Reechilibrarea hidro-electrolitica

Reechilibrarea hidro-electrolitica este mentinerea volumului si compozitiei normale ale organismului, cand ingestia este insuficienta sau pierderile sunt prea mari. Metabolismul apei si al electrolitilor este o functie vitala a organismului alaturi de functia cardiovasculara, respiratorie si renala. Pentru mentinerea acestei functii in echilibru este nevoie de corectarea permanenta si echilibrata, prin aport de apa si electroliti. Bolnavul va fi urmarit permanent clinic, biologic si prin bilant hidric.

Apa totala din organism

55 % sex masculin

47 % sex feminin

Organismul uman contine 45 – 80 % apa, in functie de varsta, sex si grad de obezitate. Varstnicul si obezul contin un procent mai mic de apa avand si riscul de deshidratare sau hiperhidratare mai crescut.

In organismul uman apa este dispusa in 3 sectoare

Sectorul intracelular (I.C) = 30-40 % din G

Sectorul extracelular (E.C) = 20 % din G

Sectorul transcelular (apa din tubul digestiv, bila, LCR, sistemul limfatic (15 mlkg/corp)

Sectorul extracelular

sector interstitial     (I.T) 15 %

sector intravascular (I.V.) 5 %

Intre aceste sectoare exista un schimb permanent.

Echilibrul hidro-electrolitic este reglat hormonal prin hormonii: aldosteron si antidiuretic.

A.       Aldosteronul este un hormon mineralocorticoid sintetizat in zona glomerulara a cortexului suprarenalei. El actioneaza la nivelul celulelor renale tubulare distale resorband si retinand Na, astfel corecteaza hipovolemia.

In conditii de stres exista trei tipuri de reglari prin aldosteron.

Reglarea scurta : cand hipovolemia si hiponatremia stimuleaza rapid secretia si eliberarea de aldosteron.

Reglarea medie: hipoperfuzia renala si hiponatremia elibereaza renina, care actioneaza pe angiotensinogen. Angiotensinogenul se transforma in angiotensina I, care se converteste in angiotensina II stimuland vasoconstrictia si eliberarea de aldosteron.

Reglarea lunga: ACTH stimuleaza secretia si eliberarea de aldosteron.

B.       Hormonul antidiuretic (ADH) este sintetizat de nucleii supraoptici neuro-hipofizari-talamici. Reglarea ADH se face prin stimulare de catre o serie de factori: hipovolemie, osmolaritate, durere, stres, droguri.

Sistemul antidiuretic (ADHs) – permeabilizeaza tubul contort distal si tubul colector si realizeaza trecerea apei in interstitiu → urina concentrata, iar volumul urinii eliminate scade.

Senzatia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus prin deshidratare celulara. Consumul de NaCl creste necesarul de apa. Reglarea eliminarii de apa si electroliti se face cu ajutorul rinichiului.

Diureza = 500-1500ml/24ore

Diureza se produce, in functie de aportul de Na. Diureza poate fi mai putina prin lipsa de Na sau poate fi o diureza salina (exces de Na).

Bilantul hidric

Necesarul pentru o reechilibrare hidrica corecta, aceasta realizandu-se printr-un raport dintre INTRARI si IESIRI.

Intrari

apa ingerata     ≈ 1000 ml

apa alimentara ≈ 1200 ml

apa din oxidari ≈ 300 ml

Total intrari      2500 ml

Iesiri

diureza                   ≈ 1500 ml

perspiratie insensibila ≈ 850 ml (12-15ml/kgcorp/24ore)

scaun     ≈150 ml

Total                      2500 ml

Perspiratia insensibila rezulta din:

perspiratia tegumentelor (500ml/24ore)

expiratie (350ml/24ore)

Pierderile insensibile care cresc in: hiperventilatie pulmonara, temperatura crescuta in sala de operatie, febra (pentru fiecare grad peste 37°C se pierde 500ml apa)

expunerea organelor interne direct la aer

transpiratia (2g NaCl/l de transpiratie).

