Afectiuni mai frecvente in practica geriatrica

AFECTIUNI MAI FRECVENTE IN PRACTICA GERIATRICA

1. BOLILE CARDIOVASCULARE

Bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de deces la batrani. Ca frecventa ele sunt urmate de bolile neurovasculare si psihice. Ateroscleroza in primul rand, apoi celelalte boli metabolice, obezitatea, diabetul zaharat, guta, se asociaza frecvent tulburarilor cardiovasculare. Restrangerea activitatii fizice, specifica a varstnicului, face ca doua din cele mai importante simptome ale bolilor de inima - dispneea de efort si durerea precordiara - sa lipseasca, sa fie diminuate sau atipice. Unii batrani manifesta ca semn primar de insuficienta cardiaca o stare casectica, pierdere ponderala sau anorexie. Alte ori, infarcte miocardice evolueaza cu simtomatologie abdominala, simuland abdomenul acut, sau cu fenomene cerebrale, simuland accidente vasculare cerebrale. Multi bolnavi cu ateroscleroza vaselor abdominale, mezenterice, ajung in servicii de boli contagioase, cu simptomatologie de enterita.

1.1. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VARSTNIC

Inima unui varstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la batrani simptomul principal nu este durerea precordiala ci dispneea. Se discuta chiar despre o insuficienta cardiaca latenta a batranului. Infarctul miocardic la varstele inaintate scade ca frecventa. Moartea coronariana scade dupa 70 de ani, dar creste moartea subita vascularo-cerebrala. Deci, desi afectarea aterosclerotica a coronarelor creste, morbiditatea prin infarct miocardic scade. Explicatia probabila consta in selectia prin deces, diminuarea solicitarilor fizice si psihice etc. Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile varstnice decat la barbatii de aceeasi varsta. Dupa o statistica din U.S.A. (Radstein), raportul barbati/femei, este de 6/1 sub 50 de ani, 2/1 peste 50, 1/1 peste 70 si 1/2 peste 80. Interesant este si faptul ca la persoanele varstnice, se gasesc factori de risc mai putini decat la nevarstnici. Hipertensiunea arteriala este cel mai frecvent factor de risc la batrani. Urmeaza diabetul zaharat. in concluzie, la bolnavul varstnic, scade numarul factorilor de risc, frecventa acestora fiind in ordine hipertensiunea arteriala, diabetul zahart si angorul, spre deosebire de bolnavii nevarstnici unde pe primul plan se situeaza obezitatea, fumatul si hiperlipidemia. O alta caracteristica este frecventa infarctelor miocardice mute, descoperite intamplator, pe traseele ECG, si la examenele necroptice.

Tablul clasic al infarctului miocardic la batrani, este inlocuit de tablouri asimptoma-tice si fruste, de aspecte atipice si simptomatologie de imprumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creeaza mari dificultati de diagnostic. Alteori apar tablorui nesemnificative, care sugereaza o suferinta minora: algii toracice, articulare, curbatura, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silentioase. Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternala, cu anxietate, cu iradieri precise, fara raspuns la nitriti), este rar intalnita la varstnic. Absenta durerii s-ar datora scaderii sensibilitatii, dezvoltarii retelei anastomotice, restrangerii activitatii fizice, sau mascarii acesteia de catre insuficienta cardiaca care poate insoti infarctul. Aceeasi explicatie se poate da absentei angorului din cardioatia ischemica, sau a claudicatiei intermitente din arterita aterosclerotica periferica. O modalitate frecventa este debutul prin astenie marcata, chiar adinamia aparuta brusc. Socul cardiogen, edemul pulmonar acut si insuficienta cardiaca, apar frecvent in infarcte miocardice cu debut nedureros. In absenta durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameteala, scurte pierderi de cunostinta, dispneia ca expresie a insuficientei cardiace). Alteori infarctul debuteaza sub forma unui accident vascular cerebral. Cand apare, durerea este atipica, are caracter de jena sau disconfort, alteori este intricata, in special coronaro-osteo-articulara, sau are localizare epigastrica (C. Bogdan). Mai frecventa decat durerea este dispneea, care de obicei nu este paroxistica.

Se pot intalni si infarcte cu simptomatologie cerebrala: confuzie acuta, disartrie, agitatie psihomotorie, vertije si chiar coma. Simptomele de imprumut cerebrale, digestive (dupa mese copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficientei circulatorii din teritoriul respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficienta renala. Mortalitatea in infarctul miocardic acut la varstnic, se datoreste insuficientei cardiace, rupturii de miocard, blocului A - V, socului cardiogen si edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei dupa 60 de ani in special in primele 7 zile.

1.2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

O ancheta epidemiologica din U.S.A. (1974), arata ca majoritatea femeilor si barbatilor varstnici, au presiunea sistolica superioara valorii de 160 mm Hg, si cea diasolica inferioara valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de tensiunea arteriala sistolica. Hipertensiunea la varstnici creste la femei cu precadere. La batrani se intalneste obisnuit hipertensiunea arteriala sistolica dar se intalnesc si forme esentiale (sistolo-diastolice). Cu inaintarea in varsta, creste frecventa hipertensiunii sistolice. Atunci cand este prezenta hipertensiunea esentiala (sistolo-diastolica), aceasta arata hipertensivi care au supravietuit si au ajuns la varsta a treia. Hipertensiunea este principalul factor de risc la varstnic, crescand incidenta accidentelor vasculare cerebrale si coronariene.

HTA esentiala, nu este caracteristica varstnicului, ia apare in cursul varstei tinere sau adulte si evolueaza la batrani cu unele caractere clinice speciale. Este o hipertensiune sistolo-diastolica, cu o evolutie mai blanda, cu gravitate moderata. Formele maligne sunt foarte rare. De obicei hipertensiunea se insoteste de ateroscleroza.

Hipertensiunea arteriala sistolica, este adevarata hipertensiunea geriatrica. Tensiunea arteriala diastolica este normala sau putin crescuta. Se asociaza leziunilor difuze de arterio-scleroza. Apar frecvent accidente coronariene si cerebrale. Evolutia este benigna.

Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica, se intalneste extrem de rar la varstnic. O exceptie o constituie forma mixta, cu componenta renovasculara (placi ateromatoase in arterele renale) si hipertensiunea de origine renala parenchimatoasa (pielonefrita si glomerulonefrita reprezinta 50% din cazuri).

Simptomatologia la varstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particularitati:

- uneori se intalnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fara semne clinice

- simptomatologia este de obicei nezgomotoasa.

apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitatii, tulburari de vedere, nicturie)

apar adeseori simptome de suferinta cardiaca: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitatii, galop.

la varstnicii dupa 70 de ani, apar semne de insuficienta circulatorie cerebrala: insomnii, agitatie, dezorientare.

Semnificative sunt: arterele periferice dure si sinuase, examenul fundului de ochi, cal-cificarile carjei aortice etc.

Complicatiile sunt cardiace, cerebrale si renale, si tin de modificarile aterosclerotice..

Terapeutica. Spre deosebire de trecut, astazi aceasta forma de hipertensiune este tratata corect si continuu. Se urmareste scaderea valorilor tensionale in limite normale. Tratamentul corect reduce proportia aparitiei infarctului miocardic a insuficientei cardiace si accidentelor vasculare cerebrale. Nu se prescrie abuziv calmante si repaus. Nu se prescrie un regim desodat strict, sever. Se urmareste scaderea progresiva ponderata. Tratamentul trebuie sa fie bland si continuu, urmarind scaderea treptata a valorilor tensionale. Se incepe tratamentul cu diuretice, in doze mici si blande (furosemidul se prescrie numai in situatii particulare). Ulterior se poate asocia, tot in doze mici, clonidina, alfa-metil-dopa (bine tolerata dar cu riscuri de depresii), si hidralazina in formele rezistente. Rezerpina se va evita, datorita riscului de depresie, dar se poate prescrie in asociatie cu hidralazina (Hipazin, Adelfan). Betablocantele, daca nu sunt contraindicate (BPOC, insuficienta cardiaca, diabet zaharat), pot fi utile. Blocantii calciului (Nifedipinul) si vazodilatatoarele dau rezultate superioare. Captoprilul este rau tolerat.

HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

Prin Hipotensiune arteriala se intelege scaderea presiunii sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, in trecerea de la decubit la ortostatism. Frecventa creste cu varsta. Nu este o boala, este un sindrom. Se insoteste de astenie psiho fizica, palpitatii, vertije, sincope, caderi, pierderi de cunostinta. Este datorata tulburarilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale. Se descrie o forma idiopatica si una secundara (arterioscleroza cerebrala, neuropatia diabetica sau etilica).

