Complicatiile chirurgiei segmentului anterior - factori de risc

(CE BENEFICIAZA DE CHIRURGIE VITREORETINIANA)

Florin Balta

1.ENDOFTALMITA POSTOPERATORIE

1. 1.DEFINITIE

Endoftalmita este o complicatie relativ rara a chirurgiei oculare, ce apare in aproximativ 1 din 1000 de cazuri. Cel mai frecvent, endoftalmita poate complica chirurgia cataractei (incidenta endoftalmitei de 0,08-0,09%), mai ales daca implica si implantarea de pseudofak (incidenta creste in acest caz la 0,3-0,5%) si chirurgia filtranta a glaucomului (incidenta endoftalmitei asociata cu bula de filtrare conjunctivala este de aproximativ 1%).

Alte manevre chirurgicale care se pot complica cu endoftamita: keratoplastia penetranta, vitrectomia prin pars plana, indentatia sclerala, chirurgia strabismului, chirurgia pterigionului, paracenteza.

1.2. FACTORI DE RISC

Riscul de aparitie a endoftalmitelor postoperatorii este cu atat mai mare cu cat durata si complexitatea operatiei sunt mai mari.

Principalii factori de risc sunt:

durata mare a operatiei

ruperea capsulei posterioare

fragmente cristaliniene restante intraocular postoperator

blefarita cronica si alte infectii de pol anterior, netratate preoperator

obstructia de cai lacrimale

ochiul congener protezat

imunodepresia

focarele de infectie activa in organism

sterilizarea inadecvata a campului operator

contaminarea instrumentelor chirurgicale.

1.3. CLASIFICAREA IN FUNCTIE DE MOMENTUL APARITIEI

Momentul aparitiei endoftamitelor postoperatorii:

in primele 6 saptamani postoperator este descrisa "endoftalmita postoperatorie acuta"

intre 6 saptamani si 2 ani postoperator poate surveni endoftamita postoperatorie cronica.

ENDOFTALMITA POSTOPERATORIE ACUTA

Etiologia in endoftalmita postoperatorie acuta:

dupa chirurgia cataractei, cele mai frecvent izolate microorganisme au fost: Staphilococcul coagulazo-negativ (70% din cazuri), Staphilococcus aureus (in aproximativ 1% din cazuri) si Streptococcus spp (0,9%).

Bacteriile Gram negative (Pseudomonas, Aerobacter, Proteus, Klebsiella, Bacillus, Enterobacter, Eserichia coli, Haemophilus influenzae) au fost implicate mai rar, in aproximativ 6% din cazuri.

post - chirurgia filtranta a glaucomului, cei mai frecvent-intalniti agenti etiologici sunt: Streptococcus urmat de Staphilococcul coagulazo-negativ si Haemophilus influenzae.

Exista situatii in care analiza microbiologica a continutului intraocular nu pune in evidenta nici un microorganism. Este cazul endoftalmitelor acute postoperatorii sterile, in care inflamatia intraoculara este declansata de substante toxice introduse intraoperator, sau de mase cristaliniene restante postoperator.

1.3.2. ENDOFTALMITA POSTOPERATORIE CRONICA

Propionibacterium acnes este cea mai frecventa cauza a endoftalmitelor aparute la 3 luni - 2 ani dupa operatia de cataracta ; alte microorganisme care pot fi implicate in producerea endoftalmitei postoperatorii cronice sunt: Staphilococcus epidermidis, Staphilococii coagulazo-negativi, fungi(Candida, Aspergillus, Penicillinum), bacterii Gram negative.

Cea mai importanta sursa este flora bacteriana conjunctivala saprofita (Staphilococcus epidermidis, Propionibacterium acnes) sau patologica (conjunctivite).

Profilaxia endoftalmitei postoperatorii se bazeaza in acest context pe  antisepsia preoperatorie corespunzatoare a regiunii perioculare, precum si a fundurilor de sac conjunctivale, prin expunerea preoperatorie a conjunctivei si pleoapelor la actiunea antiseptizanta a solutiei de Betadina 5-10%. Alte masuri profilactice sunt reprezentate de izolarea atenta a genelor la nivelul campului operator si de administrarea perioculara de antibiotice postoperator.

1.4.CLASIFICAREA IN FUNCTIE DE GRAVITATE

1.4.1. ENDOFTALMITA POSTOPERATORIE ACUTA MODERATA

cel mai frecvent determinata de germeni cu virulenta scazuta(cel mai adesea Staphilococcus epidermidis) sau este o endoftalmita sterila

durerea este moderata

acuitatea vizuala la prezentare este mai mare de 0,05

fenomenele inflamatorii de la nivelul camerei anterioare si vitrosului sunt moderate, iar hipopionul poate lipsi.

