INTRODUCERE

Infectiile stafilococice se numara printre bolile cele mai comune omului. Se caracterizeaza prin numeroase si variate manifestari morbide, putand sa apara fie ca infectii generale, fie ca infectii ale oricarui organ sau tesut (tegument, mucoase, tesut osos, aparat respirator, digestiv, cardio-vascular, genito-urinar etc.).

Cea mai mare parte a acestor boli se insotesc adesea diseminarea stafilococilor patogeni in mediul ambiant, prezentand un pronuntat caracter de transmisibilitate, necesitand masuri riguroase de profilaxie intra- si extraspitalicesti.

1. ISTORIC SI IMPORTANTA

In patologia umana, capitolul infectiilor stafilococice a fost privit in trecut cu oarecare desconsiderare si fara preocupari de epidemiologie si profilaxie. Patologia foarte variata creata de stafilococ a fost recunoscuta treptat, pe masura extinderii examenelor bacteriologice. In secolul XIX infectiile stafilococice nu au constituit o problema si nu au indus atata frica ca astazi, in comparatie cu infectiile streptococice si cele cu germeni anaerobi (gangrena gazoasa) care bantuiau pe atunci in spitale.

Despre o adevarata epidemiologie a infectiilor stafilococice, in special in spitale, nu s-a vorbit decat mult mai tarziu. Dupa introducerea si larga raspandire a antibioticelor (1946-1948) au aparut din ce in ce mai multe observatii asupra infectiilor produse de stafilococi in spitale. Cresterea alarmanta a infectiilor cu stafilococ "de spital" rezistent la antibiotice, ca si izbucnirea unor epidemii de infectii stafilococice in spitale, au crescut importanta problemelor considerate astazi ca "niste plagi moderne ale spitalelor" sau "probleme intunecate si apasatoare". In ultimii 30 ani, frecventa septicemiilor stafilococice a crescut de 2-3 ori, mortalitatea mentinandu-se ridicata (30%), in special in cursul infectiilor sistemice stafilococice.

Posibilitatea extinderii stafilococilor rezistenti la antibiotice, dificultatile terapeutice, ca si problemele de profilaxie intraspitaliceasca au facut ca infectiile stafilococice sa fie trecute printre problemele importante ale epidemiologiei.

2. ETIOLOGIE

Stafilococii sunt coci grampozitivi neincapsulati, cu o rezistenta marcata in mediul exterior, fiind usor de cultivat.

Principalele lor calitati de patogenitate in vitro se stabilesc in baza proprietatii lor de a produce coagulaza si de a fermenta manitolul in mediu hipersalin (mediul Chapman contine NaCl 9%). Dupa aceste criterii, se disting stafilococii coagulazopozitivi (Staphylococcus aureus) si stafilococii coagulazonegativi (Staphylococcus epidermidis). Tipajul antigenic cuprinde 2 antigene parietale de specie si 15 antigene de tip. Lizotipia in grupele I, II, III, IV este importanta in anchetele epidemiologice. Patogenitatea stafilococilor, care produc infectii cutanate si ale partilor moi, se bazeaza pe capacitatea lor de a produce toxine (hemolizinele, alpha, beta, gamma), puternic antigenice, determina zone de hemoliza in jurul coloniilor si au o actiune toxica letala la animale, precum si efect dermo-necrotic. Toxina exfoliativa epidermolitica produsa de stafilococii coagulazopozitivi este responsabila de necroza toxica epidermolitica sau "sindromul de piele oparita". Exotoxina F, identica cu exotoxina pirogenica tip C, determina sindromul socului toxic stafilococic. Leucocidina actioneaza asupra leucocitelor polimorfonucleare. Enzima extracelulara produsa de majoritatea stafilococilor patogeni este coagulaza. Aceasta enzima rezista la actiunea bactericida a sangelui. O substanta vascoasa, emisa la suprafata bacteriei permite aderarea stafilococilor coagulazopozitivi la corpii straini (sonde catetere), precum si la inchistarea germenului, trombozarea vaselor sanguine in jurul procesului local stafilococic. Alte enzime, cu rol in patogenitatea stafilococului, sunt hialuronidaza, nucleaza si fibrinolizina.

Stafilococii coagulazonegativi (S. epidermidis) sunt patogeni, daca se multiplica intens si daca actioneaza pe un teren imunodeprimat.

Capacitatea stafilococilor de a produce bacteriocine (substante cu activitate bactericida asupra streptococilor) explica de ce, in unele infectii mixte stafilococi streptococilor, se pun in evidenta numai stafilococii.

Rezistenta la antibiotice a stafilococilor se bazeaza pe 3 mecanisme:

a)        producerea de penicilinaza si betalactamaza (hidrolizeaza inelul betalactamic al penicilinelor; prin acest mecanism, peste 65% din tulpinele de S. aureus sunt penicilinorezistente);

b)        rezistenta intrinseca (mediata cromozomic, prin care stafilococii dobandesc rezistenta la meticilina, chiar daca aceste tulpini nu produc penicilinaza, si sunt rezistente si la alte betalactamine - cefalosporine);

c)         dobandirea unei "tolerante" la penicilina.

Stafilococul este un coc Gram pozitiv de 0,8 - 1 micron in diametru,

asezat in perechi sau in gramezi (forma de ciorchine, mai rar in lanturi scurte). Coloniile de stafilococ sunt rotunde, opace si pot fi de culoare aurie (S. aureus), sau citrina (S. citrius), sau alba (S. albus). Majoritatea stafilococilor patogeni apartin varietatii aureus (varietatile citrius si albus sunt, de obicei, saprofiti, conditionat patogeni). Producerea de pigment nu constituie un criteriu sigur de patogenitate. Frecvent, coloniile de stafilococ produc o arie de hemoliza in jurul lor pe mediul de agar-sange. Stafilococii sunt germeni putin pretentiosi pentru a fi cultivati, iar rezistenta lor in natura, mai ales in atmonsfera uscata si in praf, se extinde la multi ani. Sarea nu impiedica dezvoltarea lor, ca si alte bacterii, stafilococii putand creste intens pe mediul cu 9% ClNa (mediul Chapman).

Proprietati

Stafilococii se impart in patogeni si saprofiti. Criteriile de patogenitate depind de prezenta unor toxine si enzime care le confera aceasta calitate.

Stafilococii poseda mai multe enzime si toxine, responsabile de activitatea lor biologica si patogenica.

Coagulaza este o enzima a stafilococilor patogeni, care coaguleaza plasma citrata sau oxalata in 24 ore. Stafilococii producatori de coagulaza rerzista mai mult la actiunea bactericida a sangelui, fiind protejati de fibrina produsa, ceea ce explica tendinta frecventa la inchistari si aderente in infectiile stafilococice ale seroaselor, precum si trombozele vaselor sanguine si limfatice din jurul procesului local.

Penicilinaza, enzima constitutiv genetica, pe care o poseda numai unele tipuri, in special din grupele fagice I si III este produsa numai in urma stimularii de prezenta penicilinei, producerea de penicilinaza in vivo, putand impiedica local actiunea penicilinei asupra acestor germeni sensibili la penicilina.

Hemolizina sau stafilolizina (de 3 tipuri: alfa, beta, delta) este produsa de aproximativ 96% din stafilococii patogeni (in vitro da zone de hemoliza in jurul coloniilor de agar-sange). Efectul de necroliza epidemica apare in formele stafilococice ale sindromului Lyell.

Enterotoxina produsa de unele tulpini de stafilococ este responsabila de toxiinfectii alimentare.

Leucocidina lezeaza membranele citoplasmica si lizozomala ale leucocitelor neutrofile.

Toxina exfoliativa, o epidermolizina codificata plasmidic, actioneaza chiar la distanta de focarul infectios cutanat, producand ruperea desmozomilor, detasarea paturilor superficiale ale epidermei la nivelul stratului granulos si o pierdere importanta de fluide prin tegumentul lezat. Determina "sindromul stafilococic al pielii oparite".

Toxina 1 a sindromului socului toxic, abreviat TSST-1 (toxina pirogena) a fost identificata la tulpinile de S. aureus implicate in etiologia "sindromului socului toxic". Inocularea la iepure determina febra si o crestere de 50.000 de ori a sensibilitatii la socul endotoxinic. La nivelul tegumentelor determina o eruptie asemanatoare celei scarlatinoase.

Hialuronidaza este un factor de difuziune tisulara operant, probabil numai in faza initiala a infectiei stafilococice.

Stafilokinaza, produsa prin conversie lizogenica de stafilococii in faza stationara, are efecte fibrinolitice, prin activarea plasminogenului. Poate fi implicata prin liza trombilor septici endovenosi, in generarea septicopioemiei stafilococice.

Lipazele stafilococice sunt active asupra lipidelor din plasma si din sebum. Importanta acestor lipide in nutritia stafilococilor ar explica tropismul S. aureus pentru unitatea pilosebacee. Virulenta S. aureus scade semnificativ cand sinteza lipazelor este reprimata in cursul gazduirii unor profagi.

Rezistenta la antibiotice

Acest fenomen constituie unul din aspectele cele mai importante ale comportarii stafilococilor si o problema majora in terapia antimicrobiana.

Pe masura folosirii mai intense a unui antibiotic intr-un spital, creste si proportia tulpinilor rezistente la antibioticul respectiv. Astfel, in prezent exista o proportie mare de stafilococi de spital rezistenti la multiple antibiotice: penicilina (84%), streptomicina (83,8%), tetraciclina (55-60%), ampicilina (60%). In ultimii ani, pe masura utilizarii largi a altor antibiotice, a aparut rezistenta si fata de antibiotice mai noi. S-au semnalat epidemii intraspitalicesti cu stafilococ rezistent la gentamicina.

