Sarcina tubara - particularitati anatomice ale nidatiei si placentatiei

Definitie

Sarcina tubara reprezinta localizarea ectopica cea mai frecventa, oul putandu-se grefa in oricare din segmentele tubei. Desi fertilizarea ovulara se produce in portiunea distala (ampulara a tubei) implantarea zigotului se poate face in orice loc de la ovar la cavitatea uterina.

Ca frecventa reprezinta 96,7 - 98,5%, iar in functie de localizarea pe diferite segmente tubare, frecventa este:

ampulara 51,4 - 70%

ampulopavilionara 16,2 - 19,4%

pavilionara 6,5 - 9,7%

istmica 10,3 - 23,8%

interstitiala 0,7 - 1,6%

istmointerstitiala 0,3 - 1,3%

Sarcina tubara poate fi complicata cu coexistenta unei sarcini intrauterine, conditie ce desemneaza o sarcina combinata. Pana recent, sarcinile combinate au fost considerate rare, cam 1 la 30 000 de sarcini intrauterine (Glassner si asociatii). Astazi in populatie incidenta ei este de 1 la 7000, iar dupa folosirea inductorilor de ovulatie, frecventa creste la 1 la 900.

Arey in 1923 a concluzionat ca o sarcina dubla tubara dintr-un singur ou rezulta intr-o proportie mult mai mare decat intr-una uterina. El a aratat ca dificultatile de migrare si implantare au intarziat cresterea zigotului care a fost oarecum stimulat sa formeze doi embrioni identici. Cea mai rara forma de sarcina tubara o constituie cea gemelara, cu 2 embrioni proveniti din 2 ovule diferite si care este localizat fiecare in cate o tuba.

Sarcina tubara cvadrupla in acelasi oviduct, a fost descrisa de Fujii si asociatii (1986). Oviductul continea patru saci amniotici acoperiti de un singur corion  si sacii contineau embrioni de marimi diferite.

Particularitati anatomice ale nidatiei si placentatiei

Ovoimplantatia patologica

In evolutia interrelatiei intre cele 2 sisteme biologice pot aprea tulburari de diferite cauze (materne sau ovulare) cu aparitia de tulburari in implantarea blastocistului. Tulburarile de implantatie se pot datora unor modificari patologice calitative care sa intereseze agregatul ovular si endometrul matern, urmate de avort sau implantari anormale, ectopice, urmate de aparitia sarcinii ectopice.

Datorita perturbarilor de atasare consecutiva unor modificari locale, cat si unor perturbari de migratie, oul se implanteaza anormal in cavitatea uterina sau in afara acesteia. Apar astfel sarcini ectopice sau implantatia in cavitatea uterina in locuri anormale cu aparitia placentei praevia.

Modificarile locale ce implica o implantatie anormala pot avea diferite cauze ca: tumori, infectii, de natura imunologica.

Sarcinile ectopice rezultate in urma ovoimplantatiei patologice in afara cavitatii uterine pot apare in orice segment tubar, dar mai frecvent sunt afectate portiunea ampulara, istmica, interstitiala. Mai rar sunt implicate fimbriile. Dupa implantarea tubara, ca frecventa urmeaza cea tuboabdominala, tuboovariana si, ocazional, ligamentul larg.

In segmentul in care se implanteaza zigotul sapa in epiteliu, se cuibareste in peretele muscular, pentru ca tuba e lipsita de mucoasa. La periferia zigotului, trofoblastul prolifereaza rapid, invadand si erodand stratul muscular subiacent. In acelasi timp se stabileste legatura cu vasele sangvine materne. Normal tuba nu formeaza decidua. Peretele tubar in contact cu zigotul opune numai o mica rezistenta la invazia trofoblastului, care curand partunde in perete, deschizand vasele materne. Embrionul sau fetusul intr-o sarcina ectopica este adesea oprit in crestere si poate fi resorbit.

Ca modificari uterine aparute intr-o sarcina ectopica sunt incluse si unele dintr-o sarcina normala, ca de exemplu: inmuierea colului cervical si a istmului, precum si cresterea in dimensiuni a uterului.

Intr-o sarcina tubara, marimea uterului poate fi comparata cu cea a unei sarcini intrauterine de 6-8 saptamani, dar adesea modificarile sunt mici. Cresterea uterina este cauzata de estrogen si progesteron.