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORALA SAU ARTERITA HORTON)

. Apare la bolnavii varstnici, dupa 50 de ani si obisnuit dupa 60 de ani. Se localizeaza la bifurcarea carotidei, la nivelul arterelor extracraniene (artera faciala sau temporala). Debutul este insidios prin cefalee, oboseala, anorexie, scadere in greutate, polimialgii reumatice, febra. Caracterul cefaleei este sugestiv: localizare temporara, uni sau bilaterala, cu iradiere in pielea capului si regiunea occipitala. Alteori apare cand bolnavul isi pune capul pe perna, cand se piaptana, se spala pe cap sau isi pune ochelarii. Orice cefalee persistenta, care apare dupa 50 de ani, trebuie sa sugereze si o Arterita Horton (temporala). Local se poate observa tumefactia tegumentului regiunii temporale, reliefarea traiectului arterei temporale, care apare sinuos, cu nodozitati si eritem si tumefactie dureroasa. La parpare apare infiltrarea tesutului, nodozitati indurate si lipsa pulsului. Uneori apare pierderea vederii, alteori dureri la masticatie. Pot apare si simptome articulare si musculare. Se pot intalni simptome cerebrale, neuropatii periferice, claudicatie intermitenta. Nota de gravitate o da involutia cu evolutie catre dementa.

Biopsia arteriala, arata leziuni inflamatorii. Orice febra prelungita la un varstnic, fara cauza aparenta, trebuie sa sugereze si o arterita temporara. Anemia, hiperleucocitoza si cresterea vitezei de sedimentare, completeaza tabloul. Evolutia este cronica de la cateva luni la doi ani sau mai mult. Tratamentul bolii se face cu corticoizi.

2. PATOLOGIA PSIHONEUROLOGICA

2.1. TULBURARI PSIHICE SI NEUROLOGICE IN IMBATRINIRE

Acestea sunt grupate in ceea ce s-a numit imbatranirea cerebrala. Ele cuprind tulburari nevrotice, psihoze functionale, stari confuzionale si psihoze organice. Morbilitatea psihiatrica a batranului, ocupa locul doi in ansablul morbiditatii sale generale dupa cea cardiovasculara. Creste in panta acuta dupa 50 de ani, pentru ca dupa 70 de ani sa predomine bolile organice cerebrale, si accidentele vasculare cerebrale. Tulburarile psihice ale varstnicului cuprind o gama larga, de la modificari psihice usoare, marginale, pana la entitati tipice varstelor inaintate, de tipul psihozelor de involutie si dementelor tardive. Unele au debut anterior, altele debuteaza la varste inaintate. Toate sunt cuprinse in conceptul de 'imbatranire cerebrala'. La baza aparitiei acestor tulburari stau unii factori precipitanti:

- modificari in statutul familiei, care creeaza situatii psihotraumatizante: plecarea copiilor din casa parinteasca, restrangerea conditiilor de locuit, parasirea locuintei proprii, relatii nearmonioase intre generatii, stari conflictuale, decesul unuia dintre parteneri, diminuarea veniturilor etc.

- momentul cel mai traumatizant psihic este retragerea din activitatea profesionala -pensionarea. Aceasta este mai greu de suportat de catre barbati, este un adevarat soc al pensionarii, numita de unii 'boala a retragerii' sau 'moarte sociala'. Prin pierderea prestigiului social castigat dupa o viata de munca, incepe constientizarea imbatranirii si mai ales teama de moarte (C. Bogdan).

in patologia neurologica a imbatranirii participa atat imbatranirea fiziologica cu acumularea progresiva de alterari si restructurari, uzura si reparatie, cat si modificarile de vascularizatie din procesul de atero-scleroza. Cele mai importante semne neurologice sunt: mersul cu baza de sustinere marita, discreta pasticitate, rigiditate, limitarea miscarilor, tendinta la abolirea reflexelor, hipotrofia musculara, miscari spontane involuntare, tremuraturi, modificari de pozitie, de memorie, limbaj, mimica si beninteles modificarile organelor de simt si ale afectivitatii. in patologia varstnicului domina dementele, bolile extrapiramidale si bolile cardiovasculare. Batranul consulta medicul in special pentru caderi repetate, tulburari de mers, pierderi de cunostinta si vertije. Cele mai reprezentative tulburari la batrani sunt: tulburarile de somn, depresiile tardive, sinuciderile, starile confuzionale acute, dementele, arterioscleroza cerebrala difuza, accidentele ischemice vasculare tranzitorii si parapareza (paraplegia) senila.

2.2. TULBURARILE DE SOMN

Somnul este o functie fiziologica mult modificata fata de adulti. Batranul are o nevoie de somn in medie 6 ore zilnic. Totusi batranul se plange adesea de insomnie, mai ales femeile. Aceasta explica cresterea consumului de hipnotice. in general somnul nocturn nu este continuu, este fragmentat, cuprinde perioade de treziri, posibilitatea readormirii este greoaie, ziua starea de veghe este intrerupta de perioade de somnolenta. Exista bineinteles si factori care tulbura somnul. Dintre acestia: adenomul de prostata (cu urini frecvente), refluxul gastroesofagian, reumatisme dureroase, bronsite rebele, insomnia iatrogena (medicamentoasa), etc. Pentru corectia somnului sunt preferabile masurile ne-medicamentoase: culcarea la aceeasi ora, plimbari scurte in aer liber, masa de seara care va preceda culcarea cu cel putin 2 ore, evitarea alimentelor greu digerabile, bauturile iritante sau excitante (alcool, cafea, ceai etc), fumatul, vizionarea spectacolelor stressante, discutiile controversate. intotdeauna sunt utile: igiena camerei, baie zilnica, un pahar cu lapte la culcare, un ceai de tei, un mar etc.

Tratamentul medicamentos, se va institui numai dupa epuizarea celorlalte metode. Clorhidratul poate produce confuzii si halucinatii. Flurazepamul si Nitrazepamul la fel. Barbituricele si tranchilizantele sunt preferabile. Administrarea medicamentelor trebuie sa fie discontinua.

2.3. DEPRESIILE TARDIVE

Sunt cele mai frecvente afectiuni psihice intalnite la varstnici (15%). Apar in nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar si in psihoze maniaco depresive, melancolia de involutie sau in formele reactive (traume psihice, stressuri, neadaptare etc). Unii autori disting depresia nevrotica si depresia psihotica. Ultima are o nota de gravitatie. intotdeauna depresiile coexista cu afectiuni somatice. Bolile cardiovasculare, gastrointestinale, hipertiroidisrnu! etc., se insotesc si de stari depresive.

Clinic predomina ideile depresive, ipohondrice si de negatie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. in formele grave apar deliruri, idei de persecutie, confuzii si halucinatii, dezordinea afectiva. Si dupa unele medicamente poate apare agravarea starii depresive (tranchilizante, rezerpina, clonidina, propanololul, metil-dopa). Dupa fiecare faza depresiva, intervalul liber se scurteaza. La aparitia lor, contribuie ca in toate bolile psihice si factorii psihosociabili. Important este diagnosticul diferential intre depresie si demente.

Tratamentul, vizeaza:

- ameliolarea mijloacelor psihosociale: climatul psihologic familiar favorabil, legaturi afective si uneori pregatirea psihologica.

tratamentul bolilor cerebrale organice tratabile si a bolilor somatice coexistente (diabet zaharat, boli digestive etc).

tratamentul psihofarmacologic. Acesta consta in administrarea de psihoanaleptice sau timoanaleptice de tipul produselor procainice. in formele mai grave se administreaza antidepresive (antideprin sau amitriptilina), anxiolitice (haloperidol, tioridazin, meclofe-noxat, etc). O atentie deosebita trebuie acordata tendintelor la sinucidere.

2.4. SINUCIDERILE

Ca expresie a depresiei sinuciderile la varstnici sunt frecvente (25 - 35% din totalul sinuciderilor la toate varstele). Suicidul la varstnici este mai frecvent decat se crede. Grupele cu risc crescut sunt: persoane varstnice cu boli cronice traind in izolare si lipsuri, depresivii, cei cu crize emotionale (moartea partenerului, pierderea legaturilor afective, internarea in unitati de asistenta), refuzul de adaptare. O forma particulara o reprezinta batranii care pierd dorinta de a trai (sinuciderea tacuta). O.M.S. a stabilit in 1969, cauzele suicidului in ordine: izolarea sociala, pierderea unui rol social, incetarea activitatii profesionale, intreruperea unui mod de viata obisnuit (prin spitalizare de exemplu), moartea partenerului conjugal, stari de sanatate fizica si mentala deficitara, lipsuri materiale. Mai frecvent sinuciderile se intalnesc la barbati.

