderea gurii in inspiratie, aerul uscat sau temperatura prea ridicata, sa tuseasca cu batista la gura etc. De asemenea, trebuie sa aseze bolnavul in pozitia care permite expectoratia si, la nevoie, sa utilizeze tusea artificiala, aspiratia bronsica etc.

Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii, in mod curent, prin expectoratie se inteleg atat actul de expulzie, cat si produsele eliminate (sputa). Expctoratia reprezinta, fara indoiala, materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate masuri de asepsie riguroasa. Este contraindicat sa se fumeze sau sa se ia masa, fara dezinfectarea mainilor care au venit in contact cu scuipatoarea. Expectoratia are o valoare fundamentala din punct de vedere diagnostic, mai ales daca este recenta. Trebuie precizate totdeauna cantiatea, aspectul, culoare si mirosul. Expectoratia apare cand exsudatul alveolar sau secretia bronsica creste, declansand tusea.

Adeseori femeile si copiii nu stiu sa expectoreze, inghitind sputa eliminata prin tuse. Dupa cum am mentionat, expectoratia are mai multe caractere, de care trebuie sa se tina seama.

Cantitatea. in mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 50 ml. in unele boli (dilatatie bronsica, abces si gangrena pulmonara, tuberculoza pulmonara avansata), cantitatea creste, uneori chiar pana la 300 - 400 ml/24 de ore. O varietate speciala de expectoratie este vomica. Prin acest termen se intelege expulzarea brutala a unei colectii purulente situate in parenchimul pulmonar sau in vecinatate, prin deschiderea in caile respiratorii. Apare in abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii. Astfel, sputa din cancerul bron-hopulmonar este rosie-gelatinoasa; in infarctul pulmonar, negricioasa; in pneumonie, ruginie; in tuberculoza pulmonala si unele dilatatii bronhice, hemoptoica.

Mirosul poate fi fetid in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica si putrid, respingator, in gangrena pulmonara.

Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasa este vascoasa, aderenta si aerata. Se intalneste in bronsita acuta si in astmul bronsic. In aceasta ultima afectiune, sputa poate fi perlata, numita asa din cauza dopurilor mici si opalescente de muci-na din care este constituita.

Sputa purulenta este cremoasa, alcatuita exclusiv din puroi. Sugereaza o supuratie bronhopulmonara (dilatatie bronsica, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara cavitara, chist hidatic suprainfectat etc.), evacuata prin bronhie. Sputa mucopurulenta este netransparenta, galbena-verzuie, si o intalnim in infectii ale cailor aeriene (bronsite, dilatatii bronsice). Sputa seromucopurulenta se deosebeste de precedenta prin adaosul de sero-zitate. Recoltata intr-un pahar de sticla, se dispune in patru straturi: un strat purulent grunjos la baza, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos si, la suprafata, un altul spumos. Se constata in dilatatii bronsice si abcese pulmonar. Sputa pseudomem-branoasa contine multa fibrina sub forma de membrane. Se intalneste in unele bronsite.

Rolul asistentei medicale consta in a face educatia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeaze scuipatorile; sa invete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte impotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor, sa remarce si sa obisnuiasca pe bolnav cu utilizarea pozitiei in care sa expectorexe cu mai multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa, sputele adunate pe gura si dintii bolnavului. De asemenea, trebuie sa stranga si sa masoare - in eprubete sau pahare gradate - expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta.

Pentru dezobstruarea cailor aeriene, se foloseste uneori, provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui - bolnavul afandu-se in pozitie se-misezanda - dupa o inspiratie fortata, in timp ce bolnavul face un efort de tuse. Exista trei contraindicatii speciale: traumatisme craniene, si fractura de coloana. in acelasi scop se efectueaza uneori bolnavului - in pozitie sezanda - compresiuni bruste si sacadate in baza toracelui, la sfarsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse.

Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de sange, provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poarta denumirea de epistaxis; cand provine de la nivelul gingiilor - de gingivoragie; de la nivelul stomacului - de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu exceptia epistaxisului, cand sangele se elimina de obicei prin nas, in celelalte cazuri, sangele este eliminat tot pe gura.

Hematemeza are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de varsatura; sangele este in general mai abundent, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sange si uneori, cu alimente; incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melena (scaun negru, moale si lucios). in unele cazuri diagnosticul este dificil: in cazul unei tuse reflexe care insoteste hematemeza, al unei tuse emetizante insotite de hemoptizie si al inghitirii sangelui in cursul une hemoptizii. Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiana (epistaxis) ce poate fi luata in discutie in cazul sputei hemoptoice. in aceste cazuri, sputa este striata cu sange sau alcatuita din sange neaerat, amestecat in mucus. Se elimina in cantitati mici, de obicei dimineata la trezire si fara eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. etc.).

