Metode de depistare a cancerului mamar - mamografia, RMN, tomografia, scintigrafia

Metode de depistare a cancerului mamar

1 Metode de vizualizare a sanului

1.1.Mamografia

Aceastǎ radiografie cu raze X cu penetrantǎ redusǎ evidentiazǎ diferentele de densitate ale tesutului mamar. Sigura si cu o acuratete inaltǎ ea permite decelarea tumorilor foarte mici (incepand de la 3 mm) care nu pot fi depistate la palparea sanilor, aceasta din urma permitand decelarea unor formatiuni de peste 0,5/1 cm. Rezultǎ cǎ este o tehnicǎ esentialǎ pentru depistarea precoce a cancerului de san, deoarece permite reperarea unei tumori cu ani de zile inainte de a intra in faza clinicǎ, adicǎ inainte sǎ aparǎ semnele decelabile de cǎtre medic.

Fig.5 Mamograf

Mamografia nu previne cancerul de san, dar poate salva vieti prin diagnosticarea cat mai precoce a acestuia.Studiile au arǎtat cǎ mamografia a scǎzut rata mortalitǎtii de cancer de san cu 35% la femeile peste 50 de ani si cu aproximativ 25-35% la femeile cu varsta cuprinsǎ intre 40 si 50 de ani . Societatea Americana de Cancer, Institutul National al Cancerului si Colegiul American de Radiologie recomandǎ efectuarea unei mamografii anuale la femeile peste 40 de ani.

Gravitatea bolii este indicatǎ de talia tumorii, dar mai ales de prezenta sau absenta invadarii ganglionilor axilari. Cand cancerul este localizat (cancer in situ sau stadiu 0), supravietuirea la 5 ani este de 97%; dacǎ tumora are o dimensiune sub 5 cm, fǎrǎ invadarea ganglionilor (stadiul 1), supravietuirea este de 70%; in cazul invadarii ganglionare (stadiul 2), supravietuirea nu mai este decǎt de 38%.

Evidentierea timpurie a cancerului de san ajutǎ din ce in ce mai multe femei sǎ isi "pǎstreze" sanii. Descoperit in stadiu incipient cancerul mamar poate fi tratat fǎrǎ a mai fi nevoie de mastectomie.

Mamografiile nu sunt perfecte; tesutul mamar normal poate ascunde un cancer de san care poate sa nu aparǎ pe memografie, asa zisul rezultat fals negativ , sau dimpotrivǎ mamografia poate identifica ca si bolnav un tesut perfect normal, asa zisul rezultat fals pozitiv. Pentru a trece peste aceste limitari este recomandat sǎ se facǎ mai multe mamografii.

Mamografia clasicǎ presupune o micǎ expunere la radiatii. Sanii sunt compresati intre douǎ plǎci, apoi o camerǎ specialǎ executǎ cate douǎ fotografii pentru fiecare san din doua directii diferite. Compresia sanilor este necesarǎ pentru a micsora densitatea sanului, raza x trebuie sǎ treacǎ prin cat mai putine straturi din tesuturile inconjuratoare.(67)

A B C

Fig.6 Mamografii san aspect normal A,B

aspect metastatic C,D

D

1.2.Mamografia digitalǎ

Mamografia digitalǎ foloseste aceiasi tehnicǎ ca si cea clasicǎ, doar cǎ imaginile rezultate sunt stocate pe un computer de unde pot fi apoi mǎrite.Mamografia digitalǎ are cateva avantaje asupra mamografiei clasice :

- imaginile pot fi stocate si accesate electronic, ceea ce face posibilǎ comunicarea intre diversi specialisti la distantǎ

-datoritǎ faptului cǎ imaginile pot fi ajustate de cǎtre radiolog, pot fi sesizate mai usor diferentele subtile dintre tesuturi

-reduce numǎrul de expuneri si doza de radiatii acumulatǎ.(68)

1.3. Mamogrefia cu substractie digitalǎ

Este folositǎ la momentul actual doar in scop de cercetare.

Executǎ mai multe imagini pentru fiecare san din mai multe unghiuri. Sanul este pozitionat ca si in mamografia clasicǎ dar este aplicatǎ o presiune mai mica asupra sa doar sǎ il mentinǎ stabil in timpul procedurii. Tubul cu radiatii X se miscǎ intr-un arc de cerc in jurul sanului si executǎ 11 capturi de imagine pe durata celor 7 secunde ale examinǎrii. Informatia este apoi transmisǎ unui computer care va asambla o imagine clarǎ, focalizatǎ, tridimensionalǎ a sanului.

Rezultatele obtinute panǎ acum cu aceastǎ metodǎ sunt promitǎtoare,cercetǎtorii fiind de parere cǎ in viitorul apropiat datoritǎ acestei metode cancerul de san va fi mai usor de depistat mai ales in tesuturile cu densitate crescutǎ, si de asemenea testele de screening vor deveni mult mai confortabile.

1.4. Ecografia

Ecografia trimite unde sonore cu frecventǎ foarte inaltǎ in tesuturi si converteste reflectia acestor unde in imagini, pe un ecran.

De obicei ecografia se foloseste pentru a completa alte teste. Dacǎ pe mamografie este observatǎ, sau la palparea sanului este simtitǎ o modificare, ecografia este cea care poate face diferenta dintre solid (cancer sau fibroadenom benign) si lichid (chiste benigne). Ecografia nu poate determina totusi dacǎ un nodul solid este canceros si nu are o acuratete prea mare in determinarea calcifierilelor.

Fig.7 Ecograf

La varste sub 30 de ani se recomandǎ efectuarea unei ecografii inaintea mamografiei pentru a vizualiza si interpreta un nodul palpabil. Mamografia tinde sǎ fie mai greu de interpretat la femeile tinere deoarece sanii lor au un tesut mai dens(sanii femeilor mai in varstǎ tind sǎ fie mai bogati in celule adipoase si sunt astfel mai usor de evaluat).