2.5. STARILE CONFUZIONALE ACUTE

Se instaleaza mai mult sau mai putin brutal si altereaza global constiinta, comportamentul mental si relational. Este o reactie acuta, dureaza ore sau zile, este reversibila spontan sau terapeutic. Apar de obicei seara sau noaptea. in aparitia lor intervin:

factori declansatori: boli cardiovasculare, metabolice (uremie, hiperglicemie etc), boli infectioase, respiratorii sau urinare, boli cerebrale (accidente vasculare, traumatisme, tumori etc). Mai intervin si cauze medicamentoase (iatrogene). De exemplu dupa administrarea de antidepresive, antiparkinsoniene, neuroleptice, sedative, tranchilizante, hipnotice, corticoizi, aminofilina etc.

- factori psihosociali, care au fost deja prezentati anterior.

Semnalul de alarma este schimbarea brusca de comportament, aparuta in ore sau in zile. Astfel apare obnubilarea constiintei (deplasare, concentrare, atentie), iluzii, halucinatii, dezorientare etc.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

O grava dificultate diagnostica este dementa, insa starea confuzionala are un debut brutal, evolueaza cu perioade de luciditate si este reversibila. Dementa debuteaza progresiv iar evolutia este ireversibila si tulburarea este de obicei globala,

in ce priveste atitudinea terapeutica fata de starile confuzionale, familia trebuie lamurita cu rabdare asupra evolutiei si linistit asupra riscului vital. Se va mentine permanent dialogul cu bolnavul. Tratamentul vizeaza in primul rand cauzele si in secundar simpto-mele. Se accepta divagatiile bolnavului, nu este contrazis, nu este imobilizat, nu se lumineaza camera. Daca agitatia e mare si daca suntem convinsi ca in cauza nu este un medicament, se administreaza un tranchilizant anxiolitic (Haloperidol oral sau injectabil) sau Benzadiazepina (diazepam).

2.6. DEMENTELE

Sunt relativ frecvente la varstnici. Se caracterizeaza printr-o scadere progresiva si ireversibila a activitatii psihice si prin modificari organice cerebrale de natura degenerativa sau vasculara (arteriosclerotica). Evolutia poate fi precipitata de factori psiho-socio culturali (vezi capitolul). Se deosebesc demente senile (degenerative), demente vasculare (arterioscleroza) si demente mixte. Cauza cea mai frecventa este degenerescenta primara a tesutului cerebral (boala Alzheimer), in 80% din cazuri. Date mai noi apreciaza ca evolutia dementelor nu este totdeauna ireversibila, ca exista si opriri in evolutie, chiar cazuri reversibile. De aceea diagnosticul trebuie stabilit precoce. Verdictul de dementa senila este prea grav pentru a fi stabilit in graba.

Diagnosticul poate fi presupus in doua situatii:

degradarea accentuata, brutala chiar, de durata, a unui varstnic, pana atunci activ, declansata de un factor favorizant.

- alterarea progresiva, in trepte, a performantelor intelectuale.

in practica se observa frecvent tendinta de a eticheta ca dementa, tulburari psihice de imbatranire, stari depresive sau stari confuzionale reversibile (C. Bogdan). O boala cu evolutie scurta si care nu progreseaza, exclude diagnosticul de dementa. Trecutul bolnavului, care prezinta boli metabolice, hipertiroidie, tratamente cu droguri psihotrope, boli cardiovasculare, renale, carente vitaminice etc., de asemenea pot exclude dementa. Cea mai grava confuzie este cu stari pseudodementiale (depresia, confuzia acuta si starile delirante). Tulburarile globale de memorie, orientarea in timp si spatiu, tulburarile de exprimare si intelegere, de limbaj, recunoastere, comportament, judecata si atentie, evolutia lenta, pledeaza pentru dementa. Dupa cum s-a mentionat se deosebesc demente senile, degenerative, (boala Alzheiner), care poate fi presenila (inainte de 65 de ani) si senila (dupa 65 de ani) si demente vasculare (ischemice) mai putin frecvente (1 la 3). Formele combinate sunt formele mixte.

Tratamentul apartine psihiatriei. Nu se administreaza medicamente timp indelungat, in schimb grija pentru mediul ambiant si exercitiile intelectuale care mai sunt posibile, este obligatorie.

Psihiatria moderna integreaza familia in tratamentul bolilor psihice si chiar a dementei. Numai in acest mod se poate evita precipitarea deteriorarii. Probleme grave ridica instabilitatea afectiva, insomnia, dromomania, refuzul hranei si igienei corporale, incnti-nenta urinara. O atentie speciala trebuie acordata fumatului si manevrarii gazelor. Frecvent la aceasta categorie de bolnavi apare supsiciunea ca li s-a furat unele lucruri. Aceasta provine din tulburarile de memorie si orientare.

2.7. ARTERIOSCLEROZA CEREBRALA DIFUZA

Se descriu tablouri clinice caracteristice, dupa acumularea leziunilor in anumite zone ale creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotica (cu semne psihice numeroase si semne neurologice sterse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroame parkin-soniene arteriosclerotice si demente arteriosclerotice. Aceste tulburari se datoresc unor multiple microleziuni (microramolismente), vasculocerebrale. Ele se instaleaza in timp, insidios si sunt in general asimptomatice mult timp. Se datoresc hipertensiunii arteriale si arteriosclerozei, care se influenteaza reciproc.

Pseudoneurastenia arteriosclerotica, este manifestarea clinica initiala a insuficientei circulatorii cerebrale, rezultat al evolutiei arteriosclerozei. Rareori apare inainte de 55 -60 de ani. Simptomatologia este predominant de ordin psihic. Astenia psihica si intelectuala domina in scena clinica. Scade memoria, atentia si capacitatea de concentrare. Tulburarile de memorie sunt instabile, trecatoare, apar brusc mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice. Amintirea evenimentelor recente este prima alterata. Alt semn frecvent este cefa-leea, nu prea intensa, localizata frontal sau occipital, care apare uneori cu ocazia eforturilor fizice dar mai ales intelectuale (gandirea dureroasa). Tulburarile de somn, tulburarile afective (hiperemotivitatea), iritabilitatea, depresia, ipohondria, parestezii, vertije, acufene, completeaza tabloul, diminua reflexele, apar mici tremuraturi ale degetelor, in sfarsit apar semne de ateroscleroza aortica, coronariana, retiniana, renala, periferica si hipertensiunea arteriala sistolica.

Sindroamele pseudobulbare, sunt mai frecvente. Apare o dubla hemipareza si ictusuri repetate. Evolutia este constant progresiva. Tulburarile de vorbire (monotona, taraganata), de deglutitie (refularea pe nas a alimentelor), faciesul imobil cu gura intredeschisa, cu scurgerea salivei, mersul rigid, lent cu pasi mici, rasul si plansul spasmodic apar in mod obisnuit. Deteriorarea psihica este progresiva, apar tulburari sfmcteriene, escare de decu-bit si marasm. Bolnavul devine egocentric, rau si prezinta delir de persecutie. Viata acestor batrani in sanul familiei este ideala dar este foarte dificila. Dementa aerterioscle-rotica a fost descrisa la capitolul dementei.

ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE TRANZITORII

Reprezinta o complicatie a hipertensiunii arteriale si a arteriosclerozei cerebrale. Este un accident frecvent la varstnic, si reclama un diagnostic adeseori retrospectiv. Este relativ benign, apare in jur de 70 de ani si se intalneste cam in 20% din accidentele vasculare cerebrale. Reversibil intr-un interval de 24 de ore, are un prognostic imediat bun, dar indepartat rezervat. Debuteaza brusc, este de obicei minor, fara pierdere de cunostinta si dureaza cateva minute sau ore. De obicei diagnosticul se pune pe anamneza bolnavului, pe varsta si semnele de ateroscleroza cerebrala si sistemica. Afecteaza doua teritorii cerebrale: carotidian si vertebro bazilar.

