Boala de reflux gastroesofagian

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

DEFINITIE

BRE (Gastro-Esophageal Reflux Disease) este o boala determinata de refluxul con-tinutului gastric acid in esofag, caracterizata printr-o serie de semne clinice evoca-toare, tipice sau atipice, recidivante sau persistente, ca si prin modificari endoscopice sau histopatologice determinate de refluxul gastro-esofagian (BRE provoaca leziuni endoscopice sau histopatologice de esofagita peptica in 40-60 % din cazuri).

Refuxul fiziologic: este prezent la toti indivizii, in special postprandial, dar nu este considerat de catre subiect drept un simptom suparator si nu induce leziuni endosco-pice sau histopatologice de esofagita peptica.

Refuxul patologic: refluxul devine patologic atunci cand episoadele de reflux survin frecvent si/sau devin persistente, determinand simptome sau eventual leziuni de eso-fagita.

Prevalenta: BRE este foarte frecventa in tarile dezvoltate economic (in USA, 14% din populatie acuza pirozis zilnic, 42% cel putin o data pe luna, iar 27% din adulti re-curg regulat la antiacide, 85% din acestia pentru pirozis); pacientii cu pirozis zilnic au prezentat endoscopic aspect normal in 42% din cazuri si esofagita in 58% din cazuri (13% au avut esofag Barrett).

FIZIOPATOLOGIE → in patogeneza BRE intervin mai multi factori, printre care:

Incompetenta a barierei antireflux, care la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene este alcatuita din doua elemente:

a) sfincter gastro-esofagian → incompetenta sa este datorata actiunii unuia din urma-toarele 3 mecanisme:

- relaxare tranzitorie a sfincterului gastro-esofagian: relaxarea completa a sfincterului gastro-esofagian apare fiziologic dupa deglutitie, fara a produce reflux, datorita pre-zentei peristalticii descendente; daca survine in afara deglutitiei, produce frecvent reflux, prin mecanism vago-vagal, dat de distensia fundului gastric;

- crestere temporara a presiunii intra-abdominale: este legata de anumite procese fi-ziologice, activitati sau pozitii ale pacientului;

- hipotonie sfincteriana: scaderea presiunii sfincteriene bazale sub 5 mm Hg constitu-ie un indiciu de reflux patologic; presiunea bazala sfincteriana este influientata de alimentatie, hormoni sangvini, anumite medicamente;

b) elemente anatomice extrasfincteriene care intaresc eficacitatea barierei antireflux

- pliurile mucoasei,

- unghiul His,

- tensiunea fibrelor musculare oblice la nivelul fundului gastric,

- compresia sfincterului de catre pilirerul drept al diafragmei,

- contractia portiunii crurale in timpul cresterii presiunii intra-abdominale,

- situarea intra-abdominala a unei parti a sfincterului gastro-esofagian.

Insuficienta de clearance esofagian → prezinta doua aspecte:

a) clearance volumic: asigura evacuarea celei mai mari parti a lichidelor refluate (in-suficienta sa favorizeaza staza in esofag a acidului refluat) → se realizeaza prin mai multe mecanisme:

- contractii peristaltice esofagiene slabe, care realizeaza o presiune sub 40 mm Hg;

- contractii esofagiene non-peristaltice;

- sechestrare a acidului refluat intr-un sac de hernie hiatala;

- pozitie clinostatica (anuleaza componenta gravitationala a mecanismului de evacua-re esofagiana);

b) clearance chimic, prin actiunea neutralizanta a salivei (nu este redusa in BRE, cu exceptia fumatorilor).

Caracter iritant al materialului refluat este dat de gradul de hiperaciditate a lichi-dului gastric, concentratia ionilor H⁺ fiind cea mai importanta; supresia secretiei acide prin inhibitori ai H⁺ poate vindeca aproape toate formele de esofagita (chiar si pe cele grave); refluxul alcalin poate provoca la randul sau esofagita (dupa unele gastrectomii totale), insa, in patologia uzuala, rolul refluxului alcalin este foarte limitat.