Caractere distincte. Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, hema respiratorie insotita de stare de teama, gadilitura laringiana, care preceda imediat tusea. Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse, in cursul careia elimina sange curat, rosu-viu, aerat spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie, Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice, care persista 2-3 zile. Pot aparea insa si hemoptizii masive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc.), cand, de obicei fara prodroame, bolnavul elimina o mare cantitate de sange si moare prin asfixie. Forma minima a hemoptiziei este sputa hemoptoica fie strita cu sange, fie rosie sau negricioasa.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar sase domina prin frecventa: tuberculoza pulmonara, cancerul bronsic, dilatatia bronhiilor, chisturile aeriene, stenoza mitrala si infarctul pulmonar. Celelalte cauze sunt rare. in tuberculoza pulmonara, hemoptizia poate aparea: la un bolnav care se ignoreaza, caz in care se numeste hemoragia de alarma; la un bolnav cunoscut, in timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat, cu tuberculoza fibroasa, sau in unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator. in cancerul bronsic, hemoptizia este putin abundenta, dar frecventa. in dilatatia bronhiilor si in chisturile aeriene apar, spute hemoptoice. in infarctul pulmonar apare, sub forma de spute hemoptoice, vascoase, aderente, inchise la culoare. Celelalte cauze, desi numeroase, sunt rare: sindroame hemoragice, supuratii pulmonare, traheobronsice, tumori being-ne, micoze si spirochetoze bronsice, astm, bronsite alergice, pneumoconioze, traumatisme toracice etc.

Tratamentul hemoptiziei urmareste: repaus absolut la pat, in pozitie semisezanda, daca este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. Ca medicatie: clorura de calciu (10-30 mi solutie 10%, i.v. lent), Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K, Dicynone, Adrenostazin, Clauden, Coagulen sau Manetol (1-4 fiole/zi). in caz de hemoragii mai severe, cu stare de soc, mici transfuzii repetate de sange proaspat (50 - L00 ml), trombina in aerosoli, Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore), Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dupa testarea sensibilitatii cu 1 ml s.c). Nu se administreaza ergotina, deoarece agraveaza hemoptizia. in situatii speciale - heparina (coagulare intravasculara diseminata), sangerare sau Pendiomid (hemoptizii persistente din stenoza mitrala), oxigen s.c. (pneumoperitoneu), Micoren.

Asistenta medicala are rolul sa calmeze pe bolnav si pe cei din anturajul acestuia, sa-1 dezbrace cu blandete si sa-1 aseze in pat, in pozitie semisezanda; sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16°); sa-i impuna imobilitate absoluta si tacere, sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de cheaguri si sa-i administreze bucati de gheata; sa nu recomande alimentatie si bauturi timp de 24 de ore.

Sughitul este o contractie a diafragmului, provocata de iritatia nervului frenic. Se intalneste in tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii, tumori pulmonare, peritonite, iritatii gastrice si esofagiene si in sarcina. Poate fi si nevrotic. Se trateaza prin unele mijloace empirice (aplicarea unei lovituri neasteptate pe spatele bolnavului, gargara prelungita, sugerea unei bucati de zahar sau gheata, provocarea unui reflex de stranut sau de varsatura, orpirea respiratiei, presiune pe globii oculari) sau medicale: ingestii de bicarbonat de sodiu in apa calduta, spalaturi gastrice repetate, Plegomazin - foarte eficace (25 - 50 mg i.m. sau i.v.), Reglan (1-2 fiole i.v.), perfuzii venoase de xilina (20 ml 1%, in 250 ml ser glucozat 5%) si dupa caz, Algocalmin (i.v.), Mialgin (i.v.), Amino-fenazona, Morfina, Apomorfina (5 mg s.c), Chinidina etc.

Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme: voce ragusita stinsa - in laringita acuta sau cronica; voce nazonata - in astuparea foselor nazale; voce bitonala - in leziunile nervului recurent stang.

2. SIMPTOME FIZICE

Examenul fizic al toracelui se executa de medic si cuprinde: inspectia, palparea, percutia si auscultatia.

