Interventia terapeutica in autism - tratamentul farmacologic

In 1985, Rutter sintetizeaza obiectivele tratamentului in cazul autismului infantil astfel:

imbunatatirea calitatii dezvoltarii copilului;

reducerea inadaptabilitatii si stereotipiilor care afecteaza foarte mult viata copilului si a familiei acestuia;

controlul comportamentelor anormale;

detensionarea intrafamiliala.

Orice strategie de tratament trebuie sa inceapa prin a li se explica parintilor natura bolii, modul in care copilul poate fi ajutat, sansele de evolutie. Este foarte important ca parintii sa fie asigurati ca nu comportamentul lor a determinat instalarea bolii, in schimb rolul lor este esential in ajutorul de care are nevoie copilul. La varste mici este foarte dificil de facut un prognostic cert asupra sanselor autistului; parintii trebuie sa fie pregatiti sa asiste o boala cu evolutie cronica. Trebuie insistat mai ales asupra aspectelor pozitive ale dezvoltarii: desi incet si tarziu, autistul poate sa progreseze.

Precocitatea instituirii terapiei este un alt factor important de care depinde succesul evolutiei.

1. Tratamentul farmacologic

Evaluarea eficientei unui medicament ce urmarim sa modifice comportamentul unui autist trebuie sa se faca punand in balanta riscurile si beneficiile. Cu cat copilul este mai mic, cu atat riscul reprezentat de efectele secundare este mai mare, mai ales in cazul drogurilor puternice. De exemplu, administrarea de Prozac unui copil mic pentru a-i stopa auto-agresivitatea este justificata dar devine inutila si riscanta cand efectul urmarit este cel sedativ.

Un alt aspect nedorit este dat de faptul ca administrarea abuziva de neuroleptice in copilaria mica sa le faca ineficiente la pubertate si adolescenta, cand autistul are intr-adevar nevoie de ele.

Medicamentele eficiente sunt cele care obtin efecte evidente, observate de persoanele din mediul autistului. Din acest motiv este indicat ca el sa nu schimbe colectivul, gradinita sau scoala, invatatoarea etc. atunci cand se instituie o terapie sau se modifica schema de terapie iar efectele trebuie evaluate. Mai mult, este recomandabil sa se schimbe un singur medicament, o singura data.

Schema de tratament este stabilita - ideal - printr-o colaborare medic-parinte, colaborare care ofera posibilitatea unei observatii atente si continue a comportamentului copilului.

1.1. Neurolepticele

Pina acum si-au dovedit eficacitatea in reducerea agresivitatii comportamentului doar fenotiazinele si butirfenonele (ex. Haloperidol).Utilizarea fenfluraminei nu a determinat efecte importante.

Cele mai utilizate medicamente ramin neurolepticele. Dintre acestea mentionam:

Haloperidolul (Haldol) solutii, tablete, injectabil i.m. Acesta este un blocant de receptori DOPA la nivelul sistemului limbic. Doza 0.025mg - 0.05mg/kgc/zi in trei prize. Reactii adverse: somnolenta, apatie, depresie, uscaciunea gurii, congestie nazala, sindrom extrapiramidal (pentru prevenirea caruia se asociaza Romparkin, Diazepam i.m. ). Indicatia: in agitatia psiho-motorie, auto- si heteroagresivitate. Se mai folosesc: tioridazina, flufenazina, levomepromazina, tioproperazina (Majeptil), Fluanxol (derivat sintetic de flupentixol).

Trebuie sa evidentiem faptul ca nu exista un tratament medicamentos care sa vindece autismul. in schimb, este posibil sa se imbunatateasca ritmul si calitatea dezvoltarii.

1.2. Melatonina

Induce si mentine starea de somn si controleaza bioritmul alaturi de alti factori endogeni si exogeni, regland un extraordinar ''ceas biologic''. Este sintetizata in glanda pineala in doua etape dintr-un neurotransmitator

