Clasificarea RESTAURARILE PROTETICE FIXE P - punTilor dentare

In opinia prof. DORIN BRATU (UMF Timisoara, Facultatea de stomatologie), restaurarile protetice fixe se pot clasifica:

a) dupa topografia zonei in care sunt inserate:

-RPFP la maxilar si/sau la mandibula,

- RPFP frontale (inlocuiesc dintii lipsa din zona frontala)

- RPFP laterale (inlocuiesc dintii lipsa in zona de sprijin la maxilar sau la mandibula),

- RPFP extinse fronto-laterale.

b) dupa relatia cu dintii stalpi :

- RPFP intercalate (sustinute la ambele extremitati ale bresei de dinti stalpi ).

- RPFP cu extensie (elementul sau elementele de agregare sunt situate doar la o extremitate a bresei, iar intrmediarul situat in consola inchide bresa).

- RPFP continua (cuprinde mai multe brese, unind dinti stalpi naturali sau implanturi; solidarizarea tuturor breselor pe o arcada poarta numele de RPF totala ).

c) dupa modul de fixare:

- RPFP fixate (prin cimentare, lipire) .

- RPFP demontabile (fixate prin insurubare, pot fi indepartate doar de catre medic),

- RPFP mobilizabile (pot fi indepartate de pe campul protetic de catre pacient pentru a fi igienizate).

d) dupa tipul elementelor de agregare :

- RPFP cu elemente de agregare proteze unidentare:

1. coroane de invelis: - metalice

- integral ceramice

- mixte (CMMC si CMMP)

2. coroane degetar

3. coroane de substitutie

4. coroane partiale ( onlay-uri , 1/2, 3/4, 4/5, 7/8)

5. incrustatii: - intratisulare (inlay-uri si pinlay-uri)

- intra-extratisulare

6. elemente de agregare proprii restaurarilor protetice adezive (metalice sau integral ceramice).

e) dupa raporul intermediarilor puntii cu creasta edentata:

- RPFP cu intermediarii in contact cu creasta ,

- RPFP cu intermediarii la distanta de creasta.

f) dupa relatia cu dintii stalpi si zonele topografice:

- RPFP intercalata unilaterala,

- RPFP intercalata bilaterala,

- RPFP intercalata frontala,

- RPFP intercalata latero-frontala,

- RPFP continua (totala),

- RPFP intercalate latero-fronto-laterala,

- RPFP mobilizabila latero-fronto-laterala combinata, cu sa libera extinsa distal,

- RPFP punte continua totala, cu agregare mixta (dento-implantara) in care, intre elementele de agregare de pe dinti si cele situate pe implanturi, exista un ruptor de forta.

g) dupa tehnologia scheletului:

- RPFP masive,

- RPF scheletizata sau armata.

h) dupa modul de realizare al sprijinului:

- RPFP cu sprijin pe dinti stalpi naturali,

- RPFP cu sprijin pe dinti stalpi artificiali (implanturi),

- RPFP cu sprijin mixt (dento- implantar).

Poate fi completata cu o clasificare a RPF dupa aspectul estetic

- RPFP estetice ,

- RPFP inestetice,

- RPFP partial estetice

Sau dupa KORBER fizionomic.

i) dupa fizionomie

- RPFP nefizionomice, nu imita cromatica dentara (cele metalice),

- RPFP semifizionomice, imita doar partial cromatica dentara,

- RPFP fizionomice, imita in totalitate cromatica dentara.

Dupa acelasi autor, KORBER, citat de BRATU, mai pot fi clasificate si dupa raportul intermediatilor cu creasta alveolara.

j) dupa raportul intermediarilor cu creasta edentata:

- RPFP cu raport in sa,

- RPFP cu raport in semisa,

- RPFP cu raport tangential,

- RPFP cu raport punctiform,

- RPFP la distanta de creasta - suspendat.

k) dupa materialul (materialele) din care sunt confectionate:

- RPFP din materiale metalice,

- RPFP din materiale polimerice,

- RPFP din materiale compozite,

- RPFP din materiale metalo-ceramice,

- RPFP din materiale metalo-compozite,

- RPFP din materiale metalo- polimerice (acrilice),

- RPFP din materiale ceramice (integral ceramice).

In opinia lui SEVER POPA o posibila clasificare a RPF ar fi:

1- Punti fixe-fixe:

- reduse: - anterioare,

- posterioare (laterale),

- extinse: - anterioare,

- posterioare (laterale),

2- Punti fixe-mobile:

- reduse: - anterioare,

- posterioare,

- extinse: - anterioare,

- posterioare,

3- Punti cu extensie

a) imediata: - reduse (- anterioare; - laterale)

b) mediata: latero-anterioare

4- Punti exceptionale:

- extinse, stabilizatoare;

- totale, stabilizatoare;

- cu corpul de punte detasabil, legat de retentori prin: culise, clame, crosete; - punti cu extensie mediata.

5- Punti provizorii:

- aditive-fizionomice;

- partial fizionomice;

- confectionate in cabinet;

- confectionate in laborator.

Restaurarile protetice fixe comune sunt restaurari care se sprijina pe dintii stalpi si a caror longevitate este direct conditionata de valoarea implantarii si numarul dintilor stalpi, tipul elementelor de agregare folosite, tipul corpului de punte si raportul acestuia cu creasta edentata. Corect concepute si executate, ele pot avea o durabilitate de pana la 15-25 de ani.

Executia lor tehnica se poate face prin:

- realizarea dintr-o bucata (intr-un singur timp) a structurii metalice atat a elementelor de agregare cat si a corpului de punte (a intermediarilor);

- realizarea din elemente separate (independent componenta metalica a elementelor de agregare si separat componenta metalica a corpul de punte) ce se vor solidariza ulterior prin lipire, sudura, supraturnare, etc.

Fazele clinico-tehnice de realizare a RPF dintr-o bucata

1- examenul clinic al pacientului, diagnosticul, planul de tratament,

2- pregatirea dintilor stalpi (slefuirea),

3- amprentarea campului protetic,

4- realizarea modelului,

5- realizarea machetei componentei metalice a RPF (elemente de agregare si intermediari),

6- ambalarea,

7- realizarea tiparului,

8-turnarea aliajului metalic,

9- prelucrarea piesei metalice turnate,

10- proba componentei metalice a RPF in cavitatea bucala,

11- fixarea pe campul protetic a RPF, daca aceasta este total metalica,

12- realizarea componentei fizionomice (acrilice, ceramice, compozite),

13- fixarea pe campul protetic a RPF mixte.

Caracteristicile RPF realizate dintr-o bucata (monobloc):

- timp de executie scurtat, prin reducerea numarului de faze clinico-tehnice,

- pret de cost mai mic, prin reducerea unor faze de lucru si a materialelor corespunzatoare acestor faze,

- se adreseaza breselor reduse,

- se adreseaza medicilor si tehnicienilor cu o experienta mai indelungata,

- absenta solidarizarii ii mareste atat rezistenta mecanica, cat si cea la coroziune in zona de trecere de la elementele de agregare la intermediarii RPF,

- absenta solidarizarii nu necesita materiale necesare pentru aceasta operatie tehnica,

- lipseste faza clinica de proba a elementelor de agregare pe campul protetic, faza in care este verificata precizia adaptarii cervicale a acestora,

- nu pot fi controlate si corectate rapoartele ocluzale la nivelul elementelor de agregare,

- este de dorit ca aceste lucrari sa fie realizate cu ajutorul a doua modele: modelul de lucru si modelul duplicat (copia din masa de ambalat a modelului de lucru),

- aceasta tehnologie de realizare a RPF nu poate beneficia de avantajele folosirii modelului obtinut prin tehnica galvanizarii,

- tehnologiile moderne de realizare a RPF “dintr-o bucata” (monobloc) impun utilizarea modelelor cu bonturi mobile; cele mai performante sunt cele cu pinuri duble si teaca metalica.