Acest fenomen a aparut si fata de penicilinele de semisinteza, cum sunt oxacilina si meticilina, proportia de tulpini rezistente la meticilina a crescut in 10 ani de la 9 la 16%, cele mai multe tulpini rezistente apartin tipului fagic III. Nu se poate stabili un tabel de chimiosensibilitate a stafilococilor, valabil pentru orice regiune sau perioada de timp, deoarece aceasta variaza in functie de timp si loc. Din aceasta cauza sunt necesare sondaje periodice asupra sensibilitatii la antibiotice a stafilococilor dintr-un serviciu medical sau localitate.

Clasificarea stafilococilor nu este inca satisfacatoare. Cea mai veche clasificare s-a facut dupa culoarea coloniilor (S. aureus, S. citrius, S. albus). Impartirea in stafilococi coagulazo-negativ si coagulazo-pozitiv satisface doar partial stabilirea caracterului de patogenitate. Din aceasta cauza este necesara pentru stabilirea calitatii de "stafilococ patogen" sa se utilizeze mai multe teste (punerea in evidenta si a altor toxine si enzime).

Tiparea cu fagi a stafilococilor (Williams, 1952) este utila pentru cercetari epidemiologice.

3. EPIDEMIOLOGIE

Anchetele realizate in infectiile intraspitalicesti au adus un aport substantial, pentru o mai buna cunoastere a epidemiologiei infectiilor stafilococice.

Sursa de infectie este reprezentata de bolnavi cu infectii purulente cutanate deschise si subcutanate (furuncule, abcese) si cu alte infectii (angine, otite supurate). Un rol important ca sursa de infectie revine purtatorilor sanatosi de stafilococi patogeni. Purtatorii de stafilococi patogeni cuprind 20-40% din populatie, iar personalul de spital poate ajunge la procentul de 70% in unele sectii. Portajul se realizeaza la nivelul foselor nazale, faringe, tegumente. Un pericol deosebit il reprezinta tipurile 80, 81A in producerea infectiilor cutanate piogene. Portajul poate fi ocazional sau de durata (luni, un an). Persistenta starii de purtatori de stafilococi este determinata si unor factori ereditari. De la sursa de infectie, are loc contaminarea mediului inconjurator, indeosebi a rufariei de corp, de pat, a bandajelor plagilor. Contaminarea aerului se produce prin uscarea secretiilor patologice si transformarea lor in praf. In colectivitati si mai ales in spitale, portajul ridica probleme deosebite, avand in vedere ca stafilococii sunt dotati cu multirezistenta la antibiotice.

Caile de transmitere ale infectiilor cutanate stafilococice sunt multiple:

a)     contactul direct cu purtatorii de stafilococi (plagi supurate);

b)     transmiterea indirecta prin intermediul aerului contaminat prin obiecte de uz personal, aparatura medicala contaminata cu stafilococi;

c)      prin inoculari accidentale, cu ocazia producerii de solutii de continuitate, care se suprainfecteaza.

Imunitatea dupa infectii stafilococice este slaba si se bazeaza pe titrul anticorpilor antistafilolizinelor.

Epidemiologia infectiilor stafilococice se cunoaste mai bine din ultimii 30 de ani, in legatura mai ales cu studiul infectiilor intraspitalicesti. Aceste infectii pot sa apara sporadic sau epidemic, in orice colectivitate sau in familii (familiile cu copii mai mici de 2 ani au prezentat boli stafilococice in proportii mai ridicate decat cele cu copii mari, spitalul fiind banuit ca origine a acestor infectii mai frecvente in familiile cu copii mici). In primele 10 zile de viata, aproximativ 90 % din nou-nascuti devin purtatori de stafilococ auriu. Ulterior, aceasta proportie scade la 20-50%.

In spitale si maternitati epidemiologia infectiilor stafilococice prezinta aspecte complexe.

Surse de infectie

Acestea sunt reprezentate de bolnavi si de purtatori sanatosi de stafilococi patogeni. Dintre bolnavii cei mai periculosi epidemiologic sunt cei cu infectii purulente deschise, in special cele cutanate si subcutanate (impetigo, furuncule, abcese, otite purulente, angine, pneumonii). Produsele patologice contamineaza mediul ambiant, indeosebi rufaria de corp si de pat, bandajele plagilor, prin uscarea secretiilor patologice si transformarea lor in praf, ducand astfel la contaminarea aerului si a obiectelor din jur.

Purtatorii de stafilococ patogen reprezinta 20-40% din populatie, ajungand la 70% pentru personalul medical si bolnavii din spitale. Purtatorii de stafilococ adapostesc germenii, de obicei in nas (purtatorii nazali), in faringe, sau pe tegument (in special pe maini). Starea de purtator poate fi ocazionala, dar si de durata, putandu-se extinde la luni de zile si poate pana la un an. Uneori, factorii ereditari pot explica aceasta persistenta a starii de purtator de stafilococ nazal. Pericolul purtatorilor de stafilococ patogen in spital si maternitati devine si mai mare, prin faptul ca majoritatea adapostesc stafilococi rezistenti la peniciline si alte antibiotice, iar infectiile stafilococice, pe care le pot declansa in interiorul spitalelor, capata un caracter grav. Important este faptul ca si bolnavii spitalizati pentru alte afectiuni pot deveni purtatori de stafilococ patogen rezistent la antibiotice, prin contractarea unor infectii incrucisate de la ceilalti bolnavi, sau prin aerul contaminat cu stafilococi.

Proportia mare de stafilococi rezistenti la antibiotice se explica prin utilizarea larga a antibioticelor in spitale. Dupa unele cercetari, suprimarea stafilococilor sensibili la antibiotice se realizeaza in spitale, prin simpla inhalare a aerului, care poarta particule fine de penicilina (ca un aerosol) in urma manipularilor de dizolvare a penicilinei.

Cercetari comparative au aratat ca starea de purtator de stafilococ rezistent la antibiotice creste foarte mult la externarea pacientilor spitalizati, in comparatie cu situatia de la internare. Acestia disemineaza apoi in familie si in colectivitate stafilococi patogeni "de spital", rezistenti la antibiotice. Rezulta, astfel, ca fata de ubicvitatea stafilococului, spitalele constituie un rezervor de stafilococi patogeni si rezistenti la antibiotice, de mare importanta epidemiologica. Cercetari efectuate in maternitati si in sectii de nou-nascuti au aratat ca infectia cu stafilococ patogen a nou-nascutilor se face uneori rapid (in cateva zile), acestia devenind fie purtatori nazali (chiar 90%), fie bolnavi cu infectii tegumentare, deseori severe (pemfigusul nou-nascutului, infectii ombilicale, abcese etc.). Infectia nou-nascutului se realizeaza de la mama, de la personalul ingrijitori, sau prin aerul contaminat. Dintre purtatori, un pericol deosebit il reprezinta purtatorii "periculosi" care poarta tipuri epidemice de stafilococ (tipul 80/81 A).

Alte surse de infectie de stafilococi patogeni (uneori rezistenti la antibiotice) pot fi animalele din curte (porci, bovine).

Cai de transmitere

Infectia stafilococica se transmite pe cai multiple. Stafilococii sunt transmisi cel mai des (90%) prin contact direct cu purtatorii de stafilococi patogeni (mame, personal de ingrijire din spital).

Transmiterea indirecta se realizeaza prin intermediul aerului contaminat, prin praful rezultat din uscarea produselor patologice, sau prin praful provenit din paturi, cersafuri si rufaria intima contaminata cu stafilococ. Aerul mai poate contine, in mod trecator, suspensia de picaturi fine de secretii nazofaringiene continand stafilococ patogen, in special in spatii aglomerate. Orice materiale de inventar moale (rufarie) si obiecte de ingrijire ale bolnavilor contaminate (plosti, spatule de limba), instrumentar (seringi, pense, bisturie) pot servi la transmiterea stafilococilor.

Abaterile de la tehnica aseptica in spital si in special manipularea bolnavilor cu maini contaminate de stafilococ patogen si nedezinfectate, servesc cel mai adesea la transmiterea infectiei stafilococice.

Transmiterea prin inoculari accidentale (ace, instrumentar, solutii contaminate) constituie o cale exceptionala, dar posibila, putand determina meningite, septicemii, flegmoane.

Transmiterea pe cale digestiva survine in cazul ingerarii unor alimente contaminate cu stafilococ enterotoxic (in special produse lactate, creme, prajituri), determinand toxiinfectiile tegumentare ale celor care le manipuleaza, sau prin picaturile de secretie nazofaringiana de la purtatorii de stafilococi. Alteori, in cursul unui tratament per os, cu unul sau mai multe antibiotice, poate sa apara o enterocolita stafilococica postanbiotice, prin selectarea unor tulpini enterotoxice rezistente la antibiotice utilizate.

Amploarea luata de incidenta infectiilor stafilococice in ultimii ani se explica prin larga si abuziva utilizare terapeutica sau profilactica a antibioticelor, ceea ce a dus la selectarea stafilococilor rezistenti la antibiotice. Se apreciaza ca in fiecare an 5% din populatie face boli stafilococice si ca numai 20% din oameni n-au suferit in viata de boli stafilococice.

Importanta etiologiei stafilococice a crescut si prin suprainfectiile care se produc in cursul unor boli virale (rujeola, gripa, viroze respiratorii) in care complicatiile bacteriene stafilococice constituie manifestari de temut. Dupa unii, infectiile stafilococice dau 20% din decese in spitale de copii si 5% in spitale de adulti.

