Tratamentul antibacterian

Tratamentul antibacterian insumeaza tote masurile destinate anihilarii agentului patogen, inclusiv a toxinelor elaborate de agentii infectiosi.

Actiunea antibioticelor asupra germenilor sensibili poate fi :

• Bactericida - distrugerea bacteriana ;
• Bacteriostatica - stoparea procesului de multiplicare bacteriana.

PRINCIPALELE CLASE DE ANTIBIOTICE

I.         BETALACTAMINELE

Penicilina (1941- descoperita de Fleming) este cel mai frecvent utilizata in zilele noastre

Sunt antibiotice bactericide, nu poseda un efect postantibiotic (cu exceptia carbapenemelor)

CLASIFICARE

Peniciline

Asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze

Cefalosporine

Carbapeneme

Monobactami

PENICILINELE NATURALE

Spectrul de actiune al penicilinelor este legat de capacitatea de penetrare in celula bacteriei, inegala de la o specie, la alta. Penicilina este activa 'in vitro' pe :

Coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi, streptococi anaerobi) ;

Coci gram negativ (memingococi, gonococi);

Bacilli gram pozitiv:   → aerobi (carbunos, difteric);

→ anaerobi (clostridiile, bacillus tetani).

Spirochetacee (treponema, leptospira, borrelia);

Bacilli gram negative (pasteurella si fusobacterium);

Penicilina G:

Disponibila sub doua forme: sodica si potasica ;

Doza : 50000 U-250000 MU/kgc/zi ;

Fractionata in 2-3 prize, intramuscular, intravenos ;

Eliminare renala ;

Penetrabilitate inegala, excelenta in tractul respirator superior, inferior, nula in oase, articulatii, ochi, saliva, limfa;

Netoxica in doze mari.

Peniciline orale:

Penicilina V

Doza: 3-6 MU/zi la adult; 0.05 MU/kg la copil

Administrare per os,  in absenta alimentelor

Peniciline cu actiune prelungita:

Procain-penicilina

Benzantin-penicilina

Moldamin, Efitard - 1200000 MU la adulti, 600000 U la copii, utilizate pentru profilaxia reumatismului articular acut (RAA) si glomerulonefrita poststreptococica (GNPS)

PENICILINELE CU SPECTRU LARGIT

a)     Aminopenicilinele : spectrul de actiune - tulpini nesecretorii de penicilinaze ale enetrobacteriaceelor uzuale (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Klebsiella, H. influenzae, Bordetella pertussis si parapertussis)

1. Ampicilina :

oral, parenteral

Difuziune excelenta in tesuturi

Resorbtie buna si rapida, neinfluentata de alimentatie

Doza :

50-200 mg/kgc/zi la copii (oral, i.v., i.m.)

250-500 mg-4x/zi la adulti

2. Amoxicilina :

Antibiotic utilizat frecvent in infectii acute ale tractului respirator superior, inferior

50-150 mg/kgc (oral, i.v., i.m.)

b)          Carboxipenicilinele:

1.Carbenicilina :

active Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Morganella, Provinencia, Serratia spp ;

se utilizeaza numai parenteral.

Ticarcilina :

Spectru asemanator, mai activ pe Pseudomonas

Doza : 50 mg-200 mg/kgc/zi i.v., in infectii sistemice

Ticarcilina+Acid clavulanic (Timentin): mult mai active pe germeni gram negative

c)           Ureidopenicilinele:

1. Azlocilina

Active pe coci gram pozitiv, Enterobacteriacee, Acinetobacter, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli;

Doza: 12-16g/zi la ore, i.v.

2. Piperacilina
3. Mezocilina :

Activa pe gram negativ, actiune antipiocianic, Proteus

50-200 mg/kgc/zi i.v.

4. Piperacilina/Tazobactam=Tazocilina (Tazocin)

Doza:

50-100 mg/kgc/zi i.v.

200-350 mg/kgc/zi

d)          Amidino-penicilinele: - active doar pe bacili gram negative Pivmecilinam, Mecilinam

0,6-1,6 g/3x/zi i.v. la adult

10-15 mg/kgc/zi i.v. la copil

Active pe Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus

Administrare : oral, parenteral 200-600 mg/3x/zi

e)          Peniciline antistafilococice : Izoxazolipeniciline - Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina

Metilicilina

Nafcilina

In prezent, rezistenta stafilococului la aceste antibiotice se ridica pana la 30%.

Doza : 50-100 mg/kgc/zi  i.v., i.m., p.o.

