Colecistitele acute

COLECISTITELE ACUTE

Definitie: colecistitele acute sunt inflamatii cu caracter acut ale peretelui colecistic, de diferite grade (congestie, supuratie, gangrena). De cele mai multe ori apar pe fondul unei litiaze subiacente, al unei colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unor septicemii sau bacteriemii.

Etiopatogenie: in majoritatea cazurilor sunt infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice (circa 90%). Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica sau hematogena. in infectiile ascendente se asociaza, de obicei, si o colangita.

Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori germeni din caile biliare: colibacilul, Streptococcus fecalia (enterococul), stafilococul, streptococul, pneumococul, salmonele-le; mai rar intervin germeni anaerobi.

Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase (febra tifoida, paratifoida), in stari septicemice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei biliare si o infecteaza.

Anatomie patologica: colecistita acuta catarala se caracterizeaza printr-o vezicula marita de volum, cu mucoasa congestionata, edematiata, uenori cu leziuni hemoragice superficiale. Bila din ea este mai tulbure, contine detritusuri celulare, bacterii polinu-cleare alterate, celule epiteliale si, eventual, calculi.

in caz de colecistita acuta supurata, bila este amestecata cu puroi si exusdat. Colecistita acuta gangrenoasa si colecistita acuta hemoragica (hemocolecist) sunt din ce in ce mai rare.

Simptomatologie: colecistitele acute prezinta semnele generale ale unei infectii si semne locale. in toate formele se intalnesc febra, alterarea starii generale si dureri. Febra este ridicata, deseori insotita de frisoane. Poate sa imbrace un caracter remitent sau sa ramana in platou. Bolnavul este palid, adinamic, tras la fata, prezinta transpiratii, stare subicterica sau icter. Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in umarul drept sau la baza hemitoracelui drept. Se insoteste de anorezie, greturi, deseori varsaturi si constipatie. La examenul, obiectiv, deseori nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui abdominal si a hiperes-teziei locale.

Investigatiile complementare sunt reduse si trebuie utilizate cu prudenta, avand in vedere caracterul acut al bolii si pericolul complicatiior. Hemoleucograma arata hiperleu-cocitoza cu neutrofilie; cresterea numarului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evolutie spre empiem. Eozinofilia se constata in formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta. Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate variabila.

Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculara apare tulbure, floconoasa, uneori cu puroi; la examenul direct pe lama se vad celule epiteliale, polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face si bilicultura.

Examenul radiologie se va rezuma in cursul bolii la un examen direct, care in cazul gangrenei, poate arata o imagine hidro-aerica, imagine care mai trebuie cautata si cand banuim ca s-a produs o perforatie.

Ecografia evidentiaza prezenta calculilor, contribuie la precizarea diagnosticului, mai ales daca se tine seama ca in peste 99 % din cazuri, colecistitele acute sunt secundare unei litiaze vehiculare.

Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza (litiaza biliara, septicemii, boli infec-tioase, vechi colecistopat,) de tabloul clinic, cu dureri, febra si semne de infectie generala, cu hiperleucocitoza si neutrofilie; examenul bilei confirma diagnosticul.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Personalul serviciului de urgenta poate avea reactii anormale la stres, ca rezultat al Incidentelor Critice. Asemenea reactii sunt raspunsuri normale la evenimente anormale.

Raspunsurile includ:

q      Iritabilitatea fata de colegii de lucru, familie si prieteni

q      Incapacitatea de concentrare

q      Dificultatea in adormire/cosmaruri

q      Anxietate

q      Nehotarare

q      Vinovatie

q      Lipsa poftei de mancare

q      Lipsa interesului in activitatile sexuale

q      Izolarea

q      Lipsa interesului in serviciu

A fost stabilit ca aceste Incidente Critice, sporesc crizele psihologice si emotionale printre angajatii serviciului de urgenta. De asemenea, exista multe evenimente de depresie, sinucidere, schimb de serviciu, divort si multe alte reactii adverse. Drept rezultat, personalul serviciului de urgenta necesita asistenta psihologica accesibila, disponibila pentru preintampinarea reactiilor traumatice adverse. Managementul este o stiinta importanta pentru personalul serviciului de urgenta ce au suportat un incident traumatic critic.

