Deshidratarea acuta si toxicoza de exicatie

DESHIDRATAREA ACUTA SI TOXICOZA DE EXICATIE

Definitie. Deshidratarea acuta reprezinta o balanta negativa a lichidelor organismului - indiferent de cauza; este cuantificata obisnuit prin procesul pierderii rapide (24-36 ore) din greutatea corporala initiala: deficit de 5% = deshidratare usoara; 10% = deshidratare moderata; 15% = deshidratare severa. Exista 3 tipuri fiziopatologice de deshidratare, corelate cu concentratia serica a sodiului: izotona cu Na 130-150 mmol/l = normal; hipotona cu Na mai mic de 130 mmol/l; hipertona cu Na seric peste 150 mmol/l. In sfarsit - in legatura cu proportia dintre apa pierduta si electrolitii pierduti - exista 2 forme: deshidratarea extracelulara cu pierderi predominant saline si deshidratarea celulara cu pierderi predominant apoase.

Cauze: aportul inadecvat , prea scazut : stomatita, faringita, voluntar, prin anorexie, tulburari de deglutitie; pierderile (insensibile digestive sau renale) si translocarea de lichide reprezinta cele 3 categorii de cauze. Pierderile insensibile se produc prin febra, transpiratii (de diferite cauze inclusiv febra), tahipnee (de asemenea de diferite cauze, inclusiv febra si diferite boli respiratorii), cresterea temperaturii in mediul ambiant sau prin imbracare excesiva (in special la nou-nascut si sugar). Pierderile gastrointestinale reprezinta cea mai frecventa cauza de deshidratare acuta la varsta pediatrica (mai ales la sugar), determinand ceea ce - clasic - se numeste toxicoza anhidremica sau toxicoza de exicatie de cauza digestiva. Varsaturile si diareea sunt cele 2 modalitati de pierdere in aceasta categorie etiologica. Pierderile renale survin - obisnuit - in 3 circumstante: diabet zaharat, diabet insipid si diureza indusa medicamentos (diuretice).

Epidemiologic, s-a apreciat - in SUA - ca 10% din copii cu gastroenterita fac cel putin o forma usoara de deshidratare dar 90% din cazuri pot fi tratate la domiciliu.

Clinic, sunt obligatorii anamneza cat mai amanuntita si examenul fizic complet. Anamnestic se culeg urmatoarele date: greutatea sugarului/copilului inainte de boala; emiterea unor scaune diareice (debut, durata, numar de scaune, cantitate emisa - macar aproximativ - aspect, consistenta etc.); prezenta varsaturilor (frecventa si durata - daca exista; daca se asociaza cu scaune diareice); daca sugarul/copilul a fost febril; daca s-au pierdut lichide si pe alte cai (transpiratii sau tahipnee, de exemplu) si la cat se evalueaza cantitatea, abundenta; eventualul exces de activitate; eventuala expunere prelungita la caldura (soare intens, umiditate etc.); fluxul urinar (numarul si cantitatea mictiunilor - greu de evaluat mai ales la sugarul cu diaree, dar foarte important de luat in calcul, oliguria fiind un foarte fidel semn de deshidratare).

La examenul fizic (starea prezenta) vor fi evaluate: aspectul general (somnolenta, letargie, pana la coma, sau iritabilitate, stare de agitatie, pana la convulsii), semne vitale (tahipnee, hiperpnee, cresterea frecventei/ratei inimii/pulsului in ortostatism sau hipotensiune - permanenta sau indusa in acelasi mod ), starea de soc hipovolemic; pielea (culoare, "umplere" capilara prelungita, cifra normala fiind mai mica de 2 sec); motilitatea; turgorul (flasc, cu pliu cutanat persistent); deprimarea fontanelei; ochii (scaderea sau disparitia lacrimilor, infundarea in orbite a globilor oculari, privirea); mucoasele (buze si cavitate bucala in special: sunt uscate si rosii).

Examene de laborator. Sunt considerate "de folos" (desi diagnosticul de deshidratare se face pe baze clinice): nivelul sodiului seric (hipo- si hipernatremia semnificative nu reprezinta totusi mai mult de 5% din cazuri; investigatia permite insa clasificarea tipului de deshidratare - celulara sau extracelulara si este necesara in special in formele clinic severe de boala sau in cele care au un risc crescut: sugar de varsta mica, anamneza de aport excesiv de apa libera ); testul rapid pentru glucoza sau glucoza serica (detecteaza hipoglicemia prin post prelungit); densitatea urinara specifica (este crescuta de timpuriu in cursul deshidratarii, in mod obisnuit); constantele echilibrului acidobazic si in special bicarbonatul seric (este frecvent scazut, in caz de boala diareica, chiar in absenta unei deshidratari semnificative; daca exista, marcheaza acidoza metabolica, necompensata in boala severa); nivelul potasiului seric si ECG (deceleaza hiper- sau hipokaliemia); nivelul calciului seric si ECG (deceleaza o eventuala hipocalcemie postacidotica); ureea sanguina (este crescuta numai tarziu, in cursul deshidratarii).