Cei mai multi noduli observati la femeile tinere sunt de obicei chiste benigne sau aglomerǎri de tesut glandular normal. (57)

Ecografia mai este folositǎ pentru a ghida cu precizie biopsia cu ac din zonele suspecte fǎrǎ a mai fi nevoie de expunerea la radiatii.

Fig.8 Aspectul tesutului glandular intr-un san normal

Fig.9 Imagine detaliatǎ a tesutului mamar utilizand ecografia panoramicǎ

Fig.10 Chist mamar se observa separea chistelor

Fig.11 Chist mamar mare

Totusi utilizarea ecografiei ca si instrument de screening pentru cancerul de san nu are o valoare doveditǎ, ecografia imbunǎtǎtind doar posibilitatea de screening si diagnostic a cancerului mamar. Aceasta include utilizarea unor transductori cu frecventǎ extrem de inaltǎ pentru a asigura o rezolutie submilimetricǎ unor vectori multidimensionali, pentru a imbunǎtǎti contrastul si a reduce artefactele, pentru imbunǎtǎtirea detectǎrii fluxului sangvin, imaginii perfuziei, imaginii 3D. Afisarea diferentelor de proprietǎti elastice ale tesuturilor, face ca ecografia sǎ aibǎ un rol important in diagnosticarea si tratamentul cancerului mamar.

Fig.12 Masǎ solidǎ neregulatǎ cu calcifieri

Fig.13 Masǎ nepalpabilǎ in tesutul mamar

Fig.14 Formatiune malignǎ insotitǎ de invazie ductalǎ

Fig.15 Masa tumoralǎ proliferativǎ si predominant lateralǎ a unor chiste multiple

Aceste noi metode au un impact deosebit in :

-detectarea precoce si eficientǎ a cancerului mamar preclinic inclusiv screeningul acestuia la femei cu varsta sub 40 ani si cu risc crescut.

-diferentierea leziunilor benigne de cele maligne .

-diagnosticarea leziunilor minim invazive si stabilirea tratamentului pentru cancerul mamar.

-prognosticul rǎspunsului la tratament conservator sau chirurgical.

Ecografia terapeuticǎ

Desi primele utilizǎri medicale ale ecografiei sunt pentru stabilirea diagnosticului, pe viitor se incearcǎ utilizarea ecografiei in scop interventional si terapeutic in maladiile mamare .Viitorul terapiei prin ecografie constǎ in utilizarea ultrasunetelor focalizate de intensitate mare ( H1FU ), excizia percutanǎ ghidatǎ ecografic, identificarea si excizarea nodulului santinelǎ si ghidarea intraoperatorie(39)

1.RMN

Rezonanta magneticǎ nuclearǎ este o metodǎ de diagnostic care foloseste campuri magnetice, nu radiatii, pentru a crea imaginea corpului uman. In timpul RMN-ului pacientul stǎ intins si este miscat inainte si inapoi in interiorul unui tub, in acest timp masina preluand imaginile.

S-au inregistrat o serie de progrese in domeniul RMN a tumorilor mamare incǎ de la inceputul investigatiilor initiate in 1980. Aceste studii incepute au folosit semnale de intensitǎti Tl si T2 pentru evaluarea tumorilor mamare. Inovatorii din aceea perioadǎ nu au putut diferentia leziunile benigne de cele maligne intrucat lipsea agentul de contrast. In 1986 s-a utilizat pentru prima datǎ o substantǎ de contrast administratǎ i.v. pentru evaluarea RMN a maselor mamare. Rezultatele au fost incurajatoare.Tumorile maligne se diferentiazǎ de cele benigne in acest caz prin intensitatea imaginii care este mai mare in cazul celor maligne.

In mod curent nu existǎ protocoale cu criterii de interpretare, aceasta limitand posibilitatea de diagnosticare precisǎ .Aparatele pentru biopsie compatibile cu RMN nu sunt incǎ pe deplin disponibile, astfel limitand posibilitatea unei atitudini terapeutice sau diagnostice a unei leziuni depistatǎ numai la RMN. Timpul relativ lung si necesitatea unei injectii i.v. limiteazǎ potentialul de screening al RMN. Mai mult existǎ posibilitatea ca anumiti pacienti sǎ nu facǎ fatǎ unei examinǎri RMN datoritǎ claustrofobiei, pentru acestea exista si aparate RMN deschise, sau datoritǎ reactiei alergice la componentele metalice ale RMN. In sfarsit, in ciuda sensibilitǎtii sale inalte, specificitatea RMN in tumorile mamare este variabilǎ.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

In momentul actual nu existǎ un protocol standard pentru RMN a tumorilor mamare. Existǎ, totusi, o serie de consideratii tehnice in RMN mamarǎ:

- o bobina specialǎ pentru san si obtinerea unei rezolutii si a unui semnal sonor adecvate.

Ca substantǎ de contrast i.v. se foloseste chelat de gadolinium. Eliminarea semnalului pentru tesutul grǎsos este dificilǎ, intrucat tesutul grǎsos hiperintens poate masca tumora .

Detectarea unor tumori mici poate fi limitatǎ prin volum mediu. Pentru maximilizarea rezolutiei lǎtimea sectiunii trebuie sǎ fie de cativa milimetrii.

