HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE - etimologie, anatomie patologica, simptomatologie, diagnostic, tratament

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

1.    Definitie

H.D.S. reprezinta sangerarea la nivelul tubului digestiv, proximal : esofag, stomac, duoden si jejunul proximal exteriorizandu-se prin varsaturi (hematemeza) si sau prin scaun (melena), fiind insotita adeseori de simptome clinice, uneori severe, in functie de intensitatea hemoragiei.

Hematemeza consta in eliminarea de sange prin varsatura provenita din stomac. Culoarea ti aspectul sangelui vomat depinde de concentratia de HCl din stomac si de timpul scurs de la debutul sangerarii pana la exteriorizarea ei.

Daca varsatura apare dupa producerea sangerarii, sangele este rosu. Daca varsatura apare tardiv, atunci sangele va fi rosu inchis, brun sau negru. Sangele este amestecat de obicei cu cheaguri, lichid inchis si resturi alimentare.

Hematemeza are uneori aspectul asemanator drojdiei de cafea datorita micilor cheaguri sangvine precipitate si transformarii Hb in hematina sub actiunea HCl. O sangerare suficient cantitativ pentru a determina hematemeza este urmata adeseori de scaune melenice.

Hematemeza trebuie diferentiata de hemoptizie, care consta in eliminarea pe gura, prin tuse, de sange rosu, spumos, aerat, provenit din caile respiratorii si care este precedata de o senzatie de caldura retrosternala si urmata timp de cateva zile de spute hemoptoice.

Hematemeza mai trebuie diferentiata si de eliminarea prin varsatura sangelui inghitit ce provine fie printr-un epistaxis abundent, fie printr-o sangerare din gura sau faringe (determinata de tumori, traumatisme, inflamatii) hemoptizie.

MELENA reprezinta eliminarea unor scaune abundente moi, lucioase, fetide, negre (ca pacura) datorita prezentei sangelui diferit provenit de la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului.

Culoarea neagra este data de prezenta pigmentilor porfirinici. Chiar si leziuni ale jejunului, ileonului sau colonului ascendent pot produce melena.

Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml sange.

Socul si moartea consecutive unei H.D.S. abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii.

Eliminarea unor scaune melenice continua cateva zile, dupa oprirea sangerarii, mai ales daca acesta a fost abundenta, iar hemoragiile oculte sunt prezente inca 7-10 zile, uneori 3 saptamani.

Melena nu trebuie confundata cu scaunele negre ce apar dupa unele alimente (mure, afine, carnati cu sange) si care nu au consistenta si luciul scaunului melenic, iar pacientii  nu prezinta semne de anemie sau colaps.

H.D.S. poate fi :

H.D.S. mica : se pierd pana la 250 ml sange si nu apar efecte sistematice;

H.D.S. moderata : cand cantitatea de sange pierduta este intre 250 si 1000 ml. TA nu scade semnificativ, Hb ramane peste 10% ;

H.D.S. mare : cand depaseste 1000 ml sange, sangerarea determina soc, Hb < 8 g% .

2. Etimologie

Cauzele cele mai importante ale H.D.S. sunt :

A.     Afectiuni ale tubului digestiv :

a)     boli ale esofagului :

varice esofagiene rupte;

esofagite;

ulcer peptic esofagian;

tumori maligne si benigne;

sindromul Mallory-Weiss;

dupa esofagoscopie, biopsie esofagiana, etc.

b)     boli ale stomacului si duodenului :

ulcer gastro-duodenal cronic:

ulcer peptic cronic;

ulcer acut de stres;

gastrite hemoragice (corozive si medicale) cu acizi puternici, hidrat de Na, medicamente cu risc hemoragic (corticoterapie, aspirina);

tumori maligne si benigne;

varice gastrice;

traumatisme;

c)      boli ale intestinului subtire (pina-n Tretz) :

tumori;

diverticuli;

ulceratii;

displazii vasculare.