O examinare efectiva a stresului provocat de incidentul critic are cateva elemente importante. Este important ca lucratorul serviciului medical de urgenta sa aiba in sistemul sau o retea de ajutor si suport intre membri. Discutia trebuie sustinuta de o grupa de experti si psihologi in primele 24-72 ore de la incidentul critic. Intalnirea trebuie sa permita discutiile deschise despre sentimente, temeri si reactii. Nu este o investigare sau o interogare, si toata informatia este confidentiala. Liderii discutiei stresului incidentului critic trebuie sa evalueze informatia si sa ofere sugestii de depasire a stresului.

In plus la stresul personal, familia si prietenii personalului serviciului de urgenta pot fi afectati advers de natura serviciului persoanei apropiate . Deseori se observa o lipsa a intelegerii de catre familie, a stresurilor la care e supus personalul serviciului de urgenta, la fel ca si lipsa intelegerii stresului la care e supusa familia lui si prietenii acestuia. Exista frica ca familia sau prietenii personalului serviciului de urgenta vor fi separate sau ignorate de catre acesta. Natura raspunsului in caz de urgenta "la apel" sporeste intotdeauna stresul aparitiei unui "potential raspuns". Aceasta intervine in planificarea activitatilor. De asemenea, exista o frustrare in incapacitatea de impartasire a experientelor.

Un bun program de management al stresului in incidentele critice, include o educatie in stresul anterior incidentului, ajutorul colegilor pe teren, ajutorul unul-la-unul, serviciile de suport in caz de dezastru, dezamorsarea (diminuarea pericolului), discutarea stresului incidentului critic, serviciile de urmarire, suportul sotilor/familiei, programe de ajutor a comunitatii, si alte programe de sanatate si prosperitate cum ar fi programele de bunastare. Programele bune de management a stresului in incidentele critice trebuie sa fie un raspuns planificat proactiv. Turele de lucru pot fi rearanjate pentru persoanele cu risc pentru a le permite un timp de relaxare mai mare cu familia si prietenii. Rotatia intr-o zona cu solicitarea serviciului mai mica poate fi adecvata si de ajutor.

Exista cateva lucruri pe care un lucrator al serviciului de urgenta le poate face de sine statator. Ei isi pot modifica stilul de viata, pentru a manipula mai bine stresul, cu o schimbare in dieta:

Reducerea de:

zahar

cofeina

alcool

Dieta de asemenea trebuie sa fie sanatoasa si bine echilibrata. Exercitiile regulate/sporite de asemenea s-a demonstrat ca reduc stresul. Colaboratorul serviciului de urgenta de asemenea poate reduce impactul stresului prin utilizarea tehnicilor de relaxare, cum sunt meditatia si imaginile vizuale. Personalul serviciului de urgenta trebuie sa dezvolte o abordare echilibrata a serviciului, recrearii, familiei, si sanatatii. O asemenea abordare permite angajatului sa aiba un suport mai bun si aptitudini de infruntare a stresului inevitabil ce-l insoteste in activitatea sa.

Securitatea locului incidentului

Salvarea

La abordarea unui scenariu de urgenta, personalul serviciului medical de urgenta, trebuie s-a caute, s-a identifice si s-a reduca potentialele amenintari ale vietii. Acestea includ prezenta riscurilor electrice, incendiu, explozii sau potential explozibil, si materiale riscante. Poate fi necesara implicarea echipelor speciale de salvare pentru protectia personalului si un acces sigur la pacient. Echipamentul specializat si imbracamintea de protectie cum sunt costumele pentru substantele riscante sau aparatul de respiratie artificiala pot fi necesare.

