Hepatite cronice de cauze metabolice

HEPATITE CRONICE DE CAUZE METABOLICE

nHEMOCROMATOZA

- cea mai frecv. boala ereditara din Europa

- 1 din 200-300 persoane

- defect la niv. crz.6, gena HFE

- pacientii homozogoti au supraincarcare cu Fe> ficat, pancreas, piele, tes.→

ciroza, DZ, artropatii, IC, hiperpigmentare,disfunctii sexuale

Diagnostic

nfrecventa intre 40-60ani, neobisnuita la femei

nbiochimic:

- Fe seric – 220 γ

- saturare transferina 90% ( N=30%)

- feritina ↑( nu este specifica)

nPBH → depozite de fier ( col. Pearls)

nRM, CT → supraincarcare hepatica cu Fe

nevidentierea defectelor genetice → tehnici moleculare → cea mai specifica met. de diag.

nDiagnostic diferential:

- HC supraincarcare Fe ( HC cu VHC)

- hepatita alcoolica

- steatoza hepatica

- CH

ntratament

– flebotomii (500ml/sapt.) → N sideremie, feritina, saturare transferinei → apoi 500ml la

3-6 luni

- transplantul hepatic

Boala Wilson (degenerscenta hepato-lenticulara)

nboala autosomal recesiva, rara

nmetabolismul deficitar al cuprului

- cupremie ↓

- ceruloplasmina ↓

- excretia biliara deficitara a Cu

ndepunerea excesiva a Cu in:

- hepatocit

- nucleii bazali

- ochi ( inel Kayser- Fleischer)

Clinic

nmanifestari hepatice

- insuficienta hepatica acuta hemoliza

- hepatita cronica

- ciroza hepatica

nmanifestari neurologice

- pseudoparkinsoniene

- pseudosclerotice

- diskinetice

- coreice

- intelect normal in 60% din cazuri

nmodificari renale → depuneri de Cu reg. tubulara a nefronilor

- aminoacidurie

- glicozurie

- uricozurie

- acidoza

nbiochimic

- ceruloplasmina↓

- cupremia↓

- cupruria↑

Tratament

nTransplant hepatic – insuficienta hepatica acuta             - ciroza hepatica

Chelatori ai Cu:

nPenicilamina

- 1,5-2g/zi (in 4 doze), minim 2 ani

- ↑eliminare urinara a Cu

- efecte adverse→

nTrientine

- efect cupruretic <

- r. lupice, supres. medulara

nZn (50mg/zi)

- ↓abs intestinala a Cu

Hepatita cronica alcoolica

nasimptomatica, HC persistenta, HC activa, fulminanta

nforma icterica, anicterica, colestatica

nclinic

- astenie, anorexie, slabiciune musculara

- febra, icter, ↓ponderala, dureri hipocondr. drept

- < insuf. hep. (encefalopatie, ascita, edeme)

- HDS

nExamenul fizic

- hepatomegalie dureroasa, splenomegalie

- febra, sangerare cutaneo-mucoasa

- icter, edeme, ascita

nParaclinic

- anemie (macrocitoza)

- leucocitoza

- trombopenie

- hipoK, hipoP, hipoMg, ↓alb.,↓IQ

- TGP, TGO↑; TGO> TGP, colestaza

nHistoligic:

- steatoza cu balonizarea hepatocitelor

- corpi Mallory

- infiltrat inflamator cu PMN (centrolobular)

- fibroza in jurul venei centrolobulare

Dg. pozitiv

nepidemio, simpt., biochimic (↑TGO >TGP, GGT, FA

nhematologic: anemie, leucocitoza, trombopenie

neventual PBH

Dg.diferential – HC virale

nevolutie

- pe termen scurt → nefavorabila → o parte se agraveaza → 4-40% decese

- pe termen lung → evol. in 5 ani 50% spre CH

Tratament

nabstinenta de la alcool

nin primele 2-3 zile (7-10) →

delirum tremens ( confuzie, agitatie, halucinatii, tremuraturi, febra, convulsii) prevenire: Oxazepam 15-30mg/zi