precursor - serotonina si eliberata in sange cand cantitatea de lumina scade. Copiii autisti au in mai mult de jumatate din cazuri probleme in ceea ce priveste somnul. Unul din principalii factori implicati pare a fi melatonina. Exista doua teorii: una a hipersecretiei si alta a hiposecretiei de melatonina, valabile probabil amandoua. Administrarea melatoninei se face in doza unica, cu jumatate de ora inainte de ora de culcare. Copiilor le sunt suficiente doze mici: 1 mg/zi; dozele mai mari induc un somn mai profund dar este posibil ca resturi de melatonina sa ramana circulante in timpul zilei, avand efecte nedorite. Melatonina isi pastreaza efectele benefice la o administrare á la longue. Daca se instaleaza fenomenul de toleranta, cea mai buna conduita este sa se stopeze administrarea pe o perioada de 1-4 saptamani, sensibilitatea revenind in majoritatea cazurilor, dar in nici un caz nu se va creste doza. Autistii reactioneaza foarte bine - melatonina induce un somn odihnitor, copiii devin mai interesati si mai cooperanti in activitatile din timpul zilei.

1.3. Vitamina B6 si Mg

Toate cele 18 studii de evaluare a efectului vitaminei B6 in tratamentul autismului au adus rezultate pozitive, ceea ce este un lucru remarcabil, intrucat foarte putine din medicamentele cercetate au dovedit o eficacitate certa. Dr. B. Rimland a realizat un studiu pe un lot de 200 de autisti carora li s-au administrat, pe grupe comparative, doze mari de vitamina B6, niacinamida, acid pantotenic si vitamina C. Copiii s-au aflat in permanenta sub observatia medicului lor personal. La sfarsitul celor patru luni concluzia a fost clara: din toate vitaminele investigate, B6 a avut efectele cele mai spectaculoase, in 40% din cazuri. Un mic procent a prezentat efecte secundare: iritabilitate, hipersensibilitate auditiva, parestezii si hiperestezii, enurezis. Doi ani mai tarziu, un al doilea studiu a fost initiat pentru evaluarea efectului B6+Mg pe un lot de 16 autisti. Acestora le-a fost administrat zilnic 500-1000 mg vit. B6 + Mg 500 mg. Efectele au fost remarcabile: stabilirea contactului din privire, diminuarea stereotipiilor, cresterea interesului fata de lumea inconjuratoare, dezvoltarea limbajului, reducerea numarului de crize de agresivitate. Concluzia doctorului Rimland este ca efectele benefice sub tratament cu B6 au aparut pentru ca acesti copii 'aveau nevoie de vitamina B6'. Datorita absentei efectelor secundare nedorite la administrarea pe termen lung si efectelor benefice, recomandarea tratamentului este sigura si rationala inaintea introducerii altor droguri incisive.

1.4. Dimetilglicina

In 1965, cercetatorii rusi publicau un raport in care erau relevate progresele remarcabile in vorbire a 12 subiecti dintr-un grup de 15 copii handicapati mintal care nu erau capabili sa comunice verbal. Ei au fost tratati cu un compus cunoscut sub numele de calciu pangamat, acid pangamic sau vitamina B15. Copiii si-au imbogatit vocabularul, au inceput sa construiasca propozitii, au dovedit o mai buna concentrare, interes pentru jocuri si jucarii, starea lor psihica s-a imbunatatit vizibil. Pe piata SUA aceasta substanta a declansat un haos general: toti producatorii isi disputau 'the original Russian formula'. FDA (Agentia federala americana a medicamentelor) interzice termenul de 'vitamina B15' (desi are multe in comun din punct de vedere structural cu vitaminele B si se gaseste in aceleasi surse alimentare, nu se cunosc sindroame ale unui deficit caracteristic de DMG), dar permite vanzarea ei ca aliment si nu ca medicament. Desi nu a realizat nici un studiu pe loturi de pacienti autisti, Rimland recomanda administrarea DMG, bazandu-se pe propria lui experienta. Daca DMG este eficienta, efectele apar in cursul primei saptamani si constau nu numai in dezvoltarea vorbirii ci si in imbunatatirea comportamentului autistului, copil sau adult.

1.5. Gamaglobuline i.v.

Desi lucrarile nu i-au fost inca publicate, Gupta (imunolog american) ofera informatii - obtinute in urma unui studiu efectuat pe 30 de autisti care asociau autismului infantil diferite afectiuni de matura autoimuna - despre eficienta tratamentului intravenos cu gamaglobulina. in toate cazurile au fost descoperite nivele crescute de anticorpi antimielina. Mod de administrare: se incepe cu doze de tatonare - 25, 50, 100, 200, 300 mg/kgc - pentru a stabili doza maxima pe care o poate tolera pacientul. Se fac 2-3 perfuzii intravenoase, de doua ore in prima saptamana, 1 pe saptamana in urmatoarele 6 saptamani, apoi 6 doze la doua saptamani. Tratamentul se face minim 6 luni. Efecte secundare: cefalee, febra, dureri musculare, greata si varsaturi, ameteli, tahicardie in 5% din cazuri; reactii alergice severe in numai 1% din cazuri. Efectele sale s-au dovedit benefice, imbunatatind functia cerebrala in cazul autistilor cu disfunctii imune si la administrare in faza precoce a bolii.