Din 1125 de femei cu sarcina ectopica dovedita, 75% aveau o marire normala a uterului, cu (Stabile si Grudzinskas 1990).

Marimea uterului nu exclude o sarcina ectopica. Gradul in care endometrul e transformat in decidua e variabil.

Decidua se dezvolta ca raspuns la stimularea de catre hormonii placentari, estrogeni si progesteron, fara legatura cu locul implantarii. Decidua continua sa creasca atat timp cat trofoblastul produce continuu hormoni de sarcina, dar cand placenta se desprinde de peretele tubar, se degenereaza si nu mai poate functiona, stimularea endometrului uterin scade, iar decidua degenereaza. Sangerarile externe ce acompaniaza sarcina tubara sunt aproape in intregime rezultatul ramolirii deciduale si indica micsorarea tesutului placentar. Gasirea unei decidue uterine fara trofoblast, sugereaza o sarcina ectopica, dar nu e o indicatie absoluta.

Ca modificari endometriale: celulele din endometru sunt marite si nucleii lor sunt hipertrofiati, hipercromatici, lobulari si neregulati. Exista o pierdere a polaritatii si nucleii anormali tind sa ocupe portiunea luminala a celulelor. Citoplasma poate fi vacuolara, spumoasa si gasim mitoze ocazionale.

Aceste modificari au fost observate cu reactia Arias-Stella (este necesar sa se faca diagnosticul diferential cu epiteliul neoplazic). Aceste modificari celulare nu sunt specifice pentru sarcina ectopica, ele pot aparea si in sarcini intrauterine. Curand dupa moartea fetusului, decidua degenereaza si obisnuit este fractionata in mici bucati, iar ocazional poate fi pastrata intacta ca un mulaj decidual al cavitatii uterine.

Absenta tesutului decidual nu exclude o sarcina ectopica. Rommy si colaboratorii (1955) identifica endometrul secretor in 40% din cazurile de sarcina ectopica, proliferativ in 30%, menstrual in 6%, in timp ce decidua a fost prezenta in numai 20% din cazuri.

Etiologia sarcinii tubare

Cauzele ce stau la baza aparitiei sarcinii tubare sunt de origine materna: organice si functionale.

Dintre cauzele organice (care constau in anomalii morfologice ale oviductelor), amintim:

congenitale: atrezie tubara, diverticuli tubari, incompleta coalescenta a canalelor Müller, cloazonarea, vestigii la nivelul trompei si a pavilionului, orientarea mai mult verticala a trompei

dobandite, cum ar fi salpingitele microbiene (E. Coli, B. Fragilis, enterococ, streptococ, mycoplasme, chlamydia trachomatis, infectii gonococice), tumori extra- si intratubare, fibrom angular, endometrioza coarnelor uterine, sechele de TBC uteroanexiala, avorturi septice urmate de infectii, incompleta dezvoltare a oviductelor, trompe infantile (crestate, spiralate), bucle, aderente postoperatorii, tratamente chirurgicale de combatere a sterilitatii

Cauzele functionale pot fi:

tulburari de dinamica tubara (hipo- sau hiperkinezie, diskinezie)

tulburari ale motilitatii ciliare

modificari calitative si cantitative ale fluxului lichidian din peritorneu spre pavilionul trompei.

Aceste tulburari sunt dependente de dereglari neurohormonale.

Semne si simptome

In functie de momentul evolutiv, simptomatologia va prezenta anumite particularitati. Din punct de vedere evolutiv, se disting patru etape:

Sarcina tubara in evolutie

Ruptura tubara cu hemiperitoneu si sindrom abdominal acut

Avortul tubar cu varietatile sale (hematosalpinx, hematocel peritubar, hematocel in Douglas)

Sarcina tubara oprita in evolutie

Rar sarcina tubara este dusa la termen, acest lucru nefiind de dorit din cauza malformatiilor extrem de grave pe care un astfel de fat le prezinta. Totusi se citeaza in literatura cazuri de feti normali proveniti din sarcini ampulare. In serviciile de ginecologie, multe femei cu sarcina ectopica se prezinta de la inceput cu o simptomatologie atat de grava, incat necesita imediat interventie chirurgicala. Exista si cazuri la care diagnosticul este incert pentru saptamani intregi.