Fazele clinico-tehnice de realizare a RPF din elemente separate

1- examenul clinic al pacientului, diagnosticul, planul de tratament, pregatirea dintilor stalpi (slefuirea),

2- amprentarea campului protetic,

3- realizarea modelului,

4- realizarea machetei componentei metalice a elementelor de agregare,

5- ambalarea machetei componentei metalice a elementelor de agregare a RPF,

6- realizarea tiparului,

7- turnarea aliajului metalic,

8- prelucrarea componentei metalice turnate a elementelor de agregare,

9- proba componentei metalice turnate a elementelor de agregare in cavitatea bucala,

10- amprenta campului protetic cu elementele de agregare ale RPF pe dintii stalpi,

11- realizarea modelului cu elementele de agregare ale RPF pe dintii stalpi,

12- realizarea machetei componentei metalice a intermediarilor RPF,

13- ambalarea machetei componentei metalice a intermediarilor RPF,

14- realizarea tiparului,

15- turnarea componentei metalice a intermediarilor RPF,

16- solidarizarea componentei metalice a elementelor de agregare de componenta metalica a intermediarilor RPF,

17- proba componentei metalice a RPF pe modelul de lucru, prelucrare, finisare,

18- proba componentei metalice a RPF in cavitatea bucala; pentru lucrarile metalice fixarea pe campul protetic,

19- realizarea componentei estetice (fizionomice) a elementelor de agregare si a intermediarilor RPF,

20- proba RPF pe campul protetic, fixarea definitiva.

Caracteristicile RPF realizate din elemente separate:

- timpul de executie mai lung prin numarul fazelor de lucru,

- consum mai mare de materiale (se fac de doua ori: modelul, macheta, ambalarea, turnarea),

- pret de cost mai mare prin timpul de executie mai lung si materialele consumate suplimentar,

- tehnologie accesibila medicilor si tehnicienilor la inceput de cariera,

- necesita cunoasterea tehnologiei de solidarizare (lipire, sudura, supraturnare) precum si aparatura si materialele necesare,

- permite in faza de proba a elementelor de agregare pe campul protetic, controlul preciziei adaptarii cervicale si corectarea rapoartelor ocluzale,

- locul de lipire (cu loturi) sau de sudura (fara loturi) reprezinta o zona cu rezistenta mecanica scazuta si cu un ridicat potential de coroziune. Aliajele de nichel crom si cobalt crom nu au loturi corespunzatoare, compozitia lotului fiind total diferita de cea a aliajului.

IN CONCLUZIE !

Restaurarile Protetice Fixe, RPF (Fixed Partial Denture - FPD) denumite si punti dentare, poduri, bridge, Bruke, lucrari conjuncte, lucrari gnatoprotetice amovibile realizate dintr-o bucata-monobloc sau din elemente separate, au urmatoarele caracteristici:

- sunt piese protetice rigide, nedeformabile, rezistente la indoire, rupere si uzura,

- sunt rezultatul colaborarii cabinet-laborator, realizandu-se prin tehnici indirecte,

- fortele de masticatie se transmit osului alveolar subiacent, fiziologic (prin parodontiul dintilor stalpi),

- morfologia ocluzala este asemanatoare cu cea a dintilor inlocuiti, avand rapoarte dinamice functionale cu dintii antagonisti,

- au volumul cel mult egal cu cel al dintilor inlocuiti,

- stabilitatea pe campul protetic se realizeaza prin: cimentare, lipire, insurubare, frictiune.

Elementele de agregare- retentorii

RPF sunt alcatuite din: elementele de agregare si dintii de inlocuire.

Elementele de agregare pot fi restaurari protetice unidentare reprezentate de:

- incrustatiile metalice, folosite ca si elemente de agregare, pot fi numai cele de clasa II, IV. Se vor folosi pe stalpul mezial la lucrari protetice reduse ca intindere si vor fi pregatite sub forma de incrustatie in incrustatie.

Necesitand pentru preparatie un sacrificiu redus de substanta dura dentara, sunt cele mai biologice si pastreaza in cea mai mare parte caracteristicile estetice ale unui dinte natural.

Suprafata redusa de contact pe dintele stalp determina o frictiune scazuta si deci, o stabilitate precara pe campul protetic. Suprafata incrustatiei, ce vine in contact cu dintele, fiind cea mai mica dintre toate tipurile de restaurari protetice unidentare folosite ca elemente de agregare, face ca acestea sa nu se cimenteze de obicei. Dintii stalpi au un grad mai mare sau mai mic de mobilitate, care ar duce la decimentarea incrustatiei. Din acelasi motiv se foloseste si procedeul incrustatiei in incrustatie. Rolul primei incrustatii este acela de protejare a preparatiei dintelui natural si de evitare a aparitiei cariei dentare, la locul decimentarii incrustatiei, de pe dintele natural.

Sunt contraindicate incrustatiile ca elemente de agregare distale, la lucrari protetice intinse, precum si cimentarea lor directa in preparatia dintelui stalp.

- coroanele partiale, pot fi utilizate ca elemente de agregare meziale in cadrul protezarii breselor reduse.

Sunt mai putin biologice decat incrustatiile, presupunand un sacrificiu mai mare de substanta dentara dura. Vitalitatea dintelui este pastrata.

Limitele preparatiei sunt plasate in zonele de autocuratire, evitandu-se astfel aparitia proceselor carioase marginale. Morfologia dintelui natural se pastreaza in cea mai mare parte. Inconjurand dintele (3 din cele 4 suprafete laterale coronare) au fost denumite si onlay- uri.

Dupa numarul suprafetelor dentare pe care le acopera, coroanele partiale pot fi :

Referat: Fabricarea cremwustilor - materii prime si auxiliare Referat: Diversificarea alimentatiei la 6 luni

- coroane partiale 1/2. Utilizarea lor se adreseaza dintilor frontali. Acopera fata orala in totalitate pana la nivelul marginii incizale si fetele proximale, pe jumatatea lor orala (pana la nivelul punctului de contact interproximal). Lasa neacoperita fata vestibulara, cu tot cu marginea incizala si jumatatea vestibulara a fetelor proximale (pana la punctul de contact interproximal),

- coroanele partiale 3/4. Sunt utilizate pe dintii frontali. Acopera in totalitate fata orala si fetele proximale. Lasa neacoperita fata vestibulara a dintelui natural.

- coroanele partiale 4/5. Folosirea lor se adreseaza dintilor zonei laterale a arcadei (dinti ce au suprafata ocluzala) si stalpilor meziali ai bresei. Acopera fata orala, fetele proximale si fata ocluzala a dintelui. Lasa neacoperita fata vestibulara pana la marginea ocluzala a acesteia.

- coroanele partiale 7/9. Sunt indicate pe primii molari superiori, cand acestia isi expun, in timpul unui zambet larg, jumatatea meziala a fetei lor vestibulare. Acopera in totalitate fata orala, fetele proximale, fata ocluzala si jumatatea distala a fetei vestibulare. Lasa neacoperita jumatatea meziala a fetei vestibulare a dintelui (primul molar superior).