Peniciline asociate cu inhibitori naturali de betalactamaze :

Augmentin (Amoxicilina+Acid clavulanic)

Timentin (Ticarcilina+Sulbactam)

Unasyn (Ampicilina+Sulbactam)

Tazocilina (Piperacilina+Tazobactam)

Augmentin :

Aciune : Haemofhilius influenzae, Branhamella (infectii de cai respiratorii superioare, inferioare)

Doza :30-50 mg/kgc/zi 2-3 adm. p.o., i.v.

Trimentinul:

• Utilizat in infectiile genitourinare, abdominale, pelviene cu activitate pe bacili gram negative
• Doza: 3,1 g la 6 ore i.v.

Tezobactamul:

• 12-22,5 g/zi la adult, i.v./24h, la 8h interval
• Difuzeaza excelent in LCR, activ pe bacili gram negativ (piocianic, Klebsiella)

CEFALOSPORINELE

S-a propus, si se mentine clasificarea cefalosporinelor in generatii (I, II, III, IV) in functie de ordinea aparitiei lor, dar si tinandu-se cont   de farmacologia si spectrul lor de actiune.

Tabel I - Cefalosporinele de generatia I

Spectru actiune:

• Coci, bacili gram pozitiv, inclusive stafilococul secretor de penicilinaza
• Gram negativ: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella

Absorbtie digestive buna, difuziune tisulara buna, toleranta buna. Ineficiente pe enterococi, Listeria, SAMR

Indicatii : infectii ORL, bronsite comunitare, infectii urinare joase, infectii cutanate, antibiotico-profilaxie in chirurgie.

Tabel II - Cefalosporinele de generatia a II-a

Au o activitate antibacteriana mai puternica, fata de stafilococii patogeni, streptococi, enterococi si pe unii bacili gram negativ (Haemophilius), coci gram negativ (Neisseria spp.)

Penetrabilitate tisulara buna, exceptand SNC ;

Indicatii : infectii ORL, pneumonii comunitare, infectii ginecologice, cutanate si de parti moi, infectii urinare, antibiotico-profilaxie.

Cafalosporinele de generatia a III-a

• Spectru antibacterian larg, difuziune tisulara prin membrane, stabilitate la actiunea betalactamazelor
• Cefalosporinele de extrema stanga - activi pe bacili gram negativ si coci gram pozitiv (Ceftriaxona)
• Cefalosporinele de centru cu activitate pe bacilul piocianic (Ceftazidima si Cefoperazona)
• Cefalosporinele de extrema dreapta - activitate deosebita pe bacili gram negativ anaerob (Bacteroides fragilis)
• Nu sunt active pe enterococ, Listeria, SAMR
• Penetrabilitate excelenta tisulara, LCR

Tabel III - Cefalosporinele de generatia a III-a

Cefalosporinele de generatia a IV-a

• Activitate pe: Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa
• Indicatii: infectii severe intraabdominale, infectii bacteriene la neutropenici
• Cuprind : → Cefeprim : 2-6 g/zi i.v. la adult

→ Cefpiramida

→ Cefpirom : 2-4 g/zi i.v. la adult

CARBAPENEME

Sunt agentii importanti, utilizati in infectiile sistemice severe, cu agentii patogeni, producatori de betalactamaze (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus vulgaris, Providencia spp., Morganella)

Spectrul de actiune : coci gram pozitiv, coci gram negativ, bacili gram negativ, bacili gram pozitiv, unii anaerobi; sunt antibiotice cu spectru ultra larg.

Pot fi utilizate in monoterapie, in infectii sistemice severe.

Tienamicina+Cilastatin (Tienam):

• Inactiva pe SAMR, Pseudomonas aeruginosa
• Doza:

15-25 mg/kgc/zi, i.v. la 8-12 ore la copil

2-4 g i.v. la adult; nu se recomanda in infectiile sistemului nervos central

Meropenem-Meronem :

• Mai activi, decat anteriorul pe piocianic
• Are o penetrare antibacteriana mai rapida si mai intensa
• Este preferat in infectiile SNC
• Doza : 30-40 mg/kgc/zi i.v.la 8 ore

Ertapenem:

• Utilizat frecvent in infectiile severe abdominale, peritonite, pancreatite, infectii cutanate si da parti moi
• Doza: 1 g/zi i.v. la adult in priza unica

Alti reprezentanti ai seriei: Panipenem, Doripenem, Feropenem.

MONOBACTAMI

Poseda un singur inel betalactamic.

Aztreonam - spectru de activitate redusa : germeni gram negativ, inactiv pe coci gram pozitiv. Penetreaza bine tisular si LCR. Utilizat in infectii urinare, genitale, hepatobiliare, abdominale, osteoarticulare, sepsis, meningite.