In cazuri clasice, menstrele normale sunt inlocuite de sangerari variabile, brusc apar dureri abdominale cu caracter viu de junghi, apar modificari vasomotorii, mergand de la vertij la sincopa. Palparea abdominala arata un abdomen sensibil, iar tuseul vaginal exacerbeaza durerea. Femeile cu hemoragii importante (ruptura tubara) pot fi hipotensive in clinostatism sau poate sa apara socul hipovolemic.

Sarcina tubara in evolutie

In general, trompa nu se poate adapta functiei gestative. Homeostazia normala in sarcina se va manifesta mai mult la nivel uterin decat tubar. Uterul creste in volum, consistenta diminua, inmuierea canalului cervical si a istmului, formarea deciduala a mucoasei uterine, fenomenele fiind mai putin intense decat in sarcina intrauterina.

Principalele simptome sunt:

Semnele generale de sarcina sunt inconstante si se datoreaza dezechilibrelor neurohormonale generale si  se manifesta variat clinic. Pot aparea tulburari digestive si neurovegetative discrete (greturi, varsaturi matinale, cefalee, tulburari vasomotorii, vertij, sincopa)

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

Anomalii ale ciclului menstrual (semnul lui Pajot) Sunt prezente datorita functionalitatii corpului galben de sarcina, transformarii deciduiforme ale mucoasei uterine si tubare, specifice oricarei sarcini.

Trei aspecte pot fi mai frecvente:

Amenoreea in 80% din cazuri urmat de asemenea si de mici metroragii.

Tulburari de ritm menstrual (sangerari mici cu sange negricios, care apar o perioada scurta de timp inaintea presupusei date a menstrei)

Sangerari la data menstrei dar cu aparitia unor modificari cantitative (scazuta) si calitative (sange negricios - zat de cafea)

Amenoreea apare la un sfert din cazuri. Pacientele pot confunda sangerarile uterine cu o menstra adevarata. Acest fals diagnostic este eliminat in foarte multe cazuri printr-o anamneza a menstrei. Desi sangerarea abundenta este sugestiva pentru un avort incomplet mai degraba decat o sarcina ectopica, astfel de sangerari pot aparea si in alte localizari decat uterina.

Durerea este unul dintre semnele importante, dar inconstante. In peste 90% din cazuri durerea este localizata in abdomenul inferior. Durerea este de tip colicativ in punct fix cu debut brusc, repetitivitate frecvent nocturna si iradieri regionale (lombe, coapse, organe genitale externe) si la distanta (epigastru, regiune scapulohumerala - semnul Laffont), uneori poate fi incrucisata, apare in partea opusa localizarii sarcinii (semnul Legeren-Mathieu-Guibul)

Metroragii neregulate, variabile ca durata. Ele provin din transformarea deciduiforma a mucoasei uterine. Sunt neregulate pentru ca pot aparea dupa amenoree sau asociata tulburarilor de ciclu. Debitul este neregulat, de obicei redus. Se pot elimina fragmente de caduca sau caduca in intregime (mulaj al uterului - ceea ce preteaza cu resturi ovulare din avort)

Febra este prezenta sub forma unor stari subfebrile contrastante cu starea generala a bolnavei.

Semnele obiective sunt:

palparea abdominala care sugereaza prezenta unei sensibilitati in fosa iliaca corespunzatoare

inspectia este de cele mai multe ori nesemnificativa intr-o sarcina tubara

tuseul vaginal are valoare de diagnostic, depistand semnele de sarcina si mai ales ale tumorii, prin manevra combinata cu palparea abdominala. La tuseu se constata: colul uterin prezinta modificari discrete de sarcina, acesta devenind catifelat, uscat (fara glera cervicala), intotdeauna inchis (spre deosebire de colul din avort) este mai putin inmuiat decat in sarcina uterina (semnul lui Pinard)

corpul uterin este usor marit de volum (mai mic decat varsta sarcinii), uneori globulos, de consistenta diminuata. O treime din paciente prezinta un uter in primele 3 luni de sarcina la aproape aceeasi marime pe care ar avea-o intr-o sarcina intrauterina, lucru determinat de prezenta hormonilor placentari (Stabile si Grudzinskas, 1990). Consistenta lui ramane diminuata ca intr-o sarcina normala atat timp cat fetusul e viu. Uterul poate fi impins de masa ectopica tubara sau daca ligamentul larg este infiltrat cu sange.

