Foaia de observatie Examinarea pacientului extraorala

Foaia de observatie Examinarea pacientului extraorala.  Examenul intraoral. Teste diagnostice de rutina

Examenul obiectiv urmeaza anamneza, fiind constituit din:

1.     Examenul general al pacientului

2.     Examenul extraoral

3.     Examenul intraoral.

1. Examenul general al pacientului se efectueaza prin inspectie, care incepe imediat ce pacientul a intrat in cabinetul dentar. Include observarea greutatii corporale, care poate sugera fie afectiuni digestive, maligne (greutate redusa, stare casectica), sau dimpotriva obezitate, rise de afectiuni cardiovasculare. Aspectul pacientului, varsta aparenta, care poate fi in concordant cu cea cronologicS.

Din discutiile care au loc cu pacientul, sub raport psihologic acesta poate fi incadrat intr-

un din urmatoarele categorii comportamentale:

-receptivi, cooperanti

-receptiv, necooperanti

-indiferenti

-ostili, care se opun de obicei tratamentului prin protezare -sceptici, netnerezatori faja de solutiile terapeutice.

Dezvoltarea constitutionala se caracterizeaza prin trei tipuri de subiecfi: endomorf, mezomorf, ectomorf.

Tipul endomorf (fluocalcic) este brevilin (picnic), fiind:

-scund, gras cu membre si gat scurte, avdnd un abdomen mare

-are fata ovaia, in luna plina cu dinti mici, predispusi la carii, cu alveole subtiri,

predispusi la boala parodontaia.

Tipul mezomorf (carbocalcic) este medilin, atletic, de inaltime medie, cu umeri lati, avand:

-coloana vertebraia rigida, dreapta cu musculatura puternica.

-fafa colfuroasa, pentagonaia cu baza inferioara, dinfii in forma de lopata

Tipul ectomorf (fosfocalcic) este longilin (inalt), avand membre lungi si umeri cazuti: -are fata inalta (leptoprosop), alungita, cu dinfii Mari cu alveolele inalte dar stramte, predispusi la incongruence dento-alveolare.

Examinarea semnelor vitale reprezinta aspectul final al evaluarii generale a pacientului. Aceasta etapa se impune mai ales la pacienfii carea au semnalat in anamneza probleme generale de sanatate. Acestea constau in:

- Determinarea pulsului la nivel brahial, radial, sau carotidian (inferior si medial de

unghiul mandibulei si anterior de muschiul stemocleidomastoidian). Normal: 60-90 batai

pe min la adult, 100 batai pe min. la copii.

Respiratia la adult normal variaza intre 12-20 respiratii pe minut.

Temperatura

TA-valori normale: pres. sistolica 100-140 mm Hg, pres. diastolica 60-90 mmHg.

2. Examenul obiectiv loco-regiona! cuprinde examinarea prin inspectie, palpare, percutie, ascultatie, masuratori antropometrice, explorari instrumentale (sondaj).

Pentru aprecierea raspunsurilor tesuturilor la palpare se utilizeazS urmatoarea terminologie:

Compresibilitatea-se refera la faptul ca o presiune mai importanta modifica forma tesuturilor. In fonctie de rapiditatea cu care fesuturile revin la forma normala dupa incetarea presiunii, se utilizeaza termenii de:

-Consistenta woa/e-sugereaza un continut semisolid, structurile fiind usor depresibile, dar revenind incet la forma initiala. Apare in cazul unor structuri modificate de volum (abcese, tumori).

-Consistenta ferma-dti la palpare o senzatie de rezistenta, Modificarile la presiune sunt minime, aproape imperceptibile.

-Consistenfa e/asfrc<5-tesuturile palpate ofera o rezistenta minima la presiune, cu revenire rapida la forma initiala dupa incetarea presiunii-leziuni vasculare, tumori benigne de parti moi.

-Fhictwnta este data de palparea unor formatiuni umplute cu lichid.

- Consistenta pergamentoasd este intalnita in cazul chisturilor care au erodat tablia osoasa externa, dand senzatia de coaja de ou spart.

-Crepitatia implica perceperea unei senzatii asemanatoare fosnetului unei foije de celofan, intalnita in; supuratii gangrenoase, emfizem cutanat prin introdueerea de aer in tesuturi prin punctie anestezica, unele fracturi unde apare frecarea fragmentelor osoase.

-Indurafia este senzatia de intarire, legata de duritate, calcificare.

Examenul obiectiv loco-regional extraoral realizat prin inspectie include: a-Examenul fetei, gatului, urmarindu-se simetria, proporpa dintre etajele fefei, existenja unor eventuale tumefactii.