Coroanele partiale au suprafata de contact cu dintele stalp mai redusa decat coroanele totale (de invelis, de acoperire). Stabilitatea pe campul protetic este imbunatatita de realizarea de mijloace suplimentere de retentie reprezentate de: nervuri, santuri si/sau puturi parapulpare. Sunt imposibil de realizat la pacientii tineri, cu camera pulpara voluminoasa. Preparatiile speciale, pentru asigurarea stabilitatii pe campul protetic, presupun conditii clinice si o pregatire profesionala buna sau foarte buna.

Pastrarea aspectului estetic al dintelui natural, prin neacoperirea fetei vestibulare si stabilitatea mai redusa pe campul protetic, le indica ca elemente de agregare pe dintele stalp mezial si in bresele cu intindere redusa.

Acoperirea partiala a coroanei dintelui face ca in timpul fixarii sa nu apara “efectul hidraulic“, datorat lichidelor de fixare (“fenomenul de piston”), intalnit la coroanele totale.

Plasarea marginilor preparatiei in zonele accesibile controlului de catre medic, usureaza adaptarea coroanelor partiale pe bont si fac posibila curatirea artificiala de catre pacient.

Coroanele partiale sunt contraindicate: la pacientii cu indice de carie crescut si/sau igiena orala deficitara; pe dintii cu diametrul cervico-incizal (cervico-ocluzal) redus; in cazul ocluziilor traumatice, cu forte orizontale de dislocare a piesei protetice; in bresele lungi (cu un numar mare de intermediari).

- coroanele de invelis-totale. Sunt cele mai des folosite ca elemente de agregare in RPF. Acopera in totalitate coroana slefuita a dintelui stalp (bontul). Prepararea lor presupune un sacrificiu mare de substanta dura dentara.

Dupa modul de executie si caracteristicile lor tehnologice se clasifica in:

- coroane metalice turnate cu grosime totala,

- coroane metalice turnate cu grosime dirijata,

- coroane din doua bucati,

- coroane stantate,

- coroane mixte: - metalo-ceramice (CMMC)

- metalo-polimerice, (CMMP)

- metalo-acrilice,

- metalo-diacrilice (compozite)

la care componenta metalica se realizeaza prin: turnare, ambutisare, sinterizare, ambutisare si sinterizare, galvanizare, frezare.

- coroanele metalice turnate cu grosime totala. Se caracterizeaza printr-un contact intim cu intreaga suprafata a dintelui slefuit, asigurand cea mai mare suprafata de frictiune si cea mai buna stabilitate pe campul protetic. Restabileste in foarte bune conditii rapoartele proximale cu dintii vecini si rapoartele ocluzale cu dintii antagonisti, permitand adaptari ocluzale prin slefuire. Sunt indicate pe dinti scurti (cu diametrul cervico-ocluzal redus). Se indeparteaza cu dificultate de pe campul protetic. Transmit dintelui subiacent variatiile de temperatura din mediul bucal.

Confectionate din aliaje nobile sunt mai scumpe datorita cantitatii mai mari de aliaj utilizat pentru turnarea lor.

Pe dintii foarte scurti, stabilitatea lor se poate imbunatati prin preparatii speciale de tipul “cepului ocluzal”, care mareste suprafata de contact dinte-coroana.

- coroanele metalice turnate cu grosime dirijata. Sunt in contact cu bontul dentar pe o zona cervicala de 3mm si la nivelul suprafetei ocluzale a acestuia. Suprafata de contact redusa cu bontul dentar (3 mm la colet) scade considerabil frictiunea si deci, stabilitatea coroanei turnate cu grosime dirijata pe campul protetic. Sunt indicate pe dinti lungi (cu diametrul mare cervico-ocluzal). Peretii laterali ai coroanei sunt la distanta fata de bontul dentar, spatiul fiind ocupat de stratul de ciment folosit la fixare. Transmiterea variatiilor termice din mediul bucal la bontul dentar este redusa. Coroana se indeparteaza cu usurinta de pe bont. Necesita pentru turnare o cantitate de metal mai redusa (sunt mai ieftine in cazul folosirii de aliaje nobile).

Grosimea ocluzala permite interventii de adaptare prin slefuire. Punctele de contact proximal sunt mai greu de refacut in faza de macheta.

- coroanele din doua bucati. Stabilesc contacte cu bontul dentar la colet si la nivelul fetei ocluzale. Au o frictiune cu bontul mult redusa, indepartandu-se cu usurinta si asigurand o stabilitate relativa a coroanei pe campul protetic. Se recomanda pe dintii lungi. Nu transmit bontului variatiile termice din mediul bucal. Pot suferi adaptari ocluzale prin slefuire. Adaptarea marginala cervicala, ca si la nivelul punctelor de contact proximal este relativa, net inferioara coroanelor turnate.

- coroanele stantate (ambutisate). Sunt calitativ mult inferioare tuturor coroanelor metalice. Vin in contact cu bontul numai la nivelul coletului, iar acest contact este imperfect. Prin frictiunea redusa, prezinta si cea mai redusa stabilitate a coroanei pe campul protetic. Refacerea morfologiei ocluzale si a contactelor cu dintii antagonisti este aproximativa. Nu permite adaptari ocluzale prin slefuire si astfel, existand riscul perforarii coroanei la nivelul cuspizilor. Nu pot reface corect punctele de contact interproximale. Se indeparteaza cu mare usurinta de pe campul protetic. Amintirea lor, ca posibila tehnologie de lucru, este de domeniul istoriei. S-au impus prin pretul de cost foarte redus, tehnologie de realizare foarte simpla, in conditiile unei dotari materiale minime si o pregatire imperfecta a bonturilor.

Toate coroanele metalice au dezavantajul unui aspect inestetic, care le indica in zonele cu cerinte fizionomice minime, dar au calitati mecanice deosebite privind rezistenta si stabilitatea pe campul protetic.

- coroanele mixte. Au fost create in dorinta imbunatatirii aspectului estetic al coroanelor metalice. Sunt alcatuite dintr-o componenta metalica (suport sau schelet metalic) si o componenta fizionomica, care acopera partial sau total componenta metalica. Necesita o slefuire accentuata a fetelor ce urmeaza a fi acoperite, atat cu structura metalica, cat si cu cea fizionomica (fata vestibulara si jumatatea vestibulara a fetelor proximale). Dintii cu camera pulpara voluminoasa (pacientii tineri), dintii redusi ca volum, dintii in vestibulopozitie, necesita frecvent devitalizarea, ca tratament premergator acoperirii cu coroane mixte. Dintii devitalizati au o rezistenta mecanica precara, fapt pentru care, trebuie consolidati prin reconstituiri corono-radiculare inaintea acoperirii cu proteze unidentare.

Indicatiile coroanelor mixte se adreseaza dintilor frontali si/sau stalpilor meziali ai RPF, care prin vizibilitatea lor sunt implicati in aspectul estetic al individului.

Macheta componentei metalice a coroanei mixte metalo-ceramice (CMMC) se deosebeste fundamental de macheta componentei metalice a coroanei mixte metalo-polimerice (CMMP) prin:

- contraindicarea macroretentiilor,

- realizarea unei suprafete a machetei cat mai neteda, evitandu-se rugozitatile si/sau

denivelarile,

- machetei structurii metalice i se va asigura o grosime minima de 0,3mm, lasandu-se un spatiu minim de 0,7mm si unul maxim de 1-1,2mm pentru componenta ceramica, - preparatia ideala a dintelui stalp se face cu realizarea unui prag circular rotunjit, de 1,3-1,5mm, pe toate fetele laterale ale bontului,

- marginea incizala va fi reprezentata numai de componenta ceramica, astfel incat macheta si deci, si metalul nu vor ajunge niciodata pana la marginea incizala.

