Insuficienta cardiaca

Generalitati

Insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului. Insuficienta nu inseamna ca inima nu mai pompeaza sange, ci ca nu mai lucreaza asa cum ar trebui.
  Deoarece inima nu mai functioneaza in limite normale, organismul incearca sa-si suplineasca functia prin:
- retinerea apei si sarii pentru a creste cantitatea de sange
- cresterea frecventei cardiace (tahicardie)
- cresterea dimensiunilor inimii.
  Cu timpul inima oboseste si incepe sa devina din ce in ce mai putin eficienta. In acest moment apar simptome ca oboseala si slabiciune. Sangele incepe sa stagneze in vasele care ajung la inima, cauzand acumularea de lichid la nivelul plamanilor si scurtarea respiratiei.

Cauze

Insuficienta cardiaca este produsa de factori sau boli care afecteaza capacitatea de pompare a ventriculului stang (disfunctie sistolica) cum ar fi: boli coronariene sau infarcte miocardice (cea mai comuna cauza)
- hipertensiune arteriala slab controlata, diabet zaharat sau afectiuni tiroidiene
- cardiomiopatia, cardiomiopatia alcoolica, infectia sau inflamatia muschiului inimii (miocarditele)
- consumul cocainei sau a altor droguri ilegale
- boli ale sacului ce inveleste inima (boli ale pericardului)
- boli congenitale de cord
- boli sau rupturi valvulare
- boli ale inimii ce determina o frecventa cardiaca prea mare, prea mica sau neregulata (aritmii)
- varsta: odata cu inaintarea in varsta muschiul inimii devine mai rigid, impiedicand inima sa se umple cu sange.
  Atunci cand ventriculul stang nu se mai poate umple normal, afectiunea poarta numele de insuficienta cardiaca diastolica. Aceasta poate fi cauzata de hipertensiune arteriala, boli coronariene sau boli valvulare. Anumiti factori pot duce la inrautatirea brusca a insuficientei cardiace si uneori la patologie cu potential letal cum ar fi edemul pulmonar sau socul cardiogen

Simptome

In stadiile incipiente ale insuficientei cardiace pot sa nu existe simptome. Respiratia efectuata cu efort si scurtata, cu aparitia oboselii, apare atunci cand inima este slabita si nu mai pompeaza suficient sange pentru a asigura organismului nutrientii si oxigenul necesar. Efortul organismului de a contracara insuficienta cardiaca duce la aparitia simptomelor care pot deveni severe.

Simptome clasice ale insuficientei cardiace

Respiratie scurtata si efectuata cu efort (dispnee). Caracteristici:
- pacientul gafaie
- oboseala la mers
- necesitatea opririi dese in timpul mersului
- constrictie toracica
- scurtarea respiratiei
- scurtarea respiratiei in timp ce pacientul sta intins (ortopnee)
- scurtarea respiratiei in timpul somnului (dispnee paroxistica nocturna).

Cresterea in greutate. Caracteristici:
- crestere in greutate datorata acumularii de fluide in organism.

Umflarea picioarelor (edeme). Caracteristici:
- umflarea picioarelor se inrautateste la sfarsitul zilei sau dupa ce pacientul a stat mult timp in picioare
- dureri
- la presiune apare godeu la nivelul pielii
- incaltamintea poate deveni neincapatoare.

Oboseala sau incapacitatea de a face efort. Caracteristici:
- accentuarea oboselii
- incapacitatea de a face efort la fel ca in trecut
- fatigabilitate.

Marirea abdomenului. Caracteristici:
- durere
- abdomen moale.

Scaderea apetitului si scaderea fortei musculare. Caracteristici:
- slabiciune
- casexie cardiaca.

Urinari frecvente. Caracteristici:
- urinari frecvente, mai numeroase noaptea (nicturie).

Tuse. Caracteristici:
- tuse uscata, sacaitoare
- se accentueaza daca pacientul sta intins.

Tipologie

Insuficienta cardiaca este clasificata in:
- insuficienta cardiaca sistolica atunci cand inima nu pompeaza suficient sange
- insuficienta cardiaca diastolica atunci cand inima nu se relaxeaza normal permitand umplerea vetriculilor.

Insuficienta cardiaca poate afecta una sau ambele parti ale inimii. De obicei nu sunt afectate ambele parti in acelasi timp. Daca este afectata numai partea stanga inima nu mai este capabila sa pompeze suficient sange catre organe (insuficienta cardiaca stanga) ducand astfel la acumulare de lichide in plamani. In insuficienta cardiaca dreapta sangele stagneaza in spatele ventriculului drept cauzand acumularea fluidelor la nivelul picioarelor.