Viteza de achizitie a informatiilor este un element important in selectarea pulsurilor secventionale. Pentru ca varful intensitǎtii contrastului celei mai invasive tumori apare la aproximativ 2 minute postinjectare, informatiile imagistice trebuie culese in cel mult 5 minute. In mod uzual se folosesc douǎ metode diferite de contrast RMN pentru depistarea tumorilor mamare: imagistica dinamicǎ de contrast si imagistica 3D cu rezolutie inaltǎ dupǎ administrare de substantǎ de contrast. Imagistica dinamicǎ diferentiazǎ tumorile maligne de cele benigne avand la bazǎ durata de retinere a gadoliniumu-lui. Tipic, tumorile maligne prezintǎ o retinere mai rapidǎ si mai intensǎ comparativ cu cele benigne. Imagistica tridimensionalǎ cu rezolutie inaltǎ este esentialǎ intrucǎt permite depistarea leziunilor mamare aditionale, sanul evaluandu-se in intregime. Mai mult, in cazul imagisticii tridimensionale nu este necesarǎ detectarea localizǎrii tumorii in prealabilul examinarii. Tehnologii imagistice avansate permit obtinerea simultanǎ a informatiilor atat prin imagistica 3D a intregului san cat si prin imagistica dinamicǎ..

Fig.16 RMN Glandǎ mamarǎ. Aspect normal(67)

RMN tumorilor maligne

Existǎ douǎ criterii majore de interpretare uzualǎ in RMN. Primul trebuie sǎ evidentieze dacǎ tumora mamarǎ determinǎ o intensitate de contrast. Imaginea clasicǎ a unei leziuni maligne mamare este o formatiune de intensitate mare (varful intensitǎtii se mentine cateva minute ) care pastreazǎ un semnal mare de intensitate la 10-15 minute dupǎ injectarea substantei de contrast. Multe tumori maligne, inclusiv cele ductale invasive, lobulare invasive, mucinoase si altele se evidentiazǎ printr-o astfel de imagine clasicǎ la RMN. Se presupune ca angiogeneza tumorilor este motivul pentru care tumorile maligne au un contrast intens la RMN. Intensitatea tumorilor mamare este un semn foarte sensibil, dar nu are specificitate. Mai mult leziunile foarte mici sau focarele mici de carcinom ductal in situ pot sǎ nu aparǎ la RMN fie din cauza dimensiunii sectiunii, fie pentru cǎ leziunea nu capteazǎ substanta de contrast.(68)

Cel de-al doilea criteriu utilizat in interpretarea RMN a tumorilor maligne este morfologia tumoriilor. Tipic, tumorile maligne prezintǎ margini neregulate atat la RMN cat si la mamografie. In plus, aspectul inelar sau spiraliform este foarte sugestiv pentru carcinomul invaziv, evidentiazǎ o formatiune de 2 cm in portiunea posterioarǎ mamarǎ si care corespunde formatiunii palpate .

Studiile au demonstrat utilitatea particularǎ a RMN in detectarea carcinomului invaziv lobular. Rodenko a demonstrat o acuratete diagnosticǎ a carcinomului invaziv lobular prin utilizarea RMN in 85 % din cazuri, comparativ cu 31 % din cazuri la care s-a utilizat mamografia.

Fig.17 RMN glandǎ mamarǎ. Aspect malign

Sensibilitatea de detectare a DCIS este variabilǎ intre 40 % si 100 %. Aceastǎ variabilitate mare poate fi atribuitǎ dimensiunilor diferite ale tumorilor si histologiei diferite.    DCIS reprezintǎ un grup lezional histologic heterogen cu diferite morfologii citologice, modalitǎti de crestere si simptomatologii. Din punct de vedere morfologic, majoritatea cazurilor de DCIS prezintǎ imagini lineare la RMN, cateva cazuri prezintǎ contraste regionale si cateva prezintǎ contrast de zona periferica. Westerhof a efectuat RMN 3D la 63 pacienti cu suspiciune de microcalcifieri. A raportat o sensibiliotate de 45 %, o specificitate de 72% si o acuratete de 56 % in incercarea de diferentiere a calcifierilor maligne de cele benigne.

RM tumorilor benigne

Imaginea clasicǎ a tumorilor benigne la RM este scazutǎ in intensitate, fie prin necaptarea substantelor de contrast, fie prin captarea lentǎ. Harms a demonstrat cǎ imagini septate, lobulate, cu margini subtiri de intensitate scazutǎ pledeazǎ pentru diagnosticul de tumorǎ mamarǎ benignǎ. Totusi, o proportie mare de tumori benigne prezintǎ imagini RMN intense si pot fi confundate cu procesele maligne.

Fibroadenomul este o leziune care dǎ uzual, in urma examinarii, rezultate fals-pozitive. Briuck a arǎtat cǎ din 19 cazuri de fibroadenom, 20% mimeazǎ malignitatea invazivǎ la examinarea RM. Fibroadenoamele care la RM oferǎ imagini mai intense decat cele cu imagini mai putin intense au un continut celular mai crescut si procese de fibroazǎ scǎzute. Din punct de vedere morfologic majoritatea acestor fibroadenoame prezintǎ margini circumscrise sau lobulate.

Alte tumori mamare care prezintǎ imagini de intensitate crescutǎ la RM includ hiperplazia cu sau fǎrǎ atipii, adenoscleroza, cicatrici radiale, papiloame, tumori filoide benigne, inflamatii. Gilles a demonstrat cǎ cele mai multe rezultate fals-pozitive sunt date de boala fibrochistiǎ proliferativǎ.

Astfel rezultate fals-pozitive se intalnesc la 74% cazuri de proliferare fibrochisticǎ si la 30% cazuri nonproliferative. Westerhof a evidentiat cǎ 5 rezultate din 7 rezultate fals-pozitive sunt intalnite in boli fibrochistice proliferative.