zonele anexiale: existenta unei tumori de dimensiuni variabile cu localizare laterouterina sau retrouterina care poate face corp comun cu uterul, poate fi separat de uter sau poate prolaba in Douglas. Cresterea in dimensiuni este sesizabila de la o examinare la alta (semnul lui Nard). Sensibilitatea tubei este crescuta unilateral, evidentiata prin ridicarea cervixului sau miscari ale uterului dintr-o parte in alta. In unele cazuri durerea determina contractura reflexa a peretelui abdominal inferior, ingreunand ulterior examinarea.

fundul lui Douglas este nedureros.

3.2 Ruptura tubara

Ruptura tubara cu hemiperitoneu este forma cea mai grava, putand imbraca un tablou clinic acut, subacut sau torpid. Mecanismul de producere se bazeaza pe faptul ca vilozitatile coriale negasind caduca adecvata implantarii oului patrund in profunzimea peretelui tubar. Ruptura se produce la nivelul zonei corespunzatoare insertiei placentare, cu efractia marginii libere a tubei, realizand hemoragii cu hematocel sau invazie peritoneala. De regula, oricand exista ruptura tubara, in primele saptamani de gestatie, sarcina este situata in portiunea istimica a tubei la mica distanta de cornul uterin (se rupe tuba in primele 6-8 saptamani). Daca oul este implantat in portiunea interstitiala tubara, ruptura apare mai tarziu in saptamana 14 sau 16. Cauze ce pot determina rupturi tubare sunt: traumatismul asociat cu coitusul, examinare bimanuala, in timpul efortului de defecatie, desi in cele mai multe cazuri spontan. Cu o ruptura intraperitoneala, produsul de conceptie poate fi expulzat din tuba in cavitatea peritoneala sau daca ruptura e mica, poate sa apara o hemoragie abundenta fara expulzia zigotului. De obicei apare colapsul datorita hipovolemiei consecutiva hemoragiei abundente. Un produs de conceptie de dimensiune mica poate fi resorbit si multe sarcini tubare evolueaza spre regresie spontan, iar daca este mai mare, poate ramane in fundul de sac ca o masa incapsulata sau chiar se poate calcifica si poate forma un lithopedion.

Tabloul acut este brusc si prezinta urmatoarele semne:

functionale:

durere violenta vie, ascutita, cu caracter de junghi, fulgeratoare, insotita adeseori de lipotimie. Apare prin iritarea firelor nervoase diafragmatice de catre sangele revarsat in cavitatea abdominala. Durerea poate iradia in umar (Laffont), in lombe, epigastru sau poate fi localizata anal (semnul lui Meylan si Mossadegh)

sindromul de anemie acuta prin hemoragie acuta (abdomen acut hemoragic) cu vertij, lipotimie, palpitatii, dispnee, anxietate, mictiuni imperioase (semnul Harzfeld)

obiective:

la inspectie constatam paloarea tegumentelor si mucoaselor datorita anemiei. Uneori apare coloratia cianotica a ombilicului (semnul Cullen) sau lizereu cianotic perioral (semnul lui Marius Georgescu). Se constata transpiratii si extremitati reci.

palparea evidentiaza un abdomen destins, meteorizat si sensibilitate accentuata in etajul inferior unde apare o usoara apasare.

percutia poate provoca durere (semnul Stihr) cu matitate in ambele flancuri si timpanism periombilical.

tuseul vaginal evidentiaza fundul de sac posterior foarte dureros, bombat ("tipatul Douglas-ului"). Palparea uterului da o senzatie de plutire a acestuia in pelvis (semnul Mondor). La presiune, fundul de sac anterior poate fi dureros, aparand o durere vezical ("strigatul vezical" sau "semnul lui Ody"). Punctia Douglas-ului este pozitiva, extragandu-se sange lichid rosu-viu, care se coaguleaza.

