Litiaza biliara - notuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare

I.PARTEA GENERALA

1.INTRODUCERE

Litiaza biliara se caracterizeaza prin prezenta calculilor in vezicula biliara si caile biliare.

Litiaza biliara este foarte raspandita, fiind boala cea mai frecventa a tractului biliar (mai mult de 90% din afectiunile veziculei biliare) si in acelaṣi timp una din afectiunile cel mai des intalnite in patologia digestiva.

Desi incindenta adevarata nu este cunoscuta, pe diferite statistici, se apreciaza ca litiaza biliara afecteaza aproximativ 10% din populatia peste 40 de ani si ca frecventa ei creste odata cu varsta.

La o populatia asimptomatica, cu media de varsta de 48 de ani, incidenta litiazei biliare a fost de 7.5%.

In tara noastra frecventa colelitiazei este apreciata la 222 /100000 locuitori.

In ceea de priveṣte raportul dintre sexe, predominenta sexului feminin este de 2-4 ori mai mare.

Repartitia geografica diferita a litiazei biliare sugereaza intervenetia unor factori genetici. Se ṣtie ca litiaza biliara este foarte frecventa in Europa, SUA, Orientul mijlociu si necunoscuta in Indonesia,Egipt, Africa Centrala sau rara in China,Japonia,India. Incidenta la europeni este de 2 ori mai mare decat la asiatici si africani.

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA CAILOR BILIARE

2. Notuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare.

Bila, produsul de secretie externa a ficatului este condusa de la nivelul hepatocitelor pana in duoden, printr-un sistem vast de canale, care in ansamblul sau constituie caile biliare. Acestea au o portiune in interiorul ficatului - caile biliare intrahepatice - si o alta portiune in afara ficatului - caile biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice incep cu canaliculele biliare, dupa care urmeaza o serie succesiva de canalicule (intralobulare,perilobulare,interlobulare,biliare) care pana la urma se aduna in cele doua ducte hepatice, drept si stang.

Canaliculele biliare se formeaza intre fetele alaturate, in contact, ale hepatocitelor din lamele hepatice.Canaliculele sau capilarele biliare nu au perete propriu, ele sunt sapate sub forma unui ṣant in peretele insuṣi ale celulei hepatice.Prin alaturarea celulelor in cordoane, ṣanturile lor formeaza capilarul biliar.Capilarele biliare ale unui lobul se anastomozeazaasub forma de retea spatiala tridimensionalaaṣi spre periferia lobulului,dau naṣtere unor canalicule cu pereti proprii (canaliculele intralobulare Hering). Acestea converg spre canaliculele peri lobulare care la randul lor se deschid in canaliculele interlobulare aṣezate in spatiile porte. Canaliculele interlobulare trimit bila prin canaliculele bilifere spre ductul hepatic drept, respectiv stang. Canaliculele bilifere au un perete propriu format dintr-o tunica de natura conjunctiva ṣi un epiteliu simplu.

Intre diferitele segmente ale cailor biliare intrahepatice exista anastomoze; ele sunt insa lipsite de importantta.

Caile biliare intrahepatice urmeaza in general modul de ramificatie al venei porte ṣi al arterei hepatice, mai ales in ce priveṣte afluentii mai voluminoṣi, care vor forma ductele hepatice drept ṣi stang. Astfel ductul hepatic drept se formeaza prin unirea unei ramuri anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga de cele mai multe ori, ṣi un duct provenit din jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul hepatic stang iṣi are originea tot prin unirea a 2 ramuri, una laterala ṣi a doua mediala; ṣi el primeṣte adeseori ca afluent un duct venit din jumatatea stanga a lobului caudat.

Cele 2 ducte hepatice principale, drept ṣi stang, parasesc ficatul prin hil, dupa care se unesc ṣi formeaza ductul hepatic comun.

Caile biliare extrahepatice cuprind un canal principal ṣi un aparat diverticular.

Calea biliara principal este formataadin ductul hepatic, continuat de ductul coledoc; ele sunt adesea reunite sub numele de ductul sau canalul hepato-coledoc; aparatul diverticular este constituit din vezica biliara ṣi ductul cistic. Portiunea cailor biliare principale, situatea mai sus de deschiderea ductului cistic, se numeṣte ductul hepatic comun, iar portiunea situatea mai jos se numeṣte ductul coledoc.

Situatie. Caile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat, in etajul supramezocolic al abdomenului. Ele raspund epigastrului (jumatatea dreapta). Colecistul ṣi ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane ṣi sunt mai superficiale, hepato-coledocul este median dar mai profund.

Ductul hepatic comun ia naṣtere din unirea a doua canale in care se termina ductele bilifere: ductul hepatic drept ṣi ductul hepatic stang. La ieṣirea din ficat, ductul hepatic drept se gaseṣte anterior de ramurile drepte ale venei porte ṣi ale arterei hepatice, in timp ce ductul stang se gaseṣte posterior de vasele respective. Ductul stṣng este mai lung ṣi incruciṣeaza fata anterioaraaa bifurcatiei venei porte. In felul acesta, confluenta celor doua radacini ale ductului hepatic comun, ocupaaplanul anterior al hilului hepatic. Unirea celor doua ducte hepatice lobare se face in unghi obtuz deschis in sus. Aceste raporturi nu sunt absolut constante.

