Gastroenterita bacteriana

GASTROENTERITA BACTERIANA

Poate fi produsa de foarte multi germeni cu patogenitate variata (de la facultativ patogeni la intens patogeni). Referitor la gastroenteritele bacteriene, nu se foloseste subtitlul gastroenterita produsa de germenele respectiv (sa zicem "gastroenterita produsa de salmonella") ci, simplu, "Salmonella" sau "Shigella" sau "germeni patogeni comuni" sau "Campylobacter" etc. S-a  facut aceasta pentru a realiza o simplificare a exprimarii si pentru evitarea repetarii "la infinit" a cuvantului "gastroenterita".

In acelasi mod s-a procedat si pentru "tratament", care a fost expus mai pe larg la diareea nespecifica, inscriindu-se la formele clinico-etiologice in special (sau numai) tratamentul etiologic, antibacterian.

Diareea cu germeni patogeni comuni. Campylobacter jejuni a fost recunoscut drept cauza majora de diaree in toata lumea inca din anul 1970. infectia cu Campylobacter, considerata in unele tari cea mai frecventa forma etiologica de diaree bacteriana (!), poate varia clinic - ca severitate - de la absenta completa a simptomelor, la o forma severa. Un episod (sau forma tipic(a)) debuteaza cu febra si oboseala, urmate in decursul a 24 ore de greturi, diaree si dureri abdominale. Diareea este profuza, adesea apoasa, cu scaune foarte urat mirositoare, continand sange si leucocite. Daca este severa, poate fi mimata durerea din cursul apendicitei. In evolutie, boala este autolimitata, durand in 60% din cazuri mai putin de o saptamana.

Pot aparea recurente si simptome cronice, in special la sugar. Patogenic, boala clinica este consecinta "ingerarii" germenilor si invadarii ulterioare a jejunului, ileonului si colonului. Unele tipuri de Campylobacter produc toxine ce pot juca un rol in patogenie; exista dovezi asupra secretarii unei enterotoxine termolabile asemanatoare toxinei holerice, care induce cresterea AMCc. A fost identificata de asemenea o citotoxina, dar rolul acesteia in enterita cu Campylobacter este neclar. Amploarea simptomelor poate reflecta mecanisme variate in producerea acestei boli, germenii invazivi producand o forma dizenterica, iar cei toxigenici diaree apoasa. Epidemiologic, rezervorul este cantonat la caini, unele specii de pasari si o varietate de alte animale.

Transmiterea se poate face prin contaminarea apei, laptelui si a carnii. A fost demonstrata si transmiterea de la om la om, in special la sugar. Majoritatea infectiilor se produc sporadic, dintr-o sursa ce poate fi demonstrata. Tratamentul se face cu Eritromicina (sensibilitate "in vitro" a germenului), care scurteaza durata eliminarii germenului dar nu si durata bolii; din unele studii rezulta totusi ca un tratament precoce (inainte de a 4-a zi de boala) scurteaza evolutia formei dizenterice cu aproximativ 2 zile; a fost raportata de asemenea eradicarea infectiilor recurente prin tratarea simultana a tuturor copiilor cu coproculturi pozitive.

Salmonella Speciile de Salmonella produc 3 sindroame clinice izolate sau asociate. Cea mai comuna forma este gastroenterita cu varf de incidenta la sugar si copilul mic (aproape toti copii sunt in varsta de sub 6 ani). Un episod tipic se manifesta cu diaree apoasa, cu febra si greturi. Exista si forme pseudodizenterice, cu scaune cu sange.

Ocazional, apar forme prelungite (se va stabili o relatie cu infectia HIV!). Patogenic, mecanismul diareei nu este complet elucidat, dar pentru a se produce boala este oricum necesara invazia mucoasei si "elaborarea" unei enterotoxine, ce pare similara toxinei holerice, similitudine sugerata de studii imunochimice. Epidemiologic, gastroenterita cu Salmonella este urmarea "ingerarii germenilor din alimente si bauturi". Purtatorii umani (manuitorii de carne, de exemplu) sunt numai ocazional implicati, rezervorul principal fiind animalele mici (in special gainile). Este necesara inocularea relativ indelungata; contactul interpersonal direct este o sursa mai putin probabila. Tratamentul nu scurteaza nici durata diareei, nici excretia fecala a germenilor, putand chiar sa prelungeasca excretia, dar este indispensabil in infectia sistemica.