B.     Afectiuni ale organelor vecine, ce determina sangerari esogastro-duodenale.

Hematemeza si melena pot apare in situatiile :

a)     Dupa inghitirea sangelui provenit din :

epistaxis produs in timpul somnului;

hemoptizie;

leziuni ale cavitatii bucale si faringelui (traumatisme, infectii streptococice, amigdalectomii, gingivite, tumori maligne sau benigne).

b)     Ruptura unui anevrism, tumoare sau abces :

anevrism al aortei toracice, rupt in esofag;

anevrism al aortei abdominale;

ruptura unui anevrism al arterei hepatice in duoden, stomac sau caile biliare;

ruptura unui anevrism al arterei splenice in stomac.

c)      Afectiuni ale cailor biliare :

Cauze intrahepatice ale hemobiliei (sange in caile bilei) :

traumatisme hepatice inchise;

anevrism intrahepatic al arterei hepatice sau ramurilor sale;

neoplasm hepatic;

necroza hepatica masiva;

abces hepatic;

●Cauze extrahepatice ale hemobiliei :

anevrismul arterei hepatice rupt in caile biliare;

falsul anevrism al arterei hepatice sau cistice deschis in caile biliare;

carcinomul caii biliare principale;

afectiuni ale veziculei biliare (litiaza, tumori, diverticuli, ulceratii);

d)     Afectiuni ale pancreasului :

pancreatita acuta;

pancreatita cronica;

litiaza canalelor pancreatice poate eroda un vas;

carcinomul pancreatic.

C.     Afectiuni sistemice :

a)     Boli generale : amiloidaza, mielom multiplu, sarcoidoza, uremia, infectii generalizate, boli cardiace, feocromocitom, boli de colagen;

b)     Boli de sange : leucemia, limfomul, anemia pernicioasa, purpura trombocitopenica, trombocitopatia, hemofilia;

c)      Boli ale vaselor sangvine : telongiectazia hemoragica ereditara (Rendu-Osler-Weber), malformatii vasculare difuze intestinale.

Din toate cauzele enumerate, persista 3 cauze principale :

ulcer cronic gastro-duodenal;

leziuni gastro-duodenale acute;

varicele esofago-gastrice.

Acestea constituie impreuna 90% din cazurile de H.D.S.

3. Anatomie patologica

Ulcerul gastric sangereaza mai des ca cel duodenal si mai ales localizarile sale antrale prepilorice de pe mica curbura orizontala si subcardiala. Dintre ulcerele duodenale, cele posttubulare si mai ales din portiunea a II-a a duodenului si pe fata posterioara, se complica mult mai des cu hemoragii severe.

Bolnavii de ulcer duodenal si grupul sangvin 0 au risc crescut de hemoragie.

Sangerarea se produce fie prin erodarea unei artere murale sau extragastrice (ramuri ale arterei gastrice stangi, artera gastrica sau artera splenica in ulcerul gastric si pancreatico-duodenal superior, gastro-duodenal, hepatica, gastro-eliploica dreapta sau arterele pilorice in ulcerul duodenal), fie prin sangerarea difuza de la nivelul unor vase mici congestionate din jurul ulcerului sau mai rar din tesutul de granulatie de la baza lui. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Sangerarea se produce la 30-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastroctimie partiala, dar cauza ei nu este obligatoriu leziunea ulceroasa, hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.

H.D.S. reprezinta principalul simptom al ulcerului acut. Perforatia se produce mai rar decat sangerarea, dar asocierea hemoragiei cu perforatia apare mult mai des in ulcerele acute decat cele cronice.

In gastritele erozive si hemoragice, eroziunile gastrice sunt de obicei multiple, localizate mai ales la nivelul fornixului, deci in gastrita eroziva si hemoragica, sangerarea se produce la nivelul capilarelor, ea este foarte periculoasa datorita severitatii si rapiditatii deperditiei sangvine. De cele mai multe ori putem evidentia un factor declansator : alimentar, medicamentos, H.I.C., arsurile, stresul.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Varicele esofago-gastrice sunt rezultatul hipertensiunii. Sangerarea determina foarte des instalarea comei hepatice.