Inspectia fetei se realizeaza din norma frontala si laterals,

A. Norma frontala

Fata delimiteaza regiunea cuprinsa intre linia bisprancenoasa si menton, detinand doua etaje:

-etajul inferior, intre linia subnazala ghnation

-etajul superior, intre linia subnazala sj nazospinala

Figura este acea parte a extremitatii cefalice care este cuprinsa intre limita regiunii piloase si menton, fiind formats din trei etaje:

-etajul inferior: menton- linia subnazala(Gnathion-Subnazale)

-etajul mijlcciu: linia subnazala- linia bisprancenoasa (Subnazale-Ophrion)

-etajul superior: linia bisprancenoasa-limita frontala a regiunii piloase a capului (Ophrion-Trichion)

In mod normal, etajul inferior al figurii este egal cu eel inferior al fetei, iar cel

mijlociu al figurii este egal cu eel superior al fetei.

Categoriile de fizionomii individuate ale fetei (dupa Sigaud)

In literatura de specialitate franceza sunt descrise patru tipuri morfologice de figuri cu particularitSti specifice: Tipul muscular:

-are o figura si fata patrata, cele trei etaje ale figurii avand inaltime egala Tipul respirator:

-are figura ovala in care predomina dimensional etajul mijiociu Tipul cerebral:

-are figura si fata trapezoida, cu baza mare in sus, la care predomina etajul superior al figurii

Tipul digestiv:

-are figura si fa$a trapezoida. cu baza mare in jos, in care predomina dimensional etajul inferior.

Aspectul tegumentelor

In conditii fiziologice culoarea pielii la rasa alba este usor rosiatica. In conditii patologice tegumentul fetei se poate modifiea, devenind fie palid (anemii), fie albastrui-cianotic (afectiuni respiratorii, cardiace valvularesi miocardice care determina insuficiente inimii dreptecu stagnare in sistemul venos).

Modificarea culorii tegumentului fetei poate sugera existenja unor afectiuni sistemice,

tegumenele icterice pot fi consecinta unor afectiuni hepatice, aspectul congestiv al

tegumentelor poate sugera o hipertensiune arteriala, sau alcoolism,

Existenta unor cicatrici vizibile sunt consecinta unor traumatisme, sau interventii

chirurgicale.

Hipercromiile: rasiale, nevi pigmentari, efelide (pistrui), de sarcina, pigmentatii ale varstnicului, boli endocrine (Addison), ciroza, iraderi, etc. Hipocromiile: albinism, vitiligo, nevi acromatici.

Eritemul facial poate fi tranzitoriu (efort, emotie, caldura); permanent (stari febrile, HTA, alergie, afectiuni dermatologice, endocrine, lupus eritematos, neoplasme). Infectii faciale, traumatisme, arsuri.

Paloarea survenita brusc, in cabinetul dentar poate orienta spre: lipotimie, stress, anxietate, reactii alergice, stari septice, supuratii severe.

Simetria fejei poate fi nerespectatS in caz de: hipertrofii musculare (pe fondul unui bruxism), pareze, infundarea obrazului datorata unei edentatii intinse, deviatie de sept. Asimetriile faciale pot fi

-in sens transversal:atvofii sau hipertrofii musculare unilaterale, hemipareze, edentatii intinse unilaterale, formatiuni tumorale, chistice, fracturi ale oaselor maxilare cu deplasare.

-in sens vertical: cresterea etajului inferior-anomalii dento-maxilare prin cresterea verticals a mandibulei, aparate gnato-protetice incorecte.

Micsorarea etajului inferior-malocluzii (ocluzie adanca), edentatii totale, anomalii dento-maxilare prin deficit de crestere verticals a mandibulei.

Conturul fejei poate fi oval, dreptunghiular, triunghiular, pStrat, rotund, trapezoidal.

B. Norma laterala

Profilul: usor convex (normal), sau drept, sau accentuat convex, sau concav. Treapta buzelor -aspect normal: buza superioarS o depSseste pe cea inferioara Unghiul mandibular format din ramul ascendent si corpul mandibulei in zona gonionului-peste 90 grade la nou nSscut, normal 110-125 grade la adult, urcS panS la 130-140 grade la varstnic.

b-Examenul obiectiv al globilor oculari urmareste frecvenja de clipire (reducerea acesteia poate fi semnul unei afectiuni psihice, sau Parkinson, o frecvenfS sporitS poate indica frica, starea anxioasa); limitarea miscSrilor oculare sau strabismul poate sugera o fracturS zigomaticS; o hemoragie subconjunctivS poate fi consecinja unei fracturi zigomatice sau a piramidei nazale.

c-Examenul buzelor prin inspectie vizeazS tonicitatea muscularS, eventuale modificSri ale culorii ropalui buzelor sau texturii, existen^a eventualelor ulceratii, leziuni herpetice, ceilitei angulare (zSbSluta). Palparea bimanualS evidentiazS tonicitatea si consistenja mulchiului orbicular.

d-Examinarea ganglionilor limfatici-se efectueaza prin palpare. Este obligatorie inaintea oricarei biopsii.