1.6. Naltrexona

Este un antagonist al opioizilor endogeni, actiunea sa realizandu-se prin blocarea receptorilor opiacei. Experimental s-a dovedit ca, la administrarea de doze mici la animale, acestea devin nesociabile si insensibile la durere. Daca li se administreaza Naltrexona, dispare tendinta de auto-izolare, anumalele devin prietenoase si afectuoase. Aceasta observatie a condus la ipoteza ca. si in cazul autistilor, anumite sisteme opioide functioneaza impropriu.

In cazul sindromului Rett, de exemplu, s-au dovedit a fi crescute beta endorfinele. Defectul ar putea fi congenital sau genetic: supraproductie de opiacee sau de receptori opioizi, hipersensibilitate a receptorilor, deficite ale sistemelor antagoniste endogene. Daca aceste defecte afecteaza creierul in dezvoltarea lui primara, pot duce la o organizare improprie a circuitelor neuronale. Astazi se stie ca exista opioizi endogeni care controleaza durerea, raspunsul la stress, sentimentele de placere. Se cunoaste chiar o sursa alimentara de opiacee - cazeomorfinele din proteinele laptelui (K. Reichelt demonstreaza ca se absorb digestiv prin defecte de mucoasa sau digestie incompleta). Interesant este de urmarit rolul opioizilor asupra triunghiului socializare - comunicare - reactii emotionale. S-a plecat de la ideea ca exista un suport neuroanatomic al motivatiei sociale a comunicarii, reglat si controlat de sistemele de opioizi endogeni. Astfel, leziuni ale ariilor cingulate anterioare determina la oameni pierderea motivatiei de a vorbi. La balene si delfini, de exemplu, aceste arii sunt mult mai mari decat la oameni, iar faptul ca sunt atat de spontani, cooperanti si au o atat de buna cooperare de grup demonstreaza posibilitati emotionale si sociale superioare celor pe care le avem noi. Este posibil - desi inca nu s-a demonstrat - ca la autisti aceste arii cingulate de integrare emotionala afectiva sa fie lezate.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Rolul opioizilor a putut insa fi probat prin obtinerea de rezultate pozitive la tratamentul cu Naltrexona: cresterea dorintei de a comunica a unor copii, pentru ca se presupune ca cei care raspund (aproximativ 50%) au nivele crescute de opioizi endogeni care-i fac distanti si nesociabili. Naltrexona nu stimuleaza dezvoltarea limbajului ci imbunatateste calitatea comunicarii verbale acolo unde exista deja un vocabular format, dar nu exista motivatie sociala a comunicarii. Daca pacientul e practic mut, Naltrexona poate creste posibilitatile de comunicare nonverbala si interesul social, dar nu si achizitionarea limbajului.

Candidatii ideali pentru Naltrexona sunt copiii cat de cat dotati si care se bucura de atentie si suport mai consistent din partea anturajului. Doza eficienta este de 0,5 mg/kgc/zi sau chiar mai putin. Daca in primele ore de la administrarea Naltrexonei nu se schimba nimic in comportamentul copilului, probabil ca nu va raspunde la acest tratament. Daca exista concentratii crescute de opioizi Naltrexona va determina foarte repede o serie de reactii care ar putea sa dezamageasca parintii - somnolenta, disconfort; copilul pare nelinistit, preocupat de ceva - dar care dispar repede. Naltrexona mai poate fi utila si in cazul copiilor care: mananca foarte piperat, iute, sarat; nu plang niciodata sau foarte rar si atunci fara lacrimi; sunt exagerat de distanti si de retrasi; au un mod foarte agresiv de a se juca (s-a demonstrat ca tipul de joc agresiv elibereaza opioide endogene; putem chiar intensifica violenta si duritatea jocurilor administrand opioizi ).