1.4.2. ENDOFTALMITA POSTOPERATORIE ACUTA SEVERA

are drept cauza infectia cu microorganisme cu virulenta crescuta (Staphilococcus aureus, Streptococcus, bacterii Gram negative)

durerea oculara este marcata

acuitatea vizuala este mai scazuta de 0,05

fenomenele inflamatorii sunt foarte accentuate si fac imposibila observarea detaliilor fundului de ochi. Prezenta hipopionului este constanta.

1.4.3. ENDOFTALMITA POSTOPERATORIE CRONICA

are drept cauza infectia cu Staphilococcus epidermidis, Propionibacterium acnes sau cu fungi

tabloul clinic este atenuat, instalarea este lenta, cu pastrarea unei acuitati vizuale relativ bune multa vreme, cu durere absenta sau foarte redusa si semne de inflamatie moderate

infectia cu Propionibacterium acnes are ca aspect clinic particular prezenta unei placi albe in interiorul sacului capsular, cel mai frecvent la nivelul ecuatorului (se vizualizeaza de obicei mai bine cu lentila de gonioscopie cu 3 oglinzi).

1.5. INVESTIGATII PARACLINICE

Pentru diagnosticul paraclinic in endoftalmita postoperatorie, este foarte util examenul ecografic al globului ocular:

evalueaza amploarea inflamatiei vitreene si eventualele repercusiuni ale acesteia asupra retinei si coroidei

este util pentru monitorizarea eficacitatii tratamentului

Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare

evidentiaza eventualele mase cristaliniene restante postoperator.

Paracenteza si vitrectomia permit prelevarea de umoare apoasa si vitros pentru a identifica germenii implicati. Produsele recoltate se insamanteaza pe medii diferite in functie de etiologia suspectata: agar-sange, agar-chocolat, Sabouraud, thioglicolat. Este recomandabil ca mediile insamantate sa fie plasate in termostat imediat, pentru a creste sansele ca germenul implicat sa creasca pe aceste medii. Este utila si realizarea frotiurilor(colorate Gram si Giemsa), mai ales daca bolnavul a primit tratament cu antibiotic inainte de prelevarea acestor probe (situatie foarte frecventa, bolnavii primind frecvent tratament antibiotic postoperator).

Este utila si evaluarea sindromului inflamator sistemic prin masurarea VSH-ului si prin efectuarea hemoleucogramei impreuna cu formula leucocitara.

Daca se suspicioneaza ca endoftalmita este de origine endogena se recomanda sa se efectueze: hemocultura, urocultura, examenul exudatului faringian, coprocultura.

1.6.TRATAMENT MEDICAL

Tratamentul medical se instituie cat mai repede dupa diagnosticare, iar bolnavul trebuie examinat de doua ori pe zi.

Daca evolutia este nefavorabila si vederea este la nivelul de perceptie luminoasa, se recomanda efectuarea imediata a vitrectomiei (fara a mai astepta efectele tratamentului medical).

Tratamentul medical consta in administrarea de antibiotice cu spectru larg, asociate cu medicamente antifungice daca exista elemente care sa sugereze o infectie fungica.

administrare topica (din ora in ora), locala (perioculara), intraoculara si sistemica

este necesara asocierea unor antibiotice/antifungice cu spectru larg

antibioticul de electie impotriva bacteriilor Gram pozitive este Vancomicina (eficienta in peste 99% din cazuri) Se recomanda injectia intravitreana a 1mg/0,1 ml Vancomicina cat mai prompt dupa diagnostic; aceasta poate fi repetata dupa 24-48 ore.

bacteriile Gram negative sunt sensibile de cele mai multe ori la aminoglicozide de tipul amikacinei (90%) sau gentamicinei si la administrarea de cefalosporine de generatia III de tipul ceftazidinei

endoftalmitele fungice raspund cel mai bine la administrarea de antifungice cu spectru larg de tipul amfotericinei B si fluconazolului.

Se recomanda instituirea si a tratamentului antiinflamator, in special daca este cazul unei endoftalmite postoperatorii sterile. Se recomanda administrarea topica si perioculara de antiinflamatorii steroidiene.

Endoftalmita postoperatorie acuta raspunde favorabil la administrarea locala a unor corticoizi cu perioada scurta de actiune de tipul dexametazonei .

Se recomanda si administrarea topica de cicloplegice care scad spasmul ciliar (diminuand astfel durerea).

1.7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical consta in efectuarea cat mai urgenta a vitrectomiei, care este indicata daca acuitatea vizuala a bolnavului este doar la nivelul perceptiei luminoase sau daca sunt mase cristaliniene restante.

In endoftalmita postoperatorie cu Propionibacterium acnes este necesara excizia chirurgicala a capsulei cristaliniene restante si explantarea pseudofakului.

Se recomanda efectuarea vitrectomiei utilizand trocare de 23G sau de 25G, pentru a scadea cat mai mult riscul de incarcerare a vitrosului in sclerotomii si, in consecinta, riscul de decolare retiniana postoperator. Dupa efectuarea atenta a vitrectomiei centrale, se continua cu aspirarea si indepartarea hialoidei posterioare si "shaving"-ul bazei vitrosului pentru indepartarea completa a vitrosului incarcat cu celule inflamatorii. Apoi se indenteaza periferia retiniana in cautarea eventualelor rupturi sau zone de necroza retiniana. Orice ruptura identificata trebuie tratata corespunzator prin indepartarea tractiunilor exercitate de membrane sau de vitros, aspirarea lichidului subretinian si tratamentul cu laser sau criopexia rupturii.

