Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - morfopatologie

Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - Morfopatologie

Clasic, pacientii cu guta sunt considerati a avea un risc crescut de a dezvolta complicatii renale, in special formarea de calculi de acid uric in pelvisul renal si asa numita "nefropatie gutoasa" cu formare de tofi.

Precipitarea acidului uric in medulara renala, cu formare de tofi caracteristici determina un raspuns inflamator ce duce la fibroza, o pierdere de nefroni, si, in cele din urma, la insuficienta renala cronica ireversibila.

Modificarile morfopatologice ce se produc in rinichi odata cu precipitarea cristalelor de acid uric pot fi impartite in 2 grupuri:

1. cronice (nefropatie gutoasa cu tofi);

2. acute.

Tipic, cristalele precipitate (in special urat monosodic si mai rar urat de amoniu) sunt gasite in medulara (ductele colectoare au cea mai mare concentratie de acid uric din intreg corpul).

Nefropatia hiperuricemica cronica

Clasic, aceasta este cunoscuta ca "guta renala", cu formare de tofi la jonctiunea cortico-medulara si adanc in medulara. Hiperuricemia cronica poate duce la precipitarea cristalelor de acid uric mai ales in ductele colectoare distale si in interstitiu (formare de tofi). Mecanismul fiziopatologic exact nu este in totalitate lamurit, de vreme ce hiperuricemia si chiar simpla suprasaturatie a urinei nu sunt o premisa a acestei precipitari (in comparatie cu tipul acut). Destul de frecvent, o scadere a functiei renale (scadere a filtrarii glomerulare si/sau a transportului tubular) este o componenta ce insoteste precipitarea acidului uric in rinichi. Originea cristalelor de acid uric precipitat se afla probabil in ductele rupte. Cristalele determina o reactie de corp strain (granulom), cu acumulare centrala de material cristaloid - urat monosodic - inconjurat de limfocite, celule gigante si fibroza; aceasta marca histopatologica este numita tof gutos. La pacientii cu istorie indelungata de guta, rinichii prezinta, pe langa tofii gutosi, si fibroza, glomeruloscleroza, ateroscleroza si ingrosarea peretilor arteriali, ingrosare cauzata de fibroza miointimala. Cu toate acestea, aceste ultime modificari histologice sunt nespecifice si pot fi intalnite in diferite alte boli renale, cum ar fi hipertensiunea sau nefrita interstitiala.

Macroscopic, in functie de extinderea leziunilor histologice, rinichii pot fi aparent normali sau atrofici si retractati, cu reducerea grosimii corticalei si cicatrici profunde pe suprafata.

Microscopic. Modificarile histologice majore in fazele precoce ale hiperuricemiei apar al nivelul epiteliului tubular al ansei Henle si al tesutului interstitial inconjurator. De asemenea, modificari histologice apar in teritoriile renale in care se produce acidifierea si concentrarea urinii, adica in portiunea contorta a tubului distal si in tubii colectori.

Cristale de urat precipitate in ductele medularei renale. Tubulii afectati apar dilatati, iar celulele epiteliale sunt alterate. Un mic segment al membranei bazale tubulare pare denudat (indicat de sageti).

Marire 125X

Prima leziune care apare pare a fi afectarea tubilor datorita depozitelor de urat. Ulterior, se produc obstructiile, dilatatia si ulterior atrofia, proximal de sediul obstructiei, cu necroza si fibroza secundare. Depozitele de cristale de urat in interstitiul medular si piramidele renale, inconjurate de o reactie celulara cu celule gigante, sunt leziunea histologica caracteristica rinichiului gutos (tof gutos renal).

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Tofi gutosi in rinichi si articulatie. Depozite albe de urat sunt vizibile in cartilajul articular (dreapta). Leziunea corespunzatoare in rinichi este reprezentata de zone galbui de fibroza si depozite de urat in interiorul piramidelor renale (indicate de sageata).

