Herniile hiatusului esofagian

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

Herniile gastrice transhiatale se produc prin largirea anormala a hiatusului esofagian, care permite ascensionarea in torace a unei portiuni gastrice; studiile radiologice au aratat ca este o anomalie frecventa, care nu produce intotdeauna simptomatologie.

CLASIFICARE

1. Clasificare Akerlund:

- tipul I = brahiesofag: esofagul este scurt, partea craniala a stomacului si cardia se gasesc intratoracic; nu este o hernie propriu-zisa, ci o malformatie congenitala;

- tipul II = hernie paraesofagiana: cardia este in pozitie normala, dar herniaza marea tuberozitate gastrica;

- tipul III = hernie prin alunecare: partea craniala a stomacului si cardia se gasesc intratoracic; esofagul este lung, sinuos.

2. Clasificare fiziopatologica (actuala):

- tip I = hernie prin alunecare ("sliding hernia") → corespunde tipului III Akerlund;

- tip II = hernie prin rostogolire ("rolling hernia") → corespunde tipului II Akerlund;

- tip III = hernie mixta (alunecare + rostogolire);

- tip IV = hernie hiatala masiva.

INCIDENTA

Incidenta reala in populatie nu este cunoscuta, din cauza lipsei de simptome la majo-ritatea persoanelor; la persoanele simptomatice, examenul radiologic arata incidenta herniei prin alunecare de 7 ori mai mare decat cea a herniei prin rostogolire.

Pacientii cu hernie paraesofagiana au varsta medie de 61 ani, iar cei cu hernie prin alunecare 48 ani; diferente privind sexul apar la cea paraesofagiana, unde raportul barbati : femei este de 1 : 4.

ETIOPATOGENIE

1. Hernia prin alunecare: modificarile structurale ale membranei frenico-esofa-giene (subtiere a stratului fascial superior al membranei si pierdere a elasticitatii stra-tului inferior al acesteia), aparute in cursul timpului, determina tendinta acesteia de a se intinde in directie craniala ca urmare a presiunii intraabdominale crescute → dato-rita intinderilor repetate din cursul deglutitiei, zona de insertie a foitei fasciale infe-rioare se deplaseaza in torace → sfincterul esofagian inferior este ascensionat in tora-ce, determinand o incompetenta a lui si reflux gastro-esofagian.

2. Hernia prin rostogolire: se dezvolta in prezenta unui defect, posibil congenital, al hiatusului esofagian, situat anterior de esofag; sfincterul esofagian inferior ramane in abdomen si refluxul gastro-esofagian este rar, aparand in cazurile cu sfincter scurt si portiune abdominala redusa.

CLINIC

Simptomatologie:

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

1. Hernie prin alunecare → pirozis, regurgitatii si disfagie: sunt datorate refluxului esofagian care le insoteste (cel mai frecvent); la cei fara reflux, sunt datorate impin-gerii esofagului inferior de catre stomac.

2. Hernie paraesofagiana:

- disfagie si balonarea postprandiala: date de compresia esofagului inferior de catre sto-macul dilatat;

- pirozis si regurgitatii: datorate refluxului gastro-esofagian, au incidenta mai redusa decat in hernia prin alunecare;

- hematemeza: consecinta a sangerarilor repetate ale mucoasei gastice;

- dispnee: datorata compresiei bronhopulmonare prin hernii voluminoase;

- afagie intermitenta: datorata obstructiei esofagiene, prin rotatia intratoracica a sto-macului.

Examen obiectiv: este necaracteristic.

PARACLINIC

1. Examen radiologic:

radiografie toracica poate evidentia nivel hidro-aeric in spatele umbrei cardiace (in herniile paraesofagiene sau mixte);

- tranzit baritat, cu examinare in pozitie ortostatica si in Trendelenburg: evidentiaza intotdeauna prezenta herniilor paraesofagiene, fixate; herniile prin alunecare pot sa nu fie evidentiate, reducandu-se spontan.