Bacteriemia este comuna in aceasta gastroenterita, recomandandu-se tratament cu antibiotice la sugarii mici pentru evitarea acesteia, precum si a infectiilor extradigestive, dar nu s-a stabilit varsta la care este necesara antibioticoterapia chiar daca boala sistemica nu este evidenta. Optiunea se face pentru Ampicilina in doze uzuale (i.v. daca exista bacteriemie), sau Amoxicilina. Cloramfenicolul 100 mg/kgc/zi este recomandat in formele rezistente. Se poate recomanda o tetraciclina daca varsta permite. Durata tratamentului (cu antibiotice) in salmoneloza este de 7-10 zile.

Shigella .Germenii patogeni invazivi produc dizenterie, cu scaune cu mucus si sange. Exista 39 de serotipuri si 4 specii majore: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydi, S. sonnei (primele doua produc majoritatea acestui tip de infectii in 1/3 din lume, dar sunt necomune in tarile dezvoltate). Desi fiecare specie poate produce forme usoare sau mai severe, S. dysenteriae este responsabila de cele mai severe forme, iar D. sonnei de cele mai usoare (S. flexneri si S. boydi inregistreaza o mare variabilitate in privinta severitatii formei). Manifestarea clinica si evolutia tipica a shigellozei sunt bifazice, boala debutand cu diaree apoasa, febra mare (eventual convulsii!) si oboseala, urmate in 24 ore de tenesme si manifestare dizenterica franca. In stadiul urmator volumul fecal descreste, germenii invadeaza mucoasa colonului, determinand inflamatie cu hemoragie, microabcese, ulceratii si productie mare de mucus.

Deshidratarea sete comuna, efectele acesteia fiind amplificate de pierderea profuza de sange si proteine serice. Epidemiologic, infectia se produce interpersonal, producerea bolii "necesitand" mai putin de 10 germeni "inoculati". Au fost raportate stadii foarte lungi ale starii de purtator. Patogenic, virulenta germenului este dependenta de trei factori: prezenta unui antigen celular de perete (un lipopolizaharid), invazivitatea si producerea de toxina. Prezenta antigenului exprima patogenitatea (germenii care nu-l exprima sunt constant nevirulenti); invazia este un proces complex, implicand patrunderea in veziculele purtatoare de membrana ale celulelor epiteliale (acest proces necesita antigenul lipopolizaharidic, urmat de proliferarea intracelulara). Invazivitatea este necesara in mecanismul patogenic. Toxina elaborata de Shigella (Shigatoxin), o exotoxina proteica, are proprietati enterotoxice, neurotoxice si citotoxice. Receptorii specifici de membrana, pentru toxina sunt prezenti in celulele susceptibile. Tratamentul antiinfectios este eficient atat pentru boala clinica, cat si pentru reducerea excretiei fecale.

Variabilitatea sensibilitatii la antibiotice ingreuneaza optiunea terapeutica. Antibioticul de electie a fost mult timp Ampicilina in doza de 100-150 mg/kgc/zi , oral i.m. sau i.v. sau Amoxicilina (20) - 40 - 50 mg/kgc/zi, oral, in 4 doze divizate, zilnice, la interval de 6 ore, 5-7 zile. Rezistenta s-a dezvoltat insa rapid. TMP-MZ (Cotrimoxazolul) este eficient in majoritatea cazurilor, desi au fost descrise si modele de rezistenta la mai multe antibiotice. Tratamentul initial cu Cotrimoxazol in doza de 5-10(!) mg/kgc/zi , oral, pare sa fie insa cel mai recomandabil. Mai sunt folosite Colimicina oral, 100000 u/kgc/zi si - cu eficacitate controversata - Furazolidonul 6 mg/kgc/zi, oral. De asemenea intra in discutie Gentamicina (sau alt aminoglicozid) parenteral, in cazuri foarte severe.

Unii autori considera ca terapia cu antibiotice nu este constant necesara, boala putandu-se autolimita (in plus, antibioticoterapia, poate induce sau prelungi starea de purtator) iar bacteriemia fiind extrem de rara. Este prudent insa ca "abtinerea" sa se faca numai in cazurile foarte usoare.