In aproximativ 26% a cazurilor raporturile ductului hepatic cu vasele ṣi in special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importantta pentru chirurg.

Eseu: Determinarea gradului de rancezire a grasimii din carne si preparate din carne prin metoda kreis Eseu: Conceptul de securitate alimentara la nivel european - descoperirea principiilor regulamentului

Ductul hepatic comun are o lungime de 45-50 mm ṣi un calibru de 5mm.

De la originea sa, ductul hepatic comun urmeaza o directie oblica in jos, spre stanga ṣi inapoi. In tot traiectul sau ductul se afla cuprins in ligamentul hepato-duodenal. Coboara apoi in pediculul hepatic, fiind asezat in dreapta arterei hepatice proprii si inaintea venei porte. Pe flancul sau drept, i se alatura ductul cistic; cele doua ducturi coboara alaturate pe o distanta de 10-15 mm ṣi abia dupa aceea conflueaza pentru a forma ductul coledoc. De obicei, unirea celor doua canale se face inapoia portiunii superioare a duodenului. Cand conflueanta e joasa, ductul hepatic va avea ṣi o portiune retro-duodenala.

Ductul coledoc continua ductul hepatic comun. Limita dintre cele doua conducte e dataade deschiderea ductului cistic in calea biliara principala. Coledocul conduce bila in duoden.

Traiect. Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea indreaptata spre dreapta. De la origine, inapoia portiunii superioare a duodenului, el coboara inapoia capului pancreasului, strabate peretele portiunii descendente a duodenului ṣi se deschide in el. Coledocul mai descrie o curba cu concavitatea anterioara care imbratiṣeaza duodenul. In majoritatea cazurilor, coledocul are trei portiuni: retroduodenala, retropancreatica ṣi intraparietala.

Calea biliara principala masoara aproximativ 8-9 cm lungime, din acestia 30-35 mm revin coledocului. Diametrul sau este de 5 mm ca ṣi a ductului hepatic comun. Calibrul lui diminueaza treptat in portiunea terminala. Este elastic ṣi se lasa dilatat cu usurinta (cand exista un obstacol la scurgerea bilei).

Raporturi. Portiunea retroduodenala are urmatoarele raporturi principale:

inainte, cu portiunea superioara a duodenului;

inapoi, repauzeaza pe fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz ṣi prin intermediul ei raspunde orificiului epiploic;

posterior, se afla vena porta;

la stanga (medial) artera hepatica.

Portiunea retropancreatica. Dcutul coledoc coboara inapoia capului pancreasului ṣi adeseori patrunde in parenchimul glandei. Are urmatoarele raporturi:

inainte, cu capul pancreasului;

inapoi, este acoperit de fascia Treitz ṣi prin intermediul ei vine in raport cu vena cava inferioara ṣi vena renala dreapta. Coledocul mai are raporturi in aceasta portiune cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale.

Portiunea intraparieteala perforeaz impreuna cu ductul pancreatic mare peretele medial al portiunii descendente a duodenului. Strabate tunica musculara, apoi submucoasa, ridica mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului ṣi se deschide in ampula hepatopancreatica. Lungimea acestui segment este de cca 1.5cm.

Ductul cistic leaga calea biliara principala cu vezica biliara. Are un traiect oblic in jos, la stanga ṣi inapoi. Este flexuos ṣi prezinta portiuni dialatate alternand cu altele inguste. Portiunile cele mai stramte se gasesc la mijlocul ductului sau in apropierea vezicii. Aici se opresc, de obicei calculuii veniti din vezicaa(in intervalurile dintre pranzuri) ṣi apoi se scurge inapoi in coledoc in timpul meselor.

Ductul cistic are o lungimea de aproximativ 4cm ṣi un diametru de 4mm. El se gaseṣte in omentul mic ṣi inaintea ṣi la dreapta venei porte.

Artera cystica se afla deasupra ṣi medial de el. In colecistectomie, raportul cu aceasta artera este deosebit de important. In interior, prima parte a ductului cistic, prezinta o plica spirala, care o continua pe cea de la nivelul colului vezicii biliare. Ea impiedica sondajul canalului. Cei mai multi autori considera ca ea nu indeplineṣte rolul de valva, opunand o slaba rezistenta la intrarea sau ieṣirea bilei din vezica biliara.

Vezica bliara sau colecistul este un rezervor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Ea este situatea in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului.

Directia vezicii este aproximativ sagitala. In realitate directia e putin oblica, de jos in sus, dinainte inapoi ṣi de la dreapta la stanga. Aceasta oblicitate spre stanga este mult mai accentuata la copil.

Vezica biliara are o lungime de aproximativ 10cm si o largime de 4cm. Capacitatea e de 50-60 cmc.