Tabloul subacut sau torpid se instaleaza cand hemoragia se produce lent si progresiv la fel ca si simptomatologia. Clinic se manifesta prin stari lipotimice supraadaugate unui sindrom abdominal dureros ce poate mima un sindrom pseudoapendicular sau pseudoocluzional. Apar puseuri hemoragice repetate, tabloul clinic luand un caracter progresiv de inundatie peritoneala. Alteori, semnele se amendeaza treptat, nu se mai produc hemoragii si sangele revarsat se reabsoarbe treptat, ramanand o colectie in Douglas (punctia  Douglas-ului este pozitiva cu sange lichid cu microchisturi). Cel mai frecvent hematocel creeaza disconfort si medicul este consultat cu saptamani sau chiar luni dupa ruptura tubara. Treptat se ajunge la inundatie peritoneala.

Avortul tubar

Pe langa unele dintre semnele amintite anterior apar o serie de semne caracteristice generate de erodarea continua a peretilor tubari cu declansarea hemoragiilor locale si sufuziunilor sangvine periovulare, care vor decola produsul de conceptie, cu moartea consecutiva a acestuia. Avortul tubar este obisnuit in sarcina tubara ampulara, pe cand ruptura tubei este rezultatul sarcinii istmice. Consecinta imediata a hemoragiei din avortul tubar este ruptura legaturii dintre placenta, membrane si peretele tubar. Daca separarea placentei este completa produsul de conceptie poate fi expulzat prin portiunea fimbriata in cavitatea peritoneala. In acest moment, hemoragia inceteaza si simptomele dispar. Initial sangele se va colecta in trompa, pe care o desprinde treptat. Sangele colectat se va elimina prin ambele orificii tubare (mai mult ostiumul abdominal), impreuna cu embrionul.

Avortul tubar poate lua diverse variante ca simptomatologie si evolutie ulterioara cu rasunet diferit asupra organismului femeii.

Hematosalpingsul - se constituie in sarcinile ampulare cu ambele orificii tubare inchise sau cand oul este mort, evolutia fiind lunga, stationara. Prin perforatia trofoblastului, hemoragia devine intraabdominala. La tuseul vaginal se poate constata o anexa marita, difuz impastata si dureroasa.

Hematocel peritubar - format in urma unor hemoragii mici, repetate, locale, care apoi inceteaza, se caracterizeaza prin manifestari clinice nespecifice.

Hematocel al Douglas-ului a carui sursa sunt frecvent hemoragiile mici si succesive, mai rar dintr-o hemoragie unica.

Semnele functionale ce apar sunt:

durerea abdominala totdeauna continua, surda, colicativa, uneori sincopata.

stari lipotimice, care, atunci cand apar, traduc o hemoragie in cavitatea abdominala.

tulburari neurovegetative inconstante legate de irigatia peritoneala

metroragii discontinue

semne de compresiune si iritatie a peritoneului pelvin exteriorizate prin fenomene rectale si vezicale (durere la defecatie si mictiune, polakiurie).

Semne obiective:

la inspectie constatam tegumente palide conjunctive si sclere subicterice (semnul Norris)

la palparea abdominala, abdomenul apare discret balonat cu sensibilitate difuza, mai pronuntata in abdomenul inferior cu usoara aparare musculara la acest nivel.

la tuseul vaginal colul este impins inainte si in sus, inapoia simfizei, iar impingerea sa in sens vertical provoaca durere (semnul Banky). Corpul uterin se palpeaza deasupra colului, este usor marit de volum, sensibil, dureros, uneori in regiunea fundului, mobilizarea lui fiind de asemenea dureroasa. Fundul de sac vaginal posterior este ocupat de o masa dispusa in micul bazin cu contur superior si lateral sters, dureroasa si remitenta. Ea determina tensiune si bombarea fundului de sac vaginal posterior, dand uneori, la palpare, senzatia unor crepitatii de zapada (semnul lui Solowij). Palparea fundului de sac lateral corespunzator declanseaza o durere vie: tipatul Douglas-ului (semnul lui Proust), datorita iritatiei pelvi-peritoneale determinata de prezenta sangelui revarsat.

la tuseul rectal se evidentiaza bombarea Douglas-ului si sensibilitatea aceastuia cat si starea parametrelor.

Evolutia hematocelului poate fi diferita:

cresteri atingand dimensiuni importante, ajungandu-se la tabloul clinic de inundatie peritoneala

hemoragia diminua, se produce hemostaza spontana, sangele ramane colectat, formand o bariera de inchistare a hematocelului

se poate infecta secundar si supura. In aceasta situatie isi creaza drenaj prin organele vecine (rect, vagin, vezica) provocand peritonita.