2. Tehnicile psihoterapeutice

Pina in prezent si-au dovedit utilitatea terapiile comportamentale, artterapia, meloterapia, logoterapia si psihoterapia familiala in scopul detensionarii stresului existent la acest nivel si cooptarea parintilor ca terapeuti pentru propriul copil autist.

2.1. Terapiile comportamentale sunt metode psihoterapice care au la baza principiul conditionarii si invatarii in scopul modificarii comportamentelor improprii. Este urmarita eliminarea atitudinilor si obisnuintelor nocive, si inlocuirea lor cu reactii si comportamente corespunzatoare. Particularitatea aplicarii la copii este ca, pe langa medic, parintii si educatorii au un rol decisiv in succesul terapiei. O prima etapa este cea de evaluare globala a comportamentului si include:

descrierea si definirea atitudinii neadecvate; de multe ori exista mai multe comportamente care ar trebui modificate, terapeutul urmand sa stabileasca prioritatile interventiei. Este foarte important sa se tina seama de punctul de vedere al parintilor, pentru ca in cea mai mare parte de motivatia lor depinde reusita;

definirea circumstantelor si secventei aparitiilor comportamentelor neadecvate: factori declansatori - atitudine - consecinta. De exemplu, daca obiectivul este 'criza de furie' trebuie analizat: cat de frecvente sunt, in prezenta cui se intampla, in ce conjuncturi, ce le declanseaza, cat dureaza, ce efect au asupra persoanelor martore.

Principiul terapiei poate fi schematizat astfel:

consecinta pozitiva repetarea lui

recompensa conditionare pozitiva

Comportament                  

lipsa recompensei

pedeapsa stingerea comportamentului

Modificarea circumstantelor comportamentului modificarea comportamentului

Metode si aplicatii

Agresivitatea, comportamentele antisociale pot fi modificate prin controlul factorilor de circumstanta, conditionare pozitiva sistematica a situatiilor cand, desi exista conditii de aparitie a lor, acestea nu apar.

Izolarea, dificultatea in stabilirea de relatii sociale, se pot ameliora daca i se creaza copilului un mediu calm, sigur si placut, in care sa se produca intalnirea lui cu potentiali prieteni si fiecare progres cat de mic pe care il face in comunicare este recompensat.

Hiperkinezia, hipoprosexia, lipsa concentrarii: copilul va fi invatat sa realizeze o anumita activitate intr-un numar distinct de etape, recompensand progresele la fiecare nivel al indeplinirii ei, rabdarea, lipsa impulsivitatii.

Rezistenta la schimbare poate fi redusa prin tehnica 'schimbarilor gradate' - modificari minore dar constante in mediul familial si activitatile de rutina ale autistilor. Pentru asta colaborarea parintilor este esentiala.

Supraperceptia tactila beneficiaza de tehnica 'imbratisarii' prin care autistul trebuie luat in brate fortat si tinut pina ce rezistenta lui cedeaza. Apararea autistului fata de contactul tactil trebuie invinsa cu fermitate dar si cu blandete. Unii parinti afirma ca le-ar fi imbunatatit copiilor sociabilitatea, vorbirea si contactul de privire.

2.2. Meloterapia este o forma eficienta de terapie pentru ca muzica este un mijloc de comunicare nonverbala complex prin generarea de stari emotionale intense, prin atributele sale de deconectare si reconstructie intr-o ordine armonioasa a realitatii. Meloterapia este in mod deosebit eficienta in cazul autistilor, cunoscute fiind abilitatile muzicale deosebite si sensibilitatea acestor copii pentru melodie, ritm, armonie. Prin intermediul muzicii pot fi ameliorate tulburarile in dezvoltarea limbajului si vorbirii, expresivitatea, deficitele de perceptie auditiva. Unii autisti au o receptivitate deosebita pentru anumite cantece, fapt care poate fi speculat in dezvoltarea limbajului: invatarea in clasa a unor cantece cu cuvinte simple, fraze repetitive, idei concrete. Exemple:

Pe o melodie ritmata si armonioasa inserate propozitii de genul:

'Eu maninc o portocala - da - da/ tu maninci unui creion - nu - nu';asocierea cu repere vizuale si tactile: i se arata portocala, este pus sa o identifice apoi singur si sa o pipaie, fapt ce consolideaza efectul cognitiv al experientei;

Educatorul are o papusa mare pe care o prezinta copiilor prin intermediul unui cintecel: 'Asta este o papusa / Asta este o papusa / Papusa merge / Papusa merge'; gradat se substituie cuvintele care desemneaza actiunea - doarme, maninca, se plimba, se spala - accentul punindu-se pe noul cuvint introdus, in timp ce celelalte se estompeaza.