2. Endoscopie:

- hernie prin alunecare: prin retroversia endoscopului (manevra "U-turn" sau "J-turn" combinata cu rotiri axiale), se observa o punga gastrica, cu pliuri longitudinale care se intind superior de impresiunea circulara determinata de diafragm; la retragerea endoscopului, in cursul manevrei Valsalva, se evidentiaza un spatiu intercrural dia-fragmatic largit si o plasare a jonctiunii scuamo-columnare la mai mult de 2 cm fata de regiunea de ingustare hiatala;

- hernie paraesofagiana: prin retroversia endoscopului, se evidentiaza un orificiu se-parat, alaturat celui esofagian, in care converg pliurile gastrice.

3. Manometrie esofagiana: realizeaza evaluarea functiei motorii a esofagului, prin masurarea presiunii intracavitare; se determina astfel gradul de competenta al sfincte-rului esofagian inferior si amplitudinea contractiilor peristaltice esofagiene.

4. pH-metrie esofagiana: efectuata timp de 24 ore, permite evidentierea refluxului gastro-esofagian, prin masurarea curbei aciditatii (pH-ului) la nivelul esofagului infe-rior.

COMPLICATII

- reflux gastro-esofagian: constituie o entitate patologica cu evolutie separata, deter-minand la randul sau complicatii proprii (au fost descrise in capitolul "Boala de reflux gastro-esofagian");

- complicatii respiratorii (apar prin aspiratia regurgitatului in caile respiratorii): pneu-monie, bronhopneumonie, abces pulmonar;

- hemoragie digestiva superioara (prin sangerare gastrica): poate fi uneori foarte im-portanta;

- volvulus gastric: poate determina obstructie acuta gastrica sau infarctizare;

- ischemie gastrica: poate determina ulcer gastric, complicat uneori cu perforatie;

- strangulare.

N.B.: Ultimele patru complicatii sunt caracteristice herniei paraesofagiene.

TRATAMENT

1. Hernia prin alunecare:

Indicatia de tratament se bazeaza pe documentarea refluxului gastro-esofagian simp-

tomatic, a esofagitei de reflux sau a altor complicatii ale bolii de reflux; herniile mici, asimptomatice, nu necesita nici un tratament; herniile cu simptomatologie redusa tre-buiesc investigate radiologic, endoscopic, manometric si pH-metric privind boala de reflux asociata → in functie de aceasta, se instituie:

- regim igieno-dietetic si de viata;

- tratament medicamentos;

- tratament chirurgical (clasic sau laparoscopic).

N.B.: Fiecare noua etapa de tratament urmeaza esecului precedentei !

Ca interventii chirurgicale, se practica diverse procedee antireflux, de fundoplicatura totala sau partiala, executate pe cale transtoracica, transabdominala sau laparoscopi-ca, procedee detaliate in capitolul "Boala de reflux gastro-esofagian".

2. Hernia paraesofagiana:

Prezenta ei indica interventia chirurgicala, deoarece complicatiile vitale (sangerare, infarctizare, perforatie) apar in 25% din cazurile neoperate; se prefera efectuarea in-terventiei in conditii elective, de investigare si pregatire corespunzatoare, inainte de aparitia complicatiilor care impun interventia de urgenta (cu o mortalitate de 19%, fa-ta de mortalitatea < 1% din cazul operatiei elective).

La pacientii cu competenta cardiala pastrata, interventia consta in asocierea urmatoa-relor proceduri:

- reducere a herniei prin degajare din inelul hiatal;

- recalibrare a orificiului hiatal prin sutura pilierilor (retro-, latero- sau pre-esofagian);

- restabilire  a raporturilor dintre esofagul abdominal, fornix si diafragm, de regula prin gastropexie posterioara Hill.

In cazul incompetentei sfincteriene cu reflux gastro-esofagian, precum si in cazurile de urgenta, in care nu a existat timp pentru evaluarea prezentei / absentei refluxului si a competentei sfincteriene, acestora li se asociaza un procedeu antireflux.

Interventia chirurgicala se poate realiza atat pe cale toracica (recomandabil), cat si pe cale abdominala; in cazurile complicate cu sangerare, infarctizare, perforatie, stran-gulare → se procedeaza la rezectia portiunii afectate gastrice, pe cale intratoracica (in aceste cazuri, asocierea unui procedeu antireflux si a unei gastrostomii de alimentare este regula).

Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, cu o rata de succes de 85% si o rata a recidivelor de 12%.