Lorazepam 0,5-1mgx3/zi

nSuplimentare nutritionala

- dieta de 2500kcal/zi cu proteine normale

- dextroza 10% 1-2 l/zi

- sol. aminoacizi (Aminohepa, Aminosteril)

70-85g/zi

- acid folic (1-5mg/zi), vit. K (10 mg i.m/zi)

- vit.B6 (100mg/zi), vit.B1 (50-100mg/zi)

- corticoizi 40mg/zi, 1 luna, ↓progresiv pana la 2 luni

nPentoxifilina

- inhibitor nespecific de fosfodiesteraza

- ↓productia de TNF (↑HC alcoolica severa)

- 400mg x 3/zi, 4 saptamani

nColchicina – antifibrozant

nOrnitin aspartat

nSilimarina – 300-500mg/zi

nFosfolipid – 1mg/zi, 5 zile/sapt.

nEsentiale 300mg x 3/zi

CIROZE HEPATICE

nstadiul final, ireversibil al afectiunilor cronice hepatice

nmorfologic este definita prin 5 elemente:

nnecroze intinse cu/fara infiltrat inflamator

nproliferare difuza a tesutului conjunctiv (fibroza)

ngrade variabile de regenerare nodulara

nmodificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului

nvascularizatie intrahepatica si intraacinara deficitara

nfiziopatologic se traduce:

npierderea functiei hepatocitelor (clinic → icter, coagulopatie, edem, tulburari metabolice)

naparitia hipertensiunii portale (varice esogastrice, splenomegalie)

Clasificare

nMorfologic

nmicronodulare

septuri fibroase despart noduli de regenerare mici (alcoolism, varste inaintate, anemie → cresterea celulara este deficitara)

macronodulare

noduli de regenerare de diferite marimi despartiti de septuri fibroase (regenerare cu celule si nuclei mari)

mixte

micronodulare apoi apare regenerare celulara si noduli >

dupa marime ficat:

ciroza hepatica atrofica

Document online: Tequilla - scurt istoric la nebunia cu tequila Document online: Eficienta energetica in industria alimentara

ciroza hepatica hipertrofica

ciroza hepatica normotrofica

nFunctie de etiologie

nCH virale B, C, D

nCH alcoolica

nCH metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, NASH

ncolestaza cronica intra sau extrahepatica

nobstructie venoasa: sdr Budd Chiari, pericardita constrictiva

nautoimune: hepatita cronica autoimuna, colangita sclerozanta

ntoxice si medicamentoase: Metrotrexat, Amiodarona

ndat. malnutritiei

ncriptogenetice

nClinic

nCH latente (asimptomatice)

nCH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv)

nDupa evolutie

nCH compensata

nCH decompensata    - portal (vascular)

- metabolic (parenchimatos)

nClinic

Anamneza

nconsum cronic alcool

nhepatita virala

ntransfuzii sange

ninterventii chirurgicale

nboli metabolice

nconsum de medicamente

nexpunere noxe chimice

Simptome functie de - stadiul afectiunii

- prezenta sau absenta decompensarii

Debut:

n35 – 60 ani

nfaza latenta - asimpt

- descoperit intamplator

nastenie

nfatigabilitate

nanxietate

nscadere ponderala

nmarire de volum a abdomenului

nanomalii de gust, miros

ncrampe musculare

nascita

n↓ TA

nactiv plasm a reninei

ndureri abdominale

nmeteorism abdominal

nedeme la membre inferioare

nicter

nfebra

nsteatoree

ntulburari de somn

Examenul fizic

nstare de nutritie       → deficitara

→ 20% malnutritie proteica

→ ↓ tes adipos, atrofii musculare

nexamen ochi → retractie pleoape

→ icter scleral

→ inel Kayser Fleischer

→ hemoragie conjunctivala

nhipertrofie parotide

nbuze carminate, limba rosie depapilata

nstelute vasculare, telangiectazii, eritem palmar

ncontractura Dupuytren

nunghii albe, degete hipocratice, osteodistrofie hipertrofica

nechimoze, purpura, hematoame

nginecomastie, atrofie testiculara, scaderea pilozitatii

ncirculatie colaterala abdominala, splenomegalie

Examenul fizic

nmarire de volum a abdomenului datorita ascitei:

nin “obuz” cand ascita e recenta

n“batracian” cand ascita este veche

nsemnul “valului”, matitate deplasabila pe flancuri

nhernii abdominale (ombilicale, inghinale) ascita

nhepatomegalie

nsuprafata neregulata, nedureroasa

ndura

nficat atrofic → prognostic infaust

nsemne cardiovasculare

ntahicardie

nhipotensiune

nsuflu sistolic

nflapping tremor (asterixis) → encefalopatie hepatica

nsemnul rotii dintate → encefalopatie hepatica, coma hepatica

ntipul pacient cu > din stigmatele afectarii hepatice cronice → tip Chwostek

nParaclinic

Teste hematologice

nanemie normocitara sau macrocitara (deficit de acid folic, vit B6)

nanemie hipocroma, microcitara (HDS)

ntrombocitopenie, leucopenie (hipersplenism)

nIQ ↓, neinfluentat de administrarea vit K

Teste biochimice

nactivitate enzimatica - proces necroza

- masa hepatocitara restanta

TGO, TGP moderat ↑, indice de Rittis subunitar

GGT ↑ (etiologie alcoolica, toxica, virala C, regenerare hepat)

colestaza ↑GGT si FA (↑GGT>FA → hepatom)

nactivitate mezenchimala

γglobuline ↑

imunoglobuline IgA → alcoolica, IgG → CH autoimuna, IgM → CBP

Cu ↑

nfunctia de sinteza hepatica

IQ (↓)

colinesteraza serica ↓

fibrinogen ↓, proteina C ↓

α2 antiplasmina ↓

α fetoproteina

nInvestigatii imagistice si histologice

nau usurat dg precoce al CH prin urmatoarele elemente:

n modif structurale ale ficatului (neomogenitate)

n HTP si dezvoltarea circulatiei colaterale

nascita

nhemodinamica

nmodificari vasculare

necografia

nneomogenitate ficat

nnodularitate, margini festonate

nhipertrofie lob caudat

ndilatare porta > 14 mm

nsplenomegalie

nascita

neco Doppler → hemodinamica portala, sunturi porto-sistemice

ntomografie computerizata

ncu substanta de contrast

nnodularitate, porta, circulatie colaterala

ndiferentiaza noduli de regenerare de Ca hepatic incipient

nIMR → nu > CT

nPBH

nsepturi fibroase

nnoduli

naranjare vase anormale

nEDS

nvarice esofagiene, gastrice, rectale

ngastropatie hipertensiva

nectazii vasculare antrale

nulcere           

nCH compensata

ndescoperita  - examen de rutina

- analize biochimice

- operatii

nsimptome     - subfebrilitate

- stelute vasculare

- eritem palmar

- epistaxis

- edeme

- hepato, splenomegalie

nteste biochimice normale sau ↑ TGO, TGP, GGT

ndupa ani de acalmie - insuficienta hepatocelulara

- manifestari HTP

nCH decompensata

nascita icter

nastenie, scadere ponderala, febra

nflapping tremor

nicter, ascita, sangerari spontane → semne de gravitate

ndecompensare vasculara → HTP

nascita

ncirculatie colaterala porto-cava

nvarice esofagiene fundice

nhemoroizi

nsplenomegalie

ndecompensare parenchimatoasa

nfebra

nicter

nfoetor hepatic

nencefalopatie hepatica

nDiagnostic pozitiv

Etape de diagnostic

nstabilirea existentei afectarii hepatice cronice → CH

nstabilirea etiologiei CH

nincadrarea in forma compensata/decompensata (parenchimatos/vascular)

