Ingrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

Ingrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

1. Explorarea paraclinica

Pregatirea pentru operatie a bolnavului este diferentiata in functie de felul bolii, stadiul ei de evolutie, afectiunile asociate, starea generala a organismului s.a.

Examinarea bolnavului trebuie inceputa cu explorarea clinica si paraclinica pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine.

Explorarea paraclinica consta in:

Explorarea sangvina, care se realizeaza prin:

a) Examenul citologic, consta in determinarea numarului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum si formula leucocitara (are importanta in diagnosticul unor boli infectioase si alergice);

b) Examenul biochimic, precizeaza cantitativ: hemoglobina, ureea sangvina, glicemia, ionograma serica (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. In functie de rezultate se corecteaza dezechilibrele hidroelectrolitice;

c) Examenul bacteriologic, urmareste identificarea germenului patogen din sange;

d) Teste de sangerare si cuagulare;

e) Reactia Bordet- Wassermann (daca este pozitiva, este contraindicata interventia chirurgicala).

2. Explorarea tubului digestiv, se realizeaza prin:

a) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic si consta in:

- radiografia abdominala simpla, pentru evidentierea de calculi biliari, ocluzie, peritonite;

- examen radiologic baritat, poate evidentia starea patologica esofagiana, gastrica, duodenala, a intestinului subtire;

- irigografia, evidentiaza leziuni ale colonului si ale rectului;

- colecisto- si colecistocolangiografia, pentru explorarea cailor biliare extrahepatice;

- arteriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale.

b) Explorarile endoscopice, in afara vizualizarii directe a leziunilor permit si biopsierea in vederea examenului histopatologic:

- esofagoscopia, pentru diagnosticarea afectiunilor esofagiene;

- gastroscopia, ofera informatii asupra stomacului si duodenului;

-colonoscopia, da informatii asupra leziunilor patologice ale colonului

- rectosigmoidoscopia, exploreaza sigmoidul;

- anoscopia, pentru diagnosticarea leziunilor anale si perianale;

- laparoscolpia, este o metoda de investigatie a organelor abdominale, digestive si genitale.

c) Ecografia, foloseste ultrasunetele a caror reflectie este diferita in functie de densitatea tesutului intalnit. Este utila in explorarea cailor biliare extrahepatice, a ficatului, splinei, pancreasului, a ascitei si abceselor;

d) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama hepatica, hepatobiliara si pancreatica;

e) Tomografia computerizata (CT) aduce informatii mai precise asupra regiunilor analizate;

f) Rezonanta magneto-nucleara (RMN);

g) Explorari biopsice;

h) Alte explorari: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura, analiza secretiei gastrice s.a.

3) Explorarea cardiovasculara, este necesara inaintea oricarei interventii chirurgicale pentru a se evita aparitia unor accidente. Se realizeaza prin:

a) Explorari radiologice: radiografia toracica, flebografia jugulara, cateterismul inimii, flebografia si arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe;

b) Explorari cu ajutorul curentilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama;

c) Ecografia cardiaca;

d) Probe pentru determinarea eficientei circulatorii: termometria cutanata, oscilometria, proba de efort si pozitie, s.a.

e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulatie, circulatiei periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac.

4) Explorarea pulmonara, trebuie facuta la orice bolnav chirurgical, prin:

a) Teste care apreciaza eficienta ventilatiei pulmonare: volumul expirator maxim pe secunda (VEMS); spirometria preoperatorie;

b) Explorari radiologice: radioscopia, radiografia pulmonara, bronhografia;

c) Explorari endoscopice: bronhoscopia, releva modificari patologice ale traheei si bronhiilor;

d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia;

e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici si la cei cu TBC;

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

f)Cercetarea gazelor din sange: oximetria (determina O₂ in sangele arterial) carboximetria (determina dioxidul de carbon), rezerva alcalina.

5) Explorarea rinichilor si a cailor urinare se poate efectua:

a) Radiologic prin: radiografie simpla, urografie, ureteropielografie, cistografie (exploreaza direct vezica urinara);

b) Instrumentar prin: uretroscopie, cistoscopie;

c) Functional prin: examen fizico-chimic si microscopic al urinei; proba Addis-Hamburger (debitul urinar pe minut); examenul functional indirect al rinichiului prin examinarea sangelui (acidul uric, ureea sangvina, creatinina, ionograma serica);

d) Ecografie;

e) CT, RMN, scintigrama, arteriografia;

f) Examen bacteriologic: urocultura, determinarea bacilului K. in urina.

2. Pregatirea psihica a bolnavilor cu risc operator

Pregatirea psihica consta in crearea unui regim de protectie pentru bolnav, care sa asigure: inlaturarea factorilor care influenteaza negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzatiilor de durere.

Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intra in contact cu bolnavul trebuie sa dea dovada de profesionalism si constiinta profesionala. In acest sens sunt recomandate discutii cu bolnavul, lamurirea lui asupra operatiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.

Pacientul trebuie sa aiba incredere in tratamentul primit, incredere venita de la cel care il trateaza. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relatii oneste, de incredere si de camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale.

Concomitent cu psihoterapia, se actioneaza si printr-o terapie medicamentoasa pentru realizarea unui somn linistit inainte de interventie. In dimineata operatiei pacientul nu va manca si va fi sfatuit sa-si goleasca vezica urinara. Cu 30-60 minute inainte de a intra in sala de operatie, bolnavului i se va administra preanestezia.

3. Pregatirea fizica a bolnavilor cu risc operator

In functie de starea bolnavilor, pregatirea acestora va fi diferentiata astfel:

Pregatirea bolnavilor denutriti (hipoproteinemici)

Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat si de vechimea bolii. Tulburarile nutritive severe se intalnesc la bolnavii cronici, dupa evolutii indelungate ale proceselor patologice, care pe langa hipo-proteinemie prezinta si anemie, dezechilibrare hidroelectrolitica, hipovitaminoze etc. In aceasta categorie intra bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei cancerosi in general si pacientii cu fistule post-operatorii.