- coroana de substitutie. Este indicata ca element de agregare pe dintii devitali. Dupa coroana turnata cu grosime totala, este elementul de agregare ce ofera cea mai buna stabilitate a RPF pe campul protetic. Fixarea in canalul radicular o face nebiologica, presupunand devitalizarea dintelui stalp. Este indicata pe dintii monoradiculari (dinti frontali si premolari ).

Structura de rezistenta a coroanei de substitutie (componenta metalica) trebuie sa se toarne din aliaje care sa-i confere rigiditate: aur platinat 12 %, palliag, Co-Cr.

Indepartarea de pe dintele stalp a coroanei de substitutie se face cu mare dificultate. Imposibilitatea pastrarii axului de insertie duce cel mai frecvent la fracturarea irecuperabila a radacinii, urmata de extractia acesteia.

Pregatirea laborioasa a bontului, precum si amprentarea mai dificila a acestuia, a facut ca, pentru dintii vitali indicatiile sa se orienteze catre coroana mixta, iar in cazul dintilor devitali catre DCR (dispozitiv corono-radicular), urmate de acoperirea cu coroane mixte. Folosirea DCR permite utilizarea celor mai reduse portiuni ale unui rest radicular, nefiind necesara realizarea inchiderii cervicale cu ajutorul inelului pericervical si a capacului (componenta radiculara a coroanei de substitutie). In caz de nevoie indepartarea coroanei mixte se face cu usurinta si nu implica indepartarea DCR de pe restul radicular. In plus, DCR se poate realiza si pe dintii pluriradiculari, marind astfel indicatiile coroanelor mixte.

Calitatile retentive care se pot obtine de la un anumit tip de element de agregare (numit de POPA SEVER si “retentor” ) depind de urmatorii factori:

- configuratia coronara a dintelui stalp,

- marimea suprafetei de contact (interfata retentor- preparatie),

- parelelismul peretilor axiali,

- rigiditatea peretilor elementului de agregare (retentorului),

- calitatile materialului de solidarizare cu infrastructura dentara,

- calitatile mecanice proprii materialului din care se confectioneaza elementul de agregare ( retentorul ).

Stabilitatea RPF pe campul protetic este favorizata de calitatile retentive ale retentorilor, pe care POPA SEVER ii imparte in :

- retentori minori - coroane partiale aplicate pe dinti frontali,

- pinledge,

- inlay MOD. Inlay de clasa a III-a si a II-a.

- retentori majori - coroane de acoperire totala (metalice sau mixte),

- coroane de substitutie,

- coroane partiale aplicate pe molari si premolar.

Aliajele metalice folosite in realizarea elementelor de agregare pot fi:

aliaje nobile :aliaje nenobile:

- pe baza de Au - pe baza de Co

- pe baza de Pd - pe baza de Ni

- pe baza de Ag - pe baza de Fe

- pe baza de Ti.

Alegerea elementului de agregare pentru RPF este conditionata, pe langa avantajele si dezavantajele fiecaruia dintre ele si de: varsta, sex, profesia, posibilitatile materiale ale pacientului, topografia edentatiei, marimea bresei, forma si dimensiunea crestei edentate, numarul si dimensiunea coronara a dintilor stalpi, dotarea tehnico-materiala a cabinetului si a laboratorului, experienta practica a medicului.

Aceleasi considerente stau la baza alegerii tipului de “corp de punte”, respectiv al modului de concepere si realizare a dintilor de inlocuire (a intermediarilor).

In plus, alegerea tipului de dinti intermediari ce se vor realiza, este suplimentar conditionata si de tipul elementului de agregare folosit.

Inlocuirea dintilor naturali de catre dintii artificiali, trebuie sa raspunda principiului general valabil al practicii medicale: “primo non nocere“. Indiferent ca ei se afla in zona frontala sau in zona laterala, ei (intermediarii) trebuie sa prezinte:

- suprafete netede, rezistente, nedeformabile, perfect finisate, pentru a favoriza atat igiena (curatirea artificiala si autocuratirea), cat si un raport de vecinatate placut partilor moi (fara consecinte iritative, inflamatorii),

- raportul cu creasta edentata sa raspunda principiilor biofunctionale (masticatie fonatie, fizionomie), ierarhizarea acestor atribute functionale facandu-se in colaborare cu pacientul si dependent de varsta, sex, profesia acestuia.

- realizare de contacte ocluzale multiple, simetrice si stabile, in conditiile unei dinamici mandibulare echilibrate.

Intermediarii-dintii de inlocuire

Intermediarii sau dintii de inlocuire pot fi :

- intermediari masivi-metalici,

- intermediari caseta cu fateta,

- intermediari bara metalica lineara incorporata in mase acrilice sau polimerice

- intermediari bara cu bonturi pentru coroane polimerice si/sau ceramice (puntile degetar),

- intermediari metalo-ceramici (intermediari inzoma si probond),

- intermediari din titan.

Intermediari masivi-metalici. Au ca si principale caracteristici, rezistenta crescuta si aspectul nefizionomic. Sunt indicati in zona laterala mandibulara, unde igiena si rezistenta sunt atribute majore ale intermediarilor RPF, aspectul fizionomic nefiind luat in calcul. Se adreseaza in special dintilor de inlocuire confectionati la distanta de procesul alveolar (corpurilor de punte suspendate). Dimensiunea cervico-ocluzala a corpului de punte fiind redusa la 3-4 mm, nu se pot asigura conditii optime estetice si de retentie a componentei fizionomice.

Aceleasi conditii ale lipsei de spatiu pentru componenta fizionomica pot impune utilizarea intrmediarilor masivi si in zona distala a arcadei maxilare. Aici, este de ales intre intermediari semifizionomici, care in timp pot pierde fateta acrilica lasand vizibila caseta inestetica, retentiva pentru alimente si deranjanta pentru partile moi din vecinatate sau o structura metalica nefizionomica, neteda, neretentiva.

Intermediari caseta cu fateta. Sunt caracterizati de o rezistenta mecanica satisfacatoare unei functii masticatorii normale, la care se adauga posibilitatea unei refaceri fizionomice bune sau acceptabile. Prezenta metalului pe suprafata ocluzala asigura nu numai pastrarea corecta a rapoartelor dinamice interdentare ocluzale, ci si a dimensiunii verticale de ocluzie. Sunt indicati in principal pe arcada maxilara, (fig.23)

Fig. 23 Intermediari caseta metalica cu fateta acrilica

Pentru imbunatatirea aspectului estetic, uneori in zona frontala maxilara se reduce 1/3 incizala a casetei metalice, acealizandu-se sub forma de semi-caseta, (fig.24)

Fig. 24 Intermediari semicaseta metalica cu fateta acrilica

Intermediarul devine transparent prin lipsa metalului subiacent. Lipsa acestuia micsoreaza considerabil rezistenta si stabilitatea componentei fizionomice pe structura metalica a semicasetei. Contraindicatia majora a realizarii semicasetei este data de ocluzia cap la cap, ocluzia adanca acoperita si de un surplus estetic nejustificat. Aspectul estetic imbunatatit al intermediarilor caseta cu fateta, s-a obtinut prin folosirea fatetelor acrilice prefabricate, dar mai ales prin folosirea fatetelor prefabricate din portelan.