Caracterul monoton al vorbirii dispare in timp, copilul va fi capabil sa foloseasca adecvat propozitii din cintece, ceea ce este un mare pas in dezvoltarea limbajului sau.

2.3. Povestirile sociale reprezinta un alt gen de interventie, cumva la granita intre metodele de psihoterapie si cele instructiv - educative.

Pentru autisti, ca si pentru oamenii normali, e greu- daca nu imposibil sa accepte ceva ce e ilogic si fara semnificatie. Autistul cauta sa descopere ''logicul'' dar e o munca coplesitoare sa cauti ordine si predictibilitate in relatiile interumane. Cunoasterea sociala este un proces extrem de complex care ne doteaza cu capacitatea de a gasi sens unei varietati infinite de cuvinte, inflexiuni, aluzii, priviri, mimica si gesturi. Autistii intimpina mari dificultati in a intelege aceste sensuri. Un astfel de pacient spunea: ''oamenii isi transmit unul altuia mesaje din priviri dar eu nu stiu ce vor sa spuna.''

Cercetarile recente s-au focalizat pe un aspect numit ''theory of mind'' care desemneaza abilitatea noastra de a atribui ginduri si opinii altora, de a intelege ca ceilalti au moduri de a vedea lucrurile care sunt unice si diferite de ale noastre. S-ar mai putea ''traduce'' prin acea intuitie care fara nici un efort ne procura informatii despre ceea ce oamenii ar putea simti, gindi. S-a observat ca autistilor le lipsesc aceste capacitati. Dr. Carol Gray a dezvoltat in intimpinarea acestei teorii o tehnica numita ''povestiri sociale'' care prezinta tipuri de atitudini si comportamente adecvate anumitor situatii sociale sub forma unor mici povestiri. Exista patru tipuri de astfel de povesti: descriptive, directive, perspective si de control.

Prima categorie este o descriere ce trebuie facuta pentru situatii sociale particulare, urmarind activitatea pas cu pas. Exemplu: clopotelul suna ca sa anunte copiii sa intre in clase din pauze. Copiii merg la clase, unde profesoara le citeste o poveste.

A doua categorie sugereaza raspunsul / reactia fireasca, dorita intr-o situatie afirmind, in termeni pozitivi, care este atitudinea de dorit. Data fiind natura acestor 'constructii' , trebuie avut grija sa fie folosite corect, sa nu limiteze alegerea individuala.

Cu cit numarul de variante descriptive e mai mare, cu atit creste posibilitatea individului de a veni cu propria lui varianta. Cu cit numarul de variante directive e mai mare, cu atit mai specifica si stricta e varianta sociala a carei rezolvare o ofera. Exemplu: "pe timpul pauzei ma joc. Clopotelul suna pentru mine sa intru la clasa. Ma opresc din joaca si ma aliniez la intrare. ii urmez linistit pe ceilalti copii si intru fara zgomot in clasa. Cind intram acolo ma duc la banca mea si ma asez. O ascult pe profesoara, care va citi o poveste.".

Al treilea tip de povestire relateaza reactiile altor persoane la o anumita situatie, astfel ca autistul sa inteleaga ca ceilalti au si ei perceptia lor proprie. Exemplu: "Cind clopotelul suna pentru a anunta pauza, profesorul e multumit sa vada toti copiii aliniati, cuminti si intrind in clasa. Multi sunt emotionati pentru ca vor auzi o poveste. Profesorului ii place cind copiii asculta in liniste povestea".

Ultimul tip - de control - consta in strategii ce pot fi folosite de o persoana pentru a facilita memorarea si intelegerea povestirii sociale. Acestea sunt adaugate de pacient personal dupa ce intelege povestirea. Exemplu: imi amintesc ca sunetul clopotelului inseamna sfirsitul pauzei, gindindu-ma la un ibric. stiu ca atunci cind ibricul fluiera, apa e fiarta. La fel, cind suna clopotelul - pauza e gata.