MACROLIDELE

• Primul reprezentant al seriei - Eritromicina (1952)
• Toate macrolidele actioneaza intracelular
• Eritromicina - bacteriostatica in doze mici, bacteriocida in doze mari
• Spectru de actiune: coci si bacili gram pozitiv, aeobi si anaerobi, coci gram negative
• Bacili gram negativ - Bordetella pertussis, Haemophilius influenzae, Legionella, Helicobacter
• Microbacterii atipice
• Spirochete
• Clamydia pneumoniae, ricketsii
• Toxoplasma gondii.

Tabel IV - Clasificarea macrolidelor

Erirtromicina: 30-50 mg/kgc/zi p.o.

Spiramicina: 50 mg/kgc/zi p.o.

Claritromicina: 250-500 mg/2x/zi p.o., i.v. (15 mg/kgc/zi)

Azitromicina: 250-500 mg/zi la adult p.o., i.v. ; 10 mg/kgc/zi la copil p.o., i.v.

KETOLIDELE: reprezinta o noua clasa de antibiotice din familia macrolidelor.

Telitromicina: active pe streptococ, stafilococ, pneumococ, bacili gram negative, Haemophilius, Moraxella, Bordetella, Legionella. Sunt utilizate in pneumonii comunitare, sinuzite, angine, faringite.

SINERGISTINE: (Quinupristin+Dalfopristin=Sinercid): Antibiotice active pe germeni gram pozitiv si gram negativ, aerobi si anaerobi (SAMR, pneumococi, entreococi).

LINCOSAMODELE:

• Mai active pe Bacteroides, penetreaza in os si articulatii, plamani, sinusuri, cai biliare.
• Indicate: in tratamentul osteomielitelor si osteoartritelor stafilocicice, si in infectiile cu bacili gram negativ, anaerob - pulmonare sau genito-abdominale-pelvine

Lincomicina :

30-40 mg/kgc/zi, 2-3x/zi i.v., i.m.

Clindamicina :

Derivat de semisinteza a Lincomicinei

Administrare orala (Dalacin), i.m, i.v.

Doza

15-40 mg/kgc/zi la copii

0,6-2,4 g/zi la adulti

Efecte adverse: colite secundare, ulceromembranoase cu Clostridium dificile

GLICOPEPTIDELE :

• Mecanism de actine : inhiba sinteza peretelui celular
• Antibiotice bactericide
• Spectru de actiune : stafilococ aureu patogen si epidermidis, inclusiv tulpinele rezistente la meticilina, streptococi de grup B, enterococi, pneumococi, germeni anaerobi gram pozitiv si negativ, Listeria monocytogenes
• Indicate in infectiile severe cu SAMR
• Efexte adverse: nefrotoxicitate

Teicoplanina: 6 mg/kgc/zi prima zi 3mg/kgc/zi i.v.

Vancomicina: 10-40 mg/kgc/zi i.v. (penetrabilitate in LCR)

AMINOGLICOZIDELE

• Bactericide, sunt utilizate in asociere cu alti agenti antibacterieni, in infectii severe, cauzate de germeni aerobi, gram pozitiv si negativ
• Administrare i.m., i.v.
• Reactii adverse:ototoxicitate, nefrotoxicitate, blocada neuromusculara
• Spectru larg: bacili gram negativ, coci gram pozitiv, microbacterii tipice, atipice

Tabel V - Aminoglicozide si anul descoperirii

ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE

• Sunt antibiotice de extractie naturala, din bacterii di genul Bacillus: poliminele B si E, Bacitracina, Tirotricina
• Antibiotice bactericide - nu se absorb din intestin, prezinta  actiune locala - toxicitate renala

Colimicina (Colistina, Polimixina E) :

Cel mai putin toxic

Administrare - orala, i.v.

Doza : 100000-250000 U/kg/zi, recomandat in boala diareica acuta, cu germeni sensibili (Shigella, Salmonella)

Administrat parenteral, este indicat in infectii urinare, genitale, sistemice,

meningite (activa pe Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, enterococ)

CLORAMFENICOLII 

• Antibiotice bacteriostatice, mod de administrare oral, parenteral (Cloramfenicolul, Tiamfenicolul)
• Spectru de actiune: streptococi, grupele A, B si viridans, pneumococi, gonococi, meningococi, Listeria, Salmonella, Shigella, Haemophilius, Vibrio cholerae, ricketsioze
• Penetrare in LCR - utilizat in meningite, abcese cerebrale
• Doza: 25-50 mg/kgc/zi
• Efecte secundare: anemie hemolitica, aplastica, ireversibila si fatala