Sindromul Mallory-Wiess se caracterizeaza prin fisuri longitudinale situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior produse prin bilacerarea mucoasei si submucoasei.

Fisurile apar datorita varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente, dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdominale. Uneori, acest sindrom se asociaza cu hernie sau hastrita atrofica si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti.

4. Simptomatologie

Exista variatii individuale considerabile in ceea ce priveste cantitatea de sange pierdut necesara pentru a produce simptomatologia clinica soc sau moartea, iar instalarea socului depinde si de numerosi factori nelegati de episodul hemoragic acut precum :

varsta, boala vasculara, anemia preexistenta, tulburari ale lichidelor extracelulare.

Manifestarile clinice sunt in general in functie de :

cantitatea de sange pierdut;

ritmul sangerarii;

persistenta hemoragiei sau recidividarea ei;

nivelul anterior al Hb sangvine;

starea.

In hemoragiile cu 500 ml in 15 minute nu determina in majoritatea cazurilor nici un simptom, volumul sangvin fiind refacut repede. Volumul plasmatic revine la normal in 36 ore, iar eritrocitele si Hb se refac dupa 2 saptamani. Pacientii hematemeza pierd de obicei cantitati mai mari de sange (peste 1000 ml) decat cei cu melena izolata (500 ml sau mai putin).

Hematemeza (in afara sindromului Mallory-Weiss) este un semn de gravitate.

In hemoragiile ce duc la pierderea de 1000 ml in 15 minute apar : tahicardie, hipotensiune arteriala, greturi, slabiciuni. In hemoragiile de 2000 ml in 15 minute apare socul ti viata este pusa in pericol.

Scaderea volumului sangvin determina diminuarea intoarcerii venoase si ca urmare, reducerea debitului cardiac si tendinta la scaderea tensiunii arteriale. Pentru a mentine tensiunea arteriala la valori care trebuie sa asigure o perfuzare normala a organelor vitale (creier, inima, rinichi) intervin rapid mecanismele compensatorii :

vasoconstrictie reflexa arteriolara (reduce fluxul sangvin splahnic, muscular, tegumentar si favorizeaza trecerea lichidelor interstitiale in sectorul vascular - prin acest mecanism inima primeste pana la 25% din debitul cardiac fata de normalul de 5-8%) si venoasa (determina mobilizarea sangelui in piele, plaman, ficat, splina);

deplasarea lichidelor din spatiul interstitial in cel intravascular;

tahicardie;

transferul albuminei din depozitele extravasculare  in sectorul intravascular si intensificarea sintezei acesteia.

Atat timp cat vasoconstrictia reflexa periferica compenseaza reducerea debitului cardiac, tensiunea arteriala poate ramane normala si deci ea nu ne da indicatii reale asupra gravitatii hemoragiei.

Bolnavul cu H.D.S. exteriorizata sau nu, prezinta :

ameteli, slabiciune;

palpitatii;

senzatia de frig;

transpiratii, greturi;

sete intensa;

anxietate.

Uneori se produce sincopa in timpul hematemezei (sau defecatiei) sau imediat dupa acestea.

Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existenta indicelui de soc (raportul dintre puls si tensiune arteriala sistolica mai mare de 1, ce diferentiaza tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezenta unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portala cu valoare prognostica nefavorabila.

O hemoragie masiva duce la soc hipovolemic manifestat prin :

puls rapid si filiform;

hipotensiune arteriala si tensiune arteriala sistolica <= 8 mm Hg;

extremitati umede, reci;

vene colabate;

polipnee, respiratie superficiala;

greturi, sete, anxietate, neliniste.