Valoarea RMN-ului in evidentierea cancerului de san este nesigurǎ.Unii specialisti cred cǎ aceastǎ metodǎ poate face diferenta intre un cancer de san si tesutul normal mai bine decǎt alte tehnici, dar dezavantajele acestei metode sunt faptul cǎ este foarte costisitoare(800-1500$), necesitǎ echipament specializat si experti foarte bine antrenati si nu este foarte specificǎ in cazul depistarii calcifierilor in special in cazul carcinomului ductal in situ. Un alt dezavantaj este existenta RMN-ului doar in cateva centre medicale majore, precum si faptul cǎ interferǎ cu obiectele metalice, cum ar fi proteze ortopedice, pacemakere ,etc.

Chiar si in cazul folosirii corecte aceastǎ metodǎ produce multe imagini incerte, specialistii denumind aceste imagini "obiecte strǎlucitoare neidentificate"('unidentified bright objects,' sau UBOs).

Desi nu este sigur cǎ RMN-ul va fi folisit ca si metodǎ de screening el isi poate dovedi utilitatea in urmǎtoarele situatii:

- evaluarea unei mase palpabile care nu se vizualizeazǎ la mamografie si ecografie

- evaluarea unei leziuni situate in tesutul glandular dens in cazul unei paciente tinere cu sani mari, congestionati.

- observarea unei femei care are o incǎrcǎturǎ geneticǎ si un istoric familial pozitiv pentru cancerul de san

- determinarea extensiei maligne locale, supravietuirea la tratamentul conservator, investigarea unui posibil adenocarcinom primar necunoscut.

Alte avantaje ale RMN-ului:

- radiatia ionicǎ nu este utilizatǎ, astfel riscul afectǎrii mamare de cǎtre radiatiile ionice este eliminat

- poate fi folosit cu succes in cazul femeilor care au celule canceroase situate intr-un nodul limfatic din axilǎ, putand preciza locul exact in care este situat cancerul

- poate determina dacǎ este vorba de un cancer limitat la o anumitǎ zonǎ sau dimpotrivǎ este vorba de un cancer multicentric

- evaluarea tesuturilor cicatriceale, mai ales modificǎrile apǎrute la locul nodulectomiei

- poate determina dacǎ existǎ scurgeri din protezele siliconice, deoarece distinge cu usurintǎ gelul siliconic de tesutul normal inconjurator sau peretele toracic

- in cazul cancerului metaztazant poate evalua si alte zone ale corpului ajutand la descoperirea metastazelor.

1.6. Scintigrafia

Scintigrafia este metoda cu ajutorul cǎreia se pot detecta celulele canceroase active in san sau in alte pǎrti ale corpului. Are la bazǎ injectarea unei substante radioactive, substantǎ care emite nivele scǎzute de radiatie, care sunt absorbite de celulele canceroase. Cu ajutorul unei sonde ce detecteazǎ radiatiile, si le transpune in imagini, specialistii pot observa tumora. Aceasta metodǎ nu detecteazǎ calcificarile si are success doar in aproximativ 30% din tumorile de dimensiuni foarte mici. Ocazional pot scǎpa chiar si tumori de dimensiuni mai mari. In cel mai bun caz aceastǎ metodǎ se foloseste pentru a completa o mamografie, in nici un caz nu o va inlocui.(9)

1.7.Tomografia cu emisie de pozitroni(PET)

PET este incǎ in stadiul experimental fiind una dintre metodele cele mai noi introduse in diagnosticarea cancerului de san. Principiul metodei are la bazǎ injectarea unei cantitǎti mici de material radioactiv. Celulele active, care de cele mai multe ori indicǎ un cancer cu evolutie rapidǎ, stocheazǎ materialul radioactiv. Acest lucru ajutǎ la localizarea zonelor in care existǎ celule active suspecte care pot indica tumora. Odatǎ ce zona este localizatǎ se pot folosi tehnici de vizualizare combinate PET + CT care au o specificitate si o sensibilitate crescutǎ in detectarea celulelor canceroase.

Testele efectuate asupra femeilor care sufera de cancer la san au arǎtat posibilitatea acestei metode de a evalua:

existenta tumorii dupǎ chimioterapie si radioterapie.

extinderea tumorii cǎtre nodulii limfatici

aprecierea extinderii tumorii in cazul femeilor care au cancer de san metastazat

aprecierea rǎspunsului la tratament

evaluarea nodulilor limfatici

Ca si in cazul RMN-ului existǎ insǎ si cateva dezavantaje:

posibilitatea limitatǎ in detectarea tumorilor de mici dimensiuni

adresabilitate limitatǎ datoratǎ costurilor si numǎrului scǎzut de centre medicale in care se poate efectua

lipsa personalului specializat(52)

1.8.Tomografia computerizatǎ (CT)

CT este o metodǎ bazatǎ pe raze x care oferǎ imagini bidimensionale in sectiune.

In timpul examinǎrii pacientul este asezat pe o suprafatǎ care se miscǎ in interiorul unei camere de formǎ ovoidǎ care preia si apoi sintetizeazǎ imaginea segmentului respectiv.

CT-ul nu este folosit de rutinǎ in explorarea sanului, dar si-a dovedit utilitatea in cazul evaluarii rǎspandirii cancerului, in cazul evaluǎrii nodulilor limfatici, in evaluarea rǎspunsului la tratament.

1.9.Radiografiile toracice(Rx) si scintigrafia osoasa(So)

Radiografia toracicǎ este cel mai des folositǎ pentru a evidentia extinderea in spre plǎmani a cancerului. Este de asemenea folositǎ pentru a evalua starea cordului si a plǎmanilor inaintea anesteziei sau a chimioterapiei. In cazul invaziei pulmonare radiografia este folositǎ si pentru a aprecia rǎspunsul tumorii la tratament.