Tehnica: se folosesc cele 4 degete exercitand o presiune minima, schematic, pe grupe

ganglionare, comparativ, simetric.

In conditii fiziologice acestia sunt nepalpabili, nedurerosi.

Sistemul ganglionar al capului si gatului se imparte in doua grupuri:

A. Grupul circular-situat in jurul bazei craniului:

-ganglionii superficiali: submentonieri (in spatele barbiei, de-a lungul muschiului milohioidian), submandibulari (intre mandibula si glanda salivara submandibulara), faciali (in grosimea muschiului buccinator, anterior de insertia maseterului), mastiodieni (retroauricular, pe procesul mastoidian), parotidieni (pre-auriculari, anterior de tragus)

-ganglionii situati in profunzime: grupal retrofaringian, pre-traheali, para-traheali

B. Grupal cervical include: ganglionii cervicali superficiali (situati in jurul venelor
jugulare exteme), ganglionii cervicali profunzi (situati in lungul venelor jugulare
interne-ganglionii jugulo-digastrici).

Majoritatea ganglionilor regiunii cervicale se examineaza prin palpare bimanuala extraorala, din spatele pacientului. Muschiul sternocleidomastoidian trebuie sa fie relaxat. Palparea se efectueaza cu pulpa degetelor incercand rotirea si presiunea pe structurile dure adiacente.

Daca un ganglion se deceleaza la palpare, se va nota: locatia, manmea, consistenta (moale-infectie, foarte dur-proces carcinogen), durerea la palpare (cauza infectioasa), mobilitatea sau fixarea pe structurile vecine (poate sugera un proces metastatic), numarul nodulilor palpabili (leucemie).

Ca atitudine generala, daca la palpare se deceleaza mai mult de un ganglion se va trimite pacientul catre un examen general minutios. Caracteristici patologice decelate la palaprea ganglionara:

Infectii acute: noduli nedurerosj, moi, mobili, aparitie rapida

Infectii cronice: noduli mai fermi, mobili, usor durerosi la palpare.

Limfoame: noduli duri, multipli, nedurerosi, depresibili.

Cancer metastatic: noduli foarte duri, aderenti, nedurerosj.

e. Examinarea glandelor salivare mari

Glanda parotida-este localizata inspecial distal de ramul ascendent mandibular. Inspectia se efectueaza din norma frontala, orice proces inflamator putand fi observat prin impingerea portiunii inferioare a lobului auricular spre exterior. Palparea poate fi insotita de durere.

Glanda submandibulara-necesita palpare bimanuala: indexul si mediusul unei maini se introduc intraoral, palpand planseul bucal, iar aceleasi degete de la cealaltS mana se situeaza extraoral in regiunea submental!

f. Evaluarea contururilor osoase se face la nivelul maxilarului prin palparea marginilor
orbitelor, nasului, arcadelor zigomatice, iar la mandibula prin palparea marginii bazilare.
Se vor aprecia: integritatea osoasa, deformarile, sensibilitatea, mobilitatea anormalS a
unor fragmente (fracturi), atrofii.

g. Aprecierea punctelor de emergenta ale unor pachete nervoase si a peretilor
sinusali

Se vor palpa urmatoarele puncte de emergenta nervoasa: supraorbitar, infraorbitar si mentonier. Sensibilitatea la plaparea punctului supraorbitar poate sugera o sinuzita frontala. Sensibilitatea la palparea punctului suborbitar poate sugera o sinuzita maxilarS. Se vor palpa peretii sinusurilor frontale, maxilare, sfenoidal (palpam cu ambele police in unghiul intern al orbitelor), etmoidal (palpam cu policele la baza nasului).

h. Examenui articulatiei temopro-mandibulare (ATM)

Suprafetele ATM sunt reprezentate de elementele craniene-condilii temporali si cavitatile glenoide, precum si de condilii mandibulari.

Cavitatea glenoida are o adancime de 6-8 mm, avand o portiune anterioara (articulara) si o portiune posterioara, nearticulara.

Condilii mandibulari au forma elipsoida, cu doi versanti: -anterior, articular, ce prezinta in partea inferioara o concavitate pentru inserjia m. Pterigoidian extern -posterior, extracapsular

Examinarea ATM se realizeaza prin:

- inspectie statica si dinamica.