Disfunctii ale rezervorului gastric

- dilatatie gastrica: determina scurtarea lungimii active a sfincterului gastro-esofagian si contractie ineficienta a portiunii dilatate;

- crestere a presiunii intragastrice peste cea a sfincterului gastro-esofagian, in tulbu-rari de evacuare gastrica: determina fortarea rezistentei acestuia;

- intarziere a evacuarii gastrice: determina o remanenta postprandiala acida gastrica prelungita, cu posibilitate a refluarii acide pe o perioada mai indelungata.

Rezistenta epiteliului esofagian → se bazeaza pe mai multe elemente:

- stratul protector de mucus de la suprafata epiteliului esofagian, format din secretia glandelor submucoase si saliva, care neutralizeaza ionii H⁺ prin bicarbonatul conti-nut;

- bariera epiteliala, formata din membranele celulare si din jonctiunile intercelulare;

- factorii post-epiteliali, reprezentati de capacitatea de regenerare a epiteliului si de bicarbonatul sangvin difuzat.

DIAGNOSTIC POZITIV

Este fundamentat pe simptomatologie (anamneza), endoscopie digestiva superioara si pH-metrie esofagiana; in anumite situatii se completeaza cu manometrie esofagiana si examen radiologic.

Simptomatologie → se clasifica in simptome tipice, atipice si de alarma:

1. Simptome tipice valoare diagnostica pentru BRE (apar dupa mese abundente, bogate in lipide):

- pirozis (domina simptomatologia BRE): reprezinta senzatia de arsura retrosternala joasa sau epigastrica inalta (clasic descris cu caracter ascendent, situat retrosternal); are intensitate variabila de la simpla jena pana la durere patenta; apare postprandial, in clinostatism (provocare prin plasare a pacientului in pozitie Trendelenburg) sau la aplecare inainte (pozitie Brombart); are specificitatea cea mai mare pentru BRE (cca 90%), dar sensibilitate redusa (pana la 40%); neasociat cu semne de alarma nu necesita explorare paraclinica si poate fi tratat simptomatic un timp limitat (4-6 saptamani);

- regurgitatii acide: reprezinta refluxul lichidelor acide in faringe si pana in gura; reflecta volumul crescut al lichidului de reflux; survine in special postprandial si in pozitia inclinat inainte; daca survine noaptea, poate antrena aspiratie acida in caile aeriene superioare, cu senzatie de sufocare, chinte de tuse sau crize astmatiforme.

2. Simptome de alarma → pot apare in BRE, pentru care sunt putin specifice, indi-cand aproape intotdeauna aparitia complicatiilor (prezenta lor reprezinta indicatie de EDS [endoscopie digestiva superioara]):

- disfagie: reprezinta senzatia neplacuta resimtita ca jena sau dificultate la deglutitie, la progresia bolului alimentar prin esofag sau la trecerea lui prin sfincterul esofa-gian inferior, senzatie descrisa frecvent ca un blocaj alimentar; disfagia inalta cores-punde unui obstacol situat in regiunea faringiana sau a sfincterului esofagian su-perior; in cadrul BRE, disfagia este in general urmarea unei stenoze peptice (sau tu-morale, aparute in cadrul unui esofag Barrett), fiind o disfagie de tip organic, numai pentru alimente solide, nu si pentru lichide; frecvent, tulburarile de motilitate esofa-giana (spasm) secundare refluxului si esofagitei ii confera un caracter mixt;

- odinofagie: reprezinta o durere retrosternala survenita in cursul deglutitiei; la pa-cientii cu BRE sugereaza esofagita ulcerativa severa; ca simptom izolat nu prezinta specificitate pentru esofagita peptica;

- semne de anemie cronica: sunt rare ca semne predominante, aparand in BRE com-plicata cu esofagita peptica si ulceratii esofagiene care determina HDS (in marea lor majoritate, oculte); necesita excluderea celorlalte cauze de sangerare gastro-intes-tinala;

- scadere ponderala: poate fi urmarea unei complicatii stenotice.

