Infectia hiv si sida la copil

INFECTIA HIV SI SIDA LA COPIL

Sida este o afectiune mortala, fiind determinata de un retrovirus: HIV, care are particularitatea de a se cantona in sistemul imunitar si de a se implanta in SNC al persoanei infectate.

I. ETIOPATOGENIA SIDA

HIV, agentul etiologic al sindromului de imunodeficienta dobandita (SIDA), face parte din clasa retrovirusurilor - virusuri ARN se poseda o enzima (reverstranscriptaza), capabila de a transforma ARN-ul in AND. ADN-ul sintetizat este inclus in codul genetic al celulelor infectate sub forma de provirus, care la randul sau, va declansa sinteza virala si ulterior multiplicarea virala.

Provirusul poate persista latent in genomul celulei infectate ani de zile, explicand astfel incubatia lunga a bolii. Deci HIV este si un lentivirus.

Primoinfectia cu HIV induce un raspuns ineficient in anticorpi. Sunt infectate mai intai macrofagele, dar mai intens limfocitele T₄.

II. DIAGNOSTICUL INFECTIEI HIV LA COPIL

Diagnosticul infectiei HIV la copiii nascuti din mame infectate HIV este complicat de prezenta anticorpilor IgG anti-HIV materni. Virtual, toti acesti copii sunt HIV-pozitivi la nastere, avand anticorpi prezenti, desi numai 15-30% sunt cu adevarat infectati. La copiii neinfectati, acesti anticorpi devin deobicei nedetectabili la varsta de 9 luni, dar ocazional raman detectabili pana la varsta de 18 luni.

Copii nascuti din mame infectate HIV, sunt denumiti seroreversibili si sunt considerati neinfectati cu HIV daca ei:

w devin seronegativi dupa varsta de 6 luni;

w nu au alte dovezi de laborator de infectie HIV si:

w nu intrunesc criteriile de definitie ale SIDA.

III. CLASIFICAREA SIDA LA COPIL

Clasificarea revizuita in 1994 a avut ca scop elaborarea unui nou sistem, conform caruia copiii sunt clasificati in functie de 3 parametri:

w statusul infectiei;

w statusul clinic;

w statusul imunologic.

Odata clasificat, un copil infectat HIV nu poate fi reclasificat intr-o categorie mai putin severa, chiar daca statusul clinic sau imunologic al copilului se amelioreaza.Cele trei categorii imunologice au fost stabilite pentru clasificarea copiilor dupa criteriul severitatii imunosupresiei datorate infectiei HIV.

CATEGORII CLINICE PENTRU COPII CU INFECTIE HIV:

categoria N: fara simptome/doar un simptom din categoria A;

Categoria A: cu simptomatologie usoara: copiii cu 2 sau mai multe manifestari

din cele de mai jos, dar nici o manifestare din categoriile B sau C:

limfadenopatie (> 0,5cm) in mai mult de 2 situsuri;

hepatomegalie;

splenomegalie;

dermatita;

parotidita:

infectie respiratorie superioara recurenta/persistenta, sinuzita sau otita medie;

Categoria B: cu simptomatologie moderata: copiii care au manifestari simptomatice altele decat cele enumerate la categoria A sau C; mai frecvente sunt:

anemie, neutropenie, trombocitopenie;

meningita, pneumonie, septicemie bacteriana (episod unic);

candidoza oro-faringiana persistenta;

cardiomiopatie;

infectie cu CMV cu debut inaintea varstei de 1 luna;

diaree recurenta sau cronica;

hepatita;

bronsita, stomatita, pneumonie sau esofagita cu HSV cu debut inaintea varstei de 1 luna;

febra persistenta (> 1 luna);

toxoplasmoza cu debut inaintea varstei de 1 luna;

varicela diseminata (varicela complicata).

categoria C: cu simptomatologie severa - copiii care au oricare din manifestarile enumerate in definitia SIDA din 1987, cu exceptia PLI:

infectii bacteriene severe, multiple sau recurente: septicemie, pneumonie, meningita, candidoza esofagiana sau pulmonara;

boala citomegalica;

encefalopatia HIV

infectie cu virus herpes simplex

sarcom Kaposi;

limfom cerebral primitiv;

infectie cu Mycoplasme.

pneumonia cu Pneumocystis carinii;

toxoplasmoza cerebrala cu debut la varsta > 1 luna;

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

sindromul casectizant in absenta unei boli concomitente

IV. TABLOU CLINIC

Perioada de incubatie: la copiii nascuti din mame seropozitive perioada de incubatie dureaza 2 - 18 luni. Copiii infectati postnatal au o perioada mai lunga de incubatie, in medie 14 luni, dar care poate dura 4 ani sau chiar mai mult.