- Cand afecteaza teritoriul carotidian, apare o amauroza fugace, o cecitatea tranzitorie, o hemipareza care prinde si semifata, si care dureaza minute sau ore.

- in varianta vertebro bazilara, apare vertij, instabilitate in ortastatism sau mers, tulburari de vedere, de vorbire, de deglutitie si chiar tulburari motorii si senzitive. Pot apare crize de cadere, ictus amnezic tranzitor, agitatie, dezorientare. Totul revine la normal in cateva ore.

Ambele accidente apar prin ingustarea arterei datorita unui aterom, prin ulcerare sau trombozare. Gravitatea consta in repetare. O varianta este forma progresiva, catre extensie. Ictusurile repetate duc la tabloul clinic din arterioscleroza difuza: dementa arterio-sclerotica, sindromul pseudobulbar etc.

PARAPAREZA (PARAPLEGIA) SENILA

Se intalneste frecvent in practica geriatrica. Apare lent, progresiv, la un subiect varstnic, cu astenie, adinamie, pana la impotenta functionala a membrelor inferioare. Aceasta poate duce la aparitia sindromului de imobilizare. Cauzele specifice varstnicului sunt vasculare (mielopatia vasculara) si degenerative, mai rar tumorale, traumatice etc.

Incidenta este mare, impotenta functionala este atribuita de bolnav si uneori chiar de medic, la inceput, unui reumatism cronic.

3. ASPECTE DE PATOLOGIE GERIATRICA DIGESTIVA

Procesul de imbatranire, de atrofie, afecteaza si tubul digestiv. Edentatia, atrofia glandelor salivare si a mucoasei gastrice si esofagiene, aclorhidria, sunt frecvente. Mai caracteristice sunt tulburarile vasculare digestive.

PAROTIDITA SUPURATA A BATRANULUI, apare la varstnicul de peste 80 de ani, cu stare grava, istoric lung, casexie si infirmitate. Apar si stari terminale, mai frecvent la femei. Clinic se exteriorizeaza ca o tumefactie pre si intra auriculara, care deformeaza figura si cu semne locale de inflamatie (eritem si temperatura), precum si secretii purulente in orificiul canalului Stenon.

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN. La persoanele varstnice apar frecvent tulburari de deglutitie, disfagie, si regurgitari nazale. Alteori apare pirozis, epigastralgii, cu iradieri in umarul stang, ceea ce se cheama pseudo angorul. Dintre entitati clinice mentionam diverticulii esofagieni, spasmele esofagiene, dar mai ales refluxul gastro esofagian. Acesta din urma consta in intoarcerea continutului gastric in esofag, din cauza insuficientei functionale a cardiei. Obezitatea, sarcina, stenoza pilorica cu dilatatie gastrica consecutiva sunt cauze favorizante. Consecinta refluxului, este esofagita peptica cu pirozis, regurgitarii acide si varsaturi. Tratamentul vizeaza indepartarea medicamentelor favorizante (anticolinergice, betablocante, morfina, teofilina), indepartarea grasimilor, alcoolului, cafelei, tutunului etc. Cimetidina si Metoclopramidul (Reglan, Primperan), au efecte favorabile.

3.3. PATOLOGIA ISCHEMICA DIGESTIVA. Bolile digestive vasculare ischemice sunt destul de frecvente varstei a treia. Se datoresc aterosclerozei arterelor viscerale abdominale, au mecanism de producere ischemic (tromboze, infarctizari, embolii), si. prezinta dureri de tipul claudicatie intermitenta.

Infarctul mezenteric, este cel mai spectaculos accident. Este o drama abdominala. Apare brusc cu semne de abdomen acut, cu durere violenta uneori sincopala, continua si tenace, iradiata in intregul abdomen, cu exacerbari paroxistice, rezistenta la calmante si agitatie extrema. Se poate insoti de diaree sanghinolecta, varsaturi alimentare, bilioase sau sanghinolente, colaps, gangrena intestinala si peritonita. Pulsul este slab, hipotensiu-nea este obisnuita, iar hiperneucocitoza prezenta. Se datoreste ocluziei totale prin embolie a arterei mezenterice. Uneori este precedata de angor intestinal. Apare intotdeauna la varstnici cu ateroscleroza in diferite teritorii. Semnele fizice sunt sarace.

Ischemia intestinala cronica, apare la persoane in varsta de peste 50 - 60 de ani, cu ateroscleroza arteriala mezenterica, cu semne de insuficienta circulatorie similara, localizarii aterosclerozei la inima, creer sau membrele inferioare. Fluxul sanghin diminuat este suficient pentru pranzuri mici, dar devine insuficient pentru pranzuri abundente.

Durerea apare la 10 - 15 minute dupa mese si dureaza 1-3 ore. Se percepe si un suflu su-praombilical. Durerea abdominala este difuza, iar tabloul clinic al anginei abdominale este caracterizat prin crize dureroase abdominale, descrise ca ischemie paroxistica intestinala, claudicatie intermitenta a intestinului, arterita mezenterica etc. Angina abdominala este manifestarea clinica a ischemiei intestinale cronice. Semnul major este durerea abdominala, care apare postprandial, proportional cu alimentele ingerate, este localizat in abdominal, epigastric, hipogastric si nu iradiaza in afara ariei abdominale. Uneori durerea este violenta, are caracter de crampa, iar distensia abdominala care o insoteste, se asociaza cu greturi si varsaturi, Expresia tulburarilor de tranzit intestinal, apare la bolnavi trecuti de 50 de ani si mai adesea de 60, cu semne evidente de ateroscleroza in diferite teritorii. Diagnosticul este de obicei tardiv, iar prognosticul foarte rezervat.

3.4. ALTE BOLI DIGESTIVE sunt: colecistitele si angiocolitele acute,, ocluziile intestinale (ocluzia colonului descendent de obicei, prin carcinom de colon), volvulusul colic de obicei interesand sigmoidul, cancerul de colon stenozant, ocluzia mezenterica, de obicei depistata necroptic si colita ischemica. Aproape toate aceste afectiuni, apar mai frecvent la varstnicii obezi. Pot fi originea unui abdomen acut (cand diagnosticul se pune de obicei tardiv). Prognosticul este foarte rezervat, iar tabloul clinic este initial estompat, sters. Din patologia inflamatoare a peritoneului, mai frecvent se intalneste apendicita (letala de obicei la varstnic), cu evolutie si semne atipice, frecvent conducand la peritonita.

Alte cauze de abdomen acut la varstnici, sunt ulcerele gastroduodenale, hemoragiile prin ruptura arterei epigastrice, fisurarea unui anevrism de aorta.

In toate bolile digestive ale varstnicului, ca si in celelalte, modificarile psihice dau o coloratura speciala si pot fi un obstacol serios in calea vindecarii, conducand adesea la exitus.

3.5. INCONTINENTA ANALA, este o infirmitate frecventa, cu repercursiuni grave psihosociale, fiind alaturi de incontinenta de urina, escarele de decubit si de dementa, una din marile probleme ale ingrijirilor si asistentei varstnicului. Ea consta in pierdere involuntara a materiilor fecale si a gazelor prin orificiul anal. Se asociaza de obicei cu incontinenta de urina si cu deteriorarea psihica avansata. Apare in demente, accidente vasculare cerebrale, afectiuni ale maduvei, polinevrite, diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto sicmoidiene si constipatia cronica. Cea mai importanta incontinenta anala este cea neurogena, in geriatrie. Aceasta duce la pierderea controlului sfinc-terian. Tratamentul este descurajant si se reduce la incercari de reeducare si la ingrijiri generale. Se pot practica clisme, administra purgative etc.

4. DIABETUL ZAHARAT TARDIV

Este o boala metabolica cronica, care are drept cauza principala deficitul absolut sau relativ de insulina si se caracterizeaza prin perturbarea predominanta a metabolismului glucidic, cu hiperglicemie, glicemii pe nemancate ce depasesc 120 mg%, prezenta de glucoza in urina, alaturi de afectarea si a celorlalte metabolisme (lipidic si protidic). Clinic se deosebeste:

- Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, care se echilibreaza numai prin tratament cu insulina. Se intalneste 15 - 20% din cazuri. Apare la copil (diabetul juvenil), la adolescent, la adultul tanar dar adeseori si la varstnici peste 60 - 65 ani (diabetul senil).

- Diabetul zaharat de tip II, insulino-independent, care apare in genere dupa 40 de ani, la persoanele obeze. Din aceasta categorie face parte si diabetul care apare dupa 65 - 70 de ani, care se datoreste aterosclerozei vaselor pancreatice. Este cel mai frecvent intalnit.