3. Simptome atipice:

- durere epigastrica inalta: este un simptom frecvent, uneori unic, nespecific (daca e unic, necesita diagnostic diferential cu ulcerul, dispepsia, etc.);

- dureri toracice de tip anginos: necesita diferentiere de durerea cardiaca;

- simptome respiratorii → reprezentate de: crize de astm, chinte de tuse nocturna, dispnee nocturna; bronhospasmul poate fi declansat de aspiratia pulmonara sau pe cale reflexa; tusea si dispneea nocturna sunt datorate aspiratiei regurgitatiei acide;

- simptome O.R.L.: sunt reprezentate de iritatie faringiana, laringita posterioara, senzatie de corp strain, raguseala, disfonie; apar consecutiv refluxului;

- sindrom Sandifer: apare la copii; se manifesta prin reflux sever, asociat cu esofagita, care determina miscari anormale si opistotonus;

- alte simptome, nesistematizate: sunt reprezentate de sughit, sialoree, eroziuni denta-re, globus isteric.

Examen obiectiv sarac si nespecific; poate confirma prezenta unor simptome rela-tate de bolnav (tuse, raguseala, sialoree), poate fi observata obezitate sau scadere pon-derala.

Investigatii paraclinice (la pacientii tineri, cu manifestari specifice, la care succesul tratamentului empiric confirma diagnosticul clinic, ele nu sunt necesare) → prezinta urmatoarele indicatii:

1. tratament empiric esuat;

2. simptomatologie atipica;

3. simptomatologie de alarma, care sugereaza BRE complicata;

4. simptomatologie cronica > 3 ani, cu risc de dezvoltare a sindromului Barrett;

5. bolnavi care necesita terapie cronica continua;

6. bolnavi cu BRE endoscopic negativa si persistenta a simptomelor;

7. preoperator la cei care necesita interventie chirurgicala;

8. postoperator, daca persista simptomatologia de reflux.

Endoscopie = mijlocul cel mai eficace de diagnostic al BRE, realizand documentarea

asupra tipului si extensiei leziunilor mucosale.

Semnele endoscopice au specificitate foarte ridicata, permitand singure diagnosticul, chiar in absenta simptomelor tipice.

Indicatii ale EDS (endoscopie digestiva superioara) in BRE:

1. prezenta simptomelor de alarma;

2. tratament empiric esuat;

3. varsta > 50 ani, cu simptomatologie cronica;

4. pacienti care necesita terapie cronica continua.

Clasificare endoscopica a BRE:

BRE endoscopic negativa (intalnita la 40-60% din pacienti): mucoasa esofagului distal poate fi normala, cu eritem sau edem; la endoscopia cu magnificatie apar le-ziuni vasculare, mucoasa viloasa.

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

BRE endoscopic pozitiva → prezenta, in esofagul distal, de eroziuni, ulcere, steno-

ze, mucoasa Barrett; BRE endoscopic pozitiva impune prelevare de biopsii din leziu-nile constatate.

N.B.: Severitatea leziunilor endoscopice este criteriul determinant pentru indicatia terapeu-tica si prognostic !

Explorare functionala → tehnici care permit definirea aspectelor specifice ale BRE:

1. pH-metrie esofagiana:

Reprezinta metoda de referinta pentru definirea si diagnosticarea BRE: episoadele de reflux sunt definite pH-metric (prin plasare a unui electrod naso-esofagian la 5 cm deasupra sfincterului esofagian inferior) drept acele intervale in care pH-ul masurat scade sub valoarea de 4 (masuratoarea se efectueaza ambulator timp de 24 de ore si este analizata automat prin procedeu informatic, cu posibilitate de corelare a momen-tului aparitiei simptomelor cu traseul pH); refluxul este considerat patologic daca de-paseste in mod semnificativ parametrii uzuali masurati, in raport cu cei ai refluxului fiziologic → se iau in calcul:

- numarul total al episoadelor de reflux;

- numarul episoadelor > 5 minute;

- cel mai lung episod;

- durata totala a episoadelor.

Indicatii

pentru pH-metria cantitativa (globala):

- evaluarea actiunii inhibitorilor secretiei gastrice in cazuri dificile;

- evaluarea pre si postoperatorie a operatiilor antireflux;

pentru pH-metria calitativa:

- diagnosticul BRE cu simptomatologie atipica (durere toracica non-cardiaca, ma-nifestari respiratorii sau O.R.L.);

- BRE endoscopic negativa (fara leziuni de esofagita), cu simptomatologie inde-lungata sau rezistenta la tratament.