Inspectia da informatii asupra cutiei toracice si asupra miscarilor respiratorii. Cutia toracica poate prezenta si modificari la nivelul tegumentelor, sub forma de eruptii vezicu-lare (herpes zoster(, edeme ale extremitatii superioare a toracelui cu circulatie colaterala (tumori mediastinale etc.) sau deformari toracice, ca de exemplu:

- torace emfizematos, boltit uniform, cu ambele diametre marite, cu bombarea gropilor supraclaviculare, orizonalizarea coastelor si unghiul epigastric obtuz;

- torace paralitic, cu cele doua diametre micsorate, alungit si turtit, cu musculatura redusa si spatii mtercostale evidente. Apare in scleroze pulmonare intinse la ambii plamani, poate fi congenital;

torace rahitic, cu sternul proeminent, asemanator sternului de gaina, iar coastele turtite lateral;

alte deformatii intereseaza coloana vertebrala si constau in exagerarea unor curburi fiziologice; toracele cifotic, cu diametrul antero-posterior considerabil marit; toracele lordotic cu acelasi diametru micsorat; toracele cu exagerarea curburii laterale; cifo-lor-dotic sau cifo-scoliotic, cu prezenta unei duble deformari.

Inspectia poate furniza relatii si asupra miscarilor respiratorii. in mod normal, exista trei tipuri respiratorii: tipul costal superior (la femei), costal inferior (la adolescent) si costo-abdominal sau diafragmatic (la copii si adulti). in unele boli, tipul respirator se inverseaza, in afectiunile pleurei si in caz de dispnee intensa, respiratia devine de tip costal superior, iar in nevralgiile mtercostale, de tip costal inferior sau abdominal. Tot inspectia, permite sa se precizeze amplitudinea respiratiilor si sa se constate un eventual tiraj supra-sternal (depresiune inspiratorie profunda a scobiturii suprasternare si supraclaviculare) sau un tiraj substernal (depresiune inspiratorie epigastrica).

Palparea da informatii asupra ritmului respirator si asupra transmiterii vibratiilor vocale. Ritmul respirator se noteaza asezand palma pe regiunea sternala. La fiecare inspiratie, mana este ridicata. Adultul are 16-18 respiratii/min. Vibratiile vocale se cauta, aplicand palma succesiv, pe fiecare hemitorace, in diferite regiuni, de sus in jos, cerand bolnavului sa repete cifra 33. Normal, vibratiile produse la nivelul laringelui, sunt transmise sub forma unui freamat usor si rapid. Amplificarea vibratiilor, sugereaza o condensare a parenchimului pulmonar (pneumopatii, tuberculoza pulmonara, tumori pulmonare etc.). Scaderea sau disparitia vibratiilor, arata interpunerea unei mase de lichid sau de gaze (pleurezii, penumotorax) intre parenchimul pulmonar si palma examinatorului.

Percutia foloseste lovirea (ciocnirea) peretilor toracelui, pentru a provoca zgomote, care sunt interpretate dupa calitatea lor. Percutia poate fi: imediata, constand in lovirea directa a peretelui toracic, in puncte variate si simetrice, cu extremitatea degetelor, si mediata (digio-digitala), care da informatii mai fine si mai localizate. Tehnica acestui procedeu, consta in lovirea perpendiculara a degetului mijlociu al mainii drepte, indoit in unghi. Se aplica doua-trei lovituri egale si ritmice. Dupa calitatea sunetului obtinut la percutie, se deosebesc:

matitatea (scaderea sonoritatii) indica o condensare a parenchimului pulmonar (penumpnie, tumori pulmonare) sau colectie lichidiana in pleura (pleurezii);

hipersonoritatea sau timpanismul (cresterea sonoritatii) apare in pneumotorax si in emfizemul pulmonar.

Auscultatia permite sesizarea si intepretarea diverselor zgomote, care se produc in cavitatea toracica in cursul respiratiei, tusei si al vorbirii. Auscultatia poate fi imediata, aplicand pavilionul urechii pe peretele toracic, si mediata, folosind stetoscopul. Aplicand urechea sau stetoscopul la nivelul peretelui toracic, la individul normal se aude numai murmurul vezicular. Acest zgomot este datorat trecerii aerului din bronhiole, in spatiul largit al vestibulului alveolar. Este un zgomot care se percepe, pe toata aria toracica in inspiratie si la inceputul expiratiei. in stari patologice, pot aparea modificari ale murmurului vezicular (sufluri, raluri si frecaturi).