Scintigrafia osoasǎ este folositǎ pentru a determina dacǎ tumora s-a rǎspandit la sistemul osos. Metoda se bazeazǎ pe injectarea unei substante radioactive care este preluatǎ de celulele osteoformatoare. Aceste celule se regǎsesc in zonele afectate de tumorǎ, incercand sǎ refacǎ tesutul osos distrus. Folosind o camerǎ specialǎ medicii sunt astfel capabili sǎ observe zonele cu o activitate celularǎ mai intensǎ detectand radiatiile gamma emise de materialul injectat. Aceste zone apar mai intunecate pe film.

2. Metode de vizualizare a sistemului limfatic

Inainte de era examinǎrilor in sectiuni transversale, limfografia era metoda standard pentru evaluarea si stadializarea nodulilor limfatici din abdomen si pelvis. Aceastǎ tehincǎ evalua si caracteriza nodulii limfatici pe baza schimbǎrilor arhitecturii interne a acestora(5). Totusi metoda era invazivǎ, laborioasǎ si era constant incapabilǎ sǎ deceleze nodulii limfatici situati deasupra vertebrei L 2 sau in afara peritoneului. Limfografia a fost inlocuitǎ cu ecografia, imagistica in sectiuni transversale, computer tomografia si rezonanta magneticǎ.

Aceste metode sunt executate de rutinǎ pentru a aprecia tumora primarǎ dar pot vizualiza cu usurintǎ si nodulii limfatici de pe cǎile limfatice de drenaj ale tumorii cu mult mai multǎ usurintǎ decat limfografia.

2.1. Ultrasunetele(US)

Desi larg rǎpandite si usor de folosit ultrasunetele au limitǎri inerente in vizualizarea nodulilor limfatici din mediastin, retroperitoneu si pelvisul profound. Totusi s-au dovedit utile in evaluarea nodulilor limfatici cervicali la pacientii cu diferite carcinoame ale capului si gatului(60,3). Nodulii limfatici cervicali normali apar ca structuri oarecum turtite hipoecogene(44).Pot avea vascularizatie hilarǎ dar de obicei sunt hipovasculari (64). Infiltrarea malignǎ altereazǎ caracteristicile ultrasonice ale nodulilor limfatici, rezultand noduli mǎriti care sunt de obicei rotunjiti si prezintǎ vascularizatie perifericǎ sau mixtǎ (1).Bazandu-se pe aceste caracteristici ultrasunetele au o acuratete de aproximativ 89%-94% in diferentierea nodulilor limfatici maligni de cei benigni.

Fig.18 Nodul limfatic de aspect normal (turtit, hipoecogen, in formǎ de tigarǎ)

La pacientii cu cancer de tiroidǎ s-a dovedit cǎ evaluarea preoperatorie cu ultrasunete a nodulilor limfatici cervicali nu este doar folositoare in aprecierea gradului de infiltrare malignǎ ci si in usurarea procedurii operatorii, facilitand rezectia completǎ a tumorii si minimizand astfel potentialele recurente locoregionale (39). Wunderbaldinger si colaboratori (63) au evaluat nodulii limfatici chistici la pacientii cu cancer papilar tiroidian si au gǎsit in majoritatea cazurilor cǎ nodulii metastatici au un perete extern mai ingrosat, ecouri interne, nodularitate internǎ si septe.

Fig.19 Nodul limfatic malign. Nodul rotunjit, mǎrit, cu continut solid si chistic carcinom de tiroidǎ)

Endoscopia cu ultrasunete (EUS) a fost de asemenea folositǎ pentru a evalua limfadenopatia reginalǎ in cancerul esofagian, pancreatic si rectal. Intr-un studiu recent Saltzman (53) a afirmat cǎ EUS este tehinca cu cea mai mare acuratete in stadializarea locoregionalǎ (T si N) a cancerului esofagian, si cǎ strategiile optime de stadializare ale cancerului esofagian ar trebui sǎ foloseascǎ biopsia ghidatǎ prin EUS asociatǎ cu CT sau PET (53).

Nodulii santinelǎ pot fi identificati prin utilizarea limfiscintigrafiei sau prin injectarea solutiei de albastru de isosulfan. Astǎzi ecografia este putin utilizatǎ in explorarea nodulului santinelǎ.

Ecografia Dopller si afisarea fluxului sanguin:

Dopller-ul este folosit pentru depistarea angiogenezei tumorilor mamare. Eco Dopller 3D si afisajul informatiilor permit vizualizarea fluxului vascular intratumoral si a rezistentei vasculare. Dopller-ul este eficient si in evaluarea metastazelor limfatice loco-regionale si conform unor studii, modificǎrile semnalelor spectrale ale ganglionilor limfatici superficiali sunt corelate cu dezvoltarea si invazia tumorilor nodale. Limitele Dopller-ului in descoperirea semnalelor de amplitudine joasǎ si a fluxului cu velocitate scazutǎ, sunt depǎsite prin folosirea substantelor de contrast.

Noile tehnici ce utilizeazǎ Dopller cu substantele de contrast vor creste sensibilitatea descoperirii fluxului si vor reduce timpul de expunere.(68)

Fig. 20 Vascularizatia mamelonului

2.2. Rezonanta magneticǎ nuclearǎ(RMN)

Utilizarea agentilor de contrast cu specificitate pentru nodulii limfatici poate depǎsii unele din limitǎrile clasice ale imagisticii in sectiuni transversale. Particulele foarte mici superparamagnetice de oxid de fier (USPIO) ([ferumoxtran-10] ) sunt o clasǎ relativ nouǎ de agenti de contrast dezvoltati in anii 1980 pentru limfografia intravenoasǎ. Aceste nanoparticule au fost folosite pentru evaluarea cu succes a metastazelor nodale.