Sarcina tubara oprita in evolutie

Aceasta forma clinica a sarcinii tubare pune frecvent probleme de diagnostic cu atat mai grele cu cat oprirea sa in evolutie s-a facut mai devreme. In aceste cazuri, adeseori pot lipsi semnele obiective cat si cele subiective, iar informatiile oferite de explorarile paraclinice sunt sarace. Singurul semn constant este hemoragia redusa, intermitenta, cu sange negru.

O valoare mai mare de diagnostic o are in aceasta situatie examenul histologic care evidentiaza transformarea deciduala a endometrului sau atipii Arias-Stella. Celioscopia da incontestabil cele mai valoroase informatii.

4. Varietati topografice ale sarcinii tubare

Fig. 1 Diverse localizari ale sarcinii ectopice

4.1. Sarcina ectopica ampulara si pavilionara

Sarcina ampulara este localizarea cea mai frecventa dintre sarcinile ectopice (51 - 60%). Frecvent se termina dupa 8-12 saptamani de gestatie cu un avort tubar, rar producandu-se ruptura tubara. Cea ampulopavilionara este ceva mai rara (16,2 - 19,4%). Cele doua tipuri de gestatii pot depasi primul trimestru evoluand in cel de-al doilea, dar sarcina tubara din aceste trimestre este grevata de malformatii fetale grave. Obisnuit, evolutia acestor sarcini trebuie intrerupta.

Ruptura tubara apare mai rar datorita lumenului mai larg si peretelui muscular mai elastic in aceasta portiune, dar ea este posibila prin distensia exagerata tubara provocata de cresterea produsului de conceptie si prin invazia trofoblastica. De cele mai multe ori sangele se acumuleaza intre ou si tuba si duce la decolarea zigotului, moartea acestuia este urmat de avort tubar cu variantele sale hematosalpix, hematocel peritubular sau hematocel in sacul Douglas.

Sarcina ectopica infundibulara (pavilionara)

Este o localizare ceva mai rara cu evolutie spre avort tubar. Incidenta ei este de 6,5 - 9,7%. Poate evolua rareori pana in trimestrul 2 si 3.

Sarcina istmica

Are o frecventa mai mica decat cea ampulara (10 - 23%). In acest caz, oul se grefeaza in portiunea stramta, mai putin elastica a trompei. Evolutia acesteia nu depaseste niciodata 6 saptamani, iar tabloul clinic este grav cu hemoragii masive in cavitatea abdominala prin ruptura tubara cu anemie si soc hemoragic. Dupa Werth, aceasta ruptura corespunde rupturii extracapsulare.

Fig.2 Sarcina ectopica istmica (imagine laparoscopica)

Sarcina interstitiala

Implantarea oului fecundat la nivelul regiunii tubei ce strabate peretele uterin poarta numele de sarcina interstitiala. Ca dispozitie topografica si evolutie, ea poate avea 3 variante:

localizarea monosegmentara in intregimea interstitiala - sarcina intramurala a lui Werth

localizarea mixta spre trompa - sarcina istmo-interstitiala

localizarea mixta spre uter - sarcina tubo-uterina

Aproximativ 2,5% dintre sarcinile ectopice sunt sarcini interstitiale. In aceasta varietate de sarcina ectopica, examenul general poate decela o dezvoltare oblica, unilaterala, accentuata a fundului uterin, emergenta anexei respective ramanand in sus si in afara, lateral de tumora si asimetrica fata de cealalta anexa.

Sarcina interstitiala poate evolua mai mult decat alte sarcini tubare, dar bogata vascularizatie a acestei regiuni face ca ruptura sa fie foarte periculoasa.

O salpingectomie ipsilaterala in antecedente poate favoriza aceasta conditie.

Diagnosticul este greu de precizat preoperator. Frecvent, la ecografie, se poate confunda cu o sarcina angulara, cu o sarcina intr-un uter separat sau bicorn.

Jansen si Elliott au descris sarcina interstitiala utilizand laparascopia pentru a o diferentia de cea angulara. In sarcina interstitiala, ligamentul rotund se ataseaza de uter medial de umflatura produsului de conceptie, iar in sarcina angulara, ligamentul apare lateral si anterior de sarcina.