2. Testul de provocare Bernstein: consta in administrare pe sonda nazo-esofagiana direct in esofagul inferior de solutie salina (pentru clearance esofagian), urmata de HCl 0,1N 5 ml/min timp de 5-15 min, cu reintroducere de solutie salina in caz de aparitie a simptomelor caracteristice refluxului esofagian in primele 30 de minute disparitia simptomelor certifica faptul ca durerea retrosternala este datorata esofagitei de reflux.

Indicatie diagnosticul BRE cu simptomatologie atipica (durere toracica noncardia-ca, manifestari respiratorii sau ORL): permite stabilirea unei asocieri intre aceste du-reri si BRE. Atentie: testul negativ nu exclude BRE !

3. Manometrie: realizeaza evaluarea functiei motorii a esofagului prin masurarea pre-siunii intracavitare; determinarea presiunii bazale a sfincterului gastro-esofagian are semnificatie clinica doar pentru valori < 5 mm Hg (evaluarea relaxarii tranzitorii a sfincterului gastro-esofagian, reprezentand mecanismul principal al refluxului, nece-sita tehnica sofisticata, greu disponibila); prezenta contractiilor peristaltice insuficien-te functional ( < 40 mm Hg) reprezinta contraindicatie operatorie pentru chirurgia de reflux (determina disfagie postoperatorie), sau limiteaza indicatia operatorie la fundo-plicatura partiala.

4. Examen radiologic → utilitate redusa; este rezervat unor situatii particulare (com-plicatii stenozante ale BRE, lipsa a echipamentului endoscopic); se practica examen baritat cu dublu contrast.

N.B.: Evidentierea radiologica a refluxului gastroesofagian nu este criteriu pentru afirmare a BRE, putand exista si in afara BRE.

LEZIUNI HISTOPATOLOGICE

a) Leziuni blande sunt caracteristice BRE si apar din stadiul incipient, la nivelul epiteliului esofagian:

- hiperplazie a stratului bazal ( > 15% din grosimea totala a epiteliului);

- elongare a papilelor ( > 66% din grosimea totala a epiteliului) [ambele sunt leziuni peptice ce pot aparea si in cazurile endoscopic negative];

- crestere a spatiilor intercelulare.

b) Leziuni severe (nu sunt caracteristice pentru BRE, ci apar in stadiul de complica-tie):

- eroziuni epiteliale si ulceratii;

- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare si frecvente eozinofile in mucoasa esofa-giana.

EVOLUTIE NATURALA

Evolutia spontana si gravitatea leziunilor de esofagita la pacientii cu BRE este putin cunoscuta in populatie (pirozisul este un simptom frecvent, adesea tratat prin autome-dicatie reprezentata mai ales de antiacide; prezenta pirozisului sugereaza existenta BRE, dar nu permite estimarea existentei esofagitei sau a severitatii leziunilor esofa-giene):

- o esofagita forma usoara sau moderata se poate vindeca spontan in 25% din cazuri, frecventa recidivelor fiind, totusi, foarte ridicata (40-90%);

- circa 10-20% din pacienti prezinta o progresie importanta a leziunilor in cursul ani-lor;

- complicatiile vitale sunt rare, chiar in absenta tratamentului.

COMPLICATII

1. Esofagita:

Apare ca prima si cea mai comuna complicatie a BRE; deoarece manifestarile sale simptomatice, endoscopice si histopatologice sunt strans intricate cu cele ale BRE, se obisnuieste o tratare unitara a majoritatii aspectelor patologice ale BRE si esofagitei.

Diagnosticul esofagitei este endoscopic; exista mai multe sisteme de clasificare endo-scopica a leziunilor de esofagita, dar cea mai folosita este clasificarea Savary-Miller, care imparte leziunile in 4 grade:

- gradul 1: eroziuni eritemetoase sau eritemato-exudative, izolate sau multiple, ce pot acoperi unul sau mai multe pliuri, dar care nu sunt confluente;

- gradul 2: leziuni confluente, fara a fi circulare;

- gradul 3: extensie circulara a leziunilor;

- gradul 4: complicatii cronice (ulcer, stenoza, Barrett) cu sau fara inflamatie activa.