Evaluarea cu ajutorul substantelor de contrast pe bazǎ de nanoparticule necesitǎ efectuarea a douǎ RMN-uri la 24 de ore diferentǎ. Prima examinare este folositǎ pentru evaluarea existentei si localizǎrii nodulilor limfatici. La 24 de ore de la injectarea substantei de contrast are loc o a doua expunere care va evalua preluarea substantei de contrast de cǎtre nodulii identificati. Odatǎ ajunse in interiorul nodulilor, nanoparticulele se vor lega de macrofage, producand o scǎdere a intensitǎtii semnalului. Reducerea intensitǎtii semnalului este dependentǎ de doza de substantǎ de contrast dar si de secventa de puls emisǎ de aparat.
Rezultatele fals negative pot apǎrea datoritǎ focarelor de micrometastaze in nodulii limfatici de mici dimensiuni care sunt sub pragul de detectie al aparatului, iar rezultatele fals pozitive apar cel mai probabil datoritǎ hiperplaziei reactive, lipomatoza situatǎ in nodulii limfatici si insuficienta dozare a substantei de contrast.

2.3. Scintigrafia sanului

Scintigrafia sanului este o metodǎ neinvazivǎ de diagnostic care ne oferǎ imagini plane si tomografice, si ne oferǎ informatii de ordin general despre viabilitatea si numǎrul celulelor canceroase. Pentru aceastǎ tehnicǎ se folosesc o varietate de substante radiofarmaceutice, dar cele mai cunoscute sunt analogii lipofili cationici cum ar fi 99mTc-m. Alte substante precum 99mTc-tetrofosmin, 201Tl-chloride si 99mTc-MDP au fost propuse pentru a fi utilizate in studiul cancerului de san. Toate aceste substante sunt markeri ai potentialului electric celular transmembranar si sunt concentrate cel mai frecvent in mitocondrii. Concentrarea lor in anumite structuri celulare se bazeazǎ pe metabolismul energetic dependent si pe proliferarea celularǎ. (48)

Desi mamografia ar trebui consideratǎ tehnica imagisticǎ principalǎ in examinarea sanului, scintigrafia poate avea urmǎtoarele indicatii:

-detectia cancerului cand mamografia este insuficientǎ, in cazul microcalcifierilor, distorsiunilor parenchimului, cicatricilor preexistente, implanturilor, sau in tesuturile mamare dense

-oferǎ indicii pentru identificarea tumorilor multicentrice, multifocale sau bilaterale

-evolutia si rǎspunsul la chimioterapie

Totusi trebuie sǎ luam in considerare si cateva situatii in care scintigrafia trebuie facutǎ cu precautie, cum ar fi graviditatea si alǎptarea.

Fig.21 Camerǎ de scintilatie

Fig.22 Scintigrafie - vedere anterioarǎ la 10 min. de la injectare, la 2 ore si vedere lateralǎ

2.4. Tomografia computerizatǎ (CT)

Tomografia computerizatǎ si-a dovedit utilitatea in cazul evaluarii rǎspandirii cancerului, in cazul evaluǎrii nodulilor limfatici, in evaluarea rǎspunsului la tratament.

Fig.23 CT cu substantǎ de contrast -tumora situata in cadranul inferoextern

Injectarea a fost facuta periareloar, se observǎ cǎile de drenaj si nodulii axilari

p-zona periareolara;t-tumora

Fig.24 CT cu substantǎ de contrast -tumora situata in cadranul inferoextern

imagini plane

2. Tomografia cu emisie de pozitroni

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are o deosebitǎ importantǎ in vizualizarea nodulilor limfatici, mai ales cand este folositǎ o substantǎ analog a glucozei ¹⁸F-FDG, care este absorbitǎ avid de celulele cu o rata crescutǎ de glicolizǎ. ¹⁸F-FDG este transformat prin fosforilare in ¹⁸F-FDG-6P, care este apoi absorbit de celulele tumorale care au un deficit relativ de glucozo-6-fosfatazǎ pe durata intervalului de timp cat dureazǎ obtinerea imaginilor. Numeroase studii au arǎtat cǎ utilizand ¹⁸F-FDG in tomografia cu emisie de pozitroni s-a imbunǎtǎtit posibilitatea de descoperire si stadializare a unor malignitǎti in special cele din cancerul pulmonar.

Pieterman si colab.(52) au demonstrat cǎ sensitivitatea si specificitatea radiologicǎ a tomografiei cu emisie de pozitroni ¹⁸F-FDG este superioarǎ tomografiei computerizate in detectarea nodulilor limfatici maligni si stadializarea cancerului pulmonar.

Totusi rezolutia imaginilor obtinute cu  tomografia cu emisie de pozitroni este relativ scazutǎ, afectand aprecierea acuratetii anatomice. Combinarea celor douǎ tehnici a incercat sǎ depǎseascǎ aceastǎ problemǎ. Tomografia computerizatǎ cu rezolutie spatialǎ inaltǎ imbunǎtǎteste localizarea zonelor cu captare intensǎ din interiorul nodulilor limfatici.

¹⁸F-FDG PET a fost folositǎ cu succes si in depistarea recurentei metastazelor. Prelevarea de imagini posterapie este o provocare datoritǎ distorsiunilor anatomice apǎrute dupǎ interventiile chirurghicale si radioterapie. Ariile de tesut cicatriceal pot mima sau pot

impiedica vizualizarea recurentelor. Metoda a fost folositǎ cu succes in monitorizarea pacientilor post tratament.

Rezultatele fals negative pot creste in cazul nodulilor limfatici, mai mici de 1 centimetru in diametru, afectati de tumori bine diferentiate, localizati in apropierea tumorii primare, sau care contin metastaze.

Desi sensibilitatea in detectarea tumorii principale este de 84%, sensibilitatea detectǎrii nodulilor limfatici regionali a fost de aproximativ 37% cu o specificitate de 100%. In anumite cancere cum ar fi melanomul malign sau cancerul de san, biopsierea nodulilor in timpul interventiei chirurghicale a fost net superioarǎ tomografiei cu emisie de pozitroni in detectarea micrometastazelor apǎrute precoce in cǎile de drenare limfaticǎ.