Clasic, colecistul este comparat cu o para. I se descriu trei portiuni: fundul , corpul ṣi colul. Intre aceste portiuni nu sunt limite separatoare nete.

Pe viu, fundul vezicii biliare se poiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-axilara dreapta intalneṣte arcul costal (sau la intalnirea coastei a zecea din dreapta cu marginea laterala a muschiului drept al abdomenului).

Fundul vezicii biliare constituie extremtiatea ei anterioara; este rotunjit in forma de fund de sac. Fundul raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. La adult, in raport cu gradul de umplere, el depaṣeṣte in mod obiṣnuit aceasta margine ṣi se pune in contact cu peretele anterior al abdomenului. Este invelit in peritoneu ṣi are o mare mobilitate.

Corpul vezicii biliare este partea ei adherenta la fata viscerala a ficatului. Corpul se ingusteaza treptat spre col; ultima sa parte este denumita infundibul.

Raporturi: in sus cu ficatul (fosa vezicii biliare), iar in jos cu colonul transvers ṣi cu segmentul supramezocolic al portiunii descendente a duodenului (organe in care pot patrunde calculii biliari dupa ce, in prealabil, s-a instalat o fistula). Fata superioara este slab adherenta de ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii.

Colul formeaza extremitatea profunda ṣi ascutita a vezicii biliare. Este situat in stanga corpului vezicii, are o forma conica ṣi este sinuos, descriind doua inflexiuni. La inceput face un unghi ascutit cu corpul, indreptandu-se in sus, inainte ṣi spre stanga; apoi se coteṣte brusc ṣi merge dinainte inapoi spre a se continua fara o limita précisa cu ductul cistic. Deseneaza in felul acesta un traiect in forma de S italic. Suprafata exterioara a colului este neregulata presentand o serie de umflaturi. Cea mai mare dintre ele este denumita bazinet, este situata pe partea dreapta a colului ṣi este separata de corp printr-un ṣant bine marcat. Pe partea opusa, in stanga, se gaseṣte o depresiune unghiulara in care se adaposteṣte un nod limfatic. Colul este liber, nu adera la ficat ṣi este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. Intre foitele acestei prelungiri trece artera cystica. In sus ṣi la stanga, colul vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioaraaa duodenului sau cu flexura duodenala superioara.

Mijloace de fixare. Vezica biliara este mentinutaape fata inferioara a ficatului de catre peritoneu. Corpul ei adera la ficat prin tracturi conjunctive.

Configuratia interioara. Cand vezica este goala, mucoasa este ridicata sub forma unor numeroase cute intretaiate intre ele, denumite plicele tunicii mucoase. Plicele dispar in parte cand vezica este plina.

La nivelul colului gasim o depresiune care corespunde bazinetului, iar pe peretele opus un pinten - promontoriul , care raspunde unghiului, intrand de la suprafata. Bazinetul este delimitat spre corp printr-o valvula incompletea. Dedesuptul bazinetului mucoasa formeaza o serie de cute cu dispozitie spiralata, care constituie plica spirala. Ea se continua ṣi in prima parte a ductului cistic.

Structura cailor biliare extrahepatice.

Ductele biliare (hepatocoledoc ṣi cistic) au peretele format dintr-o tunica interna, mucoasa ṣi o tunica externa, fibromusculara. Mucoasa poseda glande mucoase, mai numeroase in coledoc, spre ampula hepatopancreatica. Tunica externa, fibromusculara este formata din tesut fibros care contine fibre musculare netede in cantitate redusa, dispuse plexiform.

Fibrele circulare din jurul portiunii terminale a coledocului iau o dezvoltare mai mare ṣi dau naṣtere unui aparat sfincterian complex, format in realitate din trei sfinctere. Unii chirurgi numesc sfincter Oddi intreg complexul sfincterian.

Pe ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii pana la deschiderea lui in coledoc, exista o succesiunea de formatiuni musculare comparate cu "o cascadea de ecluze".

Structura vezicii biliare

tunica seroasa (peritoneu) la exterior;

tunica subseroasa de naturea conjunctiva laxa;

tunica musculara, fibromusculara;

tunica mucoasa la interior.

Vase ṣi nervi.

Arterele cailor biliare extrahepatice provin din: artera hepatica proprie pentru ductul hepatocoledoc, din artera cistica pentru colecist ṣi ductul cistic.

Venele urmeaza un traiect invers arterelor; ele se varsa in vena porta. Exita un numar de venule care pleaca din colecist, patrund in ficat ṣi se ramifica aici; ele au valoarea unor vene porte accesorii.

Limfaticele sunt tributare limfonodurilor hepatice, de aici ajung in nodurile celiace.

Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagala) care determin contractia musculaturii vezicii biliare ṣi relaxarea sfincterului Oddi ṣi fibre simpatice care ar avea o actiune contrarie.

Functiile veziculei biliare sunt urmatoarele: de rezervor, de concentrare ṣi resorbtie, de secretie ṣi de contractilitate.