Imunitate

Dupa infectiile stafilococice se dezvolta o imunitate slaba (poate chiar inexistenta). Titrul de anticorpi (antistafilolizine, anticoagulaza) nu este legat de o rezistenta mai mare sau mai redusa fata de infectia stafilococica. Incercarile de a se obtine o imunitate artificiala nu sunt convingatoare. Infectiile stafilococice creeaza fenomene de sensibilizare de tip intarziat (in alergenele stafilococice) care complica tabloul clinic.

4. PATOGENIE

Infectiile stafilococice se produc ca urmare a interrelatiei dintre:

a)     stafilococ, prin puterea lui invaziva, elaborarea de toxine si de enzime;

b)     amploarea infectiei;

c)      capacitatea imunologica a organismului-gazda fata de bacterie.

Factorii favorizanti, care tin de organism: varsta (cei mai susceptibili infectiei sunt sugarii, copiii mici, varstnicii), malnutritia, igiena personala si ambientala defectuoasa, bolile cronice (diabet, ciroza), infectia cu HIV, neoplaziile, tratamente imunosupresoare (iradieri, corticoterapie prelungita), deficiente imunologice congenitale. In aceste cazuri, stafilococii provoaca bacteriemii si sepsis.

Sindromul IOV, in care exista niveluri ridicate de imunoglobulina E, costituie o cauza predispozanta la infectii stafilococice recidivante.

Infectiile stafilococice genereaza fenomene de sensibilizare de tip intarziat fata de componentele stafilococului, care contribuie la cresterea receptivitatii la infectie si favorizeaza evolutia severa a bolii.

Materialele straine folosite in chirurgia cardiovasculara (proteze valvulare) favorizeaza infectiile cu Staphylococcus epidermidis. La nivelul abceselor, se constata formarea de puroi cenusiu-galbui, leziuni de necroza si o concentrare de neutrofile, fibrina si stafilococi. In leziunile supurative cutanate, se remarca afectarea vaselor mici, cu formarea trombozelor, mai ales la nivelul capilarelor.

In producerea unei infectii stafilococice intervine atat stafilococul cu calitatile lui patogene (toxine, echipament enzimatic, putere invaziva) si masivitatea infectiei, cat si starea organismului infectat.

Infectiile stafilococice se manifesta mai des cu fenomene inflamatorii puternice la poarta de intrare, cu formarea de puroi cremos, cu eventuale necrozari si sfacelari (furuncule) determinate de toxinele stafilococice. Cand tulpina de stafilococ patogen poseda si o putere invaziva mare, stafilococul patrunde in circulatie provocand o septicemie, datorata in special focarelor vasculare. Este, de fapt, o observatie veche ca punctul de atac important al stafilococilor este vasul de sange (flebita, tromboflebita), mai ales cand poarta de intrare este intens vascularizata, cum este plaga uterina (post partum sau post abortum).

Dintre mecanismele de aparare fata de stafilococ, un rol fundamental il constituie leucocitele si sistemul reticuloendotelial. Desi fagocitoza detine un rol important, trebuie subliniat ca stafilococii au calitatea de a supravietui in leucocite, care ii pot transporta in alte regiuni, creind noi metastaze. Apararea umorala prin eritrostafilolizine (anticorpi fata de toxina hemolizinica) si aglutinine (Ac hemoli-antibacterieni) are o valoare limitata in evolutia infectiei sau in prevenirea unei reinfectii.

Bolile virale anergizante (gripa, rujeola, tusea convulsiva si hepatita virala acuta) se pot insoti de suprainfectii stafilococice severe. Virozele respiratorii actioneaza si prin modificarile catarale ale mucoaselor, scazand rezistenta locala a acestora, dupa unele date starea de sensibilizare fata de componentele stafilococului poate creste receptivitatea la infectia stafilococica si poate favoriza complicatii si evolutii mai severe.

5. ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscopic se constata leziuni sub forma de abcese, cu puroi cremos, cenusiu-galbui si leziuni de necroza. In stafilocociile pleuropulmonare se constata empieme, pneumotorax si pneumonii sub forma de arii de condensare. In septicemii se pot intalni metastaze sub forma de abcese in diferite tesuturi si organe (rinichi, creier, oase, endocard, vase etc.).

Microscopic se constata microabcese cu prezenta de neutrofile, multa fibrina si stafilococi. Afectarea vaselor mici sub forma de tromboze, mai ales in capilare, constituie un aspect frecvent.

6. CLINICA INFECTIILOR STAFILOCOCICE

In functie de variatele moduri de infectie, de calitatile patogenice ale stafilococului si de receptivitatea organismului, rezulta numeroase tablouri clinice.

Imbolnavirile care rezulta se caracterizeaza printr-un mare polimorfism in variate organe si tesuturi interesate, cat si in intensitatea fenomenelor clinice, care merg de la cele mai severe (septicemii, pneumonii, enterocolite cu evolutie uneori fulgeratoare). Septicemii severe pot rezulta dupa infectii minime cutanate, mai ales daca sunt maltratate sau daca rezistenta organismului este scazuta.

Incubatia, variabila ca durata, este in general de 3-10 zile.

Incubatia infectiilor cutanate stafilococice este de 3-5 zile.

Impetigo bulos. Este o dermatita buloasa a fetei sau a membrelor, frecventa la nou-nascuti si copii mici. Apar vezicule, care cresc in dimensiuni si devin bule, cu continut galbui. Dupa ruperea lor, eroziunile se acopera de cruste subtiri de culoare bruna. Penfigus epidemic al nou-nascutului este o forma generalizata de impetigo bulos.

Onixisul si perionixisul: infectia cronica a peretelui unghial cu formarea unui burelet periunghial.

Foliculitele. Sunt foliculite acute superficiale, (o spuratie localizata la orificiul unui folicul pilos) si foliculite acute profunde (un abces intrafolicular, poate evolua spre furuncul). Orgeletul sau furunculul ciliar apare la nivelul pleoapelor. Sicosis vulgar, sicosis lupoid (foliculita decalvanta) reprezinta un placard de foliculita profunda localizat in zonele paroase.

Stafilococia tesutului celular subcutanat. Infectii acute sub forma de abcese, flegmoane, celulite. Panaritiul se produce prin inocularea accidentala la jivelul pulpei degetului si poate evolua spre flegmon si diseminare spre teaca muschilor flexori.

Hidrosadenita supurativa: suprainfectia secundara a glandelor apocrine din regiunea axilara perineala sau genitala.

Botriomicoza (actinofitoza). Este o leziune situata de obicei genital, asemanatoare clinic cu un chist sebaceu infectat. Apare dupa leziuni produse de un corp strain. La membrele superioare, botriomicoza are aspectul de sporotricoza.

Sindromul cutaneolimfatic stafilococic. Este o limfangita nodulara a membrelor superioare. Apare in septicemia stafilococica, dupa traumatisme ale mainii sau in asociere cu botriomicoza.

Celulita disecanta a scalpului este consecutiva sindromului de ocluzie foliculara cu suprainfectie stafilococica.

Necroliza toxica epidermica stafilococica (sindromul de piele oparita). Apare mai frecvent la nou-nascuti si copii mici. Este provocata de toxina exfoliativa stafilococica. Este consecutiva unui focar cutanat (abces) sau extracutanat (conjunctivita). Aspectul clinic este de eritem solar difuz, asemanator celui din scarlatina si urmat de descuamatie. Bolnavul este febril si are o senzatie de tensiune dureroasa. Se formeaza flictene, la care epiteliul se detaseaza cu usurinta (semnul Nicolsky). Are un prognostic favorabil.

Scarlatina stafilococica. Este produsa de toxina exfoliativa. Apare un eritem difuz, asemanator scarlatinei, dar lipsesc manifestarile clasice ale scarlatinei streptococice (angina si enantemul). Este o forma frusta a necrolizei toxice epidermice stafilococice.

Sindromul de soc toxic (Toxic Schock Syndrome Toxin-1). Este produs de enterotoxina B, C1. Apare mai ales la femei, prin utilizarea tampoanelor absorbante intravaginale din cursul ciclului menstrual. Poate fi in conexiune cu alte focare stafilococice. Tabloul clinic este de o gravitate deosebita. Debuteaza cu febra, prabusire hemodinamica, stare de soc, insuficienta pluriorganica si aparitia unei eruptii eritematoase generalizate scarlatiniforme; in caz de supravietuire, dupa 2 saptamani apare descuamarea palmo-plantara.

1.     Infectii tegumentare si ale tesutului subcutanat

Acestea sunt deosebit de frecvente si variate: foliculita banala, piodermite (ectime, impetigo), pemfigus (in special pemfigusul contagios al nou-nascutului) etc. Dintre toate afectiunile stafilococice cel cutanate sunt cele mai frecvente. Dintre acestea, forma grava este dermina exfoliativa a sugarului, descrisa de Ritter in 1878 si descrisa si la alte varste de Lyell in 1956 sub denumirea de necroliza toxica epidermica. Se pare ca numai stafilococul din grupul fagic II ar avea acest caracter de patogenitate.

2.     Erizipelul stafilococic

Este caracterizat, ca si erizipelul streptococic, printr-un placard de dermita acuta. Acesta evolueaza insa mai torpid, are o culoare rosie-violacee, fara contur precis (fara burelet), este mai puternic infiltrat, aparand dur si aderent. Placardul este mai rece la pipait decat tesutul invecinat, fapt care trebuie pus in legatura cu tromboflebitele care apar in preajma placardului de dermita, caracteristice stafilocociei. Erizipelul stafilococic apare rar, survenind la persoane debilitate. Are un prognostic mai grav decat erizipelul streptococic.