Fatetele prefabricate din acrilat au o structura mai densa ce determina o rezistenta crescuta la abraziune si o stabilitate coloristica prin scaderea imbibitiei la lichidul bucal. Necesita manualitate si timp pentru o perfecta adaptare a fatetei pe structura metalica de care se va fixa tot cu acrilat termopolimerizabil. De asemeni este nevoie de un numar mare de fatete, din care sa se aleaga culoarea si forma potrivita, (fig.25)

Fig 25 Intermediari caseta metalica cu fateta acrilica prefabricata

Fatetele prefabricate din portelan au aspectul cel mai apropiat de cel a dintilor naturali. Necesita un foarte mare numar de fatete, din care sa se aleaga culoarea si forma dorita. Spre deosebire de fatetele din acrilat, care permit o adaptare pe structura metalica a casetei prin slefuire, fatetele din portelan nu beneficiaza de acest lucru.

Tehnologia realizarii intermediarilor casete cu fatete prefabricate din portelan este oarecum inversata celei care utilizeaza fatete prefabricate din acrilat. Dupa alegerea fatetelor de portelan, acestea sunt fixate cu ceara la nivelul bresei, intre elementele de agregare, ceara de fixare aflandu-se oral. Mentinerea pozitiei fatetei ceramice la nivelul crestei edentate se face cu ajutorul unei chei de gips vestibulo-incizale. Dupa indepartarea cerii orale de fixare a fatetei ceramice, se modeleaza macheta casetelor. Modelarea machetei casetelor va fi diferita si specifica fiecarui tip de fateta prefabricata din portelan: fateta cu crampoane scurte butonate, fateta cu crampoane lungi sau fatete Steel.

Pentru fateta prefabricata din portelan, cu crampoane scurte butonate, crampoanele se vor deretentiviza prin acoperire cu ciment. In macheta din ceara rezulta o caseta in care fateta se va fixa prin cimentare. Stabilitatea redusa a fatetei cu crampoane scurte, in caseta, obliga in aceeasi faza de macheta, modelarea unei rame metalice de stabilizare si protectie a fatetei ceramice, in caseta. Prezenta ramei incizale metalice scade din fizionomia restaurarii protetice, dar va asigura o protectie mecanica a fatetei si o stabilitate a acesteia in caseta metalica, (fig.26)

Fig.26 Intermediari caseta metalica cu fateta ceramica prefabricata, cu

campoane scurte butonate

Pentru fatetele prefabricate din portelan, cu crampoane lungi, in faza de macheta este obligatorie folosirea tijelor de grafit, care in timpul turnarii pastreaza locul de traversare a structurii metalice a casetei, de catre crampoanele fatetei. Fixarea fatetelor prefabricate din portelan, cu crampoane lungi, la nivelul casetei, se face prin cimentare, concomitenta operatiei de nituire a crampoanelor (din platina). Stabilitatea fatetei la nivelul casetei fiind mult imbunatatita prin nituirea crampoanelor lungi, se poate renunta la realizarea ramei incizale de protectie si la rolul acesteia. Se mareste astfel, aspectul estetic al protezei, prin transparenta incizala a fatetei, (fig.27)

Fig. 27 Intermediari caseta metalica cu fateta ceramica prefabricata,

cu crampoane lungi

Fatetele Steel necesita in realizarea machetei structurii metalice a intermediarilor, modelarea unei patrici (nervura dreptunghiulara), pe care aceasta se va fixa prin cimentare. Culisarea pe patrice a fatetei, o lipseste de protectia unei margini incizale. Este cea mai estetica, dar cea mai putin rezistenta dintre fatetele de portelan prefabricate.

La mandibula, vizibilitatea suprafetei ocluzale metalice a casetei, reduce considerabil satisfactiile estetice. Datorita acestui fapt, s-au imaginat intermediari avand componenta metalica sub forma de cupa sau semicupa, suprafata ocluzala realizandu-se din materiale fizionomice de tipul rasinilor acrilice.

Rezistenta scazuta a acrilatului la abraziune are dezavantajul modificarii morfologiei ocluzale a intermediarilor, al modificarii relatiilor de ocluzie si chiar a dimensiunii verticale de ocluzie. Modificarea profunda a formei dintilor de inlocuire poate avea aspect inestetic, folosirea ocluzala a acrilatului ne mai atingandu-si scopul estetic preconizat. Din considerente igienice, contactul dintilor de inlocuire cu mucoasa crestei edentate, in cazul intermediarilor caseta cu fateta, se va face numai la nivelul componentei metalice a acestora. Zona de trecere metal-acrilat se va plasa pe fata vestibulara, in 1/3 cervicala a acesteia. Este astfel posibila curatirea artificiala si autocuratirea, chiar daca aparitia cervicala a metalului diminueaza aspectul estetic al protezarii. Fiind materiale cu calitati biomecanice diferite, acrilatul si metalul nu permit la zona de continuitate (de trecere) o prelucrare prin lustruire care sa nu retentioneze placa bacteriana responsabila in timp de aparitia inflamatiei si hiperplaziei mucoasei gingivale subiacente lucrarii protetice fixe.

Intermediari bara metalica lineara incorporata in mase acrilice sau polimerice. Reprezinta solutia clinica cea mai fizionomica, dar si cea mai putin rezistenta. Este indicata in zona frontala maxilara, la pacientii cu cerinte deosebite estetice. Intermediarii sunt reprezentati de o bara ce uneste structura metalica a elementelor de agregare. Bara are pe sectiune vestibulo-orala forma literei: T, L sau Y, diametrul mare al sectiunii fiind orientat in sensul transmiterii fortelor de masticatie. Acoperind in totalitate bara, se confectioneaza intermediarii propriu-zisi din rasini acrilice (RA) sau rasini diacrilice compozite (RDC), (fig. 28)

Fig. 28 Aspectul barei metalice

Pozitionarea centrala a barei metalice in masa fizionomica a intermediarilor este posibila prin realizarea initiala, la nivelul bresei, a machetei din ceara a dintilor de inlocuire. Vestibular si oral, se realizeaza din gips o cheie peste macheta viitorilor intermediari. Macheta dintilor de inlocuire fiind indepartata de pe model, cu ajutorul celor doua chei de gips, se tatoneaza pozitia barei metalice. Se urmareste ca, plasarea barei sa fie in centrul blocului fizionomic, atat pentru a nu transpare, cat si pentru a avea rezistenta.

(fig. 29: a, b, c, d, e) Modalitatea de pozitionare a structurii metalice la corpurile de punte mixte, cu aspect total fizionomic

a) Macheta corpului de punte b) Cheia vestibulara

c) Cheia vestibulara si orala c) Spatiul viitorului corp de punte

e) Pozitia structurii metalice

dirijata de cheile vestibulara

si orala

Individualizarea la colet a dintilor de inlocuire (intermediari), poate aduce prejudicii estetice datorita aparitiei, prin transparenta, a metalului barei. Rezistenta foarte redusa a constructiei protetice, duce adesea la fracturarea componentei fizionomice, atragand dupa sine indepartarea lucrarii in totalitatea ei.