Substante folosite pentru rehidratare si remineralizare:

1. Solutia izotona de clorura de sodiu 9‰ denumita si ser fiziologic
2. Bicarbonatul de Na, solutie izotona 1,4%
3. Lactatul de Na, solutie izotona 1,9%
4. Solutia de glucoza hipotona 5% , hipertona 10, 20, .50%
5. Solutia de KCl 8, 4%
6. Solutia Ringer (clorura de potasiu o,3g, clorura de calciu 0,5g, clorura de sodiu 8,5g, apa la 1000ml)
7. Solutie Darow (clorura de potasiu 2,8g, clorura de sodiu 4g solutie de lactat de sodiu 20% 29,0g, apa la 1000ml)
8. Solutia Hartmann are aceeasi compozitie ca si solutia Ringer cu un adaos de lactat de sodiu 3,1g la 1000ml, se cunoaste sub numele de solutie Ringer lactat
9. Solutia antidiareica (glucoza 8g, clorura de potasiu 4g, acetat de sodiu 6,5g sau lactat de sodiu 5,4g, apa distilata apirogena 1000ml ). Se foloseste in cazul deshidratarilor prin diaree.
10. Solutia Tham – este o baza aminata care se combina cu bioxidul de carbon formand bicarbonat. Se foloseste la combaterea acidozei metabolice
11. Dextran 40 si 70, in solutie de clorura de sodiu sau in glucoza
12. Reomacrodexul
13. Marisang
14. Plasma sanguina
15. Sange izogrup izoRh

Caile de hidratare a organismului

Caile de administrare a lichidelor sunt:

orala

duodenala

rectala

subcutanata

intramusculara

intravenoasa

intraosoasa

Calea orala – este cea mai comoda si mai usoara fiind si calea fiziologica de administrare a lichidelor. Prin aceasta metoda se declanseaza reflex functia normala a tubului digestiv si a glandelor anexe, functie necesara pentru absorbtia lichidelor. Administrarea lichidelor se va face in functie de necesitatile bolnavului avand grija de aportul de saruri minerale, pentru a asigura presiunea osmotica normala in vederea mentinerii lichidului in organism si a pH-lui la valori normale. In cursul hidratarii orale asistenta medicala va cauta sa imbine necesitatiile organismului cu preferintele bolnavului adminstrandu-i lichide pe care bolnavul le consuma cu placere daca acestea nu dauneaza organismului. Temperatura lichidelor administrate poate varia de cele mai multe ori dupa preferinta bolnavului, daca acesta nu consuma si alimente solide, este important sa consume o parte a lichidelor in stare calda.

Calea duodenala - in unele situatii este necesara hidratarea organismului pe cale intestinala prin sonda duodenala. Aceasta se introduce pana in duoden si apoi se racordeaza la rezervorul unui aparat de perfuzie, sau la un alt rezervor cu scurgere inferioara cu ajutorul unui tub de cauciuc pe parcursul caruia se intercaleaza un robinet sau un prestub reglabil si un picurator Martin. Lichidul se administreaza picatura cu picatura.

Calea rectala – hidratarea organismului pe acesta cale se face in conditii exceptionale prin clisme, picatura cu picatura. Tehnica este asemanatoare cu administrarea solutiilor medicamentoase pe cale rectala necesitand aceeasi aparatura (irigator). Prin rect se resorb numai solutiile izotone de aceea pe aceasta cale se va utiliza numai clorura de sodiu 9‰ si glucoza 47‰. Instalarea clismei hidratante este precedata de o clisma evacuatorie. Asistenta medicala in aceasta situatie trebuie sa aiba grija ca tubul aparatului sa nu contina aer.

Calea subcutanata – hidratarea organismului se face prin perfuzii, dar are dezavantajul ca lichidele perfuzate in cantitati mari se resorb greu. Aceasta cale subcutanata este o forma de administrare exceptionala, pentru cazurile in care nu se pot aborda venele periferice si pana la transportul bolnavului la o institutie corespunzatoare, pentru abordarea venei subclaviculare sau jugulare. Bolnavul caruia i s-a administrat lichide prin perfuzie subcutanata va fi tinut sub supraveghere pana la resorbtia completa a lichidului. In zilele urmatoare nu se vor mai face perfuzii in zona respectiva.

Calea intravenoasa – este singura cale judicioasa pentru reechilibrarea hidroionica si volemica. Introducerea lichidelor in vena se poate face direct prin flexule, fixate in vena care sunt din material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor care apoi se retrag sau prin denudare de vena si introducerea unui cateter de plastic (tehnica depasita). Flexulele fixe de material plastic pe langa perfuzie permit si controlul presiunii venoase centrale (PVC). Perfuzia intravenoasa picatura cu picatura poate fi utilizata in urmatoarele scopuri:

hidratarea si mineralizarea organismului in stari de dezechilibru hidro-mineral

adminisrarea medicamentelor in perfuzii continue si doza la care se urmareste un efect prelungit

in scop depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici, microbieni si de autoliza

pentru completarea proteinelor sanguine in caz de hipo – si disproteinemie

pentu alimentatia pe cale parenterala

pentru transfuzie de sange

Venele utilizate pentru acest tip de perfuzie sunt venele de la plica cotului: cefalica sau bazilica, vena safena interna si mai putin venele retromaleolare. La bolnavii critici este preferabil sa se abordeze venele profunde: vena subclavie, vena jugulara interna sau vena femurala. La sugari si nou nascut se folosesc venele cefalice.