La varstnici, diabetul zaharat este relativ frecvent (4 - 10% din populatia de peste 65 de ani), apare in special la femei, este mai rar insulino-independent si de obicei insulino-independent. Lipseste caracterul ereditar, domina ateroscleroza pancreatica, debutul este insidios, este descoperit cu prilejul unui episod infectios intercurent, evolutia este lenta si se manifesta prin triada clasica: poliurie, polifagie, polidipsie. Se intalneste si un asa zis diabet imbatranit, diabetul de maturitate, cu debut in jurul varstei de 40 de ani, care tratat corect evolueaza pana la batranete. Cu inaintare in varsta, scade toleranta la glucide, si se reduc numeric celulele betasecretoare de insulina. Glicemia are valori de peste 130 mg%. Mai recent se admit limite superioare de 150 mg% pe nemancate si 200 mg% postprandial. Cateva caracteristici ale diabetului la varstnic:

- Frecventa mai mare a diabetului latent (40%)

- Hipertiroidismul, favorizeaza hiperglicemia si glicozuria.

- Obezitatea este un factor net predispozant.

Debutul este insidios, iar formele iatrogene (medicamentoase: Nefrix, Cortizon), sunt relativ frecvente.

- Riscul metabolic major este coma hiperosmolara.

Microangiopatia diabetica, adica interesarea arterelor mici este rara (glomerulo-scleroza, retinopatia diabetica, unele neuropatii). Predomina macroangiopatia, adica interesarea vaselor mari (cerebrale, coronariene, arterele membrelor inferioare) cu accidente : - vascularocerebrale, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, arterite periferice.

Arteriopatia membrelor inferioare, complicatie frecventa, are o simptomatologie mai frusta. Uneori prezenta arteriopatiei periferice evidentiaza un diabet ignorat.

Dintre complicatiile acute, ale diabetului zaharat, cea mai severa este coma hipero- -smolara, neacidocetozica. Apare la diabetici insulinoindependenti, tratati insuficient sau ignorati. Poate fi declansata de lipsa insulinei, diuretice tiazidice, cortizon, hipotermie cu scaderea consumului de glucoza, aport exagerat de glucide, infectii, deshidratari, neoglu-cogeneza exagerata. Coma este vigila. Se descriu doua tipuri de manifestari:

- neurologice (hiperreflectivitate, semnul lui Babinski pozitiv, tremuraturi, convulsii generalizate, incontinenta de urina) si

semne de deshidratare (piele uscata, limba prajita, deglutitie dificila, globi oculari hipotomici).

La acest tablou se adauga hipertensiunea arteriala, lipsa mirosului de acetona prin lipsa corpilor cetonici, si respiratiei Kiismaul. Hiperglicemia este foarte mare. Alte complicatii sunt:

- Coma diabetica clasica, hiperglicemica, este mai rara.

Coma hipoglicemica, este frecventa la varstnic. Hipoglicemia este un pericol real pentru batrani, in conditiile abuzului de sulfamide hipoglicemiante.

Complicatii infectioase, mai frecvent urinare (de obicei la femei), cutanate si pulmonare.

Tratamentul diabetului zaharat senil, include dieta si medicatia hipoglicemianta. Dieta trebuie sa asigure glucide 30 - 35% din ratia calorica (150 - 200 g/zi), proteine 15 -20% (1,25 - 1,50 g/kg greutate/zi), si grasimi 30 - 35% din ratia calorica, (40 - 60 g/zi). Aportul de lichide trebuie sa fie suficient, mai ales vara, iar sarurile minerale si vitaminele administrate in cantitate normala. Mesele mai frecvente si la ore regulate. Dupa I.

Mincu 40% beneficiaza numai de dieta, iar restul de insulina si tratament oral. Combaterea obezitatii este obligatorie, iar exercitiul fizic, in sedinte mici, necesar.

5. PATOLOGIA GERIATRICA A SANGELUI.

La batrani apare o deshidratare care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic intrace-lular, scad proteinele (serinele) si cresc globulinele si lipidele. Adeseori apare scaderea flerului din sange.

ANEMIA, apare frecvent la batrani, prin imbatranirea hematopoezei. Se dato-reste deficitului factorilor eritropoetici necesar formarii Hb (Fe, Vitamina B^, Acid folie, proteine, vitamina Bg). La aparitia anemiei contribuie mai multi factori, ce pot aparea si dupa unele medicamente sau malmutritie. in general este bine tolerata. Cele mai obisnuite tipuri de anemie care apar la varstnic sunt:

- anemia feripriva, mai frecventa Ia femei si la barbatii de peste 60 de ani prin sange-rari digestive, malmutritie, neoplasme si hemopatii maligne, infectii severe, medicatie antiinflamatoare si analgezica (salicilati),

- anemia pernicioasa (Biermer), datorita lipsei vitaminei B_I2. Este in relatie mai ales cu tiroidopatiile si diabetul zaharat. Pot sa agraveze o insuficienta cardiaca preexistenta. Simptomele neurologice sunt mai putin severe, dar tulburarile psihice domina tabloul clinic. Deficitul de acid folie, asociat celui de Fe, are la baza o cauza alimentara.

anemiile secundare altor imbolnaviri (anemii nefrogene, din mixedem, hepatopatii cronice, limfoleucoza cronica, disglobulinemii etc). Apar frecvent la varstnici.

Ca tratament se administreaza Fe, in anemiile hipocrome feriprive (de preferinta saruri feroase), acid folie in anemiile carentiale si vitamina B₁₂ in anemia pernicioasa. Vitamina B₁₂, se administreaza 10 zile 1000 gama/zi si inca 4 saptamani 100 - 200 gama/zi ca tratament de intretinere. Tratamentul se continua, tot restul vietii, cu doze de 100 - 500 gama lunar.

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA, este cea mai frecventa leucoza intalnita la batrani, in special la barbati. Tabloul clinic este atenuat. Apare infectii repetate, adenopatii generalizate superficiale si profunde, spenomegalie, limfocitoza. in forma leucemica, leucocitele depasesc 100 000/mmc, in forma subleucemica 10-30 000/mmc (cu 80% limfocite) si in forma leucemica, leucocitele ajung la 10 000/mmc, cu 50 - 60% limfocite. Anemia este frecventa.

ALTE HEMOPATII INTALNITE LA BATRANI:

- gamapatia monoclonala benigna, cu prezenta de imunoglobuline monoclonale,

- mielomol multiplu (boala Kahler), care este un plasmocitom malign (plasmocitoza medulara, paraproteine, si leziuni osoase).

- macroglobulinemia Waldenstrom, care apare la persoane de peste 50 de ani de obicei barbati. Boala este maligna, cu proliferare limfoplasmocitara, cu prezenta de macro-globuline, adenopatii, splenohepatomegalie, anemie, etc.

Tratamentul acestor boli se face cu chimioterapie (Clorambucil, Edoxan), cortico-terapie, penicilamina, transfuzii antibiotice etc.

PATOLOGIA GERODERMATOLOGICA, este de competenta specialistilor. Epidermul senil se subtiaza, reinoirea epiteliala scade, cicatrizarea plagilor se face greu. Elasticitatea si troficitatea pielii diminua. Apar frecvent dermatoze senile. Se intalnesc: pruritul senil, purpura senila, epitelioame si ulcerul ischemic de presiune (escara) care va fi tratata la alt capitol.

PRURITUL SENIL, apare dupa 60 de ani, lipsesc leziunile cutanate, se intalneste mai frecvent la batrani barbati, este foarte rezistent la tratament si nu are o etiologie cunoscuta bine. Suferinta este chinuitoare, impiedica somnul, se insoteste de depresii care pot merge pana la suicid. Mai recent se considera ca se insotesc de prurit, unele anemii feriprive si boli hepatice, boala Hodgkin, leucozele, poliglobulia, hiper si hipo tiroidia. Uneori apare ca manifestare paraneoplazica. Ca adjuvante se administreaza, vitamina B₂, B₆, psihoterapia, lotiuni calmante. Nu exista tratament etiologic.

PURPURA SENILA, este un sindrom hemoragie specific varstnicilor. Apar pete echimotice pe fata dorsala a mainilor si antebratelor. Apare mai frecvent la femei. Dureaza cateva saptamani si este urmata de macule cafenii persistente. Se mai descriu si purpure ortostatice, carentiale, in diabet si hipertensiunea arteriala.