Modificarile murmurului vezicular constau in: diminuare sau disparitie (penumotorax, pleurezie) si exagerare (procese patologice care maresc amplitudinea sau frecventa miscarilor respiratorii).

Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare, care inlocuiesc zgomotul respirator normal. Ele rezulta din disparitaia murmurului vezicular si inlocuirea lui cu zgomotul laringotraheal, modificat de unele procese patologice pulmonare sau pleurale. La individul normal, zgomotul laringo-traheal - care ia nastere prin trecerea aerului din orificiul glotic in trahee - nu se percepe in parenchimul pulmonar. Cand apar modificari patologice in parenchimul pulmonar, acest zgomot se aude, dar modificat. Dupa caracterele lor, se deoebesc urmatoarele varietati de sufluri:

suflul tubar, apare in cazul unei condensari a parenchimului pulmonar (penumonie, unele cazuri de tuberculoza pulmonara sau tumori) si este aspru, grav, apropiat de ureche;

- sulful pleuretic este un zgomot ascutit, voalat, departat si este caracteristic in pleurezie;

suflul cavitar apare in cazul unor cavitati deschise in bronhii (tuberculoza pulmonara, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu continutul evacuat), este grav, intens.

Ralurile sunt zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronhii si se modifica prin respiratie sau tuse. Pot fi uscate sau umede. Dintre ralurile uscate se deosebesc:

- Ralurile crepitante care sunt fine, egale, aparand in salve, la sfarsitul inspiratiei, mai evidente dupa tuse. Sunt asemanatoare cu zgomotul pe care-1 auzim cand frecam intre degete o suvita de par. Apar in pneumonie, edemul pulmonar etc.;

- Ralurile bronsice, care se datoresc secretiilor mucoase abundente din bronhii, si care vibreaza ca niste coarde, cand trece aerul. Unele sunt groase ca niste sunete de contrabas (raluri ronflante); altele sunt asemanatoare cu tiuitul vantului sau al fluieraturilor (raluri sibilante). .

Dintre ralurile umede, cele mai frecvent intalnite, sunt ralurile subcrepitante, asemanatoare cu zgomotul care se aude cand, se sufla intr-un tub de sticla plin cu.apa si apar basicute care se sparg. Se.formeaza in bronhii si bronhiole si se intalnesc in bronsite, supuratii pulmonare, tuberculoza pulmonara. Se aud si in respiratie, si in expiratie si se modifica dupa tuse.

Frecaturile pleurale sunt zgomote patologice, care iau nastere intre cele doua foite ale pleurei, cand acestea sunt inflamate. Se aud in pleurite, la inceputul si la sfarsitul unei pleurezii si sunt asemanatoare cu zgomotul produs prin frecarea unei bucati de piele.

3. EXAMENE COMPLEMENTARE

Functia pleurala (toracenteza) este un examen indispensabil pentru precizarea diagnosticului de pelurezie, cand semnele clinice nu sunt evidente si pentru a preciza natura lichidului. Toracenteza se face fie in scop explorator (precizarea existentei, aspectului si naturii lichidului), fie in scop evacuator. Examenul de labroator al lichidului pleural presupune un examen chimic, citologic si bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, cand este de origine mecanica (cardiac cel mai adesea), sarac in albumina, cu reactia Rivalta negativa sau un exsudat, cand este de natura inflamatorie (tuberculoza sau reactie pleurala, la o penumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonara), bogat in albumina si cu reactia Rivalta pozitiva.

Reactia Rivalta se practica la patul bolnavului: intr-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apa distilata si doua picaturi de acid acetic glacial, se lasa sa cada o picatura din lichidul pleural de examinat. Daca se produce un nor tulbure, ca fumul de tigara, reactia este pozitiva, fiind vorba de un exsudat; daca acesta nu produce nimic, reactia este negativa: lichidul este un transsudat.

Dupa aspect, lichidul pleural poate fi:

seros, lichid deschis, usor galbui, limpede - de obicei transsudat (insuficienta cardiaca, nefroze, stari distrofice cu edem);

sorofibrinos, lichid serocitrin - de obicei exsudat (pleurezii de natura tuberculoasa,

penumonica, reumatismala, neoplazii);

- hemoragie (neoplasme, tuberculoza pulmonara, infarcte pulmonare);

- purulent (tuberculoza pulmonara, unele pneumonii).

Diagnosticul de laborator al chistului hidatic pulmonar consta in depistarea eozino-filiei sanguine (10 - 30% eozinofile) si a hipersensibilitatii cutanate prin reactia Casoni. Reactia Casoni se face inoculand intradermic antigen de chist hidatic. Pozitivitatea e dovedita, de aparitia unei papule la locul de inoculare.

