Notiunea de nodul santinela - definitie, scurt istoric, conceptul vizualizǎrii nodulului santinelǎ

Notiunea de nodul santinela

1. Definitie

Nodulul santinelǎ reprezintǎ nodulul limfatic localizat cel mai aproape de tumora, nodulul spre care este cel mai probabil sa se raspandeasca celulele tumorii primare. Celulele canceroase pot apare pentru prima data in acest nodul inaintea raspandirii spre alti noduli limfatici.

Limfaticele aferente primare se dreneazǎ in nodulul santinela al respectivului bazin, de aceea statusul nodulului santinela va reflecta statusul intregului bazin. Daca nodulul santinela nu este afectat de metastaze, statiile limfatice urmatoare ar trebui de asemenea sa fie negative. Tot astfel daca nodulul santinela prezinta afectare metastatica, exista riscul ca si statiile limfatice urmatoare contina celule canceroase.

2. Scurt istoric

Metastazarea pe cale limfatica si implicatiile acesteia in tratament si supravietuire au fost studiate timp de secole. Au fost elaborate diferite teorii cu privire la diseminarea tumorilor solide, bazate pe date experimentale obtinute prin urmarirea pacientilor cu cancer. Acestea au dat nastere la discutii cu privire la disectia nodulilor limfatici regionali in tratamentul unor boli care se credea ca sunt de natura sistemicǎ sau ca doar afecteaza acesti noduli.

Bartholin a fost primul care a observat existenta 'limfaticului' in 1653. Numeroasele investigatii ce au urmat au dus la descoperirea sistemului limfatic. Virchow, in secolul al 19-lea a formulat o teorie in care stipula ca nodulii limfaticii filtreaza anumiti componenti din limfa. Aceasta presupunere a dus la convingerea conform careia cancerul poate fi vindecat intr-un stadiu incipient printr-o manevra chirurgicalǎ adecvata, ceea ce era contrar cu filozofia greceasca care sustinea ca afectarea canceroasa este o manifestare locala a unei boli sistemice. Urmǎtorul pas in teoria lui Virchow, a fost introducerea mastectomiei radicale de catre Halsted la sfarsitul secolului 19.(31)

Pentru a determina rolul de bariera al nodulilor limfatici, mai multi cercetatori au injectat particule inactive de celule tumorale in caile limfatice ale unor animale. Studiind mezenterele de caini si iepuri, Gilchrist (25) a observat trecerea unei suspensii cu carbon prin noduli la injectarea cu diferite presiuni. Zeidman si Buss (66) au injectat celule carcinomatoase v2 colorate in caile limfatice aferente nodulilor popliteali la iepuri. Ei au observat fixarea imediata a celulelor tumorale in sinusul subcapsular si de asemenea ca aceste celule raman pe loc cel putin 3 saptamani.

Modelul Halstedian ca si principiu de baza a inceput sa piarda teren cand ipoteza sistemica a fost reintrodusa in 1960. S-a sugerat ca implicarea nodala nu ar fi o extensie ordonata continua ci mai degraba un marker la distanta al unei boli.(32) Fisher si Fisher (22) au descoperit ca mai putin de 40% din celulele carcinomatoase v2 marcate cu Cr 51 au fost retinute in nodulul popliteal. Aceasta descoperire a fost pusa pe baza existentei cailor limfatico-venoase din nodulii limfatici, chiar daca existenta unei comunicari libere intre sistemul venos si cel limfatic este controversata. A fost lansata si teoria conform careia celulele tumorale care trec de bariera limfatica pot fi distruse mai repede sau sunt mai putin predispuse sa dezvolte metastaze. Celulele tumorale care raman in nodulii limfatici sunt cele responsabile de formarea metastazelor secundare.(22)