SULFAMIDELE

Preparate bacteriostatice

Spectru de actiune extinsa: Haemophilius, Shigella, Listeria, Pneumococ, Pneumocystis

Efectele secundare : anemie aplastica, neutropenie, reactii alergice (sindrom Stevens-Johnson)

Clotrimazolul (BISEPTOL):

• Cuprinde Trimetoprim/Sulfametoxazol
• Administrare orala, parenterala
• Doza: 4-6 mg 2x/zi

Pirimetamina+Sulfadoxina=Fansidar: folosit in tratamentul malariei, toxoplasmozei

FLUROCHINOLONELE

• 1962 - Acidul nalidixic
• Antibiotice bactericide
• Spectru de actiune: coci gram pozitiv (stafilococi, enterococi), gram negativ (Neisseria spp.), enterobacteriacee, bacili gram negativ, inclusive Pseudomonas aeruginosa, microbacterii, mycoplasme, clamydii
• Administrare orala, parenterala
• Eliminare urinara, biliara
• Efecte secundare: sunt contraindicate la copii hematologice, nervoase, hepatice

Tabel VI - Florochinolone noi

BENZIMIDAZOLI - Metronidazolul

• Spectru de actiune: anaerob, gram pozitiv si negativ
• Efect bactericid
• Mod de administrare : oral, parenteral
• Indicatii : parazitoze, tetanos, Helicobacter Pylori, colita ulceroasa, chirurgia colonului
• Doza : 50 mg/kgc/zi 3x/zi

CICLINELE

• Sunt antibiotice bacteriostatice, dar pot fi bactericide in anumite situatii
• Active pe coci gram pozitiv, coci gram negative, bacilli gram pozitiv, bacili gram negativ
• Contraindicatie in sarcina, alaptare, copii, pacienti cu insuficienta renala

Tertaciclina: 25-30 mg/zi p.o., i.v.

Doxiciclina: 200 mg/zi p.o., i.v.

Minociclina: 200 mg/zi p.o., i.v.

Tigecylina (Tygacil): - activ pa SAMR

OXAZOLIDINONE

• Sunt antibiotice bacteriostatice
• Active pe: coci gram pozitiv aerobi, inclusiv SAMR, enterococ fecal, bacili gram pozitiv; indicate in infectii severe, pneumonii nozocomiale, infectii de parti moi, neuroinfectii, etc.

Linezolid: 1,2 g/zi i.vi., p.o., la 12 ore

ANTIFUNGICE

• Fungicide, fungistatice
• Antifungice sistemice, locale

Tabel VII - Antifungice - clasificare

Indicatii: infectii sistemice cu Cryptococcus, candidoze severe (Amfotericina B, Fluconazol), aspergiloza invaziva, fusarioza, infectii invazive cu tulpini de Candida nonalbicans (Voriconazol, Caspofungin), stomatite (Nistatin).

Efecte adverse: hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, fotosensibilizare, hipotensiune arteriala, tulburari digestive.

AGENTI ANTIHERPETICI

• Aciclovir: 10-40 mg/kgc/zi p.o., i.v., indicat un encefalita herpetica, herpesul neonatal, infectii cu VVZ sau HSV, herpes genital
• Valaciclovir: 0,5 g 2x/zi p.o., indicat in herpes zoster, infectii genitale cu HSV
• Famaciclovir: 0,5 g 3x/zi p.o., indicat pe susele acyclovir rezistente
• Glaciclovir: 2x5 mg/kgc/zi p.o. sau intravitros - utilizat in terapia sau profilaxia infectiei cu CMV. Reactii adverse : meduloxicitate, hapatotoxicitate, nefrotoxicitate, cefalee, convulsii
• Valganciclovir: 900x2 mg/zi p.o. utilizat in terapia sau profilaxia infectiei cu CMV
• Foscarnet: 2x90 mg/kgc/zi p.o. utilizat in infectia CMV si cea cu herpes virusuri 
• Cidofovir :5 mg/kgc i.v., utilizat in infectia CMV, la pacientii HIV si in papilomatoza

AGENTI ANTIVIRALI

• Agentii antigripali suprima replicarea virala
• Amantadina, Rimantadina: 100 mgx2/zi p.o. Efecte adverse : cofuzie, agitatie, tulburari de somn.
• Zanamivirul (Relanza): 10 mgx2/zi, 5 zile. Se utilizeaza in decurs de 30 ore de la debutul simptomelor gripale, activ pe virulsul gripal A,B
• Oseltamivir (Tamiflu): 75 mgx2/zi p.o., 5 zile, inhibitor al neuraminidazei, activ pe virusul gripal A, B.