Intermediari bara cu bonturi pentru coroane polimerice si/sau ceramice (puntile degetar).Cunoscute in literatura germana sub denumirea de „punti degetar”, sunt o varianta imbunatatita a intemediarilor bara metalica lineara inglobata in acrilat, la care s-a dorit creearea unei posiblitati de a fi reparata, fara indepartarea lucrarii in totalitate de pe campul protetic.Bara este continua cervical. Spre incizal (ocluzal) are un numar de prelungiri sub forma de bonturi, egal cu numarul dintilor de inlocuire. Pe fiecare din bonturi se va aplica prin cimentare o coroana total fizionomica din acrilat sau ceramica, (fig. 30)

Fig. 30 Aspectul structurii metalice pentru corpurile de punte reprezentete

de bara cu bonturi si coroane fizionomice

Fracturarea sau spargerea unei coroane necesita inlocuirea numai a acesteia si nu a intregii RPF.

Intermediari metalo-ceramici. Sunt caracterizati, atunci cand sunt bine executati, prin cea mai buna estetica, rezistenta la abraziune si biocompatibilitate cu tesuturile moi periprotetice. Necesita ca si coroana mixta metalo-ceramica, o tehnologie complicata, care creste mult pretul de cost si deci si accesibilitatea la un astfel de tratament. Infrastructura metalica trebuie sa fie rigida, nedeformabila la mici dimensiuni, iar temperatura de topire a aliajului sa fie mai mare cu 200⁰-300⁰, decat temperatura de ardere a masei ceramice. Cand dimensiunile structurii metalice nu permit o acoperire in totalitate a acesteia, fata mucozala a intermediarilor va ramane neplacata de masa ceramica, crescand din motive de rezistenta grosimea metalului subiacent ceramicii. Dimensiunile reduse ale dintilor stalpi, camera pulpara voluminoasa la pacientii tineri sunt factori ce ingreuneaza rezolvarea cazurilor prin RPF metalo-ceramice, facand de multe ori imposibila alegerea acestei solutii de tratament.

Intermediari inzaoma. Au fost lansati pe piata RPF de firma IVOCLAR avad ca principal deziderat al executiei lor principiul enuntat de SHORE: “ceramica atinge valori maxime ale rezistentei sale mecanice, daca se arde pe un schelet metalic cu suprafete concave“. Conform acestui principiu structura metalica a intermediarilor va necesita un modelaj special.

Intermediari probond. Au fost lansati de firma RENFERT, avand ca principal scop reducerea semnificativa a cantitatii de metal si imbunatatirea legaturii metal-ceramica. Aceasta imbunatatire se obtine prin realizarea atat a machetei coroanelor, cat si a machetei partii metalice a intermediarilor, dintr-o plasa in care sa se fixeze masa ceramica, marindu-se astfel suprafata de contact cu 20% si facandu-se in acelasi timp si o economie de aliaj nobil intre 40-60%.

Intermediari din titan. Sunt rezultatul noilor orientari catre acest metal si aliajele sale, presupunand tehnologii speciale de topire/turnare.

Dimensionarea structurilor metalice din titan vor avea in vedere faptul ca modulul de elasticitate al titanului este de doua ori mai redus decat cel corespunzator aliajelor de Cr-Co. In cazul placarii infrastructurii metalice din titan cu mase ceramice, rigiditatea acesteia se va asigura printr-o supradimensionare controlata a metalului de suport. Cea mai recomandata tehnologie de realizare a structurii metalice din titan a RPF este cea de realizare dintr-o singura bucata (monobloc).

Conductivitatea termica foarte redusa a titanului, da posibilitatea realizarii de RPF din elemente separate, care vor fi solidarizate in cavitatea bucala cu ajutorul sudurii prin arc electric fara lezarea tesuturilor .

1. Examenul clinic. Diagnosticul. Planul de tratament.

Examenul clinic. Cuprinde un interogatoriu privind principalele afectiuni ce pot influenta planul de tratament cum ar fi: afectiunile cardio-vasculare (hipertensiunea arteriala, valvulopatii, infarctul de miocard); diabetul; reactiile alergice; hepatita B; astmul bronsic; epilepsia; psihozele acute; bolile infecto-contagioase; neoplaziile.

Exista afectiuni, care sub control medical pot beneficia de tratamentul stomatologic, ex: diabetul, hipertensiunea arteriala, pentru altele insa, se vor lua precautii speciale, ex: infectia cu HIV, hepatita, epilepsia. Alteori tratamentul stomatologic se va temporiza, ex: afectiuni infecto-contagioase, neoplasm in perioada de iradiere, sarcina in primele trei luni si in ultima luna.

Examenul clinic se va adresa extremitatii cefalice in general si structurilor ADM in special. Se vor examina etajele fetei, treapta buzelor, tonicitatea muschilor mobilizatori ai mandibulei, miscarile mentonului, palpandu-se excursiile condililor in cavitatile glenoide.

La examenul endobucal se vor aprecia migrarile dentare, atrofia crestei edentate, rapoartele ocluzale interdentare in zona frontala si laterala a celor doua arcade, fatetele de uzura, prezenta contactelor premature si a interferentelor dentare.

Se vor examina rapoartele interdentare in miscarile mandibulei cu contact dentar: propulsie, retropulsie, lateralitate, apreciindu-se curbele de compensatie in plan sagital si transversal, precum si stereotipul dinamic de masticatie.

Dintii limitanti ai bresei, viitorii dinti de suport ai RPF sunt importanti atat prin numarul, cat si prin valoarea lor de implantare.

Reprezentantii scolii franceze, DUCHANGE si LERICHE, au conceput un tablou cifric, cu valori cuprinse intre 0 si 6, care sa exprime valoarea coeficientilor de rezistenta a dintilor maxilari si mandibulari, prezentat mai jos:

IC IL C PM1 PM2M 1M 2M 3

Maxilar 21 5 44 662-5

Mandibular 0,5 0,5 544 662-5

Capacitatea de suport a dintilor a fost calculata de IRVIN ANTE in 1930. El arata ca suprafata radiculara a dintilor care vor fi inlocuiti, trebuie sa fie mai mica sau egala cu suprafata parodontala a dintilor stalpi.

JEPSEN si WATT au facut aprecieri asupra valorii medii a suprafetelor radiculare ale dintilor si au gasit urmatoarele valori exprimate in mm patrati:

DINTELE Maxilar sup.Maxilar inf.

Incisivii Centrali. 204 154

Incisivii Laterali. 179 168

Caninii 273 268

Primii Premolari 234 180

Premolarii Secunzi 220 207

Primi Molari 433 431

Molarii Secunzi 431 426

Ultimii molari 305 373

Pentru maxilar, ordinea valorica descrescatoare a suprafetei parodontale este: M1, M2, M3, C, P1, P2, IC, IL

Pentru mandibula, ordinea valorica descrescatoare a suprafetei parodontale este: M1, M2, M3, C, P2, P1, IL, IC.

Cu toate acestea, ROBERTS a stabilit urmatoarea ordine valorica descrescatoare a rezistentei dintilor ca stalpi protetici:

Maxilar : M1, CM2,P1,P2, IC, IL.

Mandibula : M1, C, M2,P2,P1, IL, IC.

Pozitia dintilor pe arcada este influentata genetic; desavarsirea ei, este conditionata printre altele si de raportul dintre volumul dintilor si volumul osului alveolar, de respectarea cronologiei eruptiei si angrenajul normal al dintilor. Aparitia starii de edentatie produce in afara discontinuitatii arcadei dentare, posibilitatea migrarii dintilor, cu “spargerea planului de ocluzie” si aparitia unor rapoarte ocluzale interdentare anormale, cu afectarea parodontiului de sustinere a dintilor restanti.