3.     Stafilococia maligna a fetei

Este o forma particulara a infectiei stafilococice a fetei, caracterizata printr-un bloc inflamator care cuprinde un conglomerat de leziuni stafilococice, format dintr-o dermita presarata cu focare necrotice, pustule, furuncule, limfangita, tromboflebita a vaselor vecine. Deoarece se localizeaza cel mai frecvent la buza superioara, aceasta afectiune are o evolutie si un prognostic grav, putand determina tromboflebite intracraniene, in special ale sinusului cavernos. Stafilococia maligna a fetei se insoteste frecvent de septicemie, fiind una dintre cele mai severe forme clinice ale infectiei stafilococice.

4.     Infectii osteoarticulare

Osteomielita are ca etiologie, in majoritatea cazurilor, stafilococul. Boala care este o "panosteita" (osteomielita, osteita si periostita) poate rezulta fie dintr-o infectie directa (traumatism), fie pe cale hematogena, in cadrul unei septicemii. Survine mai ales la copii si latineri, afectand indeosebi zonele juxtaepifizare ale osului. Artrita supurata poate surveni in cadrul unei septicemii, sau prin inoculari septice directe (traumatism, injectii septice).

5.     Infectii nazofaringiene

Unele angine sau amigdalite pot avea o etiologie stafilococica. Uneori, acestea se pot insoti de o scarlatina stafilococica cu exantem caracteristic. Este o afectiune rara, care poate avea o poarta de intrare extrafaringiana (plaga operatorie, uterina, inoculare incidentala - abces stafilococic dupa o injectie). Otitele si sinuzitele sunt in ultimul timp determinate frecvent de stafilococ.

6.     Infectii respiratorii

Pneumonia, bronhopneumonia, abcesul pulmonar, pleurezia purulenta survin cel mai frecvent la copilul mic, mai ales la sugar, la distrofici si la batrani debilitati. De asemenea, apar frecvent sub forma de complicatii bacteriene in cursul unor infectii respiratorii (gripa, rujeola, tuse convulsiva). Deseori, manifestarile pulmonare stafilococice apar ca metastaze in cadrul unei septicemii, avand ca punct de plecare alte leziuni stafilococice, ades cutanate (piodermite, furuncule). Sugarii se pot infecta de la mastitele stafilococice ale mamelor.

Aspectul clinc al pneumoniilor stafilococice este sever, fiind insotit de stare toxica si manifestari exsudative hemoragice si supurative, cu aparitia de abcese si pleurezii purulente sau de piopneumotorax. Evolutia poate fi uneori supraacuta, putand duce la deces in 24-48 ore. (pneumonii stafilococice fulgeratoare), iar alteori subacuta.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Examenul radiologic arata, pe langa imaginile uzuale de condensare pulmonara, imagini caracteristice stafilocociilor pulmonare, sub forma unor bule de emfizem (imagini rotunde), microabcese, condensari zonale. Evolutia afectiunilor pulmonare stafilococice este dificila, cu letalitate mare, ales la sugar, la batran si la debilitat.

7.     Infectii stafilococice digestive

Toxiinfectia alimentara stafilococica prezinta un tablou mai mult sau mai putin sever de gastroenterita acuta, cu fenomene toxice intense; incubatia este foarte scurta. Enterocolita stafilococica infantila prezinta tablouri clinice variate, de la forma supraacuta, cu moarte in colaps in 24-48 ore, pana la enterocolitele obisnuite.

Enterocolita postantibiotica poate surveni la pacienti tratati cu antibiotice cu spectru larg sau combinatii de antibiotice, care duc la eliminarea florei intestinale, urmate de selectarea si multiplicarea intensa a unui stafilococ rezistent la antibioticele utilizate. Dupa 3-6 zile de la inceputul tratamentului cu antibiotice, apare brusc un tablou de enterocolita acuta, cu scaune apoase numeroase de tip "holeriform". Sunt prezente, de asemenea, fenomene toxice renale, febra, astenie, cefalee, insuficienta circulatorie. Moartea se produce prin dezechilibru hidroelectrolitic, fenomene toxice nervoase si colaps, survenind rapid in formele supraacute. Enterocolita postantibiotica grava, cu evolutie letala, apare uneori in serviciile de chirurgie, in urma administrarii profilactice de antibiotice inainte si dupa operatie.

8.     Infectii genito-urinare si mamare

Stafilococul poate determina metroanexite cu evolutie severa (dupa nasteri sau avorturi). Mastita stafilococica puerperala, manifestare frecventa, suscita mari dificultati terapeutice si epidemiologice la maternitati si pericol iminent de infectie pentru sugari.

Infectii urinare, cu stafilococi rezistenti la antibiotice apar relativ frecvent (pielonefrita, cistita, prostatita, veziculita).

9.     Meningita stafilococica - extrem de severa, necesita antibiotice

adecvate, alese conform sensibilitatii atat de variate la antibiotice a stafilococilor.

Apare ca metastaza in cursul unei septicemii stafilococice, sau ca localizare septica a unei infectii stafilococice, localizata la extremitatea cefalica.

Tratament:

Se recurge la una din urmatoarele asocieri: Oxacilina Rifampicina; Gentamicina Rifampicina Cotrimoxazol. Ulterior, tratamentul se poate modifica in functie de antibiograma.

10.  Infectii ale aparatului cardiovascular si hematologice

Endocardita ulcerovegetanta stafilococica sau pericardita purulenta (mai rar miocardita) stafilococica sunt frecvente in cursul septicemiei stafilococice. In ultimii ani, au aparut frecvent endocardite cu stafilococi coagulazonegative (S. albus) mai ales dupa operatii pe cord deschis. Flebita stafilococica este o complicatie frecventa a infectiei stafilococice cutanate si subcutanate (uneori, apare prin inoculare directa, in urma unor injectii sau a unor perfuzii i.v. septice).

Septicemia stafilococica este una dintre cele mai grave forme clinice ale infectiei stafilococice si cea mai frecventa dintre septicemii (70-80%). Poate rezulta in urma unor infectii stafilococice localizate: tegumentare, plagi septice, manopere operatorii septice (in special obstreticale). Poarta de intrare uterina si cea cutanata (furuncul, abces) sunt cele mai frecvente, ultima trece des neobservata, mai ales cand fenomenele inflamatorii locale au disparut.

Clinic, septicemia stafilococica are aspectul unei boli grave cu febra ridicata si neregulata, frison, eruptie cutanata, hemoragica si pustuloasa, prin embolii septice intracutanate tulburari nervoase, insuficienta circulatorie, tulburari respiratorii, adesea icter, splenomegalie, atingere renala, anemie uneori leucopenie (20% din cazuri), in loc de leucocitoza. In orice organ pot sa apara metastaze (cele mai grave sunt metastazele intracraniene si intrahepatice). Metastazele pleuropulmonare sunt severe, desi mai accesibile terapeuticii. Prezenta unei endocardite agraveaza si mai mult prognosticul (endocardite postoperatorii cu S. albus, endocardite tricuspidiene).

Evolutia este severa. Exista forme supraacute cu soc infectios stafilococic (5-13% din cazuri), pe langa cele acute sau subacute si prelungite, uneori saptamani si luni. Mortalitatea altadata foarte ridicata (80-90%) a putut fi mult scazuta prin antibiotice (20-25%). Prognosticul, care se mentine grav, depinde de sensibilitatea la antibiotice a stafilococului respectiv, de precocitatea si de buna conducere a tratamentului (durata, alegerea antibioticelor, doza, calea de administrare).

11.  Socul toxic stafilococic

Tabel I - Principalele caracteristici si tratamentul necrolizei toxice

epidermice stafilococice si a sindromului de soc toxic.

Socul toxic stafilococic, descris de Todd in 1978, asociaza febra, HTA si o eruptie scarlatiniforma urmata de o descuamare, ca si de o atingere pluriviscerala. Din simpla curiozitate aceasta afectiune a devenit o problema importanta cand mai multe echipe au aratat ca socul toxic stafilococic a fost intalnit la femeile tinere ce utilizeaza tampoane vaginale in perioada ciclului menstrual. Apoi cunostintele s-au largit, conceptul, de asemenea, au fost precizate circumstantele de aparitie.

Debutul este, de obicei rapid, asociaza febra, varsaturi, diaree si uneori hipertonie. Tabloul este rapid completat de aparitia urmatoarelor semne:

Semne generale:

febra: in definirea clinica a SSTS se impune o temperatura

superioara de 39⁰C;

HTA: face parte din criteriile initiatoare ale diagnosticului. Totusi,

actualmente numeroase cazuri de SSTS fara colaps au fost raportate si reprezinta actual aproximativ 50% din cazuri. Datele hemodinamice sunt rar raportate in literatura si sunt discordante, traducand heterogenitatea sindromului. In general, debitul cardiac este pastrat, presiunea de reumplere inferioara (pCO2) si rezistenta arteriala periferica scazuta.

Semne cutaneo-mucoase:

eruptia - existao eritrodermie scarlatiforma reprezentata de o

eruptie maculara sau maculo-papuloasa generalizata sau localizata pe trunchi sau extremitati, nelasand o portiune de piele sanatoasa. In unele cazuri, pe acest fond, pot exista vezicule cu continut clar sau edeme cateodata importante la nivelul extremitatilor. Aceasta eritrodermie evolueaza in 8-15 zile catre o descuamitie palmo-plantara, dar uneori este generalizata. Leziunile mucoaselor sunt practic constante, localizate la nivelul buco-faringian (realizand un eritem difuz cu un aspect maxim - limba zmeurie), conjunctival, deseori suprainfectate. Mucoasa vaginala este deseori interesata si particular la mucoasa vaginala este hiperemia, uneori prezinta ulceratii acoperite de un exsudat purulent. Aceste leziuni sunt cu atat mai frecvente cu cat SSTS are un punct de plecare genital.