Clasificarea MUSE suplineste omisiunile precedentei (ignorarea leziunilor eritema-toase fara eroziune si lipsa de distinctie intre leziunile cronice) prin descrierea separa-ta a leziunilor metaplazice (M), ulcerative (U), stenozante (S) si erozive (E):

 metaplazie: M₁ = insule izolate;

M₂ = leziuni confluente, non-circumferentiale;

M₃ = leziuni circumferentiale;

 ulceratie: U₁ = ulcer jonctional;

U₂ = ulcer Barrett;

U₃ = combinatie a celor doua;

 stenoza: S₁ = > 9 mm;

S₂ = < 9 mm;

S₃ = stenoza + esofag scurt;

 eroziuni: E₁ = un pliu;

E₂ = doua sau mai multe pliuri;

E₃ = eroziune circumferentiala.

Clasificarea Los Angeles, cea mai recenta, cuprinde 4 grade:

- grad A: una sau mai multe eroziuni < 5 mm in lungime, situate pe pliurile mucoa-sei, fara extensie intre pliuri (nu sunt confluente);

- grad B: idem, dar eroziuni > 5 mm in lungime;

- grad C: eroziuni multiple (unele se intind intre pliuri), care acopera < 75% din cir-cumferinta esofagului;

- grad D: idem, dar acopera > 75% din circumferinta.

Tratamentul esofagitei este unitar cu cel al BRE.

2. Stenoza peptica:

Cauza este de obicei ulceratia mucosala daca inflamatia devine submucosala, apa-re reactie fibroasa, cu stenoza regulata, concentrica, insotita frecvent de eroziuni in portiunea orizontala gastrica; se localizeaza de electie la jonctiunea scuamo-columna-ra, endoscopic fiind recomandata prelevarea biopsica la jonctiune.

Diagnosticul la debut este radiologic, stenoza fiind scurta, in ax, uneori cu imagini de nise sau eroziuni.

Tratamentul consta in dilatare endoscopica.

3. Ulcer esofagian:

Este o complicatie rara; apare de regula la nivelul epiteliului columnar in esofagul distal (ulcer Barrett), sau la jonctiunea epiteliului Barrett cu cel scuamos (ulcer jonc-tional Barrett).

Are aspect caracteristic, similar cu nisa gastrica; este profund, predispus la sangerare si penetrare, rareori dand perforatie cu mediastinita.

4. Sindrom Barrett:

Este o complicatie a BRE ce apare in 12% din cazuri, cu o prevalenta in populatie de 50 / 10⁵; reprezinta un proces de metaplazie intestinala a epiteliului pluristratificat al mucoasei esofagiene, ca factor genetic favorizant citandu-se deletia unei gene de su-presie tumorala (p 53) si a cromozomului 5q.

Definitia actuala exclude din sindromul Barrett metaplaziile de tip gastric (jonctiona-la [cardiala] sau fundica) si nu localizeaza sediul metaplaziei, pastrand in cadrul ei doar metaplazia intestinala (singura care se transforma, trecand prin stadiul de displa-zie, in adenocarcinom); reciproc, se poate spune ca orice adenocarcinom esofagian primitiv se dezvolta numai pe un epiteliu Barrett.

Este cauza majora de crestere a incidentei adenocarcinomului esofagian, care a depa-sit recent ca frecventa carcinomul scuamos in Europa de Vest si America (celelalte tipuri de displazii nu se transforma in adenocarcinom si nu necesita supraveghere si tratament adecvat).

Manifestarile clinice sunt similare cu cele ale BRE; un numar semnificativ devin a-simptomatici dupa o lunga perioada simptomatica (mucoasa metaplaziata are toleran-ta buna la HCl).

Clasificare topografica (endoscopica) in functie de sediul metaplaziei:

- Barrett lung (clasic), situat la peste 3 cm de jonctiunea esogastrica, cu variantele: circular (linie Z ascensionata la peste 3 cm de jonctiunea esogastrica), insular (in-sule de mucoasa hiperemica la peste 3 cm de jonctiunea esogastrica) si "in flacara" (prelungiri proximale ale liniei Z);

- Barrett scurt: metaplazie intestinala situata la mai putin de 3 cm de jonctiunea eso-gastrica.