Diagnosticul diferential se face cu sarcina angulara, care evoluand spre cavitatea uterina, determina un uter globulos cu diminuarea consistentei la nivelul fundului si oarecum simetric. Frecvent, determina ruptura cornului uterin. Identificarea ei este dificila si de aceea Ruge-Simon au stabilit o serie de criterii macroscopice, relative totusi:

trompa distincta de sacul ovular

orientarea cranio-caudala a portiunii gravide a fundului uterin

insertia mediala sau ventro-mediala a ligamentului rotund fata de zona gravida. Aceasta sarcina rar depaseste 2-3 luni

Daca sarcina este angulara, tratamentul conservator va duce, in 60% din cazuri la fat viabil; iar daca sarcina este interstitiala, se practica de obicei rezectia, ducand frecvent la sechele care distorstioneaza cavitatea uterina. Este de preferat astfel o histerectomie totala.

Tanaka a descris utilizarea metrotrexatului in tratamentul sarcinii interstitiale.

Sarcina intraligamentara

O sarcina interligamentara rezulta din penetrarea trofoblastului in peretele tubar in zona adiacenta mezosalpingelui cu implantarea secundara a produsului de conceptie intre foitele ligamentului lat uterin.

Tait in 1889 a descris sarcina intraligamentara, concluziile sale fiind relevante pentru chirurgia pelvica contemporana. A aratat ca peritoneul este frecvent decolat de pe fata posterioara a uterului si a peretelui pelvin. Continutul sacului gestational apare aproape de peretele abdominal, gradul de atasare a placentei variaza, putand permite indepartarea totala, care frecvent este insotita de laparatomie exploratorie extraperitoneala. In unele cazuri atasarea placentei este extinsa, interesand uterul, vezica urinara, peretele pelvin si abdominal. Daca este necesar ca placenta sa fie lasata in situ, tratamentul este acelasi cu a sarcinii abdominale.

Sarcina intraligamentara apare o data la 300 de sarcini ectopice. A fost descris un caz care a ajuns la termin, nascandu-se un copil viabil.

Sarcina combinata

Sarcina tubara poate fi complicata prin coexistenta unei sarcini intrauterine. Aceasta conditie desemneaza o sarcina combinata. Clinic este dificil de diagnosticat. Tipic este folositoare laparatomia sarcinii tubare. In acelasi timp, uterul este congestionat, inmuiat si, oarecum, marit. Produsul gestational poate fi diagnosticat ultrasonic in interiorul cavitatii uterine in practic toate cazurile de sarcina combinata.

In 1990 Glassner si asociatii au apreciat aparitia sarcinii combinate cam una la 30 000 de sarcini intrauterine. Astazi in populatie, incidenta este de 1 la 7000, iar dupa folosirea inductorilor ovulatiei, incidenta poate fi crescuta la 1 la 900.

In fertilizarea in vitro si transfer embrionar, incidenta creste (Basil si colegii - 1990, Dimitrii si colaboratorii - 1990, Glassner si colaboratorii - 1990).

Daca diagnosticul nu este stabilit precoce, mortalitatea materna creste apreciabil. Rata deceselor prin sarcina ectopica in paralel cu avortul indus a fost de 1,3 mai mare decat la femei care nu au avut un avort.

O sarcina combinata trebuie luata in considerare cand:

nivelul gonadotropinei corionice persista sau creste dupa un chiuretaj pentru un avort indus sau spontan

fundul uterin este marit

existenta mai mare decat a unui corp luteal

absenta sangerarilor vaginale in prezenta semnelor si simptomelor unei sarcini ectopice

la ecografie exista semne de sarcina intra- si extrauterina.

Sarcina multipla

Au fost descrise doua sarcini tubare concomitente, fie cu ambii embrioni in aceeasi tuba, fie cu cate un embrion in fiecare tuba. Arez in 1923 a concluzionat ca o sarcina dintr-un singur embrion rezulta intr-o proportie mai mare intr-o sarcina tubara decat in una uterina. Este posibilitatea cea mai rara de sarcina cu embrioni proveniti din doua ovule diferite.

Sarcina tubara cvadrupla in acelasi oviduct a fost descrisa de Fujii si asociatii in 1981. Oviductul continea 4 saci amniotici acoperiti de un singur corion, iar sacii aveau marimi diferite.