Pe aceasta cale se pot administra toate tipurile de medicamente si solutii.

Accidente, incidente si complicatii: introducerea brusca a unei mari cantitati de lichide in circulatie poate supraincarca inima, dand semne de insuficienta circulatorie, cu dispnee si dureri precordiale. In acest caz se intrerupe imediat curentul de lichid si se continua, dupa ce au disparut semnele de supraincarcare a inimii. Hiperhidratarea manifestata prin tuse, expectoratie, neliniste, polipnee, cresterea tensiunii arteriale si se combate prin reducerea la minimum a ritmului de hidratare, a administrarii de diuretice (furosemid, cardiotonice, papaverina). Pastrarea flexulei in vena pe timp mai indelungat necesita introducerea solutiei de heparina. In cursul hidratarilor si alimentarilor parenterale pot sa apara septicemii de cateter, de aceea cateterul trebuie in pemanenta supravegheat. O alta complicatie este revarsarea lichidului de perfuzie in tesuturile perivenoase care pot da nastere la flebite sau in cazul solutiilor hipertone la necroze. In aceste cazuri se va infiltra regiunea respectiva cu ser fiziologic pntru a dilua lichidul extravazat si a readuce prin aceasta tonicitatea lui. O alta complicatie ar fi coagularea sangelui pe cateter sau flexula. In aceasta situatie se va schimba flexula.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Calea intraosoasa – este mai rar folosia, in situatia in care nu se pot aborda venele bolnavului. Canula prin care se face perfuzia se introduce in spongioasa oaselor superficale (manubriul sau corpul sternului, condilii femurali, creasta iliaca, etc.). In aeasta situatie lichidul de perfuzie se imprastie in lacurile sanguine a tesutului osos de unde patrunde in circulatia generala.

Reechilibrarea hidroelectrolitica este stabilita de medic, iar asistenta medicala administreaza solutiile dupa prescriptiile acestuia. Asistenta medicala supravegheaza in permanenta administrarea tratamentului pe orice cale, fiind obligata sa posede cunostinte necesare pentru a aprecia eficacitatea sau esecul aportului hidroionic, precum si eventualitatea unui aport exagerat de apa si saruri sau a unui deficit a acestora.

DESHIDRATAREA, reprezinta pierderea volumului de apa din organism, care se produce prin:

pierdere de Na

aport redus de apa

pierdere de apa

Tabloul clinic al deshidratarii:

sete (la deficit de 1,5 l apa)

oligurie

densitate urinara crescuta

hipernatremie

(peste 150 mEg Na)

scaderea in greutate

scaderea elasticitatii pielii

si turgorului

uscaciunea gurii si buzelor

limba aspra

dificultati de deglutitie

voce scazuta, ragusita

hipotonia globilor oculari

hipotensiune cu puls filiform

crampemusculare si abdominale

confuzii mintale

halucinatii

agitatie psihomotorie.

Cand apa din organism scade sub 20% din greutatea corporala apare decesul.

proteinele plasmatice ↑

ureea sanguina    ↑

Na Cl in urina    ↑

Tratamentul

hidratare cu solutii izotone: S.F 9‰

glucoza 5  %

hidratare orala, cu solutii izotone + apa plata

HIPERHIDRATAREA

Reprezinta retentia de apa, fara Na = intoxicatie cu apa.

Cauze:

ingestia normala de apa, dar cu eliminare scazuta

ingestie excesiva si absenta diurezei (vol. LEC↑)

Asistam la o hiperhidratare celulara si Na seric scade, pana la 123 mEg/l.

Clinic:

delir

halucinatii

convulsii

hipertensiune intracraniana

crampe

hemoragii cerebrale

insuficienta ventriculara stanga

hiponatremie

coma

Tratament:

restrictii de apa

solutii hipertone:

o       glucoza 10 %,

o       manitol 10  %, 20 %

tratamentul aparatului renal

TULBURARILE METABOLISMULUI ELECTROLITIC

Electroliti

Sector

intracelular :   K, Mg, fosfati, proteine = cationi

extracelular : Na, Cl, Bicarbonat de Na = anioni

Distributia apei in organism este determinata de concentratia electrolitilor. Procentul de 95 % din presiunea osmotica este data de Na, care guverneaza cele trei sectoare.

Deficitul de Na (Na⁺) si Cl se calculeaza in functie de rezultatul ionogramei sanguine si urinare.