Diagnosticul este histopatologic, si se realizeaza prin prelevarea sistematica de biop-sii din mucoasa esofagiana cu aspect modificat, in cursul endoscopiei, pentru detectarea metaplaziei intestinale. Coloratiile intravitale pot ghida biopsiile spre ariile de metaplazie, crescand acuratetea biopsiilor.

Supravegherea cazurilor depistate, endoscopic si bioptic, la intervale date de gradul displaziei este justificata de caracterul premalign pentru adenocarcinom si vizeaza detectia displazieie si a adenocarcinomului in stadiu precoce.

Tratamentul sindromului Barrett vizeaza controlul manifestarilor clinice, cicatrizarea leziunilor erozive si prevenirea adenocarcinomului consta in:

 tratament medicamentos: se face cu inhibitori de pompa protonica;

 tratament endoscopic: consta in indepartare a epiteliului displazic (prin coagulare, electrocoagulare, rezectie mucosala sau terapie fotodinamica) urmata de reepiteli-zare scuamoasa;

 tratament chirurgical cuprinde:

- operatii antireflux (la cei cu simptomatologie necontrolata de tratamentul medica-mentos, cu complicatii peptice sau cu ablatie endoscopica in antecedente);

- rezectii esofagiene (in cazuri cu displazie inalta sau adenocarcinom precoce).

Sindromul Barrett poate apare si in cazul refluxului alcalin, in gastrectomia totala, fiind tratat cu prokinetice, chelatori de acizi biliari, protectoare ale mucoasei.

5. Complicatii respiratorii → cuprind:

- complicatii pulmonare: crize de astm, pneumopatie de reflux;

- complicatii O.R.L.: laringita.

TRATAMENTUL BRE

Datorita variabilitatii manifestarilor clinice si a leziunilor, masurile terapeutice se in-scriu intr-o gama foarte larga; majoritatea pacientilor, cu simptome minore si recidive frecvente, practica automedicatia in lipsa unui consult medical.

Scopul tratamentului este reprezentat de:

- controlul simptomelor;

- vindecarea leziunilor de esofagita;

- tratamentul complicatiilor constituite.

1. Modificare a stilului de viata:

a) masuri posturale:

- clinostatism in pozitie elevata;

- evitare a posturii aplecate prelungite (risc profesional);

- evitare a clinostatismului postprandial;

b) reducere a obezitatii;

c) evitare a alimentelor care favorizeaza refluxul;

d) evitare a medicamentelor care faciliteaza refluxul (nitrati, beta-blocante, inhibitori de calciu, anticolinergice).

2. Tratament medicamentos:

a) inhibitori ai pompei protonice: reprezinta terapia de electie a BRE, putand reduce secretia acida practic la zero; in doze adecvate pot vindeca aproape toate formele de esofagita, fiind eficace si in profilaxia recidivelor;

b) antagonisti histaminici de receptor H₂: dau rezultate inferioare fata de cele ale in-hibitorilor pompei protonice (atat rata de vindecare, cat si cea de prevenire a recidi-velor, se situeaza in jur de 60%);

c) prokinetice: stimuleaza clearance-ul esofagian, cresc tonusul sfincterului gastro-e-sofagian si stimuleaza evacuarea gastrica; produc ameliorare clinica si vindecare in procent similar cu antagonistii H₂, diminua moderat frecventa recidivelor; nu este tra-tament eficace in formele severe de esofagita;

d) sucralfat protejeaza leziunile mucoasei, formand o pelicula aderenta; are eficaci-tate redusa;

e) antiacide si alginate (eficacitate foarte redusa) medicamente de electie in auto-medicatie.