Leziuni viscerale. Sunt variate, traducand polimorfismul sindromului iar multe din SSTS sunt grave, in multe starea de soc este importanta, unele din aceste leziuni viscerale nu pot fi decat o manifestare nespecifica a starii de soc. In acelasi timp, in unele forme de SSTS, multe fara soc exista o lezare viscerala mulipla, aratand ca aceste manifestari sistemice sunt amplificate de soc dar nu toate sunt produse de el.

a)     Manifestari gastro-intestinale

In faza precoce a sindromului se constata semne digestive reprezentate

de varsaturi in 98% din cazuri, diaree cel mai adesea apoasa in 98%. Interesarea esofagiana, cateodata majora, realizand un veritabil "striping" esofagian nu este decat o consecinta a atingerii mucoase.

Alte manifestari, asa cum sunt gastrita hemoragica, pancreatita acuta, au fost semnalate dar nu par a avea o specificitate.

b)     Manifestari musculare. Mialgiile sunt notate cu precocitate in 96%

din cazuri. La palpare muschii sunt indurati. Admitem ca exista o atingere musculara cand cresterea creatininfosfokinazei este multiplu de 2, este intalnita in 60% din cazuri, cand s-a practicat biopsia musculara, aceasta a aratat numai semne nespecifice si o vascularita a vaselor mici fara depozite de complexe imune.

c)      Manifestari renale. Au fost semnalate in 67% din cazuri. In socul

initial, oliguria este constatata. Paralel hematuria microscopica si piuria sunt frecvent notate.

Aspectul insuficientei renale este cel al unei insuficiente renale functionale ce regreseaza sub corectia hipotensiunii si a tulburarilor hidroelectrolitice. In aproximativ 10% din cazuri de insuficienta renala, oligo-anuria persista in pofida tratamentului. Aceasta insuficienta renala poate necesita hemodializa iterativa. In aceste cazuri o reluare a diurezei este observata in jur de 2-3 saptamani. Vindecarea completa este notata intodeauna, traducand caracterul reversibil al acestei tubulo-nefrite.

d)     Manifestari hepatice. Lezarea hepatica este frecventa dar

asimptomatica. Astfel, o hiperbilirubinemie (valoarea dubla a normalului) este intalnita in 54% din cazuri si o citoliza discreta (ALAT au dublul normalului) in 50% din cazuri. Un studiu histologic nu este decat rareori practicat in afara cazurilor mortale. Aceasta indica o triada reprezentata de o inflamatie periportala si o congestie perilobulara (legata de soc). O steatoza microveziculara asemanatoare celei din sindromul Reye si leziunile degenerative celulare ar fi mai specifice de atingerea toxinica.

e)     Manifestari hematologice. Sunt foarte frecvente. O hiperleucocitoza

superioara valorii de 15.000/mmc este intalnita in 48% din cazuri. O mielemie fara blocaj al maturatiei a fost intalnita in 1/3 din cazuri. Aceasta mielemie poate fi importanta si reprezinta mai mult de 50% din elementele nucleate. O trombopenie sub 100.000/mmc este intalnita in 60% din cazuri si este de tip periferic si se insoteste de semne de CID.

f)      Semne neurologice, sunt obisnuite si nesistematizate. Astfel,

cefaleea violenta uneori de impact este intalnita in 75% din cazuri. Tulburarile de constient acompaniate de diverse semne neurologice focalizate sunt in esenta intalnite in starile de soc prelungit. O hipertonie difuza este intalnita in 25% din cazuri.

g)     Alte semne viscerale:

simptomele pulmonare sunt considerate ca fiind rare. Totusi, Fischer

noteaza ca, gazometria arteriala practicata initial, arata o pO2 inferioara valorii de 60 Torr in 6/6 din cazuri, bine corelata cu existenta unui edem pulmonar radiologic.

Tofte indica un edem lezional (in 30% din cazuri), la pacientii decedati s-a remarcat, in mod constant, alterari pulmonare de tip congestie, edem lezional cu prezenta de membrane hialine, leziuni tromboembolice ale capilarelor distale; atingerea pulmonara reprezinta, alaturi de socul prelungit, factorul de deces in SSTS;

semnele cardiace nu sunt decat rar raportate, Tofte si Fischer descriu

ca modificarile electrocardiografice nespecifice sunt reprezentate de modificari ale ST si undei T. La un pacient ecografia a indicat o dischinezie ventriculara cu akinezie si dilatare biventriculara. In cateva cazuri, tulburarile de ritm ventricular recidivante sau epansamentele pericardice, au fost notate;

semnele articulare sunt uneori notate. Tofte raporteaza cazuri de

epansament sinoviale sterile sau sinovite cu atingerea articulatiilor metacarpofalangiene, sau interfalangiene proximale, articulatiilor metacarpofalangiene, sau interfalangiene proximale, articulatiile genunchilor, coatelor, umerilor.

7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia infectiilor stafilococice este variabila. Formele supraacute produc moartea in 1-2 zile. Multe alte infectii stafilococice au tendinta la prelungire si cronicizare, manifestandu-se uneori luni si ani (osteomielite, in special) prin pusee evolutive de noi focare septice.

Se remarca tendinta si la reinfectii, in lipsa unei imunitati eficace si chiar o tendinta de sensibilizare fata de infectia stafilococica.

Prognosticul infectiilor stafilococice depinde de forma clinica, fiind mai variabil pentru infectiile cutanate. Chiar in cazul acestora, prognosticul poate fi agravat de eventualitatea unei septicemii, care poate fi declansata de o leziune stafilococica cutanata minima.

Prognosticul infectiilor stafilococice se mentine sever, din cauza marii frecvente a stafilococilor rezistenti la antibiotice.

8. DIAGNOSTIC

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice (aspectulleziunilor,

modalitate de debut, evolutia acestora), aprecierea factorilor favorizanti.

Diagnosticul bacteriologic vizeaza materialul patologic, recoltat de la nivelul leziunilor, si insamantari pe mediul Chapman. Efectuarea antibiogramei este obligatorie.

Dozarea anticorpilor antistafilococici are importanta numai in infectiile subacute. Nu este utilizata in infectiile stafilococice cutanate/subcutanate.

1.     Diagnosticul clinic al infectiilor stafilococice este simplu pentru

unele manifestari tipice (furuncul, sicozis, stafilococice maligna), dar mai dificil in septicemii, supuratii profunde etc. Anamneaza si ancheta epidemiologica (contact cu afectiuni stafilococice, interventii septice, traumatisme septice etc.) pot orienta diagnosticul. Examenul clinic, examenele radiologice (pulmonar, osos), punctii exploratorii etc. contribuie lapunerea diagnosticului, care trebuie neaparat completat cu examenul bacteriologic.

2.     Izolarea stafilococului din diferite produse patologice (puroi,

exsudate, sange, focare septice osoase etc.) de la bolnav pun diagnosticul. In acest scop se folosesc mediile de cultura uzuale (uneori este necesara folosirea unui mediu selectiv, care contine 9 g/l NaCl). Izolarea stafilococului din materii fecale in cultura pura are valoare numai in enterocolitele posantibiotice si in toxiinfectiile alimentare. Izolarea stafilococului din sange, daca s-a facut o tehnica corecta a hemoculturii si a stafilococul se afla in prezent in reteaua de fibrina din balonul de hemocultura pledeaza in mod evident pentru diagnostic.

Dupa izolarea stafilococului se efectueaza testele de patogenitate. Izolarea stafilococilor din tesuturi sau din produse patologice in cursul unor infectii nu necesita cercetarea caracterelor de patogenitate in vitro. Testele de patogenitate se efectueaza mai ales in cazul cercetarilor epidemiologice pentru stafilococii izolati din nas, de pe tegumente sau diferite obiecte. Izolarea stafilococilor trebuie urmata in fiecare caz de determinarea sensibilitatii la diferite antibiotice, avand in vedere comportarea lor diferita, dupa tulpini, fata de antibiotice.

9. TRATAMENT

Tabel II - Antibiotice antistafilococice uzuale

Tabel III - Antibiotice antistafilococice de referinta

¹ Tratament temporar

² Concentratie serica dorita 20 mg/l

³ Doza de atac: 6 mg/kg/12 ore pentru primele 3 injectii, apoi 6 mg/kg/zi

⁴ Copil cu varsta peste 1 luna

La ora actuala au mai fost introduse pe piata ca antibiotice antistafilococice de rezerva Linezolidul si altele inrudite, a caror eficienta va fi demonstrata in viitor.

Formele minore superficiale (impetigo, foliculita superficiala) se trateaza local: igiena, compresie cu antiseptice (acid boric 1-2%, cloramina 0, 5 % sau clorhexidina) si aplicatii locale de bacitracina sau mupirocina 2%.

Abcesele si botriomicoza se trateaza prin incizie si drenaj, efectuate sub protectia antibiotica.

Abcesele, furunculele, flegmoanele, onix-perionix se trateaza chirurgical si prin terapie antibiotica, conform antibiogramei. In furunculoza, pe langa tratamentul antiseptic local, se administreaza sinergistine. Vaccinarea antistafilococica este in prezent controversata.

Celulitele, stafilococia maligna a fetei se trateaza cu antibiotice antistafilococice, dupa antibiograma. Formele severe de infectii stafilococice ale tesutului subcutanat se spitalizeaza. In formele severe, cu stafilococi rezistenti la meticilina (meti-R), antibioticul de prima alegere este vancomicina (alternativa teicoplanina). Alte antibiotice active pe tulpinile de stafilococi: fosfomicina, acidul fusidic, sinergistinele, fluorochinolonele. rifampicina si aminoglicozidele se administreaza numai in asocieri.

Furunculoza recidivanta impune o serie de masuri:

a)        evaluarea si reducerea factorilor favorizanti (boli cronice, hiperhidroza);

b)        zilnic, masuri de igiena corespunzatoare cu sapun antiseptic; igiena ambientala;

c)         eliminarea sursei de infectie: tratarea purtatorilor sanatosi din anturajul pacientului prin dezinfectante locale (mupirocina 2%) si antibiotice (Rifampicina Cotrimoxazol).