Examenul de laborator al sputei. Sora medicala detine un rol important, trebuind sa pregateasca pe bolnav si sa raspunda de toate operatiile legate de recoltare si de transport. Pentru aceasta va urmari ca bolnavul, inaintea recoltarii, sa-si spele cavitatea bucala cu musetel sau apa calduta si sa evite amestecul salivei cu sputa. in cazuri speciale, cu expectoratie abundenta, bolnavul va colecta intreaga, cantitatea de sputa eliminata in 24 de ore, pentru a o trimite la laborator, si va avea la dispqzitie vase sterile pentru recoltare, in unele cazuri, sora poate chiar efectua unele examene, ca de exemplu recoltarea lichidului despalatura gastrica, care poate contine sputa inghitita. Materialul recoltat, trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezenta bacilului Koch.

- Pentru examenele obisnuite, sputa trebuie sa fie proaspata, deci va fi transportata la laborator imediat dupa recoltare. Cea mai simpla metoda, ramane recoltarea sputei cu ocazia unui acces de tuse, direct pe mediul de cultura.

Totusi examenul sputei este dificil, fiind greu de obtinut un produs necontaminat de flora din gura. de aceea, este bine sa se recurga la 'tamponul laringian' sau la un tampon condus pe un apasator de limba pana la dreptul laringelui, cu limba trasa puternic in afara. Bolnavul va face o expiratie brusca si puternica, fara sa tuseasca, proiectand pe tampon secretia traheobronsica. Se poate folosi si spalatura bronsica, prin punctie trahe-ala sau aspiratul bronsic, in cursul unei bronhoscopii (cancer bronsic pulmonar, bron-siectazie, tuberculoza). Un examen extrem de pretios in diagnosticul cancerului bronhopulmonar, este cito-diagnosticul expectoratiei. Se recolteaza si se examineaza expec-toratiile bolnavului timp de 3 zile consecutiv, si se repeta daca este nevoie, inca 3 zile la rand. De obicei, examenul confera rezultate pozitive in 80% din cazuri, in stadii foarte precoce. Se bazeaza pe exfolierea continua a celulelor maligne.

Pentru insamantari si inoculari se va intrebuinta obligatoriu, sputa proaspat recoltata, in cazul recoltarii in placi Petri, asistenta va avea grija ca placa sa fie transportata cu capacul deasupra, pentru ca produsul sa nu se reverse si sa nu imprastie germenii in jur. Examenul microscopic al sputei, poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice, a cristalelor, a parazitilor si a germenilor patogeni.

Examenul microscopic se poate face: direct pe lama din materialul proaspat, depu-nand o particula de sputa, in care se pot pune in evidenta, in cazuri de chist hidatic -carlige de echinococ, iar in cazuri de astm bronsic, cristale Charcot-Leyden (cristale subtiri, alungite) si spiralele Curshmann (precipitari de mucina). Uneori, examenul se face dupa colorare cu albastru de metilen sau solutie May-Gr_nwald-Giemsa. Pot fi puse in evidenta epitelii, leucocite, eritrocite. in astmul bronsic apar multe eozinofile, iar in cancerul bronsic celule atipice. Mai multe garantii da - pentru celulele atipice - recoltrea prin aspiratie bronsica.

Pentru cercetarea fibrelor elastice - care denota distrugerea de parenchim (abces sau gangrena pulmonara) - se pune deasupra frotiului o picatura de hidrat de sodiu. Pentru examenul bacteriologic este indicat sa se preleveze steril sputa, direct din bronhia interesata fie cu bronhoscopul, fie cu o sonda sterila. Diagnosticul de certitudine in tuberculoza pulmonara fiind dat de prezenta bacilului Koch, acesta se cauta in sputa bolnavului sau in produsul recoltat prin bronhoaspiratie. Se utilizeaza coloratia Ziehl pe frotiu sau unele metode speciale ca: examene prin concentrare, insamantari pe medii de cultura, inoculare la cobai.

Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual, interiorul conductelor traheobronsice. Metoda permite pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheii si a bronhiilor mari, iar pe de alta recoltarea meterialului pentru biopsie si a exsu-datului bronsic, pentru studiul citologic si bacteriologic. Este foarte utila pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoza si mai ales, a cancerului bronhopulmonar, in care poate preciza existenta unor stramtorari bronsice, ulceratii sau a unor mici formatiuni tumorale. Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se indroduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste, care patrund pana in bronhiile mai mici. Se adauga un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate.