Perioada de latenta: este total asimptomatica, dureaza ani de zile; copilul este seropozitiv in 100% din cazuri si viropozitiv in 85% din cazuri (deci si infectat si infectant).

Perioada clinic-manifesta:

A. Manifestari cutanate Si mucoase

1. Infectii oportuniste

a. Micozele:

- candidoza orala si faringiana este o complicatie frecventa. Tratament: ketokonazol, dar care este foarte toxic si se recurge la Miconazol.

- criptococoza cutanata este rara. Tratament: 5-fluorotiazida (Fluconazol sau Amfotericina B). Chiar si sub tratament recidivele sunt numeroase.

- alte infectii fungice: histoplasmoza si coccidoidomicoza sunt extrem de rare.

b. Infectiile virale:

- aparitia la un bolnav seropozitiv a unui herpes cutaneo-mucos extensive. Se manifesta cu ulceratii cel mai frecvent genital si/sau perigenital, anal si/sau perianal, cu posibilitatea extinderii renale si colonice, mai rar bucal si/sau peribucal cu extindere esofagiana.

- leucoplakia paroasa, produsa probabil de virusul Epstain Barr. Tratament cu Aciclovir.

c. infectii cutanate bacteriene : piodermite, erizipel, abcese stafilococice.

2. Afectiuni tumorale

a. Epitelioame si limfoame

b. sarcomul Kaposi epidemic

Tratamentul: Vincristin sau Vinblastin; Interferonul gamma sau Interferonul alfa2

3. Manifestari nespecifice cutaneo-mucoase :

a. prurigoul malign

b. dermatita seboreica

c. modificari ale parului

d. alergodermiile si alte manifestari nespecifice

Ex. dermatologic atat de simplu de efectuat, este un element esential in diag. HIV.

B. Manifestari digestive

a. Atingerea intestinala

Diareea e una din manifestarile mai frecvente ale afectiunii. Etiologia diareilor este variata:

- cauze parazitare

- Izospora belli si Criptosporidium (protozoare)dau diaree acuta,

- Microspora, (protozoar) produce pe langa diaree cronica si afectare musculara, neurologica si oculara;

- unii helminti (Ascsris, Anchilostoma) sau protozoare (Lamblia, Amoeba)

- agenti bacterieni Salmonella, Shigella, Campylobacter, pot fi cauza diaree cronica.

- micobacterii: relativ frecvent se pot izola din coproculturi Micobacterii atipice.

- virusuri: virusurile herpes simplex si citomegalic pot fi responsabile de diaree;

- fungi: cel mai frecvent se izoleaza Candida albicans; tratamentul antimicotic.      

- tumori: limfoamele maligne cu localizare intestinala determina dureri abdominale, diaree cu sindrom de malabsorbtie, scadere ponderala.

- diareii de etiologie neprecizata.

b. Atingerea esofagiana:

Candidoza esofagiana este cea mai frecventa. Se manifesta prin disfagie, durere retrosternala. Necesita tratament energic, pe cale generala.

c. Atingere gastrica: se datoreaza in principal localizarii la acest nivel a sarcomului Kaposi.      

d. Atingerea hepatobiliara:

- afectarea hepatica: se poate datora bacilului Koch,virus lui hepatitic,

- afectarea biliara, cu tablou clinic de pericolangita, asociat cu stenoza sfincterului Oddi

e. Atingerile cavitatii bucale sunt reprezentate de candidoza orala si leucoplakia paroasa.

C. Manifestari neurologice

1. Infectiile oportuniste:

a. Toxoplasmoza cerebrala se manifesta in principal sub doua forme clinice:

- atingere localizata: cel mai frecvent; determina hemipareze, deficit senzorial, sindrom cerebelos, hemianopsie, atingere de nervi cranieni;

- atingere encefalitica difuza se traduce prin tulburari de constienta sau prin crize epileptice.

Tratamentul include asocierea de Pirimetamina si Sulfadiazina.

b. Criptococoza reprezinta o infectie sistemica. Fara tratament, evolutia merge constant spre deces. Tratamentul presupune asocierea de Amfotericina B cu 5-Fluorocitozina, sau Fluconazol.

c. Infectia cu citomegalovirus: poate imbraca aspect de encefalita cu febra, tulburari de constienta, tulburari de comportament. Tratamentul se face cu Ganciclo-vir.

d. Leucoencefalita multifocala progresiva: infectie subacuta, rara a SNC. Nu e trat. eficace.

e. Encefalita cu virus Herpes simplex: este o encefalita necrozanta ce atinge preferential lobii temporali. Tratament: Aciclovir; afectiunea lasa frecvent sechele.

f. Infectia cu Mycobacterium tuberculosis: febra se asociaza constant; semnele neurologice sunt discrete. Tratamentul: asociere de 4 tuberculostatice.

g. Infectia cu Lysteria monocitogenes: se traduce prin abcese cerebrale.