Echipamentul de Protectie

Echipamentul de protectie personala sau EPP este destinat pentru protejarea personalului serviciului de urgenta de traume grave la locul de munca, sau imbolnaviri ce rezulta din contactul cu materiale chimice, radiologice, fizice, mecanice, sau alte riscuri de la locul de munca. In afara de masti, ochelari de protectie, EPP de asemenea include o varietate de echipamente si articole de imbracaminte cum sunt ochelarii de protectie ,combinezon, manusi, veste, casti, si masti de gaze.

Marcajul materialelor incendiare

Personalul serviciului medical prespitalicesc de urgenta trebuie sa utilizeze echipamentul adecvat pentru siguranta in dependenta de natura incidentului.

In plus la echipamentul de protectie personala pentru siguranta personalul se foloseste de echipamentul de protectie cum este, cel medical, dar nu limitat la manusi, halate, haine de laborator, masti pentru fata si ochi, balon Ambu de resuscitare, masti de buzunar, sau alte echipamente de ventilare ce trebuie sa fie utilizate. Echipamentul de protectie personala este considerat adecvat doar daca acesta nu permite ca sangele sau alte materiale potential infectioase sa treaca prin sau sa ajunga la hainele de lucru, hainele de strada, lenjeria de corp, piele, ochi, gura, sau alte membrane mucoase in conditii normale de utilizare si pentru durata timpului in care aceste echipamente de protectie vor fi utilizate.

Agenti patogeni cu cale de transmisie hematogena

Personalul serviciului medical de urgenta v-a intampina pe parcursul activitatii sale patologii provocate de patrunderea sangelui si trebuie sa foloseasca precautii pentru protejarea infectarii personale. Agentii patogeni hematogeni sunt microorganisme patogenice ce sunt prezente in sangele uman si fluidele corpului si pot cauza imbolnaviri.

Unele infectii ce pot fi transmise prin contact cu sangele sau lichidele corporale includ HIV/SIDA, Hepatita A,B,C, Gastroenterita, Salmonela, si dezinteria, pneumonia, sifilis, tuberculoza, malaria, varicela, herpes, infectii ale tractului urinar si infectiile de sange. Cele mai mari riscuri le prezinta HIV/SIDA si Hepatita B si C.

Precautiile universale

Precautiile universale sunt o abordare a controlului infectiilor si tratare a sangelui uman si a anumitor fluide ale corpului uman ca fiind potential infectate cu HVI/SIDA, virusul Hepatitei si alti patogeni purtati de sange.

Standardele patogenilor purtati de sange cer ca lucratorii serviciului de urgenta sa respecte precautiile universale pentru a preveni contactul cu sangele sau alte materiale potential infectioase cum sunt sperma, secretiile vaginale, lichidul cerebrospinal, lichidul sinovial, lichidul pleural, lichidul pericardial, lichidul peritoneal, lichidul amniotic, saliva in procedurile dentare, orice lichid al corpului ce e vizibil contaminat cu sange, si toate lichidele corpului, in cazul in care e dificil de a diferentia intre acestea. In circumstantele in care e dificil de a diferentia intre tipurile lichidelor corpului, toate aceste lichide sunt considerate materiale potential infectioase, si trebuie utilizate manusi, masti, halate daca e anticipata expunerea la sange sau la orice alte lichide ale corpului. Spalarea buna a mainilor si dezinfectarea de rutina a tuturor echipamentelor dupa fiecare utilizare trebuie sa fie practicata.

Riscuri la infectarea cu agenti patogeni aerieni

Transmiterea unei boli cum ar fi tuberculoza poate fi observata la personalul de urgenta. Transmiterea bolii poate fi prevenita de utilizarea unei masti. Masca poate fi plasata si pacientului. La pacientii cu tuberculoza, trebuie sa fie utilizate mastile de aer High Efficiency Particulate. In cazul in care aceste masti nu sunt disponibile, salvatorul poate plasa o masca atat pacientului cit si pe sine. Ei trebuie sa evite expunerea prelungita intr-un spatiu limitat.