Ocluzia normala sau ocluzia ortognata se caracterizeaza prin:

1- toti dintii, exceptand incisivii centrali inferiori si molarii ultimi superiori, vin in contact cu cate doi dinti antagonisti (unitate masticatorie),

2- dintre cei doi antagonisti ai unui dinte superior, omologul inferior al celui superior este situat mezial,

3- cuspizii vestibulari ai dintilor laterali superiori sunt situati in afara cuspizilor vestibulari ai dintilor laterali inferiori,

4- cuspizii linguali ai dintilor laterali inferiori sunt situati oral fata de cuspizii palatinali ai dintilor laterali superiori,

5- cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior se angreneaza cu cuspidul mezio-vestibular si cuspidul centro-vestibular al molarului unu inferior,

6- liniile mediane ale celor doua arcade (maxilara si mandibulara) se gasesc in acelasi plan sagital,

7- fetele distale ale ultimilor molari se gasesc in acelasi plan frontal.

Prezenta unor rapoarte ocluzale, altele decat cele normale, determina intr-o prima faza, agresarea parodontiului de sustinere a dintelui ce poate duce la mobilitate, cu sau fara imbolnavirea pulpei, pana la pierderea dintelui prin trauma ocluzala.

Nivelul la care se intalnesc dintii maxilari cu cei mandibulari (planul de ocluzie) nu este perfect orizontal, ci este usor curb in plan sagital si transversal (fig. 31)

Fig. 31 Curba de compensatie

Curba in plan sagital, numita curba sagitala de ocluzie sau curba lui VON SPEE-BALKWELL, este data de unirea in plan sagital a cuspizilor vestibulari ai dintilor laterali ai arcadei mandibulare. Este curba cu concavitatea spre maxilar, avand adancimea de 1-3 mm, adancimea maxima fiind la nivelul primului moalar inferior permanent, (fig.32)

Fig. 32 Curba lui Von Spee

La dentitia temporara, aceasta curba este abia schitata. Curba sagitala de ocluzie (VON SPEE) este un factor in stabilitatea arcadelor dentare. Ea este foarte bine schitata la carnivore, la omul zilelor noastre alimentatia “omnivora” ducand la o usoara atenuare a ei.

O curba prea accentuata sau intreruperea continuitatii acesteia datorita unor migrari dentare, poate genera tulburari functionale ale ocluziei.

Importanta curbei sagitale de ocluzie consta in opinia prof. D. BRATU in faptul ca, “ permite ca fetele ocluzale ale molarilor sa aiba o pozitie optima pentru preluarea si transmiterea fortelor masticatorii”. Acelasi autor subliniaza: “cu cat curba este mai pronuntata, cu atat relieful ocluzal al dintilor laterali trebuie sa fie mai sters, deoarece desocluzia in timpul miscarilor de propulsie este mica. O curba mai aplatizata permite existenta unor cuspizi mai inalti si a unor fosete mai adanci”.

SPEE a considerat ca forma curbei descrise de el s-ar datora dezvoltarii pantei tuberculului articular. Inclinarea acestei pante se incadreaza in prelungirea curbei de ocluzie, avand acelasi centru, cu prelungirea axelor dintilor la nivelul apofizei “crista galli”.

BONWILL stabileste o relatie direct proportionala intre gradul de supraacoperire (supraocluzie) frontala si adancimea curbei pe care o denumeste curba de compensatie a miscarilor sagitale a condililor mandibulari, deoarece traiectoriile acestora se inscriu pe aceeasi curba, cu directia fortelor ocluzale ale lateralilor inferiori.

KATZ sustine ca formarea curbei sagitale este urmarea, pe de o parte, a formarii curburii corpului mandibulei, datorita cresterii inegale a osului si pe de alta parte, a solicitarilor functionale a musculaturii.

Curba transversala de ocluzie, numita si curba lui WILSON, rezulta prin unirea cuspizilor vestibulari cu cei linguali ai fiecarui molar prim inferior permanent,(fig. 33)

Fig. 33 Curba lui Wilson

Prelungind cele doua linii spre medial (ingual), se obtine un unghi obtuz deschis palatinal. Unind cu o linie, cuspizii vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permanenti, rezulta o linie orizontala, care impreuna cu cele doua linii oblice precedente formeaza un triunghi cu baza spre maxilar - triunghiul curbei transversale. La arcadele dentare cu morfologie primara triunghiul are o inaltime de 5mm si el demonstreaza existenta curbei transversale de ocluzie. Acesteia i se mai spune si curba de compensatie a miscarilor de lateralitate ale condililor mandibulari deoarece, uneori, pantele condiliene au o inclinare asemanatoare cu cea a fetelor ocluzale ale dintilor laterali. Prin abraziunea cuspizilor activi vestibulari, ai dintilor laterali mandibulari, uneori apare inversarea curbei lui WILSON. Aceasta corespunde unei morfologii secundare a arcadelor dentare si poate fi definita prin notiunea de uzura.

PERRIER, BRABANT si TWISSELMAN intrebuinteaza termenul de ”uzura”, pentru pierderile de substanta dura dentara, din cursul actului fiziologic al masticatiei si termenul de “abrazie”, cand pierderile au loc in afara actelor fiziologice, prin parafunctii.

ACKERMANN, TYLMAN si FIRU utilizeaza termenul de “atritie” pentru uzura normala, fiziologica si termenul de “abrazie”, pentru uzura naturala rapida prin alimente foarte dure si parafunctii. Aceasta terminologie, avand o larga acceptiune internationala, este si cel mai des utilizata.

PERRIER distinge cinci grade ale uzurii dentare, dupa cum urmeaza:

- gradul I - afectarea doar a smaltului,

- gradul II - aparitia de insule de dentina,

- gradul III - intre insule de dentina apar spatii de legatura tot din dentina,

- gradul IV - dentina apare uniforma pe o suprafata intinsa, fiind delimitata la exterior de un inel de smalt,

- gradul V - deschiderea camerei pulpare.

Alterarea prin uzura a suprafetelor ocluzale de contact interdentar, duce la schimbarea raporturilor ocluzale, cu consecutiva modificare a pozitiilor fundamentale ale mandibulei si a dinamicii mandibulare, iar uneori si a dimensiunii verticale de ocluzie. Apar modificari in contractia muschilor mobilizatori ai mandibulei, care se contracta inegal, asimetric, determinand pozitii asimetrice ale condililor in ATM. Se constituie premiza instalarii disfunctiei articulatiei temporo-mandibulare, in conditiile actiunii necompensate a unor factori perturbatori.

Apropierea mandibulei de maxilar este dirijata si limitata (stopata) de contactele dentare, ce se stabilesc intre dintii celor doua arcade. Suprafetele de contact care determina stabilizarea (stoparea) pozitiei spatiale a mandibulei fata de maxilar, se numesc ”stopuri ocluzale”.

Dupa importanta lor, stopurile ocluzale se impart in trei grupe:

- grupa I - reprezentata de cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor mandibulari. Ei au o conformatie care le permite sa joace rolul de suport al ocluziei. Varful lor este mai inalt decat varful cuspizilor linguali, mai rotunjit, situat intr-un ax vertical, care trece prin apex. Ei intra in contact cu fosetele centrale ale molarilor superiori si nisele masticatorii, rezultate din crestele marginale si punctul de contact a doi dinti laterali, maxilari, vecini. Cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor inferiori trebuie considerati drept cei mai importanti in asigurarea stabilitatii ocluziei in pozitia de intercuspidare maxima (P.I.M.).