Corectarea deficitului proteic se face prin:

- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, oua si branza. Dieta va fi echilibrata si cu un aport caloric de cel putin 3000 calorii pe zi;

- Administrarea de sange integral sau plasma in cantitati mici repetate la 3 zile

- Vitaminoterapie si anabolizante;

- Hidrolizatele de proteine, albumina umana, aminoacizi esentiali si sintetici, lipide sintetice.

2. Pregatirea bolnavilor anemici

Anemia consta in scaderea numarului de eritrocite, a hemoglobinei si a hematocritului sub limite normale. Bolnavul, cu exceptia cazurilor cand interventia este urgenta, va trebui sa aiba inaintea operatiei o Hb > 10g% si un Ht > 30%.

Anemiile cronice se trateaza prin administrare de fier si vitaminoterapie. Anemiile care necesita interventia chirurgicala de urgenta se trateaza prin transfuzii de sange si masa eritrocitara.

3.Pregatirea bolnavilor cu suferinte digestive:

a) pentru bolnavii esofagieni, se impune:

Corectarea dificitului nutritiv prin: nutritie parenterala, vitaminoterapie, gastrostomie sau jejunostomie de alimente;

Corectarea anemisei;

Asigurarea unei bune ventilatii si aseptizarea arborelui respirator;

Corectarea deficientelor hepatoreale;

Megaesofagul va fi spalat si aspirat;

Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare.

b) pentru bolnavii cu interventii pe stomac, se impune:

in hemoragiile masive, corectarea anemiei inceputa in sectia de terapie intensiva va fi continuata intra si postoperator;

daca sub tratament medical hemoragia se opreste, bolnavul va fi investigat si eventual operat in conditii de anemie corectata partial;

aspiratia gastrica este necesara pentru aprecierea pierderilor si control;

la bolnavii cu perforatie, se aplica: sonda nazo-gastrica, antibioterapie, operatia va fi cat mai rapida;

la bolnavii cu stenoza piloro-duodenala ulceroasa se efectuiaza: spalatura gastrica zilnica, sonda de aspiratie in dimineata interventiei, reechilibrarea hidroelectrolitica, corectarea hipoproteinemiei si anemiei;

la bolnavii cu stenoza pilorica neoplazica este necesar: corectarea hipo-proteinemiei si a anemiei; antibioterapie inceputa cu 24 ore inaintea operatiei; corectarea afectiunilor asociate;

c) pentru bolnavii cu interventii pe colon:

- pregatirea mecanica pentru a obtine un colon cat mai gol (laxative, clizme, regim alimentar sarac in reziduri);

- pregatirea chimica pentru reducerea septicitatii (sulfamide si antibiotice);

- corectarea hipoproteinemiei;

- corectarea anemiei;

- antibioterapie inceputa cu 24 ore inainte de operatie;

- corectarea afectiunilor asociate.

4. Pregatirea bolnavilor cardiaci este diferentiata in functie de afectiune:

a) la bolnavii care necesita o interventie chirurgicala de urgenta pe alt organ se va efectua ECG si un consult interdisciplinar de medicina interna. Interventia chirurgicala va fi redusa la minim posibil;

b) la bolnavii cu afectiuni vasculare periferice se va proceda diferentiat astfel:

- Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice;

- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;

- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.

5. Pregatirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronsita, emfizemul, supuratiile) ridica mari probleme in timpul operatiei, anesteziei cat si postoperator. Tratamentul preoperator consta in: reducerea miscarilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afectiunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprima tusea.

6. Pregatirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat in glucide si proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoza, stimulatoare si protectoare ale celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K).

7. Pregatirea bolnavilor renali va fi diferentiata, astfel:

- bolnavii cu suferinta renala acuta necesita antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica si calorica, vitaminizare. In cazuri extreme se apeleaza la hemodializa.

- suferinta renala cronica poate fi datorata fie unei afectiuni renale, fie unei afectiuni subrenale. In afectiunile subrenale in care domina staza se impune drenajul urinar (sonda vezicala), hidratarea corecta (min.1500ml zi), antibioterapie;

- bolnavii cu nefropatie cronica impun: reechilibrare corecta hidro-electrolitica combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor si a HTA secundare.

8. Pregatirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaza boala chirurgicala poate fi compensat, decompensat si in acidoza (nu se recomanda operatia decat in caz de maxima urgenta).

a) Diabeticii compensati necesita regim alimentar si tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie adusa obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit interventia chirurgicala;

b) Diabeticii decompensati necesita corectarea denutritiei si acidozei, corectarea tulburarilor hidroelectrolitice. Primordiala este terapia cu insulina;

c) Bolnavii diabetici cu urgente chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratati energic intra- si postoperator (dieta, insulinoterapie).

9. Pregatirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezinta particularitati metabolice deosebite. Secundar obezitatii el prezinta tulburari circulatorii, respiratorii si uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroza, steatoza hepatica. Ei prezinta predispozitie la boli chirurgicale: eventratii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorati preoperator in amanuntime: functiile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. Daca bolnavul obez nu necesita interventie de urgenta, el va fi operat numai dupa o cura de slabire. Concomitent vor fi compensate tulburarile metabolice si leziunile patologice asociate.

10. Pregatirea preoperatorie a bolnavilor varstnici. Bolnavii varstnici sunt in multe cazuri insuficienti pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea masurile de pregatire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz in parte, in plus ei prezinta un risc anestezic si operator deosebit datorita terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.