Nu este clar daca depozitele interstitiale de urat apar in lumenul tubilor, de unde migreaza in interstitiu prin atrofia tubilor sau daca ele apar de novo in interstitiu. Prezenta acestor cristale deosebeste nefropatia urica de alte nefropatii interstitiale. Din nefericire insa aceste cristale sunt rareori vazute si necesita fixare in alcool absolut (pentru a evita pierderile de material solubil in apa) sau coloratia de Galantha.

Tof renal (marire 160X) cu depozite centrale de urat inconjurate de celule inflamatorii mononucleare si celule gigante (indicate de sageti).

Alaturi de aceste leziuni au fost observate depuneri de lipofuscina in portiunea ascendenta a ansei Henle si in tubii colectori. Au mai fost constatate leziuni glomerulare si cresterea numarului de nuclei in ansele capilare.

Exista si leziuni vasculare caracterizate prin hialinizare, ingrosare a intimei si mediei, cu modificari ischemice in glomeruli si interstitiu.

Studiile de ultrastructura  ale rinichilor pacientilor cu guta, arata o crestere moderata de material asemanator cu membrana bazala in aria mezangiala si, ocazional, ingrosarea si incretirea laminei densa. Aceste modificari sunt similare cu acelea intalnite la pacientii hipertensivi fara guta, dar gradul afectarii vasculare este mai mare la pacientii cu guta care au insuficienta renala.

In fazele avansate, nefropatia uratica este caracterizata histologic prin glomeruloscleroza, atrofie si degenerare tubulara, hipertrofie vasculara, fibroza interstitiala si inflamatie. Obstructia intrarenala constituie un loc ideal pentru infectie. Atunci cand aceasta este prezenta, sunt evidente celulele tipice ale inflamatiei acute si se pot observa modificari de tip supurativ.

Tof gutos tipic in medulara renala cu material cristaloid in centru, inconjurat de o lama ingusta de fibroza si inflamatie. Nota: toful provine probabil dintr-un duct colector rupt (indicat de sageata). Coloratie: H-E. Marire: 50X

In final, infiltratia parenchimatoasa cu cristale de urat poate duce la nefropatie interstitiala, la care contribuie si infectia urinara consecutiva nefropatiei obstructive. Pe de alta parte, aproximativ 42% din pacientii cu guta au si HTA, care produce modificari vasculare, in special arteriolare.

Dupa Traeger, notiunea de nefropatie gutoasa este rezultatul tuturor aceste procese care se intrica. Totusi, relatia dintre HTA, nefroscleroza si hiperuricemie este complexa. Hiperuricemia cronica este frecventa la pacientii cu hipertensiune arteriala si poate fi un factor care contribuie la dezvoltarea nefrosclerozei din aceasta boala. Astfel, intr-un studiu, efectuat la 217 pacienti cu hipertensiune, incidenta hiperuricemiei a fost de 47%. Incidenta hiperuricemiei este si mai mare la pacientii care au primit tratament cu diuretice tiazidice si la aceia care au cresteri ale ureei sangvine. La cei mai multi pacienti, hiperuricemia a fost atribuita scaderii clearence-ului renal. Tesutul renal obtinut postmortem de la pacientii a caror HTA a fost anterioara aparitiei hiperuricemiei, a aratat leziuni similare cu acelea din nefropatia gutoasa, incluzand si depozite de urat in interstitiul medularei renale.

Stanga: tof gutos in medulara renala (colorat cu fuxina acida; marire: 125X)

Dreapta: centrul tofului cu cristale de acid uric (in lumina polarizata;

marire: 140X)

Uratul este universal crescut la pacientii cu insuficienta renala cronica avansata, crestere legata de scaderea clearence-ului renal. Uratul seric nu creste in proportie directa cu ureea sangvina deoarece reabsorbtia si secretia tubulara a acidului uric sunt modificate odata cu progresiunea insuficientei renale. Cu toate acestea, in cursul insuficientei renale apare hiperuricemie, moderata pana la severa, care poate fi asociata cu formarea de tofi in medulara renala. Unele studii au demonstrat, la 20% din pacientii care au decedat prin IR a carei cauza nu a fost guta, tofi gutosi inconjurati de reactie inflamatorie celulara in medulara renala. Aceste observatii au dus la speculatia ca hiperuricemia secundara poate juca un rol in progresia IRC de orice etiologie. Cu toate acestea, surprinzator, artrita gutoasa este rara in IRC, chiar atunci cand hiperuricemia secundara este severa.   

