Incizia si sutura

Incizia = actul chirurgical prin care se sectioneaza unul sau mai multe tesuturi cu scopul de a crea o cale de acces la o colectie patologica unui organ bolnav /alta leziune

Peretele abdominal ant

1. piele
2. tesut celular subcutanat
3. derm - vase mici; sangerare usor => mici puncte hemoragice
4. hipoderm - vase mai mari; trebuie facuta hemostaza (cu pense - provizorie; legare - definitiva)
5. fascia abdominala superficiala - struct mai rezistenta
6. aponevroza
7. - pe linia mediana - linia alba - la unirea tecilor mm drepti abdominali

- subcostal - tesut celular properitoneal; pe dreapta sub aponevroza e str musc - apoi tesutul properitoneal

8. peritoneu - aderente - anse intestinale lipite la peritoneu

Peretele toracic

1. pielea
2. tesut celular subcutanat
3. struct aponevrotica
4. muschi intercostal
5. pleura
6. coaste - patrunzi in cavit toracica printre coaste/ rezeci (sectionezi) coasta cu costotomul

Principii incizie

trebuie cunoscuta anatomia bine

respectarea cu strictete a normelor de asepsie & antisepsie (se continua mediul ext cu cel int (solutie de continuitate)

anestezia corespunzatoare cu interventia respectiva

stabilim corect locul unde facem incizia:

o pe stomac - incizii mediane

o pe  colecist - incizii subcostale drepte (depind de unghiul de deschidere al toracelui: daca e obtuz => incizie subcostala;daca e ascutit => incizie mediana)

lungimea inciziei e conditionata de:

grosimea peretelui abdominal (la bolnavi grasi, incizia e mai mare)

proiectia cutanata a organelor pe care vrei sa le operezi si raporturile anatomice

orientarea ei - regula - se face paralel cu liniile de tensiune elastice din derm => cicatrizarea se face mai bine! Niciodata nu se face incizia perpendicular pe pliuri/cute!

o la nivelul peretelui abdominal ant & post, gat,cot, membre inf incizia se face transversal

o se pot prod leziuni in fosa poplitee postoperator => cicatrici cheloide (hipertrofice)

o incizie mediana xifo-ombilicala (la 1 cm de ombilic)

o incizie mediana pubo-ombilicala

o incizie transrectala - prin m drept abdominal (rectus abdominal)

o incizii pararectale - lateral de m drept abdominal, intre teaca m drept abdominal & m oblic int & ext

evitarea sectionarii vaselor & nervilor & muschilor! (muschii se disociaza)

incizia pielii - dintr-o singura taietura pe toata lungimea plagii

respectarea planurilor (incizia se face plan cu plan)

sectionarea planurilor subiacente - lungimea de sectiune a pielii & tesutului celular subcutanat trebuie sa fie mai > lungimea aponevrozei > lungimea peritoneului; sutura - mai facila, corecta.

Instrumente necesare

bisturiu clasic/electric

foarfece

fierastrau

costotom

Pozitia bolnavului - clinostatism cu expunerea zonei ce trebuie operata

Pozitita chirurgului - in dreapta bolnavului; in stanga: interventii in etajul subombilical, pe cord, pe membru inf/sup stang

Tehnica - Incizia tegumentului

Se intinde pielea cu degetele (limitele exacte - lungimea plagii)

intepi cu varful pielea

inclini la 30° apoi tai

in final bisturiul se orienteaza perpendicular pe piele

se incizeaza tesutul celular subcutanat

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

apoi - hemostaza

Incizia aponevrozei

identificarea aponevrozei pe intreaga lungime a plagii

incizie cu foarfeca/bisturiu dupa decolarea ei de tesutul properitoneal

Incizia musculaturii

de preferat musculatura se disociaza

incizia se face strat cu strat & hemostaza pe masura efectuarii inciziei (retragerea fb musc + retragerea vasului)

daca vrei sa suturezi muschiul in final pana il incizezi sutura se face cu fire "in V"

Incizia vasculara

pt cateterizarea venelor, arterelor

dezobstructia venelor, arterelor - in scopul anastomozarii lor

Tehnica: - izolarea vasului din teaca pe o lungime corespunzatoare. Atentie la colateralele venelor!

apoi se incarca pe un lat de ata pensa

se clampeaza vasul cu pense B.. &  Satinski (pt vene)

plaga

pensezi lateral vena

sectionarea venei/arterei cu bisturiu/foarfeca

Incizie viscerala

in evacuarea de colectii (ficat, rinichi)

extragerea de calculi (rinichi)

ablatia tumorilor

rezectie partiala a organelor parenchimatoase

inainte sa se clampeze pediculii vasculari scade sangerarea in plaga apoi parenchimul se poate sectiona cu bisturiul electric/ cu ultrasunete => pastreaza pediculii (se pot ligatura apoi)

sa se respecte zonele de vascularizatie mai slaba

Incizia organelor cavitare

sa fie goale (colon, duoden)

Tehnica - se pun fire de reper fixate cu pense

se incizeaza cu bisturiul seroasa pana la submucoasa & mucoasa

se sectioneaza mucoasa, se aspira continutul

particularitati (modul de vascularizatie) - stomacul e foarte bine vascularizat in submucoasa - se face hemostaza corespunzatoare in submucoasa

se trec fire - se leaga

ligasur - cauterizarea submucoasei

Incidente & accidente

• lipotimii - cauza:

xilina - hipotensiv, anestezic local (cant > 3 ml)

reactii alergice la xilina

starea emotionala

anestezie la baza degetului

Regula! Niciodata nu se face o incizie bolnavului in alta poz decat culcat!