Tratamentul in trepte al BRE vizeaza administrarea esalonata a mijloacelor terapeuti-ce, in functie de amploarea procesului patologic; esalonarea se poate face:

- progresiv, incepand cu mijloace igieno-dietetice, asociate cu antiacide-alginice in cazul rezultatelor nesatisfacatoare se administreaza prokinetice si anti-H₂, iar in ca-zul eficacitatii incomplete se trece, in ultima instanta, la inhibitoare de pompa proto-nica;

- metoda regresiva consta in inceperea tratamentului cu produsele cele mai eficace (inhibitoare de pompa protonica), care dupa obtinerea rezultatului terapeutic se con-tinua cu prokinetice si anti-H₂, iar, daca este posibil, chiar cu antiacide si masuri igieno-dietetice; schema regresiva de tratament da rezultatele imediate cele mai bu-ne, cu o cicatrizare rapida a leziunilor de esofagita, dar pe termen lung este de dorit un tratament progresiv, bazat pe masuri igienico-dietetice si medicatie minima care produc ameliorare clinica si vindecare a esofagitei.

3. Tratament chirurgical:

Se adreseaza unei proportii de 5-10% din totalul bolnavilor cu BRE.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt date de:

- esecul unui tratament medicamentos intins pe luni de zile;

- necesitatea tratamentului antireflux pe termen lung pentru prevenirea recidivelor;

- ineficienta tratamentului medicamentos la bolnavi cu manifestari extra-esofagiene (respiratorii, ORL);

- aparitia complicatiilor (esofagita severa, stenoze, Barrett);

- prezenta factorilor predictivi negativi privind raspunsul la tratamentul medicamen-tos;

- preferinta bolnavului pentru rezolvarea chirurgicala versus tratament medical de lunga durata.

Inaintea optiunii pentru terapia chirurgicala sunt de parcurs urmatoarele etape:

- endoscopie cu prelevare de biopsii pentru detectarea complicatiilor (esofagita seve-ra, stenoze, Barrett);

- tratament cu inhibitori ai pompei protonice timp de 12 saptamani;

- in caz de recidiva in mai putin de 4 saptamani, se indica interventia chirurgicala.

N.B.: Pentru alegerea procedeului chirurgical, bolnavii vor fi investigati pH-metric si mano-metric !

A. Chirurgia primara a refluxului gasto-esofagian

Fundoplicatura realizeaza in jurul esofagului un manson din fundusul gastric, complet sau incomplet; dupa gradul de plicaturare, aceasta poate fi clasificata astfel:

a) fundoplicatura completa Nissen (realizeaza un manson gastric complet, de 360°): reprezinta interventia standard, singura in stare sa realizeze un gradient presional gas-tro-esofagian > 15 mm Hg, suficient chiar pentru insuficiente totale sfincteriene; pentru a evita hipercompetenta sfincteriana, cu staza esofagiana consecutiva, tehnica originala (Nissen-Rossett) a fost modificata de catre Bombeck, prin reducere a lun-gimii fundoplicaturii de la 4-5 cm la 1-2 cm (manson scurt si nefixat la esofag), cali-brare pe bujie de 60 Fr [French] si utilizare numai a fundului gastric pentru plicatura (se numeste "floppy Nissen"); ca procedura tehnica, se poate realiza in una din urma-toarele variante:

- procedeu laparoscopic: reprezinta standardul in tarile vestice, unde a inlocuit aproa-pe total procedeul deschis;

- procedeu transabdominal, inca folosit pe scara larga, in special in cazul indisponibi-litatii sau contraindicatiilor tehnicii laparoscopice, dar si datorita preferintei chirur-gului sau pacientului;

- procedeu transtoracic, rezervat unor situatii particulare: esofag scurt (frecvent aso-ciat sindromului Barrett), asociere cu hernie hiatala prin alunecare nereductibila, achalazie, patologie pulmonara, obezitate.

b) fundoplicaturi incomplete indicate in caz de lipsa / diminuare a peristalticii eso-fagiene sub 40 mm Hg, cand crearea unei hipercompetente sfincteriene ar determina staza esofagiana:

- fundoplicatura Mark - Belsey IV: creeaza o valva partiala posterioara de 270°, prin abord transtoracic (indicatii similare procedeului Nissen transtoracic);

- fundoplicatura Toupet: realizeaza o hemivalva posterioara de 180°, prin abord trans-abdominal;

- fundoplicatura Dor: realizeaza o hemivalva anterioara de 180°, de asemenea prin abord transabdominal.

Gastropexie posterioara Lucius Hill consta in fixarea micii curburi la ligamentul arcuat median al diafragmului.