Scaderea TA determina scaderea fluxului sangvin renal si a filtratului glomerular si ca urmare a aparitiei oliguriei in cazurile grave a anuriei.

Febra este prezenta la 80% dintre bolnavii cu hematemeza sau melena la 24 ore de la sangerare si s-ar datora produsilor de catabolism proteic tisular si stresului, fiind in relatie cu gradul azotemiei. Dispare dupa cateva zile sau o saptamana.

Apar tulburari pulmonare ce constau in edeme, extravozari sangvine, pulmonie, atelectazie, datorita scaderii presiunii partiale a O2.

Tulburari cardiace sunt reprezentate de modificari ale EKG minore datorita hipoxiei miocardice.

Tulburarile neuro-psihice sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai des la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate, apatie, confuzie, dezorientare, delir.

Tulburari vizuale : H.D.S. severe pot determina exudate, edeme papilar.

Coma hepatica se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragii digestive.

5. Diagnostic

Diagnosticul H.D.S. are in vedere :

A.      Stabilirea originii digestive a sangerarii

B.      Aprecierea persistentei sau recidivei hemoragice

C.      Modificarile hematologice si biochimice

D.     Diagnostic etiologic

A.     Stabilirea originii digestive a sangerarii

O hemoragie digestiva exteriorizata prin hematemeza sau melena nu comporta nici o dificultate de diagnostic. Probleme ridica pacientii cu simptome si semne fizice de hemoragie interna la care efectuarea de tuseu rectal poate evidentia prezenta sangelui in tubul digestiv inaintea producerii hematemezei sau melenei.

Cantitatea de sange pierdut se poate aprecia prin anamneza, examen clinic, determinarea volumului sangvin, cu ajutorul examenelor hematologice si biochimice.

Eliminarea originii extradigestive a hemoragiei (hematemeza sau melena) se poate face prin anamneza (epistaxis, hemoragii buco-faringiene sau din caile respiratorii) precum si prin examen local si general.

B.      Aprecierea persistentei sau recidivei hemoragice

Este posibila numai prin urmarirea de aproape a bolnavului, prin determinarea de maximum 15-30 minute a T.A., pulsului, diurezei si efectuarea din 6 in 6 ore a examenelor hematologice.

Peste 25% din H.D.S. recidiveaza sau continua. In cazul persistentei sau recidivei sangerarii simptomele si semnele clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al hemoragiei se accentueaza, TA continua sa scada, pulsul devine tot mai frecvent si mai filiform, se instaleaza oliguria.

H.D.S. - forma usoara :

puls 100b minut;

T.A. max 90-100 mm col Hg, indice soc 0,5-1

Hb : 10-12 gr dl;

Ht : 35%;

Numar de hematii : 3,5-4 milioane;

Pierdere volemica sub 10%.

H.D.S. - forma medie :

puls 100-200b minut;

T.A. : 80-90 mm col Hg, indice soc 1-1,2;

Hb : 8-10 gr dl;

Ht : 35-30% ;

numar eritrocite : 2,5-3,5 milioane;

pierdere volemica : 25%.

H.D.S. - forma severa :

volumul de sange a scazut cu 25-30%;

pierderea de sange atinge sau depaseste 1 litru in 24 ore;

T.A. sistolica < 70 mm col Hg;

pulsul 120b minut;

Ht este sub 30%;

Hb este sub 8 gr dl;

ureea sangvina este peste 60 mg dl;

indice soc in jur de 1,5.

Exista necesitatea de a transfuza 1,5-2 litri sange in primele 24 ore.

C.      Modificarile hematologice si biochimice

1.     Modificari hematologice

In primele ore dupa hemoragie, constantele hematologice sunt inca normale, dar apoi, ca urmare a trecerii lichidului din spatiul interstitial in cel intravascular, numarul de hematii, concentratia Hb si Ht scad si aceasta modificare se poate accentua in timp de cateva zile, chiar daca sangerarea s-a oprit.