Plagile suprainfectate se trateaza prin toaleta chirurgicala, dezinfectie, debridare. Daca plaga este superficiala, tratamentul local este suficient. Antibioticele sunt indicate cand plaga se complica cu celulita. Daca se asociaza etiologia streptococica de grup A virulenti si se constituie fasciita necrozanta, bolnavul se interneaza de urgenta in sectia de reanimare, se recolteaza secretii patologice si hemoculturi, se aplica un tratament intensiv anti-soc, Penicilina G (20 MU/zi) Clindamicina (2,4 g/zi) si tratament chirurgical).

Tratamentul infectiilor stafilococice, mai ales al celor "majore" este unul din cele mai dificile, deoarece:

stafilococii poseda o sensibilitate variata la antibiotice, iar rezistenta

apare aproape la toate antibioticele;

in infectiile stafilococice se formeaza focare foarte greu de sterilizat

(abundenta de tesut necrotic si fibrina, care impiedica realizarea unei concentratii mari de antibiotice) care produc multiple recaderi ale bolii;

se pot dezvolta focare septice in organe vitale si inaccesibile (sau

greu accesibile) unor interventii directe (endocardice, intracraniene, intrahepatice);

nu se dezvolta o imunitate eficienta, iar evolutia se face, deseori, pe

organisme cu rezistenta deficitara (uneori numai temporara, sau in cursul unor boli virale energizante).

In tratamentul infectiilor stafilococice se vor avea in vedere urmatoarele:

1.     In infectiile minore, tegumentare, se aplica masuri simple locale

(dezinfectie cu alcool iodat si protectie cu pansament). Aplicarea unui unguent cu clorhexidina sau cu noemicina bacitracina este deseori utila. Antibioticele pe cale generala in aceste afectiuni sunt cu totul inutile.

2.     In infectiile severe trebuie realizat depistarea portii de intrare si a

focarelor septice pentru a fi asanate (drenaj, excizie).

3.     Alegerea antibioticelor. Cat timp nu se cunoaste inca sensibilitatea

stafilococului la antibiotice (izolarea si antibiograma) si mai ales in infectiile cu stafilococ de spital (septicemii, pneumonii, endocardite) se va conta de la inceput pe un stafilococ rezistent la antibioticele uzuale; in consecinta, se recurge la peniciline de semisinteza (Oxacilina 6-12 g/zi la adult), sau la alte antibiotice ca Gentamicina, Lincomicina sau o cefalosporina. In septicemii grave si in endocardite acute se recurge la o asociere de antibiotice, cea mai recomandabila (cu efect sinergic) fiind o betalactamina un aminoglicozid (Oxacilina Gentamicina).

Dupa aflarea sensibilitatii la antibiotice a stafilococului izolat (prin antibiograma) se recurge la antibioticele aratate ca active. Penicilina G ramane astfel de uz restrans in infectiile stafilococice (numai pe baza antibiogramei).

Tratamentul cu antibiotice in infectiile stafilococice severe (septicemii indeosebi) trebuie efectuat cu doze mari/zi si pe o durata mare de timp, circa14 zile de convalescenta (in medie 6 saptamani pentru o septicemie cu endocardita). In infectiile cutanate minore s-au obtinut rezultate bune cu minociclina.

4.     S-a sugerat utilizarea de ser antistafilococic in cazurile cu toxemie

intensa. Imunizarea activa cu anatoxina stafilococica sau cu autovaccin poate fi incercata in stafilococii cu evolutie cronica, torpide; se pot folosi, de asemenea si gamaglobuline in doze mari (6-12 ml/zi) si repetate.

5.     Transfuzia de sange este indicata numai in cazurile cu anemie

severa, rezistenta scazuta si evolutie torpida.

6.     Hormonii corticosteroizi dau rezultate favorabile in terapia

septicemiilor stafilococice severe (scade toxemia, se amelioreaza starea generala), cu conditia expresa ca tratamentul antimicrobian sa fie orientat spre antibiotice la care stafilococul respectiv este sensibil.

Tratamentul socului toxic stafilococic se bazeaza pe umplerea patului vascular cu solutii cristaloide, dar mai ales cu solutii macromoleculare si plasma proaspata, in caz de insuficienta respiratorie acuta cu ventilatie cu presiune pozitiva, in caz de insuficienta renala prin hemodializa. In cazuri de soc persistent se incearca plasmefereza. Oricum, socul septic face obiectul unei terapii intensive.

Masurile igieno-dietetice, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice a insuficientei renale si circulatorii au o mare valoare.

Revenind la terapia antibiotica, actualele consensuri orienteaza spre utilizarea pe cat posibil a monoterapiei, insa in anumite cazuri trebuie luata in consideratie posibila rezistenta a stafilococilor implicati. Din acest motiv, pana la o identificare concreta, insotita pe cat posibil de antibiograma a unei infectii in special in cazul in care aceasta nu este strict localizata, este bine a se utiliza asocierea antibioticelor (2, 3) cu efect sinergic; aici putem aminti cele mai frecvente asocieri utilizate: Oxacilina ^ Gentamicina sau alt aminoglicozic, Oxacilina ^ Aminoglicozid ^ Rifampicina, Cefalosporina generatia III ^ Fluoroquinolone, glicopeptide ^ aminoglicozide. Posibilitatea de adaptare (adaptabilitatea) stafilococilor fiind foarte crescuta, se poate constata ca in lipsa unei terapii corecte (doza, durata, sensibilitate) unii stafilococi initial meticilinosensibili pot deveni rezistenti.

De aceea nu trebuie subestimat nici potentialul de diseminare al stafilococilor dintr-o zona relativ bine localizata la tesuturile din jur sau hematogen, asa incat o infectie initial cu aspect si evolutie benigna sa se transforme intr-o afectiune severa, cu lezarea uneori ireversibila a unor organe vitale, ce necesita antibioterapie mult mai costisitoare si nu arareori neincununata de succes.

Este adevarat ca unele infectii stafilococice sunt greu de evitat, in aceasta categorie incadrandu-se in special cele nosocomiale (urinare, de cateter, meningiene) si cele digestive, insa profilaxiei ii revine aceasta atributie de limitare a aparitiei/extinderii unor focare.

10. PROFILAXIE

Masuri generale de prevenire a infectiilor stafilococice cutanate si subcutanate:

depistarea purtatorilor de stafilococi aflati in anturajul bolnavilor;

tratarea pacientilor cu infectii stafilococice cutanate recidivante

(furunculoza) din mediul familial sau din colectivitati;

igiena corporala zilnica si ambientala corespunzatoare;

profilaxie cu antibiotice, cu ocazia practicarii inciziilor in infectiile

supurate, cutanate, subcutanate.

Profilaxia infectiilor stafilococice cuprinde masuri complexe, necesitand o atentie deosebita pentru urmatoarele sectoare:

spitale de orice specialitate (infectiile stafilococice constituie un

potential epidemiologic periculos);

maternitati, sectii de nou-nascuti, colectivitati de copii mici;

sector alimentar.

Desigur, mai sunt numeroase alte sectoare unde problema profilaxiei

acestor infectii se poate pune cu acuitate (colectivitati de munca rurala, intreprinderi, fabrici, unitati militare). De asemenea, problema se pune si pentru focarele familiale in care infectia trecand de la mama la copil poate lua forme severe.

Lupta impotriva surselor de infectie este cea mai dificila; masurile vor incepe, totusi, de la acest primum movens al procesului epidemic, prin depistarea clinica si bacteriologica a tuturor manifestarilor infectiei stafilococice, dintre care cele supurative si deschise ale tegumentului si mucoaselor sunt cele mai periculoase. Toate cazurile de infectii stafilococice depistate trebuie luate in evidenta, inregistrate ca orice boala transmisibila si izolate strict in camere individuale. In unele spitale s-au organizat sectii seperate pentru izolarea acestor bolnavi. Personalul spitalicesc cu afectiuni stafilococice trebuie tratat si, pe cat posibil, izolat pana la vindecare. Aceasta masura devine obligatorie in cazul personalului din salile de operatii, din centrele de sterilizare, din cele de preparare a produselor biologice, din sectiile de nou-nascuti si de sugari, sau din sectiile de boli virale (predispuse la suprainfectii stafilococice), din sectorul alimentar.

Infectiile stafilococice cutanate incipiente trebuie tratate cu violet de gentiana 1%, sau cu o pomada cu antibiotice de utilizare locala (bacitracina, neomicina), sau cu o pomada cu hibitan. Pentru dezinfectia mainilor se poate utiliza sapun cu hexaclorofen sau solutii de compusi de amoniu. In ultimul timp s-a recomandat ca folosirea de solutii 3% de hexaclorofen (eficiente pentru dezinfectia mainilor personalului si a tegumentului la sugari la maternitati) sa se faca cu prudenta (toxicitatea pentru nou-nascut, in special pentru sistemul nervos).

Purtatorii de stafilococ patogen din personalul medical trebuie depistati prin examene bacteriologice periodice, efectuate pentru narine si maini. Se preconizeaza pentru spitalele mari un adevarat "serviciu de garda bacteriologic". Stafilococii izolati trebuie cercetati prin teste de patogenitate, determinandu-se tipul fagic (unele tipuri au potential epidemic). Purtatorii depistati vor fi obligati sa poarte masca cu mai multe straturi de tifon, care sa acopere obligatoriu si nasul.