EPITELIOAMELE, pot fi bazo celulare si spino celulare. Nu constituie obiectul expunerii. Este de domeniul dermatologiei.

ESCARELE (ulcere ischemice de presiune). Vor fi descrise la alt capitol.

PATOLOGIA URINARA GERIATRICA

Manifestarile clinice sunt expresia imbatranirii organelor urinare, alterarilor vasculare si unor cauze cerebrale, psihiatrice si locale. Patologia este dominata de infectia urinara, incontinenta urinara si hipertrofia de prostata.

7.1. INFECTIILE URINARE, sunt bolile cele mai frecvent intalnite la persoanele varstnice (20% dintre femei si 10% dintre barbati, dupa 65 ani). Adeseori sunt latente, asimptomatice. O alterare inexplicabila a starii generale, tulburari digestive sau o febra izolata, la un varstnic atrag atentia asupra bolii. Golirea incompleta a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical la femeie, unei hipertrofii de prostata la barbat. Imobilizarea la pat, deteriorarea psihica si incontinenta urinara contribuie la aparitia acestei boli. Incontinenta urinara este frecvent insotita de incontinenta anala dupa cum s-a mai spus, fenomen care favorizeaza infectia perineului. Contribuie la batrani si scaderea diurezei, a apararii imunitare, diabetul (glicozuria este un mediu de cultura prielnic infectiilor urmare), concentrarea urinei, prezenta unei sonde vezicale etc. Escheri-chia coli este cel mai des germen intalnit in infectiile urinare la varstnici. Dintre ceilalti germeni proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas si Enterococul. Ca simptome apar rareori arsuri vezicale, de obicei apare febra, dureri lombare, alterarea starii generale. Urocultura, cu prezenta a peste 100 000 germeni pe mm, in urina matinala, certifica infectia urinara. Purtatorii de sonde, prezinta aproape obligatoriu infectie urinara, de obicei polimicrobiana. Exista si forme asimptomatice. Tratamentul se bazeaza pe antibio-terapie cu spectru larg si cu difuziune la toate nivelele aparatului urinar expuse infectiei: vezica, prostata, rinichi. Antibioticele se administreaza obligatoriu dupa antibiograma.

Tratamentul se face in general trei saptamani, se repeta urocultura cu antibiograma si eventual se reia tratamentul. intotdeauna trebuiesc inlaturate obstacolele care intretin infectia.

7.2. INCONTINENTA URINARA, este una din marele probleme ale asistentei ge-riatrice, alaturi de incontinenta anala, de imobilizare, escare si dementa. Este foarte frecvent intalnita si creste cu inaintarea in varsta. De obicei la bolnavii aflati la domiciliu, incontinenta urinara se intalneste in 10 - 15% din cazuri, in timp ce la bolnavii spitalizati se intalneste in 30 - 40% din cazuri. La domiciliu este si mai greu de stabilit deoarece batranul sau familia, ascund aceasta suferinta din pudoare. Examenul prostatei la barbat si examenul ginecologic la femei este obligatoriu. Incontinenta de urina poate fi:

- de stress, sau de efort, prin pierderea involuntara, dupa un efort de tuse, ras, stranut etc. Este mai frecventa la femei si prognosticul este benign.

tranzitorie. Apare ca reactie fie la o afectiune acuta (infectie urmara, pneumonie, febra, stari confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologica (spitalizare, pierderea independentei etc). Repausul prelungit la pat o favorizeaza. Alteori apare datorita faptului ca unii batrani, nu reusesc sa amane declansarea voluntara a mic-tiunii pana ce ajung la toaleta.

- incontinenta definitiva, este de obicei neurogena si rareori cauzata de un adenom de prostata sau de o retentie de urina cu mictiuni prin 'prea plin'. Alteori poate apare in tabes, diabet cu neuropatie, boala Parkinson etc.

Tratamentul este sarac: psihoterapie, suprimarea obstacolului, exercitii fizice, tratamentul infectiei, reeducare. Medicatia este de asemenea saraca si putin eficace: parasim-paticolitice (Beladona, Atropina) pentru inhibarea reflexului de mictiune, cateterizarea vezicii etc. Batranii cu incontinenta stabila dupa o boala cerebrovasculara, supravietuiesc 1 - 2 ani.

7.3.RETENTIA DE URINA. Este o tulburare a mictiunii, frecventa in geriatrie, constand in imposibilitatea eliminarii urinii din vezica. Se insoteste de glob vezical (dilatarea vezicii urinare). Poate fi acuta sau cronica. Retentia acuta apare brusc si este pasagera. Dispare dupa tratament sau sondaj vezical. Retentia cronica apare la varstnici, datorita in special hiperfrofiei de prostata. Exista si o forma postoperatorie de competenta chirurgiei. Retentia cronica de urina apare lent si progresiv, dupa o perioada de tulburari de mictiune (Polakiurie - urini frecvente, si Disurie - usturimi la mictiune). Se poate instala dupa o faza de retentie cronica incompleta. Complicatia obisnuita este infectia urinara, care poate favoriza formarea de calculi intraveziculari si care se poate propaga ascendent la rinichi si anexe. Pot apare retentii acute de urina si in boli infectioase sau in stari toxice. Tratamentul consta in cateterism evacuator, cu o sonda de tip Foley cu carje. La femei se poate utiliza si o sonda metalica sau o sonda Nelaton corect sterilizata si manevrata. Cateterismul prezinta riscuri importante, de aceea bolnavii trebuiesc investigati preventiv. Printre medicamentele care pot perturba mictiunea enumeram: antico-linergicele, neurolepticele, anxioliticele, antihistaminicile si chiar unele siropuri de tuse cu atropina.

Sonda 'a demeure' (sonda permanenta), trebuie pe cat posibil evitata. Aceasta combate retentia de urina, dar prezinta mari riscuri. Se poate justifica la batrani cu scurta durata de viata (accidente vasculare cerebrale, boala Alzheimer), daca amelioreaza suferinta. intretinerea corecta a sondei, previne relativ infectia urinara si obstructia sondei. Irigatiile vezicale cu antibacteriene (Neomicina, Polimixina, Methenamina, Nitrofu-razon), au efect temporar. Impregnarea sondei cu antibiotice nu diminua riscul infectiilor.

7.4. PROSTATA LA BATRANI. Adenomul de prostata afecteaza aproape totalitatea bolnavilor varstnici. Diagnosticul se pune insa de obicei tardiv, medicul fiind consultat in stadii avansate. Mictiunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale. Anxietatea este prezenta in special in caz de retentie de urina. Lentoarea jetului este semnificativa. Singurul tratament corect este cura chirurgicala, pe care multi pacienti o evita. Complicatiile cele mai frecvente sunt: infectia urinara, retentia de urina si incontinenta urinara. Exista si tratement conservator. Pentru decongestionarea prostatei se recomanda si masaje (patru masaje in doua saptamani).

8. DESHIDRATAREA

in practica asistentei varstnicului, deshidratarile se intalnesc adeseori, sunt depistate tardiv, evolueaza sever si se insotesc de numeroase complicatii si stari neurologice. imbatranirea se insoteste obisnuit de tulburari hidroelectrolitice, cu pierderi de apa si implicit deshidratare. Batranii simt mai putin senzatia de sete. Simptomatologia deshidratarii simple consta in uscarea tegumentelor, prajirea limbii, senzatie de sete, apatie, depresie, dis-fagie, hipotensiune ortostatica, caderi, coma, oligurie si urini concentrate. Tulburarile expuse favorizeaza trombozele, in special cele cerebrale si coronariene. Depletia hidrica se insoteste si de depletie hidroelectrolitica, cu pierderi mari de Na. Deshidratarea apare in special in sezonul calduros, in stari febrile cu transpiratii abundente. Tratamentul consta in inlocuirea apei pierdute, per oral, sau la nevoie parenteral. Cand apar si pierderi de Na, se administreaza solutii saline. Mai importanta este insa prevenirea deshidratarii. O complicatie grava este si coma hiperosmolara.

ASPECTE CARACTERISTICE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR

Procesul de imbatranire afecteaza dominant osul si articulatiile. Se vorbeste de o imbatranire artropatic mezenchimala. Aceasta este favorizata de imobilizare prelungita, de tulburari circulatorii, corticoterapie si barbiturice. Caracteristica este osteoporoza si fractura proximala a femurului. Artrozele apar aproape intotdeauna. Cifoza dorsala si hiper-lordoza cervicala sunt modificari de postura specifice varstnicului.