¹⁸F-FDG PET este doar varful de lance in cursa pentru dezvoltarea imagisticii moleculare. Alti agenti radiofarmaceutici sunt cercetati pentru a fi folositi in imagistica oncologicǎ : ¹¹C-acetat, ¹¹C-mationina, si ¹⁸F-metilcolina. Rezultatele preliminare au arǎtat cǎ ¹⁸F-fluorotimidina folositǎ in observarea proliferǎrii celulare este utilǎ in detectarea cancerului pulmonar. Existǎ de asemenea studii in desfasurare privind imagistica in terapia geneticǎ.

2.6. Tehnici aflate in curs de dezvoltare

La ora actualǎ se inceracǎ dezvoltarea unor agenti de contrast "inteligenti" care sǎ poatǎ fi folositi in vizualizarea metastazelor nodulilor limfatici.

Aceasta metodǎ poate sǎ fie folositǎ in biopsierea ghidatǎ radiologic din cadrul interventiilor chirurghicale. Cateva peptide si anticorpi au fost de asemenea studiati pentru a fi utilizati in detectarea imunohistochimicǎ a metastazelor limfatice.

Adrenomedulin (ADM) este un factor angiogenic care s-a dovedit a fi mitogen si hipoxic rezistent in cadrul celulelor tumorale.

Intr-un studiu s-a dovedit existenta peptidului ADM intr-o serie de tumori maligne ale sanului prin teste imunohistochimice folosind anticorpi monoclonali anti ADM. S-a dovedit cǎ peptidul ADM era destul de rǎspandit in cancerul de san si gradul rǎspandirii era asociat cu metastazele nodale limfatice.

Plasma ADM detectatǎ cu ajutorul RIA (radioimmunoassay) poate reprezenta, de asemenea, un indicator independent al metastazelor limfatice.

3. Importanta vizualizǎrii nodulilor santinelǎ in stadializare

Rolul disectiei nodulilor limfatici axilari a reprezentat o provocare in ultimile decade din mai multe puncte de vedere. Deoarece a fost dovedit cǎ terapia adjuvantǎ creste sansele de supravietuire atat in pacientii cu noduli axilari pozitivi cat si la cei cu noduli axilari negativi s-a extins indicatia folosirii ei, incluzand toti pacientii cu tumori mai mari de un centimetru, indiferent de statusul limfatic nodal axilar.

Protocoalele chemoterapeutice curente nu diferǎ in intensitate sau duratǎ din cauza statusului nodal axilar. Disectia de rutinǎ a nodulilor limfatici axilari la toti pacientii cu cancer invaziv v-a evidentiat existenta nodulilor pozitivi doar la aproximativ o treime, majoritatea pacientilor avand noduli negativi.

Disectia nodalǎ axilarǎ e acompaniatǎ de o morbiditate semnificativǎ, incluzand aici riscul de limfedem, amorteala cronicǎ a bratului si vindecarea intarziatǎ a rǎnilor, de asemenea procedura are un cost ridicat datoritǎ anesteziei prelungite, timpului operator ridicat si a ingrijirilor postoperatorii.

Fǎcand abstractie de aceste lucruri statusul nodal rǎmane cea mai importantǎ metodǎ de apreciere a supravietuirii si de a ghida metodele de tratament, in functie de numǎrul nodulilor implicati. In cancerul de prostatǎ de exemplu pacientii cu metastaze nodale sunt exclusi de la prostatectomia radicalǎ ca si optiune curativǎ, primind in schimb terapie adjuvantǎ pentru a obtine un control asupra bolii.

Identificarea si descrierea cu acuratete a nodulilor limfatici are un important rol prognostic si terapeutic la pacientii la care cancerul a fost diagnosticat timpuriu.

Evaluarea statusului nodal si stadializarea nodulilor limfatici este importantǎ deoarece in multe tipuri de cancere primare metastazele nodale limiteazǎ posibilitǎtile terapeutice si sunt esentiale in determinarea prognosticului. De aceea este crucial sǎ avem aceste informatii inaintea inceperii terapiei. Metodele combinate de vizualizare se bazeazǎ pe mǎrimi nesesizabile si criterii morfologice si de aceea le lipseste acuratetea de care este nevoie pentru a caracteriza nodulii limfatici, deoarece metastazele pot fi prezente si in noduli fǎrǎ modificǎri de volum, la fel cum nu toti nodulii modificati de volum sunt maligni.

Odatǎ detectate cele mai multe tumori primare sunt stadializate utilizand clasificarea American Joint Committee on Cancer(62) pentru a putea aproxima extinderea localǎ si mǎrimea tumorii (T), implicarea regionalǎ a nodulilor limfatici(N) sau metastazele la distantǎ(M).

Numǎrul nodulilor limfatici infiltrati cu celule maligne are de asemenea rol in supravietuirea ulterioarǎ a pacientului. De exemplu in cancerul de san afectarea a 1-3 noduli limfatici plaseazǎ pacientul in categoria de risc N1 cu o supravietuire la 10 ani mai mare de 50%; totusi afectarea a mai mult de 10 noduli plaseazǎ pacientul in stadiul III B sau IV cu o supravietuire la 10 ani mai mai micǎ de 25 %.

De aceea, este important sǎ stadializǎm cu acuratete nodulii limfatici la pacientii care au cancere primare fie prin metode imagistice fie prin metode invazive.

3.1. Afectarea ganglionarǎ (statusul nodal)

Unele cancere mamare vor afecta ganglionii limfatici din axilǎ.

Ganglionii limfatici afectati de procesul canceros sunt numiti si ganglioni pozitivi, iar cei "curati" neafectati de procesul tumoral se mai numesc si ganglioni negativi.