Premedicatia se face cu Atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu Morfina, pentru sedarea bolnavului. Alte examene: punctia ganglionara, cu biopsia ganglionara cervicala sau axilara, utila pentru diferentierea unei adenopatii tuberculoase, de o metastaza canceroasa sau o adenopatie sistemica; punctia pulmonara, pentru diferentierea sindroamelor de condensare pulmonara; biopsia prescalenica, utila in diagnosticul cancerului bronhopulmonar; scintigrafia, pentru depistarea tulburarilor circulatiei pulmonare.

Masurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unui metru de panglica, care se trece circular in jurul toracelui, la nivelul mameloanelor. in inspiratie profunda, perimetrul toracic masoara cam 89 cm, iar in expiratie cam 82. Diferenta se numeste indice respirator (indicele Hirtz). Micsorarea acestui indice arata, uneori, o tulburare a functiei respiratorii (emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonara).

4. EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologie este indispensabil, relevand uneori, leziuni care nu au fost depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea si tipul acestora. Dar examenul radiologie nu poate lamuri etiologia leziunilor. Principalele examene radiologice sunt: radios-copia, radiografia, tomografia si bronhografia.

Radioscopia este un examen rapid si simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetate expun atat pe bolnav cat si pe medic unor iradieri importante, se prefera radiografia.

Radiografia consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pulmonare, din fata si din profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata. Imaginea obtinuta este precisa, evidentiaza toate detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si comporta mult mai putin riscul iradierii.

Tomografia este o metoda radiografica, prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi. Metoda permite precizarea sediului exact si a intinderii unor imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai poate preciza si existenta unor leziuni (caverne, bronhii dilatate, tumori) din hil si medistin, care nu apar pe o radiografie obisnuita.

Bronhografia este examenul radiologie prin care se pune in evidenta aborele bronsic injectat cu un lichid opac la razele Rontgen. Se utilizeaza lipiodolui, care are avantajul de a se elimina mai rapid, prin expectoratie si resorbtie. Metoda permite sa se precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice, al stenozelor bronsice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicata in bolile acute pulmonare si in cazul hipersensibilitatii la iod.

Lecturara unui cliseu radiografie se face in conditii bune numai la negatoscop.

Radiografia pulmonara normala scoate in evidenta o umbra mediana opaca si doua campuri clare laterale, pe care se proiecteaza claviculele, coastele si omoplatii. Umbra mediana este data de cord, vasele mari si celelalte organe din mediastin. Campurile pulmonare sunt delimitate in jos de diafragm si cuprind:

- varfurile (portiunile situate deasupra claviculelor);

- bazele (portiunile situate deasupra diafragmului);

- hilurile (regiunile situate de o parte si de alta a umbrei mediane); opacitati create in principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare si mai vizibil decat cel stang;

- parenchimul pulmonar propri-zis cuprinde campurile pulmonare si este strabatut de un desen arborizat, care porneste de la hiluri si se micsoreaza spre periferie.

Imaginile patologice cuprind modificarile transparentie pulmonare - fie prin exces de umbra (opacitati), fie prin exces de tranparenta (hipertransparenta, clarificari), fie prin procese mixte.

Opacitatile in functie de intensitate, pot fi: voalari - opacitati de intensitate redusa, fara limita precisa (atelectazie, congestie pulmonara etc.); opacitati micronodulare (gra-nulie tuberculoasa, carcinoza miliara, pneumoconioze); opacitati macronodulare (tuberculoza pulmonara, metastaze neoplazice, chisturi hidatice); opacitati intinse, care pot ocup o zona, un lob sau intreg hemitoracele (atelectazii, neoplasme, pleurezii sau pneumonii masive); opacitati liniare, sub forma de fascicule sau benzi (scizurite, tuberculoza pulmonara, scleroza pulmonara).

Hipertransparentele (diminuarea sau disparitia desenului pulmonar) pot fi: difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax) sau delimitate (dilatatii bronsice, caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite etc.).

Imaginile mixte (hidro-aerice) se intalnesc in tuberculoza pulmonara, in pleurezii punctionate, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu continutul partial evacuat.

5. EXPLORAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

Explorarea functiei respiratorii a devenit astazi insipensabila pentru practica medicala. Datorita cresterii mediei de varsta, cu afectiunile inerente varstelor inaintate (emfi-zem, fibroze,, scleroze pulmonare), raspandirii unor practici nocive ca fumatul si datorita poluarii atmosferice, insuficienta pulmonara devite tot mai frecventa. Probele functionale permit depistarea insuficientei pulmonare si a celor mai frecvente boli care o pot provoca (astm bronsic, emfizem pulmonar, bronsita cronica etc.) in stadii latente, initiale. Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice si chimice.

Metode clinice. Cele mai utilizate sunt:

Urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata, sugereaza si o insuficienta respiratorie.

- Amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic in inspiratie si expiratie profunda) este la normal de cel putin 7 cm. Micsorarea acestui inidce sugereaza o tulburare a functiei respiratorii.

- Timp de apnee. La individul normal, oprirea respiratiei (apneea), poate fi de 30' in expiratie si 40' in inspiratie. O durata mai scurta, poate fi datorata unei isuficiente respiratorii.

- Cianoza sugereaza uneori, tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce printr-o coloratie violacee a pielii si a mucoaselor, datorita prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de hemoglobina (Hb) redusa (peste 5 g%). Hemoglobina redusa creste pe seama  sangelui arterial in: oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic) si in malformatii cardiace congenitale (comunicatii interventriculare sau interatriale). Cianoza care apare in aceste tulburari, se numeste cianoza centrala, cianoza care apare ca urmare a cresterii hemoglobinei reduse in sangele venos, poarta denumirea de periferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie, sangele cedand o cantitate mai mare de O₂ tesuturilor. Apare insuficienta cardiaca sau in starea de soc.

Cianoza poate fi discreta - cand se evidentiaza la lobii urechilor si la extremitatea degetelor marcata - cand apare la nas, buze si in jurul ochilor si intensa, cand acopera toata fata, inclusiv limba. Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze si sa semnaleze aparitia cianozei. Identificarea depinde de genul iluminatului (lumina zile de preferat), de temperatura camerei (calduta) etc.

Metode radiologice. La examenul radioscopic, in inspiratie profunda, diafragmul trebuie sa coboare cu cel putin 8-10 cm. Reducerea ateste valori, arata o reducere a valorii functionale a plamanilor.

Metode de explorare functionala. Acestea pot explora atat functia globala a plamanului, mentinera homeostaziei gazelor respiratorii, cat si fiecare mecanism al acesteia.

Explorarea functionala deceleaza perturbarea functionala in stadiul incipient al bolii, inainte de aparitia stadiului organic.

Metodele de explorare functionala trebuie:

- sa obiectiveze insuficienta respiratorie pneumogena;

sa' aprecieze atat tipul si gradul insuficientei, cat si mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare;

- sa usureze stabilirea unei conduite terapeutice si sa anticipeze un prognostic. Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin:

Determinarea SaHbO₂% (saturatia hemoglobinei cu O₂) sau a PaO₂ (presiunea partiala a O₂) din sangele arterializat.

Valoarea normala a SaHbO₂% este > 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe, pe sange prelevat din artera, la adapost de aer.

Valoarea normala a PaC>2 este de 91 mm Hg.

Scaderea sub 95% a SaHbC>2 si sub 91 mm Hg a PaO₂ exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie.

Determinarea PaCO₂ (presiunea partiala a CO₂ in sangele arterializat), a carui valoare normala este de 40 ± 2 mm Hg, se realizeaza cu metode variate, cea mai curent utilizata fiind metoda Astrup. Cresterea PaCO₂ peste 45 mm Hg evidentiaza hipercapnia, element deseori insotitor al insuficientei respiratorii.

Determinarea pH-ului prin metoda electrometrica, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scadere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioara a normalului - obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta.

Tipul si gradul insuficientei si mecanismul perturbat, se apreciaza prin numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.

Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvet, explorat este ventilatia.

Ventilatia este apreciata prin numeroase teste: volumele si capacitatile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus si de varf, timpul de mixica etc.

Metodele curente - spirometria si spirografia - utilizeaza ca aparatura spirometrele si spirografele, variabile din punctul de vedere al constructiei.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat, comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc, prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi direct pe el volumul de aer.

Spirograful foloseste acelasi principiu, dar permite inregistrarea miscarilor respiratorii.

Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii sunt: volumul curent (V.C. = 500 ml), volumul inspirator de rezerva (numit si aer complementar), (V.I.R. = in medie 2 000 ml), volumul expirator de rezerva (V.E.R. = 1 500 ml), capacitatea vitala (CV. = 3 000 - 5 000 ml).