Escherichia coli. S-a considerat ca produce enterocolita in special la nou-nascuti si sugarii mai mici de trei luni. Poate produce cel putin 4 forme de gastroenterita, clasificarea tulpinilor de E.coli in patogenie incluzand: E.coli enteropatogenica (enteroaderenta) si E.coli enterohemoragica; E.coli enterotoxigenica, E.coli enteroinvaziva. Cu exceptia varstei de nou-nascut (si chiar de sugar mic), la care "permeabilitatea" imuna si mecanica a mucoasei intestinale permite "pasarea" germenilor in circulatie (bacteriemii, septicemii) si localizarea in organe vitale: meninge (meningite neonatale cu E.coli), pneumonii neonatale; I.T.U. cu sepsis si icter, se considera ca majoritatea gastroenteritelor cu E.coli sunt autolimitate; totusi, cand este necesar un tratament antiinfectios, se va face selectia antibioticelor prin determinarea "in vitro" a sensibilitatii germenilor. Cotrimoxazolul in doze uzuale de 2 ori pe zi, 3 zile, poate reduce durata simptomelor cu mai multe zile.

In forme severe bolnavul poate beneficia de Neomicina 50-100 mg/kgc/zi, oral (nu se absoarbe), in 4 prize divizate, 4-6 zile, o alternativa fiind Colimicina 10 mg = 100000 u/kgc/zi, oral sau Gentamicina pentru uz oral 20-25 mg/kgc/zi in doze divizate; administrarea i.m. sau i.v. se face in forme cu localizare extradigestiva, in doza de 5-6 mg /kgc/zi (i.v., nu mai rapid de 30 min la o administrare), poate fi inlocuita cu Amikacina in doze uzuale. S-au obtinut rezultate bune si cu Ampicilina 100 mg/kgc/zi, i.v. in formele meningiene se prescrie Gentamicina i.r. ,1 mg/zi pentru nou-nascutul la termen si 0,5 mg/zi pentru prematur, 5 zile. In meningite tratamentul i.v. sau i.m. nu va fi sistat decat dupa 2-4 zile de la normalizarea LCR. Pentru diareea calatorilor, Cotrimoxazolul, Trimetoprimul (neasociat) si Doxicilina s-au dovedit eficace in 85% din cazuri, la adulti; s-au dovedit de asemenea utile si antibioticele administrate profilactic in aceasta forma.

Vor fi luate in considerare si eventualele efecte adverse, selectia germenilor rezistenti, durata calatoriei si gradul de risc al calatorului. Profilactic va fi luat in vedere si bismutul subsalicilic 60 ml de 4 ori/zi sau (tablete(262,5mg)) de 3 ori pe zi (precautie la copil! - salicilatul se absoarbe; va fi avut in vedere si riscul de sindrom Reye). Este preferabila profilaxia dietetica. In formele severe tratamentul antiinfectios este completat cu terapia cu lichide si electroliti, agenti antiperistaltici ("antimotilitate") de tip Loperamid si Difenoxilat, daca diareea este apoasa (nu vor fi recomandati la cei cu febra mare si scaune sanguinolente si nu vor fi administrati mai mult de 48 ore).

Yersinia enterocolitica este cauza de enterocolita atat acuta cat si cronica, in special la copiii mici; la copiii mari si adulti este mai probabil sa se produca o adenita mezenterica care poate mima apendicita. Infectia a fost semnalata mai frecvent in Europa si Canada decat in SUA. Este cauza mai putin comuna de gastroenterita, dar cauza posibila de adenita mezenterica este Yersinia pseudotuberculosis. Clinic, gastroenterita se manifesta cu diaree (cu sange in 25% din cazuri), colici abdominale (ocazional durerea se localizeaza in cadranul inferior drept), eritem nodos si artrita raportate la copiii mari, dar necomune la cei mici, modificari radiologice in ileonul terminal(la adult, mimeaza boala Crohn: nodularitatea peretelui intestinal, ingrosarea mucoasei, ulcere aftoase), aspect de colita la unii bolnavi demonstrabila la examenul sigmoidoscopic.