nevaluarea elementelor de activitate: activa/inactiva

ndiagnosticul complicatiilor

nSuferinta hepatica cronica

tablou clinic si biochimic sugestiv

clearance BSP < 6%

albumina < 3,5%

IQ < 70%

pseudocolinesteraza serica < 50 mmol/dL

PBH (daca nu e contraindicata) → ideala

nDiagnostic etiologic

markeri virali:

Ac anti VHD, Ac anti VHC

ARN VHC

Ag HBs, Ag HBe

ADN VHB

CH alcoolica

istoric de alcoolist, sex masculin

polinevrita, contractura Dupuytren

hepatomegalie, anemie macrocitara

anemie hemolitica (Sdr Zieve : hiperlipemie + icter + hemoliza)

↑ IgA

histologic → fibroza septala + steatoza + corpi Mallory

evolutie > buna

CH posthepatitica (virala, postnecrotica)

rar tip Chwostek

varsta de debut > tanara

eritem palmar

ficat atrofic

markeri virali prezenti + IgM↑

Stadiul evolutiv

compensat

decompensat

portal (vascular)

ascita

hidrotorax drept

splenomegalie

circulatie colaterala

varice esofagiene, gastrice

hemoroizi

parenchimatoasa

encefalopatie hepatica cronica

icter

scadere ponderala

sdr hemoragipar

ficat mic

albumina < 2,5g/dL

IQ < 30%

bilirubina ↑

TGP, TGO ↑

Diagnostic de activitate

inactiva

asimptomatica

transaminaze usor ↑

γ globuline crescute

histologic: lipseste necroza si infiltratul limfocitar

activa

clinic manifesta

PBH → infiltrat limfoplasmocitar

γ globuline mult ↑

IgM, Ig G ↑

Ac nespecifici prezenti

Prognostic

tablou clinic variat → prognostic dificil

s-au stabilit clase de prognostic dupa parametri:

care masoara severitatea HTP (ascita, encefalopatie)

evalueaza functia metabolica a ficatului (album, icter)

clasificarea Child – Pugh

Alte elemente importante pentru prognostic

etiologia alcoolica

icter persistent

raspuns deficitar la tratament

ficat mic

encefalopatie hepatica

HDS

Diagnostic diferential al CH

in faza compensata: hepatita cronica, alte cauze de hepatomegalie

in faza decompensata: cu sdr in care predomina ascita, edemul, encefalopatia hepatica, sdr hepato-renal, HDS, icter

Complicatii

Metabolice

balanta energetica negativa → malnutritie proteincalorica (70 – 80%)

dereglare metabolism glucidic

tulburari metabolism proteic

↓ sinteza proteica

dezechilibru aminoacizi ramificati/aromatici

↓ sintezei uree → hiperamoniemie + alcaloza metabolica

tulburari metabolism lipidic

↓ colesterol esterificat

↓ sinteza liporoteine

↓ HDL, LDL, VLDL

dereglari endocrine

DZ, ↓ T3

sdr hepatotesticular B: ginecomastie, impotenta, infertilitate, atrofie testiculara

sdr hepatoovarian: dismenoree, amenoree, pierdere libidou

Complicatii

Metabolice

sdr de imunodeficienta asociat CH

infectii bacteriene grave

peritonita bacteriana spontana

infectii tract urogenital, bronhopulmonar

tbc

infectii virale (CMV > 60% din pacientii transplantati)

hipovitaminoze

vitamine liposolubile: A, D, E, K

vitamine hidrosolubile: acid folic, vit B1, B2, B6, B12

osteopatii hepatice

osteoporoza

osteomalacie

Encefalopatia hepatica (EH)

sdr neuropsihic caracterizat prin:

modificari personalitate, comportament

stare constienta, functii intelectuale

flapping tremor

modificari EEG

fiziopatologic sunt implicati:

disfuntia hepatocitara

existenta sunturilor porto-sistemice (ocolirea ficatului de catre sangele portal)