Hellman a observat ca manifestarea cancerului de san este cel mai bun exemplu de boala cu inclinatii catre metastazare ca si rezultat al cresterii si progresiei tumorii.O metastaza in nodulul limfatic poate fi singurul loc al diseminarii, mai ales in cazul tumorilor de mici dimensiuni sau poate fi markerul unei afectari la distanta.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Prima descriere a unui nodul santinela este in 1951 cand in urma unei parotidectomii totale un nodul de aspect normal aflat la jonctiunea venelor faciale anterioara si posterioara a fost trimis spre investigare.Gould il descrie in raportul anatomopatologic ca si nodul limfatic cu tumora metastatica.(28) Examinarea intraoperatorie a acestui nodul limfatic in localizarea sa anatomica a dus la decizia de a efectua o disectie radicala a planurilor gatului la urmatoarele paroidectomii.

Doua decade mai tarziu, Cabanas (13) observa existenta unui nodul limfatic santinela in drenarea limfatica a penisului. Studii limfangiografice au elucidat localizarea precisa a acestor noduli santinela.A fost observata asocierea dintre vena epigastrica superficiala si drenajul limfatic al penisului.Nodulul limfatic a fost evidentiat dupa efectuarea unei incizii paralele cu ligamentul inghinal.

Nodulii santinela au fost evidentiati si studiind drenarea limfatica a cancerului testicular. Chiappa si colaboratorii (14) au demonstrat existenta zonelor limfatice primare testiculare utilizand studii limfangiografice. Mai multe cunostinte despre localizarea metastazelor primare in cancerul testicular au fost obtinute mai tarziu prin metode histopatologice si chirurgicale de explorare a retroperitoneului. Weissbach si Boedefeld (62) au examinat posibilitatea efectuarii unei disectii limitate a nodulilor limfatici retroperitoneali, bazata pe observatiile lor asupra ariilor in care survin metastaze solitare.Nodulii limfatici din aceste zone au primit denumirea de 'santinele'.

Weissbach si Boedefeld (62) au sustinut ca o apropiere mai limitata strict pentru scopul stadializarii patologice, care tinteste spre prevenirea distructiilor pe termen lung fara a compromite acuratetea diagnosticului, trebuie sa fie bazata pe cunoasterea cailor de diseminare limfatica si mai ales pe cunoasterea primelor zone cu implicare nodala.

Kett si colaboratorii (36) au administrat substanta de contrast in caile limfatice ale sanului.Ei au observat acumularea substantei intr-un nodul limfatic izolat numit 'nodul Sorgius' si drenarea ulterioara prin mai multe vase si noduli limfatici spre sistemul colector din jurul venei axilare. Utilizand limfoscintigrafia sanului, Christensen si colaboratorii (15) au observat in 1980 nodulii limfatici primari.

Haagensen (29) a studiat calea de metastazare prin nodulii limfatici axilari si a observat ca nodulii din grupul central nu sunt doar cei mai des implicati ci sunt si cei mai des implicati singular. Tot el a folosit denumirea de noduli santinela pentru nodulii limfatici din grupul cervical inferior profund datorita relatiei lor stranse cu confluenta dintre vena subclavie si jugulara

3. Conceptul vizualizǎrii nodulului santinelǎ

Originile vizualizarii limfatice se regasesc in urma cu aproximativ 100 de ani, cand Sappey a injectat mercur in pielea cadavrelor pentru a delimita caile limfatice cutanate.         

Limfoscintigrafia a fost descrisa de Sherman si Ter-Pogossian in 1953, ei  confirmand ipoteza lui Sappey conform careia drenarea limfatica se produce ordonat si predictibil.

Morton si colaboratorii au utilizat limfoscintigrafia cutanata cu aur coloidal inca din 1977 pentrru a identifica tiparele denarii limfatice in melanoamele localizate ambigu (47). Pe langa aceasta procedura preoperativa ei au dezvoltat si o tehnica pentru marcarea intraoperatorie a nodulilor limfatici in vederea indepǎrtarii selective a acestor noduli limfatici aflati pe calea drenarii directe a melanomului. Acest nodulul santinela a fost considerat ca fiind prima statie pe traseul metastazarii.