N.B.: Eficienta in cresterea presiunii sfincteriene scade liniar, de la Nissen (cel mai efica-ce), la Mark - Belsey IV, Toupet, Dor si Hill; rezultatele chirurgiei primare sunt supe-rioare tratamentului medical, cu o rata de succes de 85% si recidiva de numai 5% la 5 ani si 9% dupa 10 ani.

3. Protezare a esofagului abdominal (tehnica Angelchik): utilizeaza o proteza circula-ra siliconica, petrecuta in jurul esofagului abdominal; operatia este rapida, simpla si repetabila, cu eficacitate similara fundoplicaturii; morbiditatea pe termen lung datora-ta migrarii protezei este insa inacceptabil de ridicata.

B. Tratamentul chirurgical al BRE complicat

a) Tratamentul sindromului Barrett tratament chirurgical indicat precoce (este con-siderat stare precanceroasa):

- se utilizeaza procedee de fundoplicatura;

- in caz de [Barrett + brahiesofag] se asociaza procedeul Mark - Belsey IV cu gas-troplastia de alungire Collis (aceasta alungeste esofagul prin construirea unui tub gastric de-a lungul micii curburi, ce permite fundoplicatura in jurul sau; datorita lip-sei peristalticii in nou formatul tub gastric, fundoplicatura pe 360° nu este indicata);

- in caz de [Barrett + esofag scurt, stenoza sau ulceratie pe Barrett sau reflux bilio-pancreatic] → se asociaza vagotomie selectiva sau supraselectiva si diversie duode-nala prin gastro-jejuno-anastomoza pe ansa in Y (Roux), cu sau fara antrectomie, procedee care elimina componenta peptica si previn staza gastrica si refluxul biliar;

- in caz de mucoasa Barrett cu displazie severa este indicata esofagectomia (pe

piesele de rezectie se gasesc focare de adenocarcinom, chiar in lipsa evidentierii lui la biopsiile endoscopice).

b) Tratamentul stenozelor

- inaintea operatiei se exclude cauza maligna a stenozei, se investigheaza radiologic lungimea esofagului si gradul stenozei, se manometrizeaza contractilitatea esofagu-lui si se fac dilatatii cu bujii pana la 60 Fr;

- in situatiile cu esofag lung, se practica fundoplicatura totala (in cazul contractilitatii normale), respectiv partiala (in caz de contractilitate < 40 mm Hg);

- in cazurile cu esofag scurtat, se face gastroplastie Collis cu fundoplicatura partiala Mark - Belsey IV.

c) Tratamentul complicatiilor extradigestive (reprezinta criterii de indicatie operato-rie): procedeul chirurgical este cel de fundoplicatura, alegerea variantei fiind in func-tie de rezultatele manometriei.

d) Tratamentul refluxului gastro-esofagian din sclerodermie (se caracterizeaza prin absenta completa a motilitatii esofagiene si a sfincterului gastro-esofagian): se aso-ciaza gastroplastie Collis cu fundoplicatura partiala Mark - Belsey IV.

e) Tratamentul BRE aparute dupa tratamentul achalaziei

- reprezinta indicatie pentru interventie chirurgicala precoce, aparitia esofagitei pe esofagul fara motilitate ducand rapid la stenoza;

- se prefera fundoplicatura partiala Mark - Belsey IV, bine adaptata esofagului fara motilitate;

- daca stenoza este deja constituita, se recurge la rezectie esofagiana cu prezervare a nervilor vagi si interpozitie colonica.

C. Chirurgia reparatorie dupa esecul interventiilor antireflux

- cauze: desfacere partiala / totala a fundoplicaturii, herniere a ei in torace, ca si efec-tuarea prea stransa sau prea lunga a acesteia;

- reinterventia se prefera prin toracotomie, cu abordul segmentelor supra- si subdia-fragmatice; este in general urmata de succes;

- in rarele cazuri de esec si reinterventii multiple, necroza ischemica a esofagului poa-te impune rezectie esofagiana cu reconstructie.

4. Tratament endoscopic (propus recent pentru inlocuirea tratamentului chirurgical) procedeul Stretta (dezvoltat de Curon Medical Inc.), ce consta in crearea unui pliu care impiedica refluxul in regiunea scuamo-columnara; rezultatele necesita validare ulterioara.