Pe langa acestea, mai exista volumul rezidual (V.R.), de cea. 1 500 ml, capacitatea totala (C.T.), suma capacitatii vitale si a volumului rezidual (CP. + V.R.), capacitatea inspiratorie (CI.) (suma volumului curent cu V.T.R.) si capacitatea reziduala functionala (C.R.F.), care reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in cursul respiratiei normale, constand din V.E.R. si V.R. Aceste constante exprima limitele intre care se desfasoara procesul ventilator; reducerea lor, in special a capacitatii vitale, confirma restrictia pulmonara.

Capacitatea vitala. Scaderea cu 20% a valorii ideale este patologica; la scaderea cu 40% apare dispneea. in compozitia sa intra V.C, V.E.R. si V.I.R. Desi este un test static, cand valoarea ei scade sub 1 500 ml, arata o disfunctie ventilatorie restrictiva. Scaderea apare in afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice (anchiloza costo-vertebrala, difoscolioza, toracoplastii) si in reducerea directa sau indirecta a parenchimului pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii, pneumotorax, pneumonie, astm bronsic, emfizem).

Dintre celelalte volume si capacitati, volumul rezidual - extrem de important pentru diagnostic - creste in obstructii (stenoza) bronsice, mai ales cand obstacolul intereseaza bronhiolele. Este crescut si in emfizemul pulmonar etc.

Debitele ventilatorii si testele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea in care sunt utilizate volumele si capacitatile pulmonare in timp. Astfel:

Minut-volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (D.V.R.) reprezinta cantitatea de aer ventilat de plaman intr-un minut, in conditii de respiratie linistita. El rezulta din inmultirea numarului de respiratii pe minut cu volumul curent. D.V.R. este de 6 - 8 1/min. (16x500).

Debitul respirator maxim (D.R.M.) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi respirat intr-un minut. El este foarte important pentru aprecierea functiei respiratorii si poate creste fie pe seama amplitudinii miscarilor respiratorii (V.C.), fie pe seama frecventei. Exista insa o frecventa optima, dincolo de care valorile scad. Valoarea debitului respirator maxim se calculeaza dupa formula: V.E.M.S. x 30.

Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) reprezinta testul de baza al ventilatiei si arata gradul de permeabilitate bronsica si elasticitatea alveolara, deci disfunctiile obstructive, spastice sau organice.

Aceste teste pot contribui la diagnosticul unor forme si tipuri de insfucienta respiratorie si la elucidarea gradului de alterare a ventilatiei de repaus. Astfel: debitul ventilator de rapaos (D.V.R) cresterea ventilatiei de repaos peste 10 1/min arata o disfunctie respiratorie.

Debitul respirator maxim (D.R.M.) este una dintre cele mai valoroase probe ale functiei pulmonare. Normal variaza intre 100 si 140 1/min. la barbat si intre 80 si 100 1/min. la femeie. Se raporteaza la valorile standard. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor ventilatorii si este in functie de frecventa si amplitudine. Frecventa optima este de 80 - 90/min. Reducerea D.R.M. poate fi determinata fie de reducerea C.V., fie de scaderea V.E.M.S.

Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) raportat sub forma indicelui Tiffeneau, valoarea normala peste 70% din CV. Scaderea sa sub aceasta limita, exprima o disfuntcie obstructiva, provocata fie de o permeabilitate bronsica alterata, fie de o elasticitate pulmonara redusa.

Timpul de mixica, test care exploreaza distributia ventilatiei, se masoara cu ajutorul unui gaz strain (He) si are valoarea normala situata intre 1 min. 30 sec. si 3 min. in afectiuni care duc la inegalitatea ventilatiei in plamani, timpul de mixica depaseste limitele normalului, atingand - ca in cazul emfizemului sau al bronsitei cronice - valori pana la 7 - 8 min.

Difuziunea si circulatia pulmonara sunt investigate prin metode de stricta specialitate: capacitate de difuziune, cateterism cardiovascular, toracografie cu radioizotopi, scinti-grama pulmonara, angiografie, pneumoangiografie etc.

in vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea functionala furnizeaza suficiente date prin probele farmacodinamice bronho-motorii (dilatatoare si constrictoare) si prin alte examene de specialitate cum sunt: bron-hospirografia (explorare ventilatorie unilaterala a plamanilor), cateterismul cardiovascular, pneumoangiografia etc.