Materialele periculoase

Primii respondenti, cum sunt departamentul de pompieri, serviciile medicale de urgenta, si departamentele de politie pot raspunde la apelurile cu privire la materialele riscante. Pentru a raspunde cu siguranta la incidentele cu materiale riscante, un individ trebuie sa fie antrenat si psihic pregatit. Ceea ce nu cunosti te poate ucide.

Orice substanta (gaz, lichid, sau solid) poate    fi nociva si cauza daune oamenilor, bunurilor sau mediului inconjurator. Actualmente, sunt utilizate o varietate extrem de larga de diverse materiale in lume. Majoritatea acestor materiale sunt livrate prin reteaua ordinara de comert . Orice substanta in cantitati suficient de mari este otravitoare pentru oameni si orice contact chimic cu trebuie evitate. Unele substante, chiar si in cantitati foarte mici, pot cauza repede decesul. Un incident cu materiale toxice are drept consecinta eliminarea nepravazuta si necontrolata a substantelor toxice

Agentul care acorda primul ajutor este un individ care poate ajunge primul la locul incidentului toxic, avand responsabilitatea de a actiona indiferent de serviciul pe care il reprezinta. La apropierea de locul incidentului, incetiniti pasul si apropiati-va cu precautie, si treptat din directia vantului. Asadar miscati-va astfel ca vantul sa sufle din spate.Diagnosticul diferential trebuie facut cu colica biliara, cu angiocolita acuta, cu apendicita acuta (la un apendice situat sus), cu ulcerul perforat, cu pileonefrita acuta si pancreatita acuta.

Evolutie si complicatii: evolutia colecistitelor acute depinde de forma anatomo-clinica pe care o imbraca. in formele catarale, evolutia este favorabila; in cele supurate si gan-grenoase, este grava atat prin insasi gravitatea bolii, cat si prin eventualele complicatii.

Complicatiile pot fi locale sau la distanta. Dintre cele locale, perforatia colecistului este grava, fiind urmata de o peritonita generalizata sau inchistata. Fistulele colecitoduo-denale sau colecistocolice prezinta gravitate prin modul lor de evolutie. Cand se adauga obstruarea canalului cistic, se instaleaza si hidropsul vezicular, putandu-se produce si un volvulos al colecistului.

Alte complicatii mai sunt angiocolita acuta, abcesele hepatice si pancreatita acuta he-moragica.

Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinica, de promptitudinea interventiei terapeutice si de existenta complicatiilor.

Profilaxia colecistitelor acute consta in tratarea atenta a colecistopatilor cronici si a litiazicilor (prevenirea stazei), precum si in urmarirea atenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a starilor septicemice, a tulburarilor gastrointestinale si in asanarea focarelor de infectie.

Tratamentul este chirurgical in toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare si in acelea care nu au tendinta sa cedeze in 24 de ore de tratament medical. Repausul la pat este obligatoriu (cu punga cu gheata). Regimul alimentar va fi strict hidric, dandu-se numai apa cu lingurita si putin ceai. Dupa 3-4 zile, in functie de evolutia bolii, se poate trece la un regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeama de compot), ulterior supe de zarzavat, orez, gris, biscuiti, piscoturi, iaurt).

Infectia se combate din primele momente, administrand antibiotice in doze mari. Durerea va fi tratata cu nitriti, petidina, Papaverina, preparate pe baza de beladona. Nu se dau opiacee pentru a nu provoca un spasm al sfincterului Oddi. Se va proceda la hidratare parenterala (eventual cu adaos de Procaina) si, la nevoie, aspiratie gastrica.

Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie cu drenaj.