interv - perfuzie cu ser fiziologic

ridicam picioarele

• iesirea din planul propus pt efectuarea inciziei

sectionarea unor formatiuni vasculare & nervoase

• leziunea accidentala a unor viscere intraperitoneale

Sutura chirurgicala

reprezinta totalitatea manevrelor de refacere anatomica a planurilor dupa o incizie sau o plaga de alta natura si mentinerea lor in contact in scopul cicatrizarii

Principii

asepsie & antisepsie

hemostaza riguroasa, altfel => apar hematoame in plaga => suprainfectie

marginile plagilor sa fie regulate & bine vascularizate - pt o plaga anfractuoasa (fara margini drepte) sectionam tot pana cand marginile devin regulate & apoi suturam

plaga contuza => cu tesuturi ischemiate - le excizam apoi epitelizare & plastie

respectarea vascularizatiei segmentelor pe care se face sutura

o ex: intestin - sectionam mezoul - capetele (f bine vascularizate) strict la locul unde sectionam intestinul

o stomacul are 4 pediculi - se ischemiaza doar in hemostaza la vasele submucoasei

reconstructia planurilor din profunzime spre suprafata punand in contact tesuturi cu structuri asemanatoare (aponevroza-aponevroza; muschi-muschi)

initial suturam peritoneul, apoi aponevroza;muschii - mai putin

la tesutul subcutanat sutura = capitonaj (cu fir resorbabil - catgut => reactii inflamatorii)- nu se face mereu

pt organele cavitare sutura se face in 2 sau > planuri; lumen bun

Clasificarea suturilor

Dupa momentul efectuarii fctie de timpul scurs de la prod plagii:

primara - se efectueaza pe plaga curata la scurt interval (max 6 h de la prod plagii) O plaga la > 6 h nu trebuie suturata!!!(a fost contaminata, se aseptizeaza)

secundara (plaga mai > 6 h) - plaga deja infectata, se aseptizeaza cand e granulata, fara secretii se sutureaza

Fctie de lungimea firului:

discontinua - cu fire "in U" - puncte separate la piele

continua - cu un fir lung ("surget") (prima data se face un nod, operatprul trece firul) - poate fi:

intrerupt

neintrerupt 

sutura: peritoneului, venoasa, digestiva

sutura continua: e mai rapida, mai hemostatica (mai ales cea cu fir intrerupt - intri, treci firul, intrerupi prin ac)

Dezavantajele suturii

hemostatica - ischemiata

daca firul se rupe la un moment dat accidental se desface toata plaga

le fire separate poate ceda un fir

sutura se face intr-un strat sau > straturi pt tub digestiv; intr-un strat acul trece prin seroasa - musculara - extramucos (submucoasa-musculara-seroasa)

la 2 straturi - marginile se pot infunda

Dupa materialele utilizate

o      Resorbabil

o      neresorbabil

Materiale necesare

ace chirurgicale

ac Reverdin

port-ace Mathieu

pensa

aparate de sutura mecanica

fibre de sutura

o      resorbabil - catgut

produs din submucoasa intestinului de oaie/porc

grosime variabila

fctie de grosime - 0000 -.... ---------  4 cele mai groase

avantaj:

fir resorbabil destul de ieftin

resorbtie la 14-21 zile

timpul cat are rezistenta mecanica - struct suturate trebuie sa se cicatrizeze => rezistenta mecanica scade

nu pt suturi digestive!

pt suturi: peritoneu, muschi

in hemostaza pe vase mici

Dezavantaje

rezistenta scazuta

resorbtia prin generarea unui proces inflamator in plaga => plaga in ansamblu prezinta semne de inflamatie (plagi tumefiate, rosii, seroame)

pt a creste rezistenta & T ½  in ele se introduce Cr (saruri de Cr) => catgut cromat

catgut cromat - se resoarbe la 3 luni, rezistenta mecanica e mare

fire sterile

o      fire sintetice

baza de acid poliglicolic (Texon, Vitril)

monofilament - cele mai bune - bacteriile sunt atacate de macrofage

multifilament - in ochiurile dintre filamente se pot adaposti bacterii

se resorb prin degradare biologica!nu inflamatii, nu granuloame!

pierd rezistenta mecanica dupa o luna de la operatie

se resorb in 2 luni

indicatie:

utile la suturi: digestive, de muschi, grasime

risc mare de contaminare - suturi de aponevroza; resorbtie lenta

o      fire neresorbabile

naturale: bumbac, matase, in

sintetice: nylon, dacrom, crolen

se noteaza - 5 - ...- 10 - cele mai subtiri

o      fire metalice

la suturi osoase (stern)

agrafe metalice

in sutura mecanica

Conditii de efectuare a suturii

Plagile neinfectate!

Contraindicatii

plagi infectate

plagi ce apar pt evacuarea unei colectii septice

traiecte fistuloase excizate

nu - o plaga septica

anestezia - locala, regionala, generala

Tehnica

cu fire separate - acul & firul sa mearga pana in fundul plagii

cu fire in "U"

cu sutura Blaire Donatti - cand afrontarea e dificila, cand lucreaza un singur chirurg

plaga e bine afrontata daca epiderm-epiderm

sutura capitonata

sutura cu fire in"X" - scop hemostatic - nu o poti prinde cu pensa

sutura intradermica - se trece cu acul strict prin derm - fir continuu - e estetica;

obligatoriu - sutura peretelui anatomic - sa nu lasi spatii

sutura subepidermica - fire discontinui sub epiderm

sutura in bursa - la afundarea in bursa a bontului apendicular - fir de jur imprejurul bontului

sutura cu agrafe metalice Michel

la piele, scrot, apendice

Complicatii

desfacerea suturii - grav! Bolnavul - evisceratie!

hematoamele - hemostaza incorecta

infectia plagii

granuloame

eventratii

cicatrizari vicioase