Inspectia statica urmareste modificSrile de culoare,, deformSrile, asimetriile regiunii pretragiene.

Inspectia dinamica: amplitudinea deschiderii maxime, aria miscarii de deschidere, eventuale latero-deviatii

-palpare: excursia condililor in cavitatea glenoids -auscultatie: decelarea eventualelor cracmente, crepitatii

Amplitudinea deschiderii maxime-in conditii fiziologice 3,5-4 mm. Sub aceste valori vorbim de limitarea deschiderii maxime,care poate sa fie insotita de durere. Trismusul reprezinta incapacitatea de a deschide gura. Posibile cauze:

-patologia infectioasS a molarului de minte mandibular, -post-anestezice mai ales in urma anesteziei la spina Spix -fracturi de mandibula, sau arcadei zigomatice

-abcese ale spatiilor pterigomandibulare, infratemporale, submaseterine, parafaringiene -afectiuni ATM

-afectiuni SNC (tetanus, meningita, boala Parkinson).

Aprecierea caracterului functional sau disfunctions! a miscarilor mandibulare

Miscarea de deschidere a gurii se poate realiza in arc (continua)-situatie fiziologicS,

-sau in situatii patologice: in treapta, sacadata, sau in baioneta, cu laterodeviere.

Devierea mandibulei poate fi insotita de reducerea amplitudinii miscarii. Traiectoria devierii poate fi unilaterala, sau bilaterala-in zig-zag, sau in baioneta. Ultima directie de abatere este intotdeauna spre partea articulatiei afectate. Dupa Ene si colab. (1977) se considers a fi patologica o deviere de peste 2 mm.

Existenja unui salt condilian face ca miscarea verticals a mandibulei sS fie sinuoasS sau chiar in baionetS.

Palparea ATM se efectueaza bimanual, prin introducerea indexelor in conductul auditiv extern simultan drept si stang, iar policele se situeaza pre-tragian. Palparea poate descoperi existenfa unei eventuale dureri articulare.

Cracmentele sunt consecin|a unei disfunctii ATM, de obicei secundara unei disfunctii ocluzale.

i.  Examinarea muschilor masticatori

Muschii mobilizatori ai mandibulei sunt clasificati astfel: M. ridicatori: maseteri, temporali, pterigoidieni interni. M. coboratori: milohioidieni, geniohoioidieni, digastric. Muschii limbii sunt in numar de 17.

Factorul muscular define o important deosebita in ansamblul sistemului stomatognat, asigurand atat deplasarile multidirectionale ale mandibulei, cat si stabilitatea ocluzala.

Se efectueaza prin palpare bilateraia, extraoral sau intraoral. Se efectueata o palpare a

masei musculare si a insertiilor simetric, comparativ.

M. temporali-se aplica degetele index, medius si inelar bilateral la nivelul foselor temporale, pe cele trei fascicole: anterior, langa arcada sprancenoasa; posterior, langS pavilionul urechii si mediu intre cele doua, Se solicits pacientului sa strangS dintii pentru a localiza prin contractie muschii si apoi se fac presiuni alternative cu cele trei degete. In cazul unui bruxism durerea la palparea fascicolului posterior este bilateraia. M. maseteri-pacientul este invitat sa stranga dintii, pentru reliefare, dupS care medicul face presiuni cu indexul si policele, bilateral, pe tot traiectul sSu, de la osul zigomatic, pana la unghiul mandibulei. Insertia superioara este pe cele 2/3 anterioare ale arcadei zigomatice, iar cea inferioara pe marginea externa a unghiului mandibular.Palparea poate fi si mixta, prin plasarea endobucala a policelui intre obraji si ultimii molari inferiori in dreptul ramului ascendent mandibular si exobucala indexului pe partea externa a fe|ei in regiunea gonionului.

M. Pterigoidian lateral -este inaccesibil palparii. Rezistenta opusa de mana examinatoralui la miscarea de lateralitate poate fi urmata in conditii patologice de durere. M. pterigoidian intern-capatul extern se plapeaza extraoral cu indexul si cu degetul mare in regiunea de insertie tendinoasS, pe unghiul mandibulei.

M. sternGcieidomastoidieni se palpeaza cu indexul si degetul mediu prin presiune sub

apofiza mastoids, iar pantecele prin prindere intr index si police.

M. milohioidian- se palpeaza bimanual planseul bucal prin plasarea degetelor de la mana

dreapta sublingual, iar cealalta mana sprijina planseul extraoral.

M limbii-se prinde varful limbii cu o compresa si se tractioneaza, palpandu-se prin

pensare corpul muscular.