Insuficienta cardiaca este clasificata in functie de simptome. Aceasta clasificare are importanta in decizia terapeutica.
Clasificarea insuficientei cardiace
Clasa I - activitatea fizica nu este limitata si nu cauzeaza fatigabilitate severa, palpitatii, dificultati de respiratie, dureri toracice.
Clasa II - activitate fizica usor limitata, bolnavul se poate odihni confortabil, dar activitatile obisnuite duc la aparitia oboselii, palpitatii, dificultati de respiratie, dureri toracice.
Clasa III - activitate fizica important limitata, bolnavul se poate odihni confortabil, dar apar oboseala, palpitatiile, dificultatile de respiratie si durerile toracice la cel mai mic efort.
Clasa IV - orice activitate fizica cauzeaza disconfort; simptomele sunt prezente si in repaus; cel mai mic efort agraveaza simptomatologia.

O clasificare mai noua a insuficientei cardiace se bazeaza pe evolutia bolii
Stadii ale insuficientei cardiace
Stadiul A - risc crescut pentru aparitia insuficientei cardiace, dar fara anomalii structurale cardiace. Include persoanele cu hipertensiune arteriala, boli coronariene, diabet zaharat abuz de alcool si droguri, istoric de reumatism articular acut sau istoric familial de cardiomiopatii.
Stadiul B - anomalii structurale cardiace prezente, dar fara simptomatologie. Include persoanele cu anomalii structurale ale vetriculului stang, boli valvulare sau cu antecedente de infarct miocardic.
Stadiul C - simptome de insuficienta cardiaca in trecut sau in prezent si anomalii structurale. Include persoanele cu scurtarea respiratiei sau oboseala cauzata de insuficienta ventriculara sistolica sau cei care nu au simptome in prezent, dar primesc tratament pentru simptome aparute anterior.
Stadiul D - boala in stadiul terminal, necesitand tratament specializat. Include persoanele care au spitalizari dese pentru insuficienta cardiaca sau care nu pot fi externati in siguranta, cei ce sunt internati in asteptarea unui transplant, care sunt la domiciliu si primesc medicatie intravenoasa continua pentru ameliorarea simptomelor, care sunt cu ventilatie asistata sau cei care sunt in institutionalizati in centre de sanatate pentru managementul insuficientei cardiace.

Insuficienta cardiaca acuta
Insuficienta cardiaca acuta cauzeaza acumularea rapida a fluidelor in plamani (congestie edem plumonar). Simptomele se dezvolta rapid si pot include:
- dispnee severa
- frecventa cardiaca rapida sau neregulata
- tuse cu expectoratie spumoasa, rozata.

Insuficienta cardiaca acuta este o urgenta medicala si necesita tratament imediat.

Complicatii

Insuficienta cardica cronica poate produce complicatii precum:
- ritm cardiac neregulat
- accidente vasculare cerebrale
- infarcte miocardice
- cheaguri de sange la nivelul vaselor piciorului (tromboza venoasa profunda)
- cheaguri de sange la nivel pulmonar (embolism pulmonar anemie
- afectarea constientei
- insuficienta mitrala Aceste complicatii pot fi prevenite prin tratament.

Tratament - Generalitati

Tratamentul insuficientei cardiace depinde de cauza, de tipul bolii, de severitatea simptomelor si de cat de bine reuseste organismul sa o compenseze.
Tratamentul insuficientei cardiace care este produsa prin deficit de umplere a ventriculilor (insuficienta de tip diastolic) este diferit de cel produs printr-un deficit de pompa (insuficienta de tip sistolic). Identificarea tipului de insuficienta ghideaza tratamentul. Uneori insuficienta poate fi vindecata atunci cand factorul cauzator este corectat, cum ar fi inlocuirea chirurgicala a unei valve sau tratamentul corect al hipertiroidismului. Daca insuficienta cardiaca se dezvolta la putin timp dupa un infarct miocardic, poate fi uneori tratata cu succes prin bypass coronarian sau angioplastie, medicamente sau prin reabilitare cardiaca.

Tratament initial

Scopul tratamentului insuficientei cardiace in stadiu incipient este de a ameliora simptomatologia si de a preveni deteriorarea suplimentara a inimii. De obicei, se administreaza initial un diuretic pentru a scade tensiunea arteriala si pentru a evita acumularea lichidelor in tesuturi. Ulterior pot fi prescrise unul sau mai multe medicamente, printre care si un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, care reduce presiunea de umplere ventriculara, scade tensiunea arteriala si previne retentia de lichide. Un alt medicament folosit este betablocantul care previne agravarea continua a insuficientei cardiace si, in unele cazuri, imbunatateste functia cardiaca si prognosticul vital. Totusi, unii bolnavi nu pot folosi acest medicament din cauza efectelor sale secundare.