Hemodilutia maxima de produce in medie la 32 ore de la debutul hemoragiei.

Examenul hematologic evidentiaza :

anemie posthemoragica (hematii, Hb, Ht scazute);

hiperplachetoza (600.000-800.000 ml);

leucocitoza (10.000-20.000 ml);

reticulocitoza (5-15% sau peste).

2.     Modificarile biochimice

Cresterea ureei sangvine se produce la cateva ore de la debutul hemoragiei, chiar in absenta socului, a unui deficit functional renal sau hepatic, deshidratarii sau infometarii.

Concentratia serica a ureei atinge un maxim in primele 24-48 ore pentru a reveni la normal in 3-4 zile.

Hiprozotemia este de obicei moderata : (60-70 mg/dl) cu cauze :

absorbtia produsilor rezultati din digestia sangelui din tubul digestiv;

scaderea fluxului sangvin renal si a filtratului glomerular datorita hipo T.A. determinata de hemoragie;

catabolismul proteic tisular in conditiile alimentatiei reostrictive, hipocalorice, impuse de hemoragia digestiva;

tulburarile hidro-electrolitice.

Hiperamonemia apare mai ales la bolnavii cu H.D.S. in cadrul unei ciroze hepatice. Ea se produce datorita incapacitatii ficatului de a metaboliza excesul de amoniu.

Hiperglicemia se intalneste in hemoragii masive si se explica prin efectele stresului asupra functiei cortico si medulosuprarenalei.

Hiperbilirubinemia apare datorita metabolizarii unor cantitati mari de Hb absorbita din lumenul intestinal si incapacitatii functionale a ficatului anaxic.

Tulburarile hidro-electrolitice sunt nesemnificative atat timp cat hemoragia nu este insotita sau precedata de varsaturi repetate.

Proteinemia creste de obicei in cateva ore si revine la normal in cateva zile dupa o hemoragie unica.

Consecintele metabolice ale accidentului digestiv hemoragic se traduc fie prin acidoza metabolica, in cazul unor sangerari rapide, fie prin alcaloza respiratorie in cazul pacientilor cu sangerari lente.

D.     Diagnostic etiologic

se realizeaza cu ajutorul anamnezei, examenului clinic, examenelor paroclinice.

Anamneza este uneori foarte dificila, chiar imposibila in primele ore dupa H.D.S., datorita starii grave sau anxietatii bolnavului, dar si in aceste cazuri ne poate ajuta familia, furnizand date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Putem afla ca bolnavul prezinta o afectiune bine precizata ce se poate complica cu H.D. (ulcer gastric sau duodenal, ciroza hepatica) sau o diateza hemoragica familiala.

Tratamentul cu medicamente : aspirina, hormoni corticoizi, fenilbutazona, anticoagulante pot determina H.D. prin gastrite hemoragice sau prin agravarea unei leziuni ulceroase mai vechi.

O hematemeza ce apare dupa saptamani de arsuri retrosternale si disfagie este determinata de o leziune esofagiana de natura inflamatorie, ulceroasa sau maligna. Daca hematemeza a fost precedata de regurgitati si varsaturi violente atunci ar fi sindromul Mallory-Weiss.

Hemoragia digestiva aparuta la interval de ore sau zile dupa un traumatism sau interventie chirurgicala are drept cauza o gastrita eroziva sau un ulcer de stres.

Anamneza trebuie sa precizeze valorile T.A. ale pacientului anterioare hemoragiei.

Examenul obiectiv

Daca bolnavul este in soc, masurile terapeutice de urgenta vor preceda un examen fizic complet.

Se vor nota : starea generala, alura ventriculara, T.A., frecventa respiratorie, diureza, daca tegumentele sunt umede si reci sau cianotice.