Tratamentul deshidratarii acute in general, fara referire la terapia etiologica. In formele usoare si medii, terapia orala de rehidratare se afla pe primul plan. Se folosesc solutii polielectrolitice si glucozate care - in general - contin Na 75-90 mmol/l si glucoza (aduce un mic aport energetic si faciliteaza absorbtia intestinala a sodiului in proportie echimolara) 2-2,5%. Solutiile clasice sunt GESOL, sol. WHO, Rehydralyte (GESOL contine 3,5 g NaCl, 2,5 bicarbonat, 1,5 g KCL, 20 g glucoza si 1000 ml apa, fiind o solutie hiperosmolara).

In prezent sunt preferate solutiile cu osmolaritate mai scazuta: Na 45-50 mmol/l (Pedyalyte, Richelyte, GES 50 etc.). O solutie pentru rehidratarea orala poate fi preparata si la domiciliu folosind ½ lingurita sare, 1 lingurita bicarbonat de sodiu, o ceasca de suc de portocale, 8 lingurite de zahar - toate la 1 litru de apa (solutia contine aproximativ 70 mmol/l sodiu si 2% glucoza). Pentru prepararea solutiei de intretinere se scade cantitatea de sare la ½ lingurita. In primele 4 ore se administreaza cantitati egale cu deficitul, respectiv 50 ml/kgc in formele usoare si 80-100 ml/kgc in formele de la moderate la severe, la care se adauga aprox. 50 ml/kgc pentru fiecare scaun emis in continuare (in cursul rehidratarii). Initial administrarea se face lent; daca exista varsaturi se administreaza cate 5 ml (o lingurita) la fiecare 1-2 min. Pentru sugar este preferabil sa se foloseasca o seringa (si nu biberonul); dupa o ora - daca lichidele au fost bine tolerate se maresc rata (ritmul) si cantitatile la o administrare. Se monitorizeaza: aportul si eliminarile, greutatea corporala, semnele clinice. Esecul ORT poate tine de: prezenta varsaturilor incoercibile si deteriorarea starii generale. Dupa 4 ore trebuie sa apara semne de ameliorare. Dupa rehidratare - mai ales la gastroenterita, daca pierderile continua - se trece la terapia de intretinere pentru mentinerea unei balante pozitive, recomandandu-se cate 5-10 ml/kgc de lichid suplimentar pentru fiecare scaun eliminat. Vor fi evitate lichidele clare cu continut ridicat de glucoza (produce diaree osmotica): sucurile de fructe, bauturile dulci comercializate - care promoveaza eliminarea "de tip osmotic" prin scaune. La sugarii mai mici de 6 luni, cantitatile mari de apa fara electroliti pot determina hiponatremie. Terapia intravenoasa de rehidratare este practicata in cazuri severe de deshidratare (toxicoza de exicatie  sau toxicoza anhidremica) cu sau fara stare de soc sau atunci cand bolnavul este confruntat cu: dificultati de deglutitie/sugere, deprimarea starii mintale, hipernatremie severa (peste 160 mmol/l), suspiciune de abdomen chirurgical. Se calculeaza necesarul de lichide pentru intretinere (nevoile fiziologice): 100 ml/kgc pentru sugarii cu greutate de pana la 10 kg la care se adauga 20 ml/kgc pentru urmatoarele 10 kg si 20 ml/kgc pentru tot ce trece de 20 kg.

Administrarea nevoilor este precedata de administrarea i.v., in bolus, de sol salina sau Ringer-lactat, in 10-30 min. Daca este nevoie - pentru remiterea instabilitatii cardiovasculare - se repeta aceasta doza, cu acest procedeu. Pentru bolus vor fi evitate lichidele care contin dextroza, cu exceptia starilor de hipoglicemie. Calculul deficitului de lichide se bazeaza pe estimarea clinica sau pe pierderea ponderala (daca aceasta este cunoscuta), adica daca s-a produs o scadere rapida a greutatii cu 10% se considera  ca s-au pierdut 100 ml lichide pentru fiecare 1 kg pierdut. Daca deshidratarea este izo- sau hipertonica se administreaza 1/3-1/2 din cantitatea calculata, sub forma de solutie salina cu 5% dextroza, la o rata care sa asigure nevoile fiziologice plus pierderile in 24 ore. In deshidratarea hipotona se inlocuieste deficitul in 48 ore, folosind 1/5-1/4 solutie salina cu 5% dextroza.

Se monitorizeaza greutatea, aportul si eliminarile, precum si semnele clinice. In caz de hipernatremie, se determina sodiul seric la fiecare 6 ore si nu se depaseste o rata de 1 mmol/l/ora.