9.1. OSTEOPOROZA DE INVOLUTIE. Face parte dintre bolile care afecteaza in grade diferite cu mult mai mult oamenii in varsta. La varstele foarte inaintate ea devine mai severa si mai frecventa (in special la femei). Ca orice tesut viu, scheletul osos sufera un proces de imbatranire. intre anumite limite osteoporoza poate fi considerata fiziologica. Cand apar fracturi si tulburari posturale (deformatii invalidante), se vorbeste despre osteoporoza boala. Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent si mai sever. Cazurile de osteoporoza cresc cu varsta. Contribuie si alti factori etiologici. Un factor important este cel hormonal (la femei scaderea nivelului estrogenic, postmenopauza, la barbati scaderea functiei testiculare). Alt factor este restrangerea activitatii fizice, fireasca la batrani. Cand se instaleaza sindromul de imobilizare, substanta osoasa diminua rapid si apar fracturi si alte complicatii. Contribuie si factorii nutritionali: carente proteice, calorice, vitaminice. in sfarsit un rol important il detin tulburarile circulatorii. Osteoporoza este o atrofie osoasa, afectand egal cele doua componente ale osului (substanta organica si cea minerala). Diagnosticul este intotdeauna tardiv. Complicatiile cele mai grave sunt fracturile. intre 50 si 60 de ani, predomina fractura incheieturii mainii, in jurul varstei de 70 de ani, fractura vertebrelor, iar dupa 70 de ani, fractura de col femural. Daca factorul varsta nu poate fi influentat se poate actiona asupra activitatii fizice, asupra functiei hormonale (hormon estrogeni - progestativi), asupra tulburarilor de nutritie si a celor circulatorii. Se poate conchide ca limitarea osteoporozei se poate realiza prin exercitii fizice, calciu, vitamine, lactate. Evitarea imobilizarii prelungite dupa fracturi si mobilizarea precoce reprezinta un act terapeutic important. Cand osteoporoza este clinic manifestata, osul a pierdut intr-o proportie de 50% substantele sale componente. in aceasta faza se prescrie estrogeni, calciu (1000 mg/zi cel putin), care insa prezinta riscul calcifierii arteriale si renale. Se administreaza si vitamina D. Mai recent se prescrie calci-tonina, care inhiba liza osoasa, anabolizante si in special florura de sodiu si bifosfonatii.

9.2. FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A FEMURULUI. Se intalnesc la orice varsta. La tineri si adulti insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate si mortalitate crescuta. Organismul varstnic intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura. Dintre acestea: lipsa de expunere la soare cu scaderea vitaminei D, regimuri hipolipidice, recomandate obisnuit varstnicului, prezenta unor boli demineralizante (mielom, metastaze osoase, diabet, boli imobilizante etc), restrangerea activitatii fizice, vertije si tuburari de echilibru, afectiuni neurologice si psihice cu risc de cadere, si lipotimii, diferite infirmitati, hipertensiune, diabet, artroze, sedative supradozate etc. Dementele si hemiplegiile sunt in special expuse la fracturi de col femural. Prevenirea ramane si aici arma cea mai eficace.

in fractura de col femural, interventia terapeutica include: prevenirea, tratamentul curativ de regula chirurgical si reeducarea. Prevenirea fracturii presupune tratamentul corect al tuturor suferintelor varstnicului, pentru prevenirea caderilor, educatia alimentara cu aport vitaminocalcic (1 g Ca, 1000 u.i vitamina D₂ pe zi) si ratie protidica suficienta, si educatia fizica (Exercitii fizice si combaterea imobilizarii), pentru prevenirea osteo-porozei.'

Cand fractura de col femural a aparut, intervine chirurgia ortopedica (interventie chirurgicala, cisma ghipsata anti rotatorie in vederea consolidarii). Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara. Scop propus dar greu de atins, intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobolizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, cu complicatii psihice si somatice care duc la exitus. Pot apare stari confuzionale, tulburari de comportament (agresivitate, negativism, necooperare, depresie, anxietate). Adeseori apar complicatii cardiovasculare: (accidente vasculare cerebrale, tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca), boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, suprainfectii bronhopulmonare, tromboembolii, escare de decubit. ingrijirile precoce si reeducarea detin un' rol foarte important. Aici intervine rolul asistentei medicale.

10. CADERILE

O situatie clinica frecventa si particulara varstnicului, o constituie asa zisele 'caderi'. Frecventa, etiologia multifactoriala, complicatiile, consecintele psihosociale si mortalitatea, constituie nota lor de gravitate. Ele pot merge d.e la restabilire completa, la sechele invalidante cu imobilizare definitiva. Caderile pot fi unice (accident vascular cerebral, infarct miocardic), sau repetate. Sunt mai frecvente la femei. Apar de obicei dupa 65 de ani, la persoane traind singure, si avand boli cronice. Unele medicamente contribuie cu certitudine (narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, psihotrope). Un rol important il detine alcoolul, diureticele, digitalicele, hipotensivele, unele betablocante. Senescenta functiilor care asigura postura si echilibrul, si diferite boli detin un rol determinant. Contribuie si alti factori: batrani care refuza sa inteleaga scaderea posibilitatilor de deplasare, de restrangerea activitatii, la varste care favorizeaza caderea prin pierderea antrenamentului si sigurantei miscarilor. Se descriu mai multe variante: caderi fatale, pierderea echilibrului, datorita varstei inaintate si unor medicamente, impiedicari si alunecari, impleticeala, clatinarea pe picioare datorita nesigurantei pasilor, inclinarea, ameteala sau vertijul, lipotimia (pierderea tranzitorie a cunostintei), vertijul posutral (la schimbarea pozitiei).

Multi pacienti batrani au tendinta de a minimaliza caderile de a le atribui unor faeton externi, de teama unor cauze mai severe. Cadrul clinic cel mai important al caderilor este patologia cardiovasculara, cerebrovasculara, neurologica si locomotorie. Tulburarile de ritm si conducere, angorul sincopai, emboliile pulmonare sau ale arterelor cerebrale, ateroscleroza sistemului carotidian, valvulopatiile, tratamentul cu anticoagulante, hipo-tensiunea ortostatica, sindromul pseudobulbar, epilepsia, insuficienta circulatorie vertebro bazilara, hipoglicemiile, anemiile, afectiunile neuro si loco motorii, reprezinta cele mai importante cauze morbide. Psihosocial, caderile reprezinta pentru vaTstnic ia eveniment grav (semnal de incertitudine in viitor, teama de o noua cadere sau de moarte). S-a descris chiar o boala a caderilor.

Prevenirea caderilor vizeaza, supravegherea varstnicului, informarea corecta asupia acestei posibilitati, eliminarea factorilor iatrogeni (medicamentosi), stabilirea spatiului de deplasare (fara scari si cu iluminare corespunzatoare), incaltaminte potrivita si educarea mersului.

11. SINDROMUL DE IMOBILIZARE

Este un tablou clinic specific geriatrie. Este in raport cu polipatologia varstnicului si cu caracteristicele procesului de involutie. Factorii etiologici:

- factori favorizanti: varsta, terenul neuropsihic (anxietate, depresie etc), conduita necorespunzatoare anturajului familial etc.

factori determinanti: afectiuni grave, severe, invalidante, afectiuni psihice, imobilizarea autoimpusa prin teama de accidente, factori iatrogeni (polipragmazie psihotropa), sindrom de inadaptare, refugiul in boala etc.

Trecerea de la imobilizare la invaliditate se caracterizeaza prin simptome psihice, somatice si metabolice.

- simptome psihice: anxietate, depresie, dezorientare, dezinteres, negativism, mutism, plans, insomnie, stari revendicative.

- simptome somatice: atrofie musculara, limitarea mobilizarii cU retractii musculare si redori articulare, dureri dar mai ales leziuni cutanate (ulcerele de presiune - escare, care pot apare in unele cazuri in cateva ore), complicatii urinare, tulburari circulatorii, consti-patie, embolii pulmonare, infectii pulmonare de decubit etc.

- semne metabolice: demineralizare osoasa, osteoporoza, calcuri urinari. Tratamentul preventiv, este esential. Cu rabdare si sistematic se poate ajunge la evitarea imobilizarii prelungite sau definitiv*. Acesta presupune conservarea activitatii cotidiene, cu autonomie, Kineziterapie, si Ergoterapie de sustinere, tratamentul bolilor cauzale, ergoterapie de functie (sprijinirea pentru gesturi cotidiene obisnuite ca: toaleta, alimentatie etc.), psihoterapie, caldura si protectie din partea anturajului.