- grupa II - este reprezentata de marginea libera a dintilor frontali inferiori, care stabileste raporturi (articuleaza) cu fata palatinala a dintilor frontali maxilari in imediata vecinatate a cingulumului si la nivelul crestelor marginale.

- grupa III - reprezentata de cuspizii palatinali ai premolarilor si molarilor superiori. Linia crestelor sagitale a cuspizilor palatinali maxilari se plaseaza in intercuspidare maxima (I.M.) in centrul suprafetei ocluzale a dintilor laterali mandibulari.

Directia si amplitudinea miscarilor mandibulei sunt influentate nu numai de structurile dentare, ci si de ATM si muschii mobilizatori ai mandibulei. Aceste elemente anatomice, dinti, ATM, muschi, poarta numele de determinanti ai miscarilor mandibulare. Dintii frontali sunt determinantul anterior, muschii mobilizatori ai mandibulei sunt determinantul mijlociu, iar ATM reprezinta determinantul posterior.

Studiul miscarilor mandibulei s-a facut prin diferite metode si tehnici, cea mai explicita si cu posibilitati de reprezentare grafica fiind metoda utilizata de POSSELT. Inregistrarea grafica a miscarilor mandibulare maxime (numite miscari limita) in plan sagital a dus la ceea ce este definit ca: “bicuspoidul lui POSSELT “, figura 34.

1- RC = Relatie Centrica

2- IM = Intercuspidare Maxima

3- CCP = Pozitie Cap la Cap in propulsie

4- PM = Propulsie Maxima

5- DM = Deschidere Maxima

6- I = Inchiderea gurii in axa balama terminala

7- R = Repaus

Fig. 34 Bicuspoidul lui POSSELT

RELATIA CENTRICA

Relatia Centrica (RC) este o pozitie osoasa, mandibulo-craniana, in care condilii mandibulari ocupa in cavitatile glenoide, pozitia cea mai inalta, posterioara, nefortata si simetrica. Este o pozitie ligamentara, limitarea deplasarii posterioare facandu-se de ligamentele ATM. Este o pozitie terminala, orice analiza a relatiilor intermaxilare incepand si terminandu-se cu relatia centrica. Este o pozitie reproductibila, care nu este influentata de prezenta sau absenta dintilor.

RC este o pozitie constanta, caracteristica individului, care se pastreaza toata viata. Este o pozitie functionala si diagnostica. Dupa majoritatea autorilor, RC este pozitia in care se efectueaza deglutitia.

DORIN BRATU, dupa DUPAS, defineste RC: “pozitia mandibulo-craniana fiziologica, de referinta, independenta de ocluzia dentara, pozitia cea mai inalta si cea mai anterioara de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaza rotatia condililor dupa o axa balama terminala, permitand diferite deplasari mandibulare”.

RC poate fi determinata prin metoda unimanuala, metoda bimanuala, metoda miniplanului retroincisiv, metoda pozitionarii autoghidate (tehnica cu separator ocluzal, tehnica cu rigla curba progresiva).

INTERCUSPIDAREA MAXIMA

Intercuspidarea Maxima (IM) sau Punctul de Intercuspidare Maxima (PIM), reprezinta ocluzia, cand intre cele doua arcade se stabilesc cel mai mare numar de contacte dento-dentare. Contractia musculara este maxima purtand si numele de “pozitie de forta“. PIM poate coincide sau nu, cu RC. Coincidenta PIM cu RC, situatie decelabila in 10 -13 % din cazuri, este cunoscuta sub denumirea de point centric (short centric). Neconcordanta PIM cu RC, cand contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu maxime, se defineste prin notiunea de long centric. IM se realizeaza cu 0,2 - 1,75 mm mai anterior decat RC.

Daca pe traseul apropierii mandibulei de maxilar, catre pozitia de IM, apare un obstacol ocluzal, mandibula evita acest obstacol si se pozitioneaza in intercuspidare de necesitate sau ocluzie de necesitate, care perpetuata in timp, devine intercuspidare maxima de obisnuinta sau ocluzie de obisnuinta.

AXA BALAMA

Rotatia pura a condililor (fara nici o alta deplasare) se face in jurul unei axe, numita axa balama terminala (ABT), datorita pozitiei condililor, care raman in aceeasi pozitie de relatie centrica. SERGIU IONITA si ALEXANDRU PETRE,definesc axa balama terminala ca fiind : “o axa imaginara care trece prin cei doi condili mandibulari, atunci cand acestia realizeaza o miscare de rotatie pura, situatie intalnita in timpul miscarii de deschidere a gurii si la revenirea mandibulei (inchidere) pe o distanta de maximum 20 mm.”

DIMENSIUNEA VERTICALA DE OCLUZIE (DVO)

Contactul dintre cele doua arcade dentare antagoniste si pozitionarea in plan vertical a mandibulei fata de maxilar este posibila datorita stopurilor ocluzale.

Fata prezinta trei etaje:

- superior: trichion - nasion,

- mijlociu: nasion - spina nazala anterioara,

- inferior: spina nazala anterioara - gnation.

Daca cele doua etaje, superior si mijlociu au constant aceeasi dimensiune, etajul inferior al fetei are o dimensiune variabila. In pozitia de intercuspidare maxima (IM), dimensiunea verticala a etajului inferior este cunoscuta sub denumirea de dimensiunea verticala de ocluzie DVO, dintii fiind in ocluzie, in contact. Cand dintii celor doua arcade nu au contacte dento-dentare, mandibula gasindu-se intr-o pozitie de repaus, intre dinti existand spatiul de repaus fiziologic (inocluzia fiziologica de repaus este de 2-4 mm), dimensiunea verticala a etajului inferior este mai mare si se defineste ca dimensiune verticala de repaus (DVR).

DVR = DVO + spatiul de inocluzie fiziologica

EXAMENUL OCLUZIEI.

Rapoartele ocluzale ale dintilor celor doua arcade se examineaza in cele trei planuri anatomice:

- in plan frontal se urmareste: pentru zona anterioara, acoperirea in plan vertical (“overbite”); pentru zona laterala, daca dintii stabilesc contacte ocluzale cu antagonistii, daca se gasesc in inocluzie fata de acestia (infraocluzie) sau depasesc prin migrarile verticale consecutive edentatiei planul de ocluzie (supraocluzie).

- in plan sagital se urmareste: in zona frontala acoperirea, distanta intre marginile incizale ale frontalilor inferiori si fata palatinala a frontalilor maxilari (“overjet”); pentru zona laterala pozitia neutrala, mezializata sau distalizata la nivelul molarilor de 6 ani (cheia de ocluzie a lui ANGLE ).

Aparitia, in timpul miscarii de inchidere, a unui contact ocluzal individual este definit prin denumirea de contact prematur. Daca acest contact se realizeaza in miscarile de lateralitate, el este definit ca interferenta ocluzala, putand fi pe partea lucratoare sau nelucratoare si urmand a fi indepartat prin slefuire selectiva.

Culegerea tuturor acestor informatii legate de structurile ADM dau posibilitatea evaluarii substratului biologic al pacientului si concluzionarii daca tratamentul protetic poate fi inceput, temporizat sau este contraindicat. Alegerea solutiei clinico-tehnice se face impreuna cu pacientul si tehnicianul dentar, un rol deosebit revenind modelelor de studiu si examenelor radiologice complementare.