Pentru sterlizarea purtatorilor s-au folosit diferite metode de aplicare locala a unor antibiotice care sa nu fie necesare in tratamentul antimicrobian pe cale generala al bolnavului. Se folosesc astfel, unguente cu bacitracina sau neomicina, care s-au dovedit eficace si care se pot aplica in narine si pe tegument (aplicate in nas de 4 ori pe zi, timp de 7-14 zile, au dus la suprimarea starii de purtator). In acelasi scop se utilizeaza clorhexidina (Hibitan) in crema 1%.

Lupta impotriva cailor de transmitere, desi complexa, este aceea care da rezultate mai sigure, fiind recomandata in practica. In spital, aceste masuri se confunda in mare parte cu aplicarea minutioasa si stricta a tehnicii aseptice si a masurilor de dezinfectie si de sterilizare.

In acest scop se vor urmari: evitarea contactelor infectante directe, intre bolnavii sau purtatorii de stafilococ si persoanele receptive. Masurile de igiena a aerului vor urmari impiedicarea contaminarii acestuia cu stafilococi din produsele patologice uscate, din paturi, din cersafuri contaminate cu stafilococ. Foarte importanta este sterlizarea instrumentarului medical si a obiectelor de ingrijire (plosti, termometre, spatule etc.) si evitarea aglomerarii de paturi in saloane.

Pentru protectia celor deosebit de receptivi (sugari, debilitati, bolnavi cronici, batrani), precum si a bolnavilor cu viroze respiratorii care predispun la suprainfectii stafilococice, este necesar izolarea lor in camere individuale sau cu 2-3 paturi.

Masurile de igiena generala, personala si educatia sanitara completeaza aceasta profilaxie.

In spital se mai pune problema utilizarii rationale si cu indicatii foarte stricte a antibioticelor, a corticosteroizilor care scad rezistenta la infectie si pastrarea unor antibiotice de rezerva, care nu vor fi folosite decat in infectii severe cu stafilococ rezistent la antibioticele uzuale. S-a propus, pentru a evita aparitia de rezistenta, de a se schimba antibioticele folosite pe intreg spital la anumite intervale.

Profilaxia infectiilor stafilococice, mai ales a celor spitalicesti, este una din cele mai importante, necesitand azi, ca si combaterea infectiilor intraspitalicesti, constituirea de comitete pe spital, alcatuite din clinicieni si bacteriologi, sub conducerea unui medic epidemiolog.

Profilaxia specifica, vaccinurile si anatoxinele antistafilococice incercate pana acum nu au dat rezultate protectoare pentru a fi introduse in practica curenta.

I. MATERIAL SI METODA

In prezenta lucrare mi-am propus sa analizez anumite aspecte clinice, de laborator si terapeutice ale unor infectii stafilococice internate in Spitalul Clinic de Boli Infectioase Iasi in perioada 1999 - 2003, selectand pentru aceasta 294 de cazuri de infectii stafilococice localizate sau sistemice, cu localizari si expresii clinice extrem de diverse, in care stafilococii au fost cu certitudine implicati (tabel I, grafic 1).

Tabel I - Tabloul clinic an infectiilor stafilococice

Se remarca faptul ca aproximativ 30% din cazuri reprezinta infectiile cutanate, localizate, cu prognostic cel mai adesea bun (un numar mare de cazuri sunt probabil rezolvate in cadrul Clinicii Dermatologice).

Infectiile osteoarticulare apar cel mai adesea ca focar metastatic in cursul unor infectii sistemice, necesitand adesea perioade lungi de spitalizare si tratament, adesea si ortopedic.

Infectiile respiratorii, in special bronhopneumonii apar frecvent la sugar si copilul mic ca si complicatii ale unor variate infectii virale (rujeola, varicela, ICRS).

Cele digestive provin adesea din focare familiale, dupa consumul unor alimente infestate cu stafilococi purtatori de enterotoxina (in special lactate) sau la pacienti ce au urmat cure lungi antibiotice.

Infectiile urinare si meningiene apar frecvent ca urmare a unor manevre invazive (cateterizare urinara/sonda sau interventii neurochirurgicale), fiind adesea vorba de pacienti ce provin din alte servicii (asimilare cu infectii nosocomiale).

Infectiile sistemice raman insa numeric cel mai adesea regasite cu forme clinice de gravitate medie adesea, insa intr-un procent suficient de crescut. Se intalnesc si formele severe, grave cu prognostic extrem de rezervat (soc septic, stafilococia maligna, metastaze septice endocardice, cerebrale).

Repartitia formelor clinice pe ani calendaristici nu releva diferente notabile; de remarcat poate diagnosticarea unui mai mare numar de infectii sistemice in ultimii 2 ani (imbunatatire tehnici depistare in laborator) si un numar mai mic de infectii respiratorii confirmate ca fiind de natura stafilococica (prin scaderea numarului total de infectii virale anterioare).

In ceea ce priveste repartitia pe sexe si mediul de provenienta se remarca o usoara predominanta a sexului masculin si a celor ce provin din mediul urban.

Tabel II - Repartitia pe sexe si mediu de provenienta

	Sex		Mediu de provenienta
	masculin	feminin	urban	rural
Nr.cazuri	163	131	179	115
	55,4	44,6	60,8	39,2

Repartitia pe grupe de varsta sugereaza (fara a mai fi nevoie de exemplificare grafica) faptul ca formele cutanate sunt mai ades intalnite la copil si adolescent, cele respiratorii la copilul mic si persoane in varsta, iar cele sistemice in special la adulti.

Nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste repartitia sezoniera, poate o usoara crestere a numarului de forme cutanate si digestive in sezonul cald.

Remarcam faptul ca la persoanele adulte infectiile sunt mai frecvente la muncitorii expusi solutiilor de continuitate cutanate sau la cei ce manipuleaza substante ce favorizeaza sensibilitatea cutanata si realizeaza porti de intrare pentru stafilococ (contact cu uleiuri minerale sau alte substante similare).

Infectii stafilococice recidivante (in special cutanate, dar si urinare) au fost intalnite la 14 adulti, cunoscuti cu diabet zaharat.

Infectiile sistemice au avut cel mai adesea punct de plecare cutanat ( 60% din cazuri), urmate de cauzele genito-urinare ( 20%). Localizarile secundare au interesat frecvent pulmonul, rinichii, endocardul si creierul.

Au fost excluse din studiu toate cazurile in care desi simptomatologia tinea cel mai probabil de infectii stafilococice nu a fost dovedita implicarea clara a germenului in evolutia simptomatologiei.

In ceea ce priveste simptomatologia la internare, din tabelul urmator se remarca:           

Tabel III - Formele cutanate: leziuni vizibile la inspectie localizate

preponderent distal

In ceea ce priveste infectiile sistemice (57 cazuri) si cele ce au evoluat catre soc septic (14 cazuri), se remarca ca si porti de intrare:

Tabel IV - Poarta de intrare in cele 57 sepsisuri stafilococice si 14

cazuri de soc septic

Determinarile septice metastatice au fost variate, afectand o serie de organe in functie de tropismul cunoscut al stafilococului (pantropism) (tabel V).

Tabel V - Sepsisul stafilococic: localizari septice secundare

din 61 cazuri

De obicei, metastazele septice au fost multiple la acelasi bolnav, dar in cele mai multe cazuri s-a intalnit afectarea pulmonara sub forma stafilocociei pleuropulmonare clasice.

Investigatiile biologice au relevat urmatoarele:

Tabel VI - Investigatii biologice

Se remarca in marea majoritate a cazurilor, mai ales cele usoare sau de gravitate medie, ca modificarile nespecifice (VSH, leucocitoza, izolarea stafilococului si localizarea) au certificat diagnosticul.

In formele severe ale infectiilor stafilococice modificarile sunt mult mai extinse (clinic si biologic), pluriorganice in multe cazuri izolarea agentului patogen fiind greu de realizat (de altfel, cazurile neconfirmate etiologic au fost excluse din studiul de fata).

Durata spitalizarii a fost in medie de:

Tabel VII - Durata spitalizarii

Tratament

Din tabelul VIII se remarca urmatoarele:

Infectiile cutanate necesita doar monoterapie (Oxacilina/ Rifampicina/ Ciprofloxacina) per os asociat cu topice (ex. Mupirocin), pe o perioada scurta, cel mai adesea fiind vorba de stafilococi multisensibili.

Infectiile digestive (TIA) nu necesita terapie antibiotica, fiind suficiente masurile de reechilibrare hidroelectrolitica pana la eliminarea toxinei stafilococice din organism (maximum 3-4 zile).

Infectiile urinare - adesea produse de stafilococi meti rezistenti necesita asociere antibiotica, uneori chiar parenteral.

Infectiile pulmonare - obligator asociere antibiotica functie si de terenul pe care survine infectia.

Infectii meningiene: in cazul izolarii stafilococului conform antibiogramei pe o durata medie de 14 zile; antibioticele utilizate trebuie sa depaseasca barierea hematoencefalica.

Infectiile osteoarticulare: Lincomicina este antibiotic de electie, remarcandu-se necesitatea efectuarii unui tratament de minimum 5 saptamani, uneori urmat si de tratamente ortopedice adecvate.

Infectiile sistemice beneficiaza de o paleta foarte larga de posibile asocieri antibiotice, insa trebuie avut in vedere necesitatea, in primul rand, a unei terapii patogenice, de sustinere, corecta, in special in formele insotite de soc septic. Durata terapiei este variabila de la caz la caz, functie de varsta, teren, antecedente, localizari septice, evolutie clinico-biologica, remiterea febrei.

Izolatele stafilococice investigate au relevat:

Tabel IX - Izolate stafilococice

Stafilococii meti rezistenti sunt intalniti in special in randul celor cu sonda urinara, a meningitelor postoperatorii si in infectii sistemice forme severe.