Nefropatia hiperuricemica acuta

De obicei, nefropatia hiperuricemica acuta nu este asociata cu artrita gutoasa. Este cel mai des intalnita (dar nu exclusiv) la copiii cu afectiuni hematopoietice maligne. Necroza celulelor tumorale duce la o crestere brusca a catabolismului purinelor, la hiperuricemie si, caracteristic, la hiperuricozurie.

In producerea leziunilor renale acute prin hiperuricemie intervin mai multe mecanisme care pot actiona in mod izolat sau asociat. Concentratiile serice ridicate de acid uric sunt asociate cu hiperuricozurie si cu precipitarea unor cantitati mari de acid uric amorf sau cristalizat. Frecvent, si dezhidratarea si un pH urinar scazut joaca un rol important, ca factori favorizanti (declansatori) ai precipitarii. Aceasta precipitare masiva produce o blocare mecanica a tubilor proximali, distali si a canalelor colectoare si lezeaza celulele epiteliale tubulare. Ulterior apare o reactie inflamatorie interstitiala si eventual necroza tubulara acuta. Desi s-a sugerat ca o crestere a concentratiei de acid uric ar avea un efect nefrotoxic direct, majoritatea datelor pledeaza pentru efectul obstructiv tubular al cristalelor de acid uric.

Zona renala cea mai afectata de aceste mecanisme este papila renala. Aceste precipitate uratice se constituie, in mod obisnuit, lent si sunt bine tolerate. Precipitarea poate fi insa masiva, asa cum se intampla in caz de hiperproductie brusca si hiperexcretie extrem de marcata de acid uric, consecutiva tratamentului cu citostatice in afectiunile mielo sau limfoproliferative. Poate astfel aparea o insuficienta renala oligoanurica, de obicei reversibila. In prezent aceasta nefropatie hiperuricemica acuta se observa mai rar, deoarece este mai bine cunoscuta si se aplica o terapie profilactica pentru prevenirea producerii excesive de acid uric (hidratare corecta, administrare de Allopurinol).

Nefropatie hiperuricemica acuta cu dungi galbene/albe in piramidele renale (depozite intratubulare de urat fara fibroza)

Studiile prin metoda micropunctiilor la animale cu nefropatie hiperuricemica acuta au demonstrat prezenta unor depozite extensive de cristale de acid uric in sistemul tubular de la nivelul jonctiunii cortico-medulare pana la varful papilei. Aceste depozite sunt asociate nu numai cu cresterea presiunii in segmentele tubulare proximale obstructiei, ci si cu obstructia vaselor renale distale, asa cum o sugereaza cresterea in fazele precoce a presiunii la nivelul arteriolelor eferente si al capilarelor peritubulare.

Nefropatie hiperuricemica acuta cu depozite de urat in medulara renala

Coloratie: Schultz. Marire: 6X  

In afara de afectiunile neoplazice mielo- si limfoproliferative tratate prin chimioterapie, nefropatia urica acuta se mai poate produce in caz de status epilepticus, soc termic, sindrom Lesch-Nyhan (hiperuricemie si hiperuricozurie masiva datorate unui deficit congenital de hipoxantin-fosforibozil-transferaza), sindromul de liza tumorala acuta.

In aceasta categorie mai intra si infarctul uric renal al nou-nascutului, o rara afectiune determinata de liza postnatala a eritrocitelor.

Infarct uric renal al nou-nascutului (indicat de sageti)