Formula de calcul

Deficit de Na = (mEq Na⁺ normal – Na⁺ actual) x G x 0,6.

Valorile normale ale Na = 140- 142  mEq/l

Necesarul zilnic de Na este : 1- 4 mmol/kg/24ore aproximativ 100 mEq/24ore (6 -7 g Cl).

1 g NaCl = 16 mEq Na si 16 mEqCl.

Exista situatii cand concentratia plasmatica a glucozei, protidelor si lipidelor este crescuta si apare falsa hiponatremie. In aceasta situatie se foloseste formula :

Na corectat = Na actual +

Tulburarile metabolismului electrolitic

Hiponatremia: Na scade sub 135 mEg/l

Etiologie

varsaturi

diaree

fistule digestive

transpiratii

acumulari de lichide intraperitoneale

in postoperator, prin aport insuficient

hemoragii

traumatisme

arsuri

Biologic

ureea, creatinina crescute

ionograma sanguina (Na ↓ sub 135 mEg/l)

Ht si Hb ↑ (hemoconcentratie)

Pierderea 1/4 -1/3 din LEC insuficienta circulatorie cu TA ↓, si D↓

Tratament

aport de Na i.v. : Na Cl 9%o, dupa formula:

Deficit de Na (mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie)

tratamentul cauzei

HIPERNATREMIA - se produce cand pierderile de apa, sunt mai mari decat cele de Na, in aceasta situatie Na creste.

Clinic:

tulburari de constienta

crize convulsive

Diagnosticul se pune, pe examenul clinic, dar mai ales, pe ionograma sanguina, care arata valori crescute ale Na.

Etiologie

Pierdere mare de apa (transpiratii, febra)

pierderi renale: poliurie osmotica, dupa o coma hiperglicemica

administrare de manitol

pierderi digestive (varsaturi, diaree, fistule)

Tratament

se face lent in 2-3 zile

Se administreaza:      

glucoza 5 %

dextran

HIPOKALIEMIA

Valorile normale ale K⁺  = 3,5 – 4,5 mEq/l.

Necesarul zilnic de K⁺ este de 0,7-3 mmol/kg/24ore sau 2 - 4 g/24ore.

1 g KCl = 12 mEqK⁺  + 12 mEqCl

Parenteral se administreaza solutie molara de KCl 7,4% in care 1 ml = 1mEq

Contraindicatiile administrarii

oligurie (diureza sub 500 ml/24ore)

in ziua operatiei cand K⁺ intracelular trece in spatiul extracelular si concentratia sa dupa ionograma sanguina este crescuta

administrarea rapida a solutiei molare

Hipokaliemia K < 3,5 mmol/l

98 % din K, se gaseste in celula

Deficitul de K, este periculos la un bolnav cardiac digitalizat sau cu tratament antiaritmic.

DeficituI de K, il pune in evidenta ionograma sanguina.

Semne EKG:

unda U ampla

segment ST prelungit

intervalul QU alungit

Etiologie

pierdere renala

tratament cu corticoizi

hiperaldosteronism primar

varsaturi, diaree

Tratament

administrare de K per os 3 – 5 g/zi

solutie KCI 7,4 % 6 - 8 g/zi

aldactona sub monitorizare EKG

HIPERKALIEMIA, este o urgenta majora, care daca se produce si nu este cupata rapid, poate antrena decesul.K > 5,5 mmol/ l          

Ionograma sanguina, pune diagnosticul si traseul EKG

segmentul ST in S italic

largirea QRS

bloc A-V

Etiologie

medicamentoasa (diuretice, sare medicinala, intoxicatie cu digitala)

insuficienta renala acuta sau cronica terminala

insuficienta suprarenala acuta

Simptomatologie

tahicardie ventriculara (in forme grave avansate)

fibrilatie ventriculara

Tratament

bicarbonat de Na 8,4 % 50 -100 ml, in 5 -10 min.

glucoza 10 % + 10 U.I insulina

polistiren sulfat de sodiu (Kayexalate)

hemodializa

tratarea alcalozei

Pentru corectarea hiperpotasemiei se administreaza 500 ml glucoza 10% i.v. + 20-30 U.I insulina in 30 minute

HIPOCALCEMIA

Calciu

Valori normale 2,2 mmol/ l – 2,6mmol/l

Necesar     0,1- 0,4 mmol/ l

1 ml Ca gluconic 10 % 0,48 mEq

Ca < 2,2 mmol/ l = hipocalcemie

Clinic:

tetanie (favorizata de alcaloizi)

convulsii

spasm laringian

EKG = QT largit

contractura muschilor striati si netezi

facies anxios

palpitatii

transpiratii

Tratament:

Administrarea de calciu sub forma de clorura sau gluconat de calciu 10% i.v. foarte lent pana la disparitia contracturii musculare.