Acestia nu numai ca nu sunt sensibili la antistafilococicele uzuale, dar prezinta un grad foarte mare de rezistenta, fiind necesare administrari de antibiotice "de rezerva" foarte scumpe, rezultatele clinice fiind puse adesea sub semnul indoielii. Marea majoritate a stafilococilor (> 75%) au fost din genul S.aureus si mai rara epidermidis, alb etc.

Starea la externare

Tabel X - Starea la externare

Asa cum era de asteptat, mortalitatea cea mai mare se intalneste in randul formelor severe (infectii sistemice, cu sau fara soc septic, stafilococie maligna a fetei, infectii pulmonare si meningiene), vindecarea fiind aproape o regula in cazul celorlalte localizari.

CONCLUZII

Studiul a 294 cazuri variate de infectii stafilococice internate in Clinica Boli Infectioase "Sf.Parascheva " Iasi in perioada 1999-2003, a relevat urmatoarele:

q      Cele mai multe (proportional 1/3) sunt infectiile cutanate, adesea determinate de stafilococi metisensibili, al caror tratament se face de obicei in monoterapie, in medie 5 zile cu rezultate foarte bune.

q      Infectiile sistemice, insotite sau nu de soc septic, cele meningiene si unele din cele pulmonare sunt cele mai severe, aproape toate decesele consemnate survenind in rindul acestor pacienti.

q      Infectiile stafilococice predomina la barbati (55,4%), in mediul urban (60,8%), neexistind variatii mari sezoniere (exceptie formele digestive - intilnite in sezonul cald).

q      Formele cutanate sunt mai ades intilnite la copil si adolescent, cele respiratorii la copilul mic ( sugar) si virstnici, iar cele sistemice preponderent la adulti.

q      Simptomatologia a fost foarte variata, polimorfa (cu exceptia formelor cutanate si digestive, caracteristice), necesitind investigatii largi pentru stabilirea unui diagnostic etiologic corect.

q      Terapia a fost condusa in principal pe baza datelor de laborator (antibiograma), fiind izolati aproximativ 70% stafilococi metisensibili si 30% metirezistenti sau cu sensibilitate intermediara.

q      Durata medie a spitalizarii a variat intre 3 si 35 zile, functie de localizarea infectiei stafilococice.

q      Vindecarea s-a obtinut in 82,3% din cazuri (242), in special la cei cu forme cutanate, digestive, urinare, osteoarticulare, fiind consemnate si 37 decese (12,6%), in special prin soc septic, stafilococie maligna a fetei, infectii sistemice, determinari meningiene sau pulmonare, endocardice.

q      Marea majoritate a izolatelor era reprezentata de stafilococi aurii, sensibilitatea cea mai scazuta fiind intilnita la aminoglicozide, peniciline M si cea mai crescuta la glicopeptide.

q      Recunoasterea rapida a potentialului de diseminarte a unei infectii stafilococice, chiar localizate si aplicarea unor masuri terapeutice corecte poate limita mult riscul diseminarii si al dezvoltarii unei afectiuni sistemice severe.

q      Infectia stafilococica are o pondere importanta in patologia infectioasa si daca infectiile cutanate sunt rapid rezolvabile, sepsisul si SSTS pun inca mari probleme delicate de diagnostic si tratament, iar letalitatea in aceste cazuri continua sa se mentina destul de ridicata in ciuda tuturor noilor posibilitati terapeutice.

q      Din studiu se remarca mentinerea unei letalitati globale in cazurile de infectie sistemica stafilococica de aproximativ 15-20%, cu un maximum in jurul a 50-60% la cazurile de soc toxic stafilococic. De remarcat ca in infectiile sistemice grave influenta antibioterapiei este redusa in comparatie cu beneficiile clinice ce pot fi induse de un tratament patogenic corect.

BIBLIOGRAFIE

1.     *** - Les staphylococcies scarlatiniformes. Bul.Med.Soc.

Med.Hôp.Paris, 1997; 116: 51.

2.     BALS M.G. - Infectia stafilococica. Med.int.Buc., 1957; 4: 483.

3.     BASTIN R. et al. - Le choc toxique à staphylocoques existe-il ?

Rev.Prat., 1996; 32: 3155.

4.     BONE R.C. FISCHER C.J. Jr. CLEMMER T.P., et al. - Sepsis

syndrome: a valid clinical entity. Crit.Care.Med. 1989; 17: 389-393.

5.     BRAUNER E., V+TA A. et al. - Consideratii privind socul toxic

stafilococic: primul caz descris in tara. Com.USSM Iasi, Sectia patol.infect., 27 X 1983.

6.     DAVIS J.P. et al. - Toxic schock syndrome epidemiologic features

recurrence, risk factors and prevention. N.Engl.J.Med., 1990; 303: 1429.

7.     DIMITRIU ST., LUCA V, SCURTU C. - Boli infectioase. Sub red.

St. Dimitriu, Lit.IMF Iasi, 1986.

8.     DRUTZ D.J. et al. - Bacterial interference in the teraphy of

recurrent staphylococcal infections: multiple abscesses due to the implantation of the 502A strain of staphylococcus. N.Engl.J.Med., 1998; 275: 1161.

9.     DUNNET W.N. et al. - Scarlat fever like illness due to

staphylococcal infection. Lancet, 1960; 2: 1227.

10.  ELIAS P.M. et al. - Staphylococcal scarlet skin syndrome. Arch.

Derm., 1977; 113: 207.

11.  F'ENFERT J., CADANE J. - Syndrome de choch toxique

staphylococcique. Concours Med., 1997; 43: 6989.

12.  GAVRILA I., PASCARIU C. - Septicemiile, ed. Dacia, Cluj, 1977.

13.  GHAZI H.M.S.: Consideratii asupra 230 cazuri de infectie

stafilococica cutaneomucoasa. Lucrare de diploma, Iasi, 1986.

14.  HEBERT PC., DRUMMOND AJ., SINGER J., et al. - A simple

multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome. Chest. 1993; 104: 230-235.

15.  HEDSTROM S.A.: Recurrent staphylococcal furunculosis.

Bacteriological findings and epidemiology in 100 cases. Scand.J.Infect.Dis., 1981; 13: 115.

16.  MANDELL G. - Staphylococcal infections and leucocyte

bactericidal defect. Arch.Intern.Med., 1972; 130: 754.

17.  McKENNA V.E. et al. - Toxic shock syndromes a newly

recognized disease entity. Report of 11 cases. Mayo Clin.Proc., 1995; 55: 663;

18.  MIHALACHE D., DIMITRIU ST., TURCU T. et al. - Septicemia

determinata de S.epidermis. Consideratii pe 37 cazuri. Com.USSM Iasi, 4 XII 1986.

19.  MORTIMER E.A. et al. - Role of airbone transmission in

staphylococcal infection. Brit.Med.J., 1989; I: 319.

20.  MUSCHER D.M., MC KENZIE S.O. - Infections due to S.aureus.

Medicine, 1999, v.56, p.383.

21.  PASTOR CM. BILLIAR TR., LOSSER MR., et al. - Liver injury

during sepsis. J.Crit.Care. 1995; 10: 183-197.

22.  PITTET D., THIEVENT B., WENZEL R.P., et al. - Bedside

prediction of mortality from bacteremic sepsis: a dynamic analysis of ICU patients. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 1996; 153: 684-693.

23.  RANGEL-FAUSTO MS., PITTET D., COSTIGAN M., et al. - The

natural history of systemic inflammatory response syndrome (SIRS): a prospective study. JAMA. 1995; 273: 117-123.

24.  SANDE M.A., MANDELL G.L. - Effect of rifampin on nazal

carriage of staphylococii. Antbiother.Ag.Ghemother., 1991; 7: 294.

25.  SHANS K.N., SCHIMIDT C.P. et al. - Toxic schock syndrome in

mentruating women, its association with tampon use and S.aureus and the clinical features in 52 cases. N.Engl.J.Med. 1997; 303: 1436.

26.  STEELE R.W. - Recurrent staphylococcal infections in families.

Arch.Derm., 1996; 116: 189.

27.  TAYLOR F.B. Jr., CHANG A., EAMON C.T., et al. - Protein C

prevents the coagulopathic and lethal effects of Escherichia coli infusion in the baboons. J.Clin.Invest. 1987; 79: 918-925.

28.  TEODOROVICI GR. - Epidemiologia bolilor transmisibile.

Ed.Med., Buc., 1977.

29.  TODD H.J., FISHAUT M. - Toxic schock syndrome associated

with phage group I staphylococci. Lancet, 1998; II: 1116.

30.  TOFT R. W.F., CROSSLEY K.B., WILLIAMS D.M. - Clinical

experiance with toxic shock syndrome. N.Engl.J.Med., 1980; 303: 1417.

31.  TURCU T., R+PEANU E., DIMITRIU ST. et al. - Profilul

etiologic al septicemiilor. Com.USSM Iasi, 4.XII.1986.

32.  VOICULESCU M. - Boli infectioase. Ed.Med.Buc., 1990; vol.II:

324.

33.  WEILER-GUETTLER H., CHRISTIE P.D., BEELER D.L., et al. -

A targeted point mutation in thrombomodulin generates viable mice with a pre-thrombotic state. J.Clin.Invest. 1998; 101: 1983-1991.

34.  WHEELER A., CARMICHAEL L., CHRISTMAN B. et al. -

Renal function abnormalities in sepsis. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 1995; 151(Suppl): A317.

35.  WHEELER AP., CHRISTMAN B., SWINDELL B. et al. - Lung

dysfunction in sepsis: impact of ibuprofen. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 1998; 157(Suppl): A115.

36.  WILLIAMS G.T., HUANG E.T. et al. - Bacteremia in a London

teacheing hospital. Lancet. 1998; 2: 1292.