Autorul trebuie sa adapteze foarte bine povestirile cazului respectiv, si in nici un caz sa nu includa in povestire sau sa sugereze propriile lui sentimente.

Povestirile sociale sunt utile intrucit ele ii ajuta pe autisti sa interactioneze adecvat cu celelalte persoane. Ele pot fi individualizate raspunzind problemelor specifice si particulare fiecarui pacient (cum sa ceri ajutor, cum sa faci un anumit lucru, cum sa reactionezi in situatii de frustrare si furie). Eficienta fiind crescuta, ele se vor impune ca o metoda uzuala de imbunatatire a comunicarii sociale la autisti.

Consilierea familiala

Scopul ei este sa detensioneze atmosfera in familiile unde se naste un copil autist. De multe ori parintilor le ia foarte mult timp sa se adapteze, sa accepte intim ca au un copil anormal si sa reactioneze altfel decit prin depresie, furie, anxietate si culpabilitate. Grija pentru viitorul lui, faptul ca boala este cronica si asistenta trebuie asigurata toata viata, trebuie atent contrabalansate de aspectele pozitive: copilul poate face progrese, aptitudinile lui speciale, daca exista, pot fi stimulate. Este foarte important ca medicul si educatorul sa se bucure de sprijinul parintilor. Medicul trebuie sa aiba raspuns si pentru intrebari care ii preocupa pe parintii copiilor autisti, cum ar fi:

Va afecta comportamentul copilului autist dezvoltarea celorlalti frati?

Este autismul contagios?

Cum sa reactionez cind copilul este tinta glumelor si rautatilor altor copii, din familie sau din afara ei?

Care este prognosticul in autism?

Daca un copil este autist, care e probabilitatea ca urmatorul nascut sa sufere de aceeasi tulburare?

Foarte folositoare s-au dovedit a fi intilnirile intre familiile cu autisti, prin schimbul de experienta, ginduri si opinii.

Daca autistul are frati si surori, parintii trebuie sa le explice boala, sa ii mobilizeze in a-l ajuta si ingriji; e de preferat sa se abtina de la comparatii intre copii, sa-i faca sa inteleaga ca fiecare e unic in felul lui si iubit in aceeasi masura.

Aspecte privind psihoterapia familiala

Psihoterapia familiala este destinata explorarii si incercarii de a micsora problemele in cadrul unui sistem familial prin ajutorarea membrilor sai, de a schimba modelul disfunctional al familiei. Psihoterapia familiala isi indreapta efortul catre relatii. Block (1974), sublinia: 'Terapeutul de familie este interesat de familia bolnavului psihic si de familie ca bolnav psihic'.

Psihoterapia individuala isi indreapta atentia catre dificultatile intrapsihice personale.

Robinson (1975), diferentia terapia familiala de cea individuala pe baza a 3 dimensiuni:

1. natura si localizarea fortelor active in dezvoltarea personalitatii;

2. formarea simptomului

3. apropierea de schimbarea terapeutica

In terapia familiala fortele externe domina formarea personalitatii prin caracteristici comportamentale organizate ale membrilor familiei, domina si ordoneaza vietile interpersonale ale membrlor sai. Familia fiind condusa de reguli de rezistenta, este rezistenta, sistemului tranzactional de-a lungul multor generatii, sprijinindu-se pe ea insusi prin evocarea conformismului membrilor sai.

Terapia familiala localizeaza conflictul in interferenta tranzactionala dintre individ si sistemul familial disfunctional.

O persoana cu tulburari capata un 'rol' care ii este atribuit de catre sistemul familial care determina slabirea sau oprirea dezvoltarii; eforturile de a deveni independent pot conduce la stari de anxietate si vinovatie; astfel, contextul familial trebuie sa fie pregatit atunci cind este vorba de aparitia simptomelor la un membru al familiei. Terapeutul familial considera familia ca un intreg, izoleaza. si schimba modelele comportamentale familiale ce determina aparitia de simptome la membrii sai, permitind astfei indivizilor din fiecare generatie sa se separe de familie si sa devina independenti pe masura ce se maturizeaza, si stabilesc legaturi emotionale cu semenii lor.

In terapia individuala dominante sunt evenimentele interne (ginduri, temeri, conflicte). Terapiile individuale puncteaza formarea simptomului ca rezultat al conflictului dintre partile intregului. Pentru tratament, terapeutul individual structureaza sedintele pentru a ajuta pacientul in dobindirea capacitatii de a trai noi experiente cu scopul de a le intelege si preveni pe cele anterioare si de a se elibera de simptomele de incapacitate.