Confirmarea "pozitivitǎtii" sau "negativitǎtii" unui ganglion este stabilitǎ de cǎtre anatomopatolog in urma biopsiei.

In urma studiilor clinice s-a stabilit o legaturǎ intre numǎrul de ganglioni implicati si agresivitatea cancerului. Cunoscand numǎrul ganglonilor afectati se poate stabili o conduitǎ terapeuticǎ cat mai exactǎ.

Existǎ trei tipuri de afectare ganglionarǎ :

- afectare ganglionarǎ minimǎ (microscopicǎ), doar un numǎr foarte mic de celule canceroase poate fi gǎsit in ganglion

- afectare ganglionarǎ semnificativǎ (macroscopicǎ), un ganglion sau un grup ganglionar a fost afectat de cancer. Acestia pot fi de obicei simtiti la palpare si pot fi observati cu ochiul liber

- afectare ganglionarǎ extracapsularǎ, celulele tumorale depǎsesc peretele ganglionar si se rǎspandesc in tesuturile inconjuratoare

In cele mai mute cazuri cu cat afectarea ganglionarǎ este mai extinsǎ cu atat cancerul este mai agresiv, dar cantitatea de celule tumorale prezente intr-un ganglion este mai putin importantǎ decat numǎrul total de ganglioni afectati .

In concluzie cu cat numǎrul ganglionilor limfatici afectati este mai mare cu atat scad sansele unui prognostic bun.

In unele afectǎri maligne in care metodele imagistice au o acuratete scǎzutǎ este folositǎ explorarea intraoperatorie urmatǎ de biopsie pentru a vedea dacǎ sunt afectati nodulii limfatici, la momentul extirpǎrii tumorii primare. Desi aceastǎ tehnicǎ de stadializare invazivǎ urmatǎ de limfadenectomie si de o evaluare histologicǎ foarte atentǎ a nodulilor este consideratǎ ca si standardul de aur la pacientii cu diferite malignitǎti, este invazivǎ si limitatǎ ca si acuratete.

In analiza histologicǎ a sectiunilor inghetate ale nodulilor limfatici prelevati intraoperator, au apǎrut rezultate fals negative in aproximativ 33% din cazuri la pacientii cu cancer prostatic.

Totusi folosirea ca si criteriu principal de diferentiere a nodulilor maligni de cei benigni a dimensiunii are si unele limitǎri. E greu de apreciat o anumitǎ valoare "prag" a mǎrimii pentru care se poate afirma cu sigurantǎ cǎ este malign sau benign, deoarece un prag mic are o sensitivitate mai mare si o specificitate mai micǎ, in timp ce un prag mai mare are o senzitivitate mai micǎ dar o specificitate mai mare.

O apropiere traditionalǎ trece cu vederea de obicei metastazele, mai ales in cazul metastazelor care implicǎ doar o afectare microscopicǎ a nodulilor limfatici. Un alt impediment al folosirii dimensiunii drept criteriu de stadializare apare in cazul imflamatiilor benigne sau infectioase care produc de asemenea o crestere in dimensiuni a nodulilor limfatici, putand duce la aprecierea eronatǎ a unui nodul benign ca fiind malign. Dacǎ ne bazǎm doar pe criteriul dimensiunii RMN nu aduce noutǎti fatǎ de CT sau dimpotrivǎ este mai slab in evaluarea metaztazǎrii locale a nodulilor limfatici.

Studii clinice efectuate pentru stadializarea cancerului cu ajutorul nodulilor limfatici folosind CT si RMN au avut rezultate controversate dar in general s-a admis cǎ acuratetea este scazutǎ. Galigardi si colaboratorii au ajuns la concluzia cǎ in cancerul rectal RMN are o senzitivitate de 67%, o specificitate de 71% si o acuratete de 69% in detectarea limfade-nopatiilor maligne. In evaluarea cancerului uterin Bipat si colaboratorii au evaluat performanta CT si RMN, revǎzand 57 de studii intreprinse intre anii 1985-2002 si au concluzionat cǎ senzitivitatea RMN si CT in detectarea implicǎrii nodulilor limfatici a fost de 60%, respectiv 43%.(58)

In urma acestor studii s-a stabilit cǎ dimensiunea nodulilor limfatici nu este un criteriu pe care sǎ ne putem baza in evaluarea implicǎrii metastatice a nodulilor limfatici.
Datoritǎ acuratetii scǎzute oferite de dimensiunea nodulilor limfatici s-au luat in considerare si alte aspecte cum ar fi morfologia nodulului in cazul CT si RMN si modificarile de intensitate ale semnalului si cresterea parametrilor dinamici in cazul RMN.

Adǎugarea criteriului morfologic in evaluarea nodulilor limfatici incearcǎ sa exploateze modificǎrile survenite in forma ovoidalǎ a nodulului in urma infiltrǎrii tumorale. Aceste modificǎri ar putea include fie o formǎ mai rotunjitǎ, in care reportul dintre axele longitudinale scade, fie o hipertrofie corticalǎ excentricǎ. In cazul nodulilor de aspect normal (ovoid) din pelvis raportul dintre axele longitudinale s-a constatat a fi de 10 mm, in timp ce raportul axelor longitudinale ale nodulilor limfatici afectati (rotunjiti) a fost de 8 mm. Intr-un studiu asupra a 4043 de noduli limfatici axilari, folosirea criteriilor: hipertrofiei corticale excentrice, a unui diametru longitudinal mare >10 mm, sau a unui raport intre axul longitudinal mare si cel mic < 1,6 s-a evidentiat o senzitivitate de 79% si o specificitate de 93% in detectarea nodulilor limfatici metastatici, si aproape toate rezultatele fals negative au avut dimensiuni < 10 mm.