Factori precipitanti ai EH

↑ substante azotate

HDS / HDI

dieta bogata in proteine

constipatie

azotemie

dezechilibre hidro-electrolitice

hipoK

hipoxie

hipoNa

medicamente

sedative

narcotice

tranchilizante

diuretice

diverse

infectii

interventii chirurgicale

boala hepatica progresiva

paracenteze

alcool

diaree

varsaturi

Tablou clinic – stadializare

Diagnostic pozitiv cand se intrunesc urmatoarele elemente:

exista afectare hepatica severa sunturi portosistemice spontane sau chirurgicale

prezinta tulburari neuropsihice: confuzie → coma

semne neurologice: asterixis, rigiditate, semnul rotii dintate, hiperreflexie, semn Babinski, rar convulsii

modificari EEG (unde de amplitudine mare, lente, simetrice)

Laborator – amoniemie ↑, elemente de sustinere a EH

Diagnostic diferential

hipoNa dobandita 

- dieta hiposodata, paracenteze, diuretice

- simptome: cefalee, confuzie, apatie, greata, hipotensiune → coma

alcoolismul acut, delirium tremens, intoxicatii medicamentoase, psihoza Korsakoff, sdr Wernicke

hematoame subdurale, meningite, hipoglicemie

boala Wilson → manifestari neuropsihice severe la tanar afectare hepatica moderata

Tratamentul EH

recunoasterea factorilor precipitanti si tratamentul lor

reducerea productiei si absorbtiei de produsi azotati din intestin

dieta hipoproteica

evacuare intestin

modificare flora bacteriana intestinala (lactuloza, metronidazol, normix)

modificarea echilibrului dintre neurotransmitatori direct (bromocriptina) sau indirect (aac)

Dieta

2000 calorii/zi, continut proteic minim, 20g/zi apoi se creste 10g/zi in trepte

Neomicina 4 – 6g/zi per os, 5 zile ↓ amoniul intestinal

Metronidazol 200mgx4/zi cateva zile

Rifaximina (Normix) → derivat nonabsorbabil al rifampicinei → EH 1-3, se administreaza 1200mg/zi

Lactuloza

dizaharide sintetice nedigerabile la nivelul mucoasei intestinului subtire

in cec, bacterii intestinale o divizeaza → acid lactic → ↓ pH modificare flora intestinala → suprimare bacterii producatoare amoniu

2 scaune moi acide → 10-30mlx3/zi (poate precipita sdr hepato-renal

Lactitol → actioneaza mai rapid, > tolerat, doze 0,3-0,5g/kgc

→ asiguram tranzit intestinal → cu remitere EH → clisme acide sau neutre cu

sulfat Mg, lactuloza, lactitol

Benzoat Na → stimuleaza excretie urinara de amoniu

Acceptorii de amoniu sunt:

multiglutin (glutamati de Na, K, Mg) →

X fiole/zi in perfuzie

ornitin aspartat 9-12g/zi

ornicetil 1 fiola=5g, 4-8 fiole/zi → asigura preluarea amoniului din circulatie, stimuleaza activarea ciclului ureei

aspatofort 6-8 fiole/zi in perfuzie

(1 fiola=10ml=250mg acid aspartic+125mgB6)

sorbitol arginina 1-2 fl/zi

1 f = 250ml =12,5g arginina+25g sorbitol

Alte masuri

aminoacizi ramificati (valina, leucina, izoleucina) sunt in cantitate mica fata de cei aromatici → administrarea de solutii perfuzabile de aac esentiali → variabila

ocluzia sunturilor portosistemice mari

eradicarea infectiei Hp

transplant hepatic