Indicatii si contraindicatii

Punctul de vedere cel mai utilizat este cel sistemic - intreaga familie (sistemul), unii membri (subsisteme) , sau cu membri individuali; scopul, de a aduce schimbari in functionalitatea sistemului in intregime. Cele trei parti ale sistemului pot fi combinate diferit in stadii diferite ale tratamentului. Adeptii terapiei familiale considera ca aceasta este aplicabila in clarificarea si rezolvarea dificultatilor relationale din cadul unei familii. Psihoterapia familiala este contraindicata in cazul limitairii posibilitatilor terapeutului de a lucra cu familii intregi si ostilitatea familiei de a colabora la schimbarea membrilor sai.

Block si Pierre (1973), motiveaza refuzul familiei de a participa, intrucit comportamentul alternativ propus de terapeut cauzeaza un disconfort intolerabil. In general, este contraindicata atunci cind unul sau mai multi membri ai familiei au tulburari psihice, sunt violenti, destructivi sau prea fragili psihologic.

Punctul de vedere extrem - se poate utiliza in toate cazurile.

Punctul de vedere moderat al sustinerii contraindicarii psihoterapiei familiale este sustinut prin refuzul membrilor sai, ai familiei, considerati ca puncte cheie, de a participa la procesul terapeutic sau prin tardivitatea initierii procesului terapeutic.

Etape in psihoterapia familiei . In general, se disting 3 faze ale procesului psihoterapeutic, intre acestea nefac=ndu-se o distinctie clara, imbinindu-se de cele rnai multe ori. Se structureaza teoretic astfel:

1. Interviul initial Primul contact facut de un membru al familiei cu referire la un simptom sau problema. Persoana simptomatica cere ajutorul in nunele intregii familii, simptomul fiind de natura fizica, de natura psihologica sau de natura interpersonala. Majoritatea terapeutilor invita pe toti ceilalti membri sa participe la interviul initial, stringe informatii despre stilul familiei de a actiona si strategiile de colaborare. Se mai poate solicita un istoric al familiei (Satir, 1967), altii adauga la aceasta o orientare preponderenta a atentiei asupra funtionalitatii curente si activitatilor familiei.

In scopul schimbarii modelelor comportamentale disfunctionale, interviul inisial trebuie sa aiba ca finalitate:

terapeutul sa 'fie impreuna cu familia';

sa stabileasca cu acuratete problematica, simptomul;

formularea planului de tratament;

acordul familiei la tratament;

certitudinea perseverentei familiei in urmarea tratamentului

2.Faza medie (Framo, 1965, 'inima pacientului terapeutic'). Reorganizarea structurii familiale depinde de modul in care familia este implicata in tratament iar rezistentele sunt infrinte cu succes; acest lucru se poate obtine prin autonomie crescuta la nivelul membrilor sai, roluri mai putin rigide, impartirea si acceptarea sentimentelor, experientelor, acordarea si primirea de raspuns la noul comportament. Sedintele saptaminale de o ora, o ora si jumatate nu produc in mod continuu progres; cu toate acestea, rezultatul total al fazei medii este o familie mai bine pregatita la acceptarea ideii de schimbare si dornica de a obtine consecinte pozitive ale potentialului sau.

3. Faza finala a procesului terapeutic nu este aceeasi pentru toti membrii sai, ai familiei, lucru sesizabil atit de terapeut cit si de membrii grupului familial; familia este pregatita sa se descurce singura nu fara teama de a pierde suportul oferit de catre terapeut. Majoritatea terapeutilor considera faza finala mai usor de realizat si mai promitatoare comparativ cu terapia individuala.

Motivatia, orice familie a fost obisnuita sa lucreze ca un sistem intern de sprijin care devine din ce in ce mai independent fata de terapeut. In sedintele familiale, membrii familiei au dezvoltat prin lucru in echipa, moduri de comunicare clare, explicite si independente; rolurile au devenit mai flexibile, redistribuirea puterii mai echitabila si corespunzatoare; simptomul a disparut, este angajata in mai multe activitati mutuale, independente; dezvolta moduri proprii de rezolvare a problemelor. Este momentul incheierii terapiei.