Recomandarile privitoare la stiul de viata a bolnavilor cu insuficienta cardiaca includ:
- monitorizarea lichidelor consumate
- reducerea ingestiei de sare
- efectuarea unui program de exercitii fizice sub indrumarea unui medic
- normalizarea greutatii pentru pacientii obezi renuntarea la fumat, deoarece acesta creste riscul de aparitie a bolilor cardiace si face dificila efectuarea exercitiilor fizice
- evitarea abuzului de alcool
- controlarea eficienta a tensiunii arteriale: eforul fizic dozat, evitarea abuzului de alcool si evitarea stresului va mentine tensiunea arteriala in limite normale.

Medicul trebuie sa trateze cauza insuficientei cardiace. Este deci, posibila administrarea unei medicatii suplimentare pentru boli coronariene, hipertensiune arteriala, diabet zaharat sau pentru ritm cardiac neregulat (aritmii

Tratament de intretinere

Desi unele cauze de insuficienta cardiaca sunt reversibile, in majoritatea cazurilor aceasta nu poate fi vindecata, de aceea tratamentul se face pentru tot restul vietii. Tratamentul de intretinere este axat pe incetinirea progresiei bolii, prevenirea complicatiilor si reducerea spitalizarilor, ameliorarea simptomatologiei si prelungirea vietii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reprezinta piatra de temelie a tratamentului. Acestia amelioreaza simptomatologia si prelungesc viata. In cazul aparitiei edemelor, medicamentul cel mai indicat este un diuretic cum ar fi furosemidul. In insuficienta cardiaca medie spre severa, este necesar un alt tip de diuretic, spironolactona, ce previne agravarea bolii si amelioreaza simptomele.

Betablocantii sunt prescrisi pentru ca previn agravarea bolii si in unele cazuri, imbunatatesc functia cardiaca si prognosticul vital. Acest medicament nu este indicat tuturor bolnavilor cu insuficienta cardiaca.

In conditiile agravarii simptomatologiei sau aparitiei insuficientei cardiace acute se va administra digoxin. Acesta imbunatateste functia cardiaca micsorand numarul spitalizarilor necesare. Daca simptomele nu sunt controlate cu medicamentele descrise, se mai pot administra blocanti ai receptorilor de angiotensina II, nitrati sau hidralazina. Pentru ameliorarea simptomelor este necesara schimbarea modului de viata. Exercitiile fizice si o viata activa, in general, este foarte importanta pentru bolnavii cu insuficienta cardiaca. Medicul va indica un program de exercitii fizice, activitate ce face parte din programul de reabilitare cardiaca. Agravarea insuficientei cardiace se poate produce in situatii ca ingestie crescuta de sare, nerespectarea tratamentului, aparitia unor boli precum pneumonia sau gripa. Imunizarile pentru pneumococ si gripa, reducerea ingestiei de sodiu, respectarea tratamentului contribuie la reducerea riscului de agravare a bolii.

Medicul va indica pacientilor cu insuficienta cardiaca urmarirea greutatii corporale. De exemplu, daca bolnavul creste brusc in greutate cu 0,91 pana la 1,36 kg va fi indicat un diuretic suplimentar pentru ziua respectiva.

Pacemaker-ul bicameral, aparat ce imprima ritmul atriilor si vetriculilor, poate reprezenta o solutie pentru bolnavii cu insuficienta cardiaca si probleme ale sistemului electric al inimii. Medicii denumesc acest tratament resincronizare cardiaca. Studii recente arata ca peacemaker-ul bicameral imbunatateste functia cardiaca, capacitatea de efort si calitatea vietii.

Defibrilatorul cardioverter implantabil este un alt dispozitiv promitator, adresat bolnavilor cu insuficienta cardiaca. Acesta 'simte' cand numarul batailor inimii creste peste limita de siguranta si trimite un impuls electric inimii aducand frecventa cardiaca la normal (frecvente cardiace rapide, precum tahicardia ventriculara, reprezinta o cauza obisnuita de deces printre bolnavii cu insuficienta cardiaca). Studiile arata ca defibrilatorul cardioverter implantabil reduce semnificativ riscul de deces la indivizii cu insuficienta cardiaca moderata pana la severa.

Asocierea peacemakerului bicameral si a defibrilatorului implantabil intr-un singur dispozitiv scade semnificativ rata spitalizarii si a deceselor la persoanele cu insuficienta cardiaca.

Medicul mai poate recomanda si oxigenoterapia in scopul reducerii dispneei si cresterii capacitatii de efort a bolnavului.
Pacientii trebuie sa continue tratamentul pentru bolile asociate (hipertensiune arteriala, diabet zaharat, boala coronariana) sau pentru factorii agravanti ai insuficientei cardiace (febra, aritmia, anemia sau infectia).

Pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie monitorizati periodic pentru a evalua eficienta tratamentului si a face eventuale modificari ale terapiei in scopul prevenirii agravarii bolii si a complicatiilor.

Tratament in cazul agravarii bolii

Uneori cand tratamentul standard nu da rezultate se pot lua in calcul alte metode terapeutice precum transplantul cardiac sau dispozitivul de asistare a ventriculului stang (dispozitiv mecanic de pompare implantat in torace), metode de care, insa, beneficiaza un numar mic de bolnavi.

Ingrijiri paliative
Odata cu agravarea bolii bolnavul are trebui sa ia in calcul unele optiuni precum ingrijirile paliative. Acestea sunt servicii ce se adreseaza bolnavilor cu boli ce nu se pot vindeca si care, de obicei, evolueaza spre agravare. Este un tratament diferit de cel ce vindeca o afectiune, numit tratament curativ. Tratamentul paliativ se adreseaza imbunatatirii calitatii vietii atat pe plan fizic, psihic cat si spiritual. De obicei cele doua tipuri de tratament se asociaza. Ingrijirile paliative pot ajuta la managementul simptomelor si efectelor secundare a medicatiei curative. De asemenea, ajuta pacientul sa faca fata unei boli cu evolutie indelungata, sa-si faca planuri de viitor si acorda sprijin familiei bolnavului pentru ca aceasta sa inteleaga mai bine boala si sprijinul de care are nevoie pacientul. Bolnavul ce are nevoie de ingrijiri paliative va fi indrumat de medicul curant catre un alt medic specializat in acest tip de tratament.

Decesul
Mii de oameni mor in fiecare an din cauza insuficientei cardiace in ciuda eforturilor medicilor si a medicinii moderne. Desi afectiunea poate evolua rapid de la o forma usoara la una grava, multi pacienti (si familiile lor) nu sunt pregatiti pentru a lua decizii privitoare la moartea iminenta. Bolnavii ar trebui indrumati spre luarea unei decizii conforme cu dorintele proprii, asupra acceptarii sau nu a masurilor suportive a vietii, a tipului de terapie dorita sau a refuzului unor anumite tratamente.

Tratament medicamentos

In cazul insuficientei cardiace cea mai probabila forma de tratament este asocierea medicamentoasa chiar si in conditiile in care simptomele nu au aparut inca. Medicamentele nu vindeca insuficienta cardiaca, ci numai amelioreaza simptomele. Scopul tratamentului este de a ameliora si controla simptomele, de a imbunatati functia cardiaca si calitatea vietii, de a incetini progresia bolii si de a reduce complicatiile, spitalizarile si moartea prematura.
Medicamentele sunt folosite pentru a trata problemele asociate insuficientei cardiace precum:
- acumularea de lichide, retentia de apa (edemele)
- scaderea fortei de pompare a inimii
- efectele compensatorii ale organismului
- boli asociate ce pot duce la insuficienta cardiaca precum boala coronariana hipertensiunea arteriala diabetul zaharat
- prevenirea complicatiilor, precum accidentul vascular cerebral.
De asemenea este foarte importanta respectarea intocmai a tratamentului medicamentos, pentru a preveni agravarea bolii sau aparitia insuficientei cardiace acute.

Optiuni de medicamente
De obicei este nevoie de o asociere de medicamente pentru controlul simptomelor si incetinirea progresiei bolii. Unele medicamente sunt folosite pentru a trata problemele legate de insuficienta de pompa (insuficienta cardiaca sistolica) si altele pentru a rezolva problemele legate de insuficienta de umplere (insuficienta cardiaca diastolica).

Cele mai folosite si mai eficace clase de medicamente, sunt medicamente pentru insuficienta de pompa (insuficienta cardiaca sistolica).
Acestea includ:
- inhibitori ai enzimei de conversie
- blocanti ai rceptorilor angiotensinei II:acestia blocheaza actiunea unor anumite substante chimice din organism responsabile cu ingustarea (constrictia) vaselor de sange, ducand la imbunatatirea fluxului sanguin si a reducerii tensiunii arteriale; sunt folositi ca inlocuitori ai inhibitorilor enzimei de conversie atunci cand efectele secundare ale acestora le fac intolerabile; studii recente au aratat ca asocierea unui blocant al receptorilor angiotensinei II, candesartan (Atacand), cu un inhibitor al enzimei de conversie reduce numarul spitalizarilor si a deceselor pacientilor cu insuficienta cardiaca
- diuretice
- antagonisti ai receptorilor de aldosteron spironolactona si eplerenona care sunt diuretice dar au si proprietati aditionale, ce previn agravarea insuficientei cardiace si ameliorarea simptomatologiei)
- digoxina
- betablocantii
- vasodilatatoarele (scad tensiunea arteriala si reduc suprasolicitarea inimii).