Tratamentul curativ se aplica de obicei in unitatile specializate (servicii de cronici, de postcura, de recuperare etc.). Acest tratament urmareste reeducarea (redobandirea posibilitatilor de autonomie si de autoservire), reabilitarea, adica reintegrarea intr-o viata activa, ergoterapia, si tratamentul medicamentos si dietetic, adaptat bolii.

12. CRIZELE DE ADAPTARE

Sunt legate de schimbarea mediului (pensionare, mediul locuibil, mediul de viata etc). Cele mai importante cauze sunt determinate de internarea intr-un spital sau intr-o unitate de asistenta sociala. In aceasta eventualitate apare un sindrom de inadaptare sever, in care sinuciderile sunt frecvente. Apar nelinistea, agitatia, crizele confuzionale, urmate de deteriorarea psihica si somatica. Frecvent apar escare cu evolutie rapida. Dupa C. Bogdan, 35% dintre bolnavi resimt momentul internarii fara modificari notabile, iar 65% reactioneaza negativ, stresant, cu caracter de abandon, cu sentiment de incurabilitate, de sfarsitul existentei. in linii mari crizele de adaptare se caracterizeaza prin:

- simptome psihice: anxietate, insomnie, depresie, agitatie, negativism, fobii

- modificari de nutritie: scadere in greutate (bolnavul 'se topeste' vazand cu ochii), adinamie, escare prin imobilizare.

- tulburari cardiovasculare, care apar cu bruschete

- modificari in sfera circulatiei cerebrale

Tulburarile apar mai ales la cei cu afectiuni cronice, la bolnavii cu nivel social si cultural mai ridicat - la intelectuali. Contribuie si informarea gresita asupra spitalizarii, notiunea de 'azil', modul de primire, insuficienta asistentei, dotarii etc.

Prevenirea este laborioasa, dificila si discutabila. Aceasta presupune pregatirea bolnavului, tranchilizante in perioada premergatoare, primirea cu caldura, vizitarea de catre familie, supraveghere speciala.

13. STARILE TERMINALE

Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea sperantei de viata, astazi, moartea este mai putin prezenta, in viata cotidiana. Exista o tendinta nemarturisita tot mai frecventa, de a indeparta moartea din familie, de a o muta in institutii medicale. Oricare ar fi situatia, tratamentul muribundului, nu va fi suspendat pana in ultimul moment. Medicul si cadrele auxiliare, au obligatia morala sa nu-si schimbe conduita in fata muribundului. Trebuie sa se asigure acestuia nevoile fundamentale de confort, igiena, hrana, respiratie etc., nevoile specifice (de pilda combaterea durerii), dar si nevoile personale (prezenta umana, comunicarea). Este bine ca exitusul sa se petreaca in familie, sa se combata tendinta de 'a scoate moartea din casa', transferand-o in spital- (G. Bogdan). Obligatia medicului si a asistentelor este de a sustine psihologic bolnavul si familia pana la sfarsit, de a asigura toate ingrijirile necesare (combaterea durerii, hidratarea corecta, ingrijirea cavitatii bucale, ingrijirile fundamentale - igiena, nevoile sfincteriene, alimentatia si altele). Nu se vor omite nevoile si preferintele personale, dorintele bolnavului de a-si vedea rudele, prietenii sau preotul. intotdeauna prezenta umana trebuie sa fie permanenta.

14. ULCERUL DE DECUBIT (Ulcerul ischemic de presiune - Escara)

Escara nu trebuie considerata o simpla leziune a pielii si tratata ca atare. Frecventa sa este in crestere. 70% din bolnavii cu escara au peste 70 de ani. Frecvente inainte in spitalele de neurologie, de geriatrie si in caminele spital, escarele in prezent sunt tot mai des intalnite in spitalele de ortopedie, de acuti, de chirurgie, traumatologie, reanimare. Escara este o nevroza ischemica a tesuturilor cuprinsa intre planul osos si structura de sustinere si planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului). Factorul ische-mogen actioneaza din afara, prin intermediul presiunii (ulcer ischemic de presiune). Ar putea fi deci incadrat in patologia vasculara ischemica. Nevroza se datoreste ischemiei prelungite, provocate de compresie prin imobilizare prelungita. Zona cea mai afectata este proeminenta sacrala in pozitia culcat pe spate, trohanterul mare in pozitia culcat pe o parte si tuberozitatea ischionului in pozitia sezanda. Mai afecteaza si calcaile, maleolele,-spinele iliace si rotula in pozitia de decubit ventral. in timpul somnului, la omul normal, apar perioade de imobilitate pe intervale mai lungi si totusi nu apar escare, datorita mecanismului reflex de aparare (mai mult de 10 schimbari de pozitie pe ora), care permite iir cateva secunde aportul normal de oxigen. Escarele sunt deci provocate de lipsa de oxigen, datorita presiunii prelungite. Intervin si alti factori favorizanti: Imobilizari prelungite prin boli grave mai ales neurologice; imobilizari prin terapii cu neuroleptice si tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice; factori care diminua presiunea arteriala si impiedica aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolumie, colaps), stari hipoxemice, socul, anemia, febra, insuficienta cardiaca grava etc. Nu se poate ignora factorul varsta care scade regenerarea tisulara. in mod obisnuit escarele apar in caz de paralizii, dementa senila, casexie canceroasa, sedative puternice, temperaturi mari la bolnavul varstnic etc.

Simptomatologie, semnalul este 'placa eritematoasa' care evolueaza rapid catre leziune dermoepidermica, leziuni cutanate, pentru ca in final sa cuprinda toate tesuturile inclusiv periostul.

Escara cu evolutie supraacuta (galopanta), este o forma clinica care evolueaza in cateva ore (1 - 6 ore). Apare la varstnicii cu afectiuni neuropsihice, la care se declanseaza imediat criza de adaptare, sau la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Probabil ca intervin si modificari neurodistrofice rapide si profunde. Leziunea evolueaza rapid in profunzime, pe orizontala si verticala, si nu raspunde tratamentului. in orice es-cara prognosticul este sumbru.

Profilaxia, vizeaza calitatea lenjeriei, mentinerea acestuia uscata prin schimbare frecventa, indepartarea cutelor si firimiturilor de paine, igiena riguroasa a pielii, alimentatie corecta. Se combate imobilismul absolut, se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore, si protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau saltea extra-moale. Concomitent se ingrijeste meticulos pielea, tegumentele se spala de mai multe ori pe zi cu sapun si apa calda, si se usuca. Se aplica creme sau lotiuni, se pune pudra fina de talc in zonele umede, dupa uscare etc. O atentie speciala se acorda incontinentei urinare si anale, prin spalare periodica cu sapun si apa si uscare. Se practica zilnic frectii si masaje usoare. Alimentatia va fi completa. Se adauga transfuzii, vitamine, anitanemice, ana-bolizante. Fundamental in profilaxia si tratamentul escarelor ramane 'programul rotatiei continue', care presupune ingrijire continua cu participarea intregului personal (medic, asistente, infirmiere).

Tratamentul curativ al escarelor este descurajant. El urmareste:

- diminuarea presiunii planurilor dure

- indepartarea detritusurilor necrotice

combaterea infectiei cu sterilizare (Proteul si Piocianicul sunt rezistente), cu solutii 1% alcoolica sau apoasa de violet de gentiana sau cristal violet, rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete, pansarea moale a plagii cu pomezi, pudra, solutii (clorura de sodiu), indepartarea puroiului, administrarea de gentamicina.

- stimularea locala a epitalizarii (jecozinc, cutaden, insulina, pantotenat de sodiu, ana-bolizante, vitamina A).

in concluzie aparitia escarelor reprezinta o catastrofa la bolnavul varstnic.

15. CAUZELE MORTI» IN GERIATRIE

- moartea cardiaca (37% la populatia de peste 65 de ani), prin ateroscleroza, hipertensiune, tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca globala.

moartea cerebrala, prin patologie vasculara cerebrala (accidente cerebrale vasculare), si afectiuni degenerative ale creierului.

- alte cauze: neoplazii, boli respiratorii, boli de nutritie si metabolism, endocrine, boli de sange.

se vorbeste despre o 'moarte de batranete', notiune care nu este acceptata de catre O.M.S.