La inspectie : un bolnav cu stelute vasculare, eritroza palmara, icter, atrofie testiculara, axita, hematosplenomegalie are sigur hipertensiune portala in cadrul unei ciroze hepatice si poate sangera din varicele esofagiene.

La palpare : durere epigastrica insotita de aparare sugereaza existenta unui ulcer si pune problema unei perforatii. Palparea unei formatiuni tumorale in epigastru insotita de adenopatie subclaviculara sau axilara stanga arata diagnosticul de neoplasm gastric.

Tuseul rectal este obligatoriu si se va practica chiar in soc hipovolemic, daca hemoragia nu s-a exteriorizat.

Examene paraclinice

Hb, Ht, numarul hematii, morfologia eritrocitara, numarul de leucocite si formula leucocitara, trombocitele, timpul de protrombina, timpul de trombina, bilirubina, amoniemia, proteinemia, ureea sangvina ne orienteaza asupra diagnosticului etiologic.

Stabilirea exacta a cauzei H.D.S. necesita examene radiologice, endoscopie, arteriografie.

1.     Endoscopia eso-gastro-duodenala efectuata de urgenta, chiar la internare (daca starea hemodinamica permite) stabileste diagnosticul de localizare in peste 90% cazuri. Se foloseste o solutie baritata mai fluida fara a exercita compresiune abdominala.

Criteriile endoscopice de gravitate sunt :

exista un risc mare de resangerare daca la endoscopie se evidentiaza sange proaspat, chiag aderent, vase vizibile;

valoarea prognostica negativa au ulcere gastrice mai ales cele mari si profunde si varicele esofagiene;

ulcerele bulbare posterioare dau hemoragii potential severe.

2.     Examenul radiologic se face la 6-8 ore dupa endoscopie si cand aceasta nu a descoperit leziunea. Acest examen nu este o metoda sigura si nu poate evidentia leziunile superficiale.

3.     Arteriografia mezenterica superioara si spenoportografia.

4.     Laparotomia exploratoare urmata de hemostaza chirurgicala cand H.D.S. nu se poate preciza si aceasta este masiva.

6. TRATAMENTE

Conduita de urgenta :

linistirea pacientului si familiei acestuia asigurandu-i ca de iau toate masurile pentru ca totul sa fie bine ;

repaus strict la pat in decubit dorsal fara perna (in hemoragii mari : pozitia Trendelenburgh pentru mentinerea unei circulatii corespunzatoare);

se interzice orice efort fizic.

Repausul la pat trebuie aplicat inca de la domiciliul bolnavului. Repausul dureaza cel putin 3 zile dupa incetarea hemoragiei :

sora medicala va recolta sangele intr-un vas dupa aplicarea unei sonde duodenale;

prevenirea sucului hemoragic trebuie sa se faca imediat la orice esalon al asistentei medicale;

Evolutia unei H.D.S. imprevizibila, se recomanda ca prima masura aplicata unui bolnav cu H.D.S. sa fie o perfuzie cu solutii cristaloide, fie glucoza 5%, fie ser fiziologic. Indicatia de transfuzie se face mai tarziu la indicatia medicului.

Ca o masura mai urgenta este aplicarea unei pungi cu gheata in regiunea epigastrica in scopul de a realiza vasoconstrictia.

A.      Tratamentul medical

1.     Tratamentul socului hipovolemic

presupune instituirea perfuziei cu sange izogrup, iar cand acesta nu este disponibil cu sange din grupa 0, Rh negativ.

Pentru revenirea la normal a pulsului si T.A. dupa o hemoragie severa, sunt necesari 2-3 litri de sange in primele 24 ore.

Daca se perfuzeaza mai mult de 5 flacoane de sange trebuie administrat gluconat de calciu IV, pentru neutralizarea efectelor toxice ale citratului din sangele conservat.

Lactacidemia rezultata din metabolizarea citratului si din metabolismul anaerob datorita socului necesita administrarea de bicarbonat de Na IV, in functie de ph-ul arterial si de presiunea partiala a CO2 arterial.