2. Tumorile

3. Manifestari neurologice legate direct de HIV

a. Meningita aseptica : se traduce clinic prin cefalee, febra, semne moderate de iritatie meningiana, uneori atingere de nervi cranieni

b. Encefalita acuta este rara si poate surveni in stadiul incipient al infectiei.

c. Encefalita subacuta:

d. Atingerile medulare

e. Neuropatiile periferice.

D. Manifestari pulmonare

a. Pneumonia interstitiala limfoida

Consta intr-o hiperplazie nodulara a tesutului limfoid pulmonar, cu evolutie cronica. Debutul este insidios, cu evolutie IRC. Tratamentul: corticoterapie: Prednison 1-2mg/Kgc/zi - 2-3 saptamani

b. Pneumonia cu Pneumocistis carini

Este cea mai frecventa infectie oportunista la bolnavii cu SIDA. Clinic se constituie un tablou de IRA, de obicei fara modificari fizice pulmonare. Tratamentul se face cu Biseptol, 20mg/Kgc/zi, asociat sau nu cu Lomidin 4mg/Kgc/zi i.m. sau i.v. Durata medie de viata a bolnavului ce dezvolta pneumocistoza este de aproximativ 9 luni.

c Pneumonia cu virus citomegalic: produce o pneumonie interstitiala difuza sau focala severa, cel mai adesea fatala. Tratament: Ganciclovir, 6-7,5mg/Kgc/zi in 2-3 prize i.v. timp de 10-21 de zile.

e. Infectiile pulmonare cu micobacterii atipice

Sunt frecvente in SIDA. Cel mai adesea este incriminata Mycobacterium avium intracellular,

Tratamentul se face cu HIN, 10-15mg/Kgc/zi 6-12 luni.

f. Infectia pulmonara cu Mycobacterium tuberculosis

Tratamentul este cel tuberculostatic, mentinut cel putin 6 luni

g. Boli pulmonare produse de alti agenti oportunisti: Virus Ebstein Barr, Herpex simplex, adenovirusuri, fungi.

h. Pneumoniile bacteriene: cele mai frecvente sunt cele pneumococice sau cu H. infuenzae.

E. Manifestari oculare

a. Afectari vasculare retiniene neinfectioase:

1. Leziuni nodulare retiniene: sunt asimptomatice.

2. Microangiopatia retiniana ischemica.

3. Vasculita retiniana: atinge preferential venele retiniene si pot lasa o cicatrice

b. Atingeri infectioase retino-coroidiene. Conduc frecvent la cecitate.

1. Retinita necrozanta cu citomegalvirus:

2. Retino-coroidita toxoplasmozica:

3. Necroza retiniana acuta:

4. Candidoza oculara: Se insoteste de leziuni retiniene si ale corpului vitros.

c. Atingeri infectioase ale polului anterior:

d. Manifestari tumorale: Sarcomul Kaposi

e. Manifestari neuro-oftalmice

Sunt in general secundare unei leziuni intracerebrale. Acestea pot fi: atingeri de nervi cranieni, afectarea campului vizual,edem papilar.

F. Complicatii hematologice

a. Anemia. Este constanta, frecvent moderata (Hb=10g%).

b.Trombocitopenia

Se manifesta clinic prin purpura. Tratamentul: gama globuline i.v. 500mg/Kgc/zi, 5zile. In urgente mari se poate practica splenectomia.

c. Granulocitopenia. Este legata de insuficienta medulara.

G. Limfoame Si alte tumori maligne

a. Limfomul malign non-hodgkinian tip B

b. Boala Hodgkin

H. Manifestari renale

Copilul cu SIDA prezinta o glomerulopatie manifestata precoce prin proteinurie. La bolnavii cu insuficienta renala se impune hemodializa.

I. Septicemiile

a. Septicemiile cu piogeni

Sunt mai frecvente la copil decat la adult, complicand infectii severe si recidivante.

b. Septicemiile cu Salmonella

c. Septicemiile cu myccobacterii

J. Atingerea cardiaca

Presupune cardiomiopatie congestiva tradusa prin: cardiomegalie, tulburari de ritm si conducere care in final conduc la insuficienta cardiaca severa.

IV. Diagnosticul pozitiv

Formularea diagnosticului SIDA presupune:

a. demonstrarea infectiei HIV;

b. demonstrarea anomaliilor biologice secundare infectiei HIV;

c. demonstrarea complicatiilor secundare bolii;

a. Demonstrarea infectiei HIV Se bazeaza pe argumente anamnestice, clinice si de laborator.