Doza 1-2 fiole

Diazepam 5mg = 1f. i.m.

HIPERCALCEMIA

Ca > 2,7 mmol/l pentru o proteinurie normala

Peste 3mmol / l periculos

Etiologie

neoplasme

hiperparatiroidism

hipotiroidism Boala Hasimoto

Simptomatologie  clinica

semne digestive: constipatie, greturi, varsaturi, dureri abdominale, anorexie

semne cardio-vasculare: tulburari de ritm cardiac, QT  scurtat,

semne neurologice: tulburari de vigilenta, de comportament, slabiciuni musculare, coma

semne urinare: poliurie cu sete, deshidratare globala, insuficienta renala

Tratament

internare rapida in Terapia Intensiva

limitarea aportului de Ca

reechilibrare hidroelectrolitica

administrarea de fosfor per os (3g/zi)

diureza fortata cu furosemid

hemodializa

HIPOMAGNEZEMIE

Magneziul

Scaderea lui in sange alaturi de calciu produce contracturi musculare.

Simptomatologia asemanatoare si insotita cu hipocalcemia.

Necesarul zilnic 0,1 - 0,4 mmol /24ore, 10 - 20 mEq/24ore

1 f MgSO₄ = 4,1 mEq

HIPOFOSFATEMIE

Fosfati

In nutritia parenterala indelungata fosfatii scad producand polinevrita.

Necesarul zinic 25-40 mmol/24h

Nu se administreaza mai mult de 0,02 mmol/kgc/h

Se administreaza in fiole de 20mmol sub forma de fosfat de K sau Na.

APORTUL CALORIC

Este strans legat de aportul azotat si hidric.

Necesarul de calorii/zi la adulti este 30 - 40 kcal / kgc /24h (Elwyn)

50 % din calorii se realizeaza din glucide(glucoza, fructoza, sorbitol)

30 % din calorii se realizeaza din proteine

(solutii din aminoacizi: Infesol, Aminomel)

20 % in calorii se realizeaza din lipide (lipofundin, intralipid)

Necesarul de azot

N 0,15 – 0,30 g/kg/24 ore

Minimul necesar este 5,2 g/24 ore

Necesarul de protide 1-2 g/kg/24 ore

Nevoile energetice ale unui bolnav se calculeaza dupa formula:

Necesarul de calorii/24ore MB x 1,25 x factorul de stress

MB metabolismul bazal care se calculeaza dupa formula Harris – Benedict si este:

Pentru femei: 665,096 + 9,563 G + 1,850 J – 4,676 V

Pentru barbati: 66,473 + 13,752 G + 5,003 J – 6,755 V

G  = greutatea

I = inaltimea (in cm)

V = varsta in ani

Factorul de stress

Pentru starea de repaus stabila

1,05 – 1,10 – stare postoperatorie

1,10 – 1,45 – malnutritie, neoplasm

pentru peritonita

1,30 – 1,35 – politraumatism sever, sepsis

Nutritia parenterala

1 kcal cantitatea de energie necesara pentru a creste temperatura unui kilogram de H₂O de la 14,5°C la 15,5°C.

1 kcal 4,1868 K J (kilojouli)

1 g glucide(G) 4,1 kcal

1 g proteine(P) 4,2 kcal

1 g lipide (L) = 9,3 kcal

1 g alcool         7,1 kcal

Travaliul intern e convertit in caldura si necesarul energetic masoara caldura de repaus care rezulta din oxidarea G,P,L(consum de O₂ si productie de CO₂).

Nutritia parenterala este nutritia indicata la bolnavul critic. Nutritia parenterala se realizeaza pin administrare i.v. de preparate : glucide de diferite concentrate, preparate de aminoacizi,lipide emulsionate.

Dar acest tip de alimentatie se completeaza cu alimentatia enterala. Nutritia parenterala singura induce atrofia mucoasei intestinale, este imuno-supresiva, scade IgA (imunoglobulina A), accentueaza raspunsul la injurie cu hiperglicemie necontrolata, cresc citokinele proinflamatorii si eliberarea de hormoni de stress.

Nutritia enterala se realizeaza prin administrarea per os, pe sonda oro sau nazogastrica, stome(gastro, jejuno-stome) de diferite alimente in special preparate care contin elemente nutritive, minerale si vitamine. Acest tip de alimentatie se efectueaza cu ajutorul pompelor, seringilor automate sau perfuzoarelor.