La pacientii varstnici sau cu afectiuni cardiace, se foloseste mai bine masa eritricitara decat sangele integral pentru a evita supraincarcarea circulatiei si aparitiei edemului pulmonar acut.

Daca timpul de protrombina este prelungit sau ne aflam in fata unei ciroze hepatice se va administra vitamina k IV.

Pozitia bolnavului este Tredelenburgh.

In starile de soc avansate este necesara intubatie oreetraheala si respiratie artificiala cu un amestec bogat de O2.

Pacientii vor fi urmariti prin supravegherea T.A., pulsului, frecventei respiratorii, debitului urinar, T s, senzatie de sete.

2.     Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice

Trecerea lichidelor si electrolitilor din sectorul extravascular in cel intravascular pentru a compensa volumul de sange pierdut determina o serie de tulburari hidro-elctrolitice mai accentuate la cei cu varsaturi si cu istoric de stenoza pilorica ce trebuie corectate tinand cont de valorile ionogramei sangvine si urinare.

Pentru evitarea deshidratarii se administreazp 2500-3500 ml lichide zi peros (lichide reci in cantitati mici cu lingurita) si parental (iv) urmarind sa asiguram o diureza de 800 ml 24 h.

Din cantitatea de lichid administrata parenteral 2/3 va fi glucoza 5% si 1/3 ser fiziologic care impreuna cu alimentele trebuie sa realizeze un aport de clorura de sodiu de 10/20 gr zi.

3.     Repausul la pat

Repausul dureaza 2-3 saptamani. In primele 3 zile este necesar un repaus absolut la pat, iar in urmatoarele 3 zile dupa oprirea hemoragiei nu se vor permite decat deplasari minime pana la baie.

In timpul repausului la pat, pacientul trebuie sa faca gimnastica respiratorie si miscari active ale membrelor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor.

4.     Dieta

Dieta trebuie adoptata in functie de apetitul, toleranta si afectiunile fiecarui pacient. Alimentarea precoce a bolnavului cu H.D.S. prezinta o serie de avantaje certe fata de postul absolut preconizat in trecut si anume :

constituie un aport caloric hidro-electrolitic;

mijloc de neutralizare a sucului gastric, absolut necesar vindecarii;

are efect benefic asupra psihicului bolnavului;

Bolnavilor care nu au varsaturi sau nu sunt in stare de soc li se vor administra mase mici, repetate (intervale de 1-2 ore) constituite din lapte, ceai, creme, toate reci sau cuburi mici  de gheata, date cu lingurita.

Dupa primele 24 de ore alimentatia incepe cu creme, gelatina de suc de fructe, supe mucilaginoase.

Dupa 3-4 zile regimul va fi mai bogat. In a 8-a zi de la hemoragie regimul va fi cat mai diversificat, incluzand ou moale, gris cu lapte, carne sau peste slab tocat si fiert, unt, smantana, piure de legume, compot pasat, fainoase cu lapte.

Ratia calorica : 1500-2000 cal zi.

Bolnavii cu ciroza hepatica vor primi de la inceput alimentatie hipoproteica datorita riscului ca hemoragia sa precipite instalarea comei hepatice. La aceasta laptele va fi inlocuit cu lichide antiacide.

5.     Sedarea

Sedarea bolnavilor cu H.D.S. este utila in cursul zilei cat si noaptea pentru asigurarea unui somn normal si absolut necesar in leziunile gastro-duodenale acute.

Se da : fenobarbital 100 mg (1 2 fiola) la 8 ore injectii i.m.

diazepam 10 mg la 12 ore.

Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta respiratorie cronica sau ciroza hepatica.

6.     Antiacidele

Se administreaza bolnavilor cu H.D.S. prin ulcer gastric sau duodenal, la cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscuta.

Se prefera antiacide neresorbabile de tipul trisilicatului de magneziu.