A n a m n e z a : mama seropozitiva, copil transfuzat, sau care a primit derivate de sange, copil cu repetate tratamente parenterale in antecedente.

C l i n i c presupune incadrarea copilului in categoria C a noii clasificari SIDA.

L a b o r a t o r : testele de confirmare a infectiei urmaresc depistarea anticorpilor antiHIV.

Teste serologice pentru Ac anti-HIV : Ca test screening se folosette testul ELISA, iar ca test de confirmare se foloseste testul Western blot.

Alte teste pentru infectia HIV:

- detectarea Ag HIV .

- cultura HIV.

- PCR.

TRATAMENT

Terapia nutritionala:

Regim normal la copiii la care cresterea este normala.

La copiii la care cresterea este deficitara, se administreaza o dieta hipercalorica, hiperproteica, cu aport suplimentar ti de glucide si de lipide.

Necesarul caloric:

- 0 - 6 luni: 115 Kcal/kg c/zi ; 2,2g proteine/kg c/zi

- 6 - 12 luni: 105 Kcal/kg c/zi ; 2g proteine/kg c/zi

- 1 - 3 ani: 100 Kcal/kg c/zi ; 1,8g proteine/kg c/zi

- 4 - 6 ani: 85 Kcal/kg c/zi ; 1,5g proteine/kg c/zi

In cazurile in care alimentatia orala este neadecvata, se recurge la nutritie parenterala totala. Uneori alimentatia parenterala este necesara doar pe perioade scurte, de 7 - 10 zile.

Tratament medicamentos:

w HIV: Retrovir (AZT) 300 - 600mg/m²/zi - in 4 - 6 doze zilnice

CI: Hb<7,5g%; SG: <750/mmc.

Se face H-L la 2 sapt. - in primele 3 luni, apoi lunar;

Aspirina si Dapsona inhiba AZT; Paracetamolul accentueaza toxicitatea.

Gama globulina i.v.: - Indic: profilaxia bolilor bacteriene, tratamentul trombocitopeniei, al leucopeniei

- D = 200 - 400mg/kgc - la 3 - 4 sapt.

w pneumocistoza:wprofilaxia: TMP + SMZ: 150mg/m²/zi pentru TMP sau 8mg/kgc/zi -                         3 zile/sapt.

Pentamidina - aerosoli 300 mg/6ml apa dist. sau i.v. 4mg/kgc/D - la 2 - 4 sapt. interval

wtratament: 20mg/kgc/zi TMP i.v. - 3 - 4 prize zilnice

Pentamidina izotionat 4 mg/kgc/zi in PEV lenta, 21 zile.

w toxoplasmoza cerebrala: Pirimetamina 2mg/kgc/zi + Sulfadiazina 100 - 150mg/kgc/zi                         asociat cu Acid folinic 10mg/zi .

Pirimetamina se reduce la 1mg/kgc/zi, dupa 2 zile

alternare la 3 sapt. cu Spyramicina 100mg/kgc in 2 administrari

sau:

Pirimetamina + Clindamicina

w Herpes simplex: Acyclovir 15 - 30mg/kgc/zi in PEV de o ora, in 3 prize - 10-14zile,                         sau: 250 (500) mg/m²/8 ore, urmat de profilaxie indefinita la ¹/₂ din doza anterioara - in 4 prize.

w CMV: Gancyclovir (DHPG) 5 - 10mg/kgc/zi - in 2 PEV, 14 - 21 zile, apoi se reduce             la 2,5 - 5mg/kgc/zi - perioada indefinita.

w candidoza sistemica:- Ketoconazol 5 - 10mg/kgc/zi in 1 - 2 adm. indefinit

- Fluoconazol 2 - 8mg/kgc/zi in priza unica - 6 sapt., apoi doza se reduce la ¹/₂; ca profilaxie: indefinit.

w TBC: RFM 5 - 10mg/kgc/zi + HIN 10mg/kgc/zi + EMB 25mg/kgc/zi + PZN 35mg/kgc/zi 9 - 12 luni chimioprofilaxie prelungita cu 1 - 2 antibiotice.

Vaccinari: - 2 luni: DTP, AP inactivat, HBOC (Haem. B conjugat)

- 4 luni: DTP, AP inactivat, HBOC (Haem. B conjugat)

- 6 luni: DTP, AP inactivat, HBOC (Haem. B conjugat)

-15 luni: MMR (rujeolo-rubeolo-oreion), HBOC

-18 luni: DTP, Apinactivat

-24 luni:antipneumococic

- 4-6 ani:DTP, AP inactivat, MMR

-14-16 ani:DT, AR inactivat

Vaccinari interzise: cele vii atenuate (AR, AP, BCG).