Prezenta ulcerelor aftoase (adesea numai de 1-2 mm diametru) in cursul unui episod acut de gastroenterita sugereaza posibilitatea yersiniozei (sunt similare celor din boala Crohn). Evolutia este usoara la majoritatea copiilor, dar se poate prelungi 14-16 (!) zile. Tratamentul antiinfectios cu antibiotice se recomanda in "conformitate" cu sensibilitatea germenului "in vitro". Se va tine seama ca boala este autolimitata si ca in studii dublu orb nu au fost semnificative beneficiile (poate si prin faptul ca prezentarea copilului la medic este tardiva); testarea s-a facut pentru Cotrimoxazol.

Clostridium difficile poate determina forme severe de boala diareica, asociata cu prezenta toxinei de Clostridium difficile in scaun. Cea mai cunoscuta forma este colita pseudomembranoasa, consecutiva administrarii antibioticelor. In scaune este prezent sangele, iar coprocitograma este pozitiva. Diagnosticul este confirmat sigmoidoscopic (placi galbene-albicioase pe suprafata mucoasei, cu aspect histologic specific: "o combinatie" de fibrina, mucoasa necrozata si neutrofile; ocazional membranele "cruta" sigmoidul, fiind necesara colonoscopia).

Forme clinice. In afara de forma acuta s-au descris forma persistenta (o boala diareica de gravitate scazuta, dar asociata cu prezenta pseudomembranelor tipice in colon) si gastroenterita cronica asociata cu prezenta toxinei produse de Clostridium difficile in scaun si absenta pseudomembranelor; copiii cu aceasta forma au diaree usoara, adesea, considerata nespecifica (diareea copiilor care "incep sa faca pasi"). Atribuirea bolii clinice prezentei toxinei in scaun, trebuie facuta cu prudenta: poate fi o "aparitie normala", fiind identificata la 10% din nou-nascutii normali si la 55% (!) din nou-nascutii care au fost spitalizati in sectii de terapie intensiva; in primul an de viata frecventa starii de purtator asimptomatic scade catre procentele de la adult (la varsta de 1 an mai putin de 5% din copii excreta germeni si inca si mai putini au toxina in scaun).

La sugarii si copiii care primesc ingrijiri pentru o boala diareica, frecventa izolarii in scaun a Clostridium difficile nu este mai mare decat la bolnavii de control, fara diaree. Cand copiii au fost testati pentru o expunere anterioara la toxina de Clostridium difficile care a produs simptome, la majoritatea s-a gasit un titru ridicat de anticorpi pentru una sau ambele toxine (A si B). In enterocolita din boala Hirschsprung a fost notata o crestere a aparitiei toxinei, desi rolul sau in patogenia acestei boli este discutabil. Tratamentul antiinfectios are ca "prima optiune" Vancomicina 50 mg/kgc/zi, oral.

O alternativa este Bacitracina, oral, mai putin eficienta. Eficient este si Metronidazolul in doze uzuale, oral (daca toleranta orala nu permite, se poate folosi calea i.v.; nivelurile obtinute sunt comparabile cu cele ale caii orale si nici nu este sigur ca tratamentul i.v. este la fel de eficient ca cel oral). Pot aparea frecvente recaderi.

Aeromonas hydrophila este un bacil mobil Gram-negativ cu un singur flagel care produce boala diareica la om si unele animale. A fost izolat in apa de canal "proaspata sau salcie" si in fecalele unor animale. Desi a fost considerat germenele patogen relativ necomun, numarul cazurilor de diaree pe care le produce este in crestere; incidenta este mai mare in lunile de vara. Clinic, simptomele tipice includ febra, scaunele apoase (adesea cu hemoragii oculte) si durerile (colicile, crampele) abdominale.

La unii bolnavi prezenta scaunelor cu sange este evidenta (nu oculta!). Au fost raportate si forme pseudoholerice. Patogenic, mecanismul nu este in totalitate cunoscut, dar se cunoaste faptul ca unele tulpini produc o endotoxina (se pare ca este un acid peptid termolabil cu proprietati atat citotoxice cat si enterotoxice). Diagnosticul de certitudine se face prin coprocultura. In evolutie durata bolii este variabila, dar diareea persista mai mult de 10 zile in 50% din cazuri. Tratamentul cu Cotrimoxazol este considerat eficient. Majoritatea episoadelor realizeaza formele relativ usoare, autolimitate, terapia antiinfectioasa devenind obligatorie in formele prelungite si/sau severe.