7.     Anticolinergicele

Ele sunt contraindicate dupa hemoragii, deoarece reduc motilitatea gastrica si permit sangelui acumulat sa destinda stomacul. In schimb tot pentru efectul antisecretor la nivelul stomacului se pot folosi inhibitori ai receptorilor H2 histaminici (cimetidina 1600 mg zi, Ranitidina 300 mg zi si Famotidina) sau Metiprostaglandina E2. Inhibitorii receprorilor H2 ai histaminei se pare ca au eficacitate mai mare in hemoragiile din ulcerului gastric. Cimetidina 400 mg, la 6 ore administrata iv.

8.     Extractul de hipofiza superioara

Se administreaza in perfuzie iv e.o.u.i. in 100 ml solutie glucozata sau se ser fiziologic in 20-30 minute. Perfuzia se poate repeta la intervale de 2 ore.

9.     Laxativele

Sunt recomandate dupa 3-4 zile de constipatie si se pot folosi : supozitoare (substante blande, neiritante). La bolnavi cu ciroza hepatica este indicatp indepartarea sangelui din colon prin clisma, imediat ce starea generala a bolnavului o permite pentru a evita aparitia comei hepatice.

10.  Neomicina

Neomicina (4-5 gr zi) este indicata in H.D.S. din ciroza hepatica pebtru ca prin reducerea amoniogenezei bacteriene intestinale previn encofaleopatia portala.

11.  Vitaminele

La cei cu semne de fragilitate capilara se va administra vitamina C parenteral 500-1000 mg zi, 10 zile apoi 200 mg zi peros. Daca exista indicii de hipovitaminoza sau de nutritie se va indica vitamina B complex.

Vitamina K, injectabil im., se va administra pacientilor cu afectiuni hepatice.

Pentru refacerea rezervelor de fier ale organismului se va da sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri pe zi), gluconat feros de 3 ori zi dupa mesele principale sau preparate de fier injectabile.

12.  Refrigerarea gastrica

Consta in scaderea temperaturii peretelui gastric la +5 grade C cu ajutorul unui balon introdus in stomac, prin care circula un amestec refrigerator (alcool si apa) ceea ce determina reducerea fluxului sangvin in artera gastrica stanga si pancreatico-duodenala, diminuarea secretiei de HCl, scaderea activitatii proteolitice a pepsinei si reducerea motilitatii gastrice.

13.  Sonda Sengstaken-Blakemore

Aceasta sonda este folosita pentru compresia mecanica a varicelor esofagiene sangerande, daca hemoragia continua si dupa perfuzie intravenoasa cu vasopresina.

Este bine ca sonda cu balonas sa fie aplicata numai acelor bolnavi care se are in vedere interventia chirurgicala in urmatoarele 48 ore. Folosirea sondei poate determina unele accidente :

inundatie bronsica prin reflux gastric;

insuficienta respiratorie prin compresiune traheo- bronsica;

ruptura a esofagului;

hemoragie in momentul instalarii sau scoaterei sondei.

B.      Tratamentul chirurgical

Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are in vedere abundenta si durata hemoragiei, afectiunea cauzala, istoricul bolii pana in momentul accidentului hemoragic, carsta bolnavului, afectiuni asociate.

Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii:

hemoragie cu examinare, in care bolnavul nu se desocheaza in ciuda reanimarii corecte;

daca presiunea venoasa centrala se mentine scazuta sau se normalizeaza doar petru scurt timp in ciuda mijloacelor de reanimare folosite;

daca pacientul are peste 60 de ani, pentru ca dupa aceasta varsta hemostaza spontana se produce mai rar, iar consecintele hipovolemiei si anemiei sunt suportate mai greu;

boala ulceroasa cu antecedente hemerogice;

daca la accidentul hemoragic se asociaza o perforatie concomitenta;

daca nu avem la dispozitie cantitatea de sange necesara pentru transfuzie.