Conceptul de nodul santinela se bazeaza pe doua principii de baza: existenta unui model ordonat si previzibil al drenarii limfatice catre un nodul limfatic regional si rolul de filtru pentru celulele tumorale al primului nodului limfatic.

Odata cu raspandirea notiunii de nodul santinela au fost culese suficiente date pentru a demonstra rolul de filtru al nodulului santinela.

Conceptul de nodul santinela se bazeaza pe teoria lui Halsted care subliniaza importanta tratamentului locoregional al cancerului. Implicarea nodulilor santinela poate fi un indicator al unei tumori primare si de aceea biopsia nodulilor santinela poate fi considerata o unealta de stadializare in vederea selectarii pacientilor pentru tratamentul adjuvant.

Evolutia tehnicilor de vizualizare limfatica

Desi cunoscuta inca de la jumatatea secolului 20 aceasta tehnica nu a produs initial prea mult entuziasm datorita faptului ca aceste tehnici erau bazate pe modele anatomice tipice, nu erau reproductibile si nu luau in considerare particularitatile interindividuale ale drenarii limfatice. Introducerea colorantului (blue dye) de catre Morton si colaboratorii a fost punctul culminant in acceptarea generala a biopsiei nodulului santinela.(47)

Dupa un studiu de fezabilitate pe pisici ei au injectat substanta coloranta (patent blue, blue dye, isosulfan blue) intradermic la locul tumorii principale la pacientii cu melanom.In continuare a fost facuta o incizie pe traiectul drenarii limfatice si canalul limfatic a fost vizualizat. Acest canal a fost disecat meticulos pana la primul nodul limfatic. Aceasta tehnica a vizualizarii intraoperatorii a nodulului limfatic a fost prezentata prima data la World Health Organisation's Second International Conference on Melanoma in 1989.(47)

Vizualizarea drenarii limfatice nu este un lucru nou, Haagensen si colaboratorii descriu in studiile lor anatomice din "The Lymphatics in Cancer" folosirea unor injectii cu diferite substante de contrast. Sappey a incercat la sfarsitul secolului al 18-lea sa clarifice intrigantul sistem limfatic al sanului folosind injectii cu mercur. Mai tarziu chirurgii si specialistii in medicina nucleara au folosit substante de contrast ii izotopi radioactivi.

In final o echipa multidisciplinara de la John Wayne Cancer Institute din Santa Monica a fost cea care a reusit sa combine vizualizarea drenarii limfatice cu conceptul de nodul santinela in cazul pacientilor cu melanom.

Dezvoltarea biopsiei nodulului santinela in cancerul de san a inceput de asemenea la John Wayne Cancer Institute in 1991. Primul articol referitor la vizualizarea nodulilor limfatici cu ajutorul substantei de contrast in cancerul de san a aparut in 1994 si a fost publicat de Giuliano si colaboratorii. Injectarea unor coloizi marcati radiologic si detectarea intraoperatorie a nodulului santinela folosind o sonda portabila de detectie a radiatiilor gamma a fost introdusa mai tarziu.(40) Limfoscintigrafia preoperatorie a fost adaugata mai tarziu pentru o mai buna identificare a localizarii si a numarului de noduli santinela.

La ora actuala sunt aplicate in lume diferite metode bazate pe aceste 2 tehnici de vizualizare a drenajului limfatic.

Dezvoltarea conceptului nodulului santinela e o piatra de temelie in intelegerea procesului diseminarii tumorilor solide. Conceptul are la baza teoria lu Halsted si munca experimentala a lui Gilchrist, Zeidman (66) si a altora, care au sustinut ipoteza diseminari secventiale prin intermediul sistemului limfatic.

Odatǎ cu validarea acestei tehnici in 1989, multi pacienti suferind de cancer sunt scutiti de o disectie regionala axilara a ganglionilor lmfatici fara a fi compromis controlul local sau acuratetea stadializarii.