Ca tamponament ocular, se recomanda folosirea aerului sau a uleiului siliconic, in functie de necesitate si de gradul de incarcare a vitrosului.

1.8. PROGNOSTICUL

Prognosticul formelor moderate de endoftalmita postoperatorie acuta este bun, in 80% din cazuri obtinandu-se dupa tratament o acuitate vizuala mai buna de 0,05.

Endoftalmitele postoperatorii acute severe au un prognostic vizual nefavorabil, doar la 20% din pacientii tratati corespunzator obtinandu-se o acuitate vizuala mai mare de 0,05.

Unul dintre factorii de prognostic cei mai importanti ai endoftalmitei postoperatorii este precocitatea diagnosticului si promptitudinea instituirii tratamentului, constatandu-se ca cele mai multe dintre endoftamitele postoperatorii diagnosticate si tratate rapid, se soldeaza cu o acuitate vizuala post-terapeutica acceptabila. Dimpotriva, endoftalmitele severe diagnosticate si tratate tardiv sau impropriu evolueaza cel mai frecvent catre panoftalmita si celulita orbitara, facand necesara evisceratia globului ocular.

2.RETENTIA DE FRAGMENTE CRISTALINIENE

2.1. DEFINITIE

Retentia de fragmente cristalininene reprezinta persistenta unor fragmente din nucleul sau cortexul cristalinian in interiorul globului ocular, fie la nivelul camerei anterioare, sacului capsular sau la nivelul cavitatii vitreene.

Retentia de fragmente cristaliniene dupa interventia chirurgicala pentru cataracta reprezinta o complicatie care trebuie recunoscuta si tratata rapid in vederea obtinerii unui rezultat vizual cat mai bun.

Retentia fragmentelor cristaliniene poate apare prin: aspirarea incompleta a fragmentelor cristaliniene din camera anterioara sau prin ruptura capsulei posterioare cu luxarea posterioara, in vitros, a nucleului intreg, sau a unor fragmente.

Ruptura capsulei posterioare a cristalinului este cea mai frecventa complicatie a interventiei chirurgicale pentru cataracta. In functie de timpul operator in care se produce ruptura capsulei posterioare, precum si in functie de capacitatea chirurgului de a controla situatia, se pot produce luxatii posterioare ale nucleului sau fragmentelor cristaliniene, eventual insotite de aparitia vitrosului in camera anterioara sau chiar externalizarea acestuia in afara globului ocular prin paracenteze.

2.2. DIAGNOSTIC

Diagnosticul se pune prin masurarea acuitatii vizuale, a presiunii intraoculare, examinarea clinica a polului anterior si posterior. Se pot observa:

scaderea acuitatii vizuale

presiune intraoculara crescuta

edem cornean (ca urmarea a presiunii intraoculare crescute in cazul glaucomului secundar)

hipopion, membrana pupilara inflamatorie;

fragmente cristaliniene flotante in camera anterioara sau in cavitatea vitreeana

hemoragii vitreene, vitros tulbure.

Paraclinic, in cazul in care edemul corneean impiedica examinarea polului posterior, se recomanda efectuarea unei ecografii oculare, pentru a releva prezenta fragmentelor de nucleu in cavitatea vitreeana, precum si prezenta altor modificari patologice (hemoragie vitreeana, decolare de retina si/sau coroida).

2.3. TRATAMENT MEDICAL

Tratamentul medical vizeaza cazurile cu presiune intraoculara crescuta, in care este utila scaderea presiunii intraoculare prin administrare de medicatie topica si sistemica. Scopul este scaderea presiunii intraoculare si remiterea edemului corneean, pentru o desfasurare in conditii cat mai bune a interventiei chirurgicale.

2.4. TRATAMENT CHIRURGICAL

In cazul aspiratiei incomplete a fragmentelor cristaliniene din camera anterioara, tratamentul chirurgical consta in reinterventie cu deschiderea paracentezelor si irigarea camerei anterioare, aspiratia fragmentelor cristaliniene restante si hidrosutura paracentezelor.

Pentru cazurile cu fragmente cristaliniene luxate in cavitatea vitreeana, tratamentul chirurgical consta in vitrectomie prin pars plana cu indepartarea fragmentelor luxate. Se recomanda efectuarea vitrectomiei folosind trocare de 23G sau 25G pentru a scadea riscul de incarcerare a vitrosului in sclerotomii. Dupa indepartarea vitrosului se recomanda aspirarea si indepartarea hialoidei posterioare, precum si o buna indepartare a bazei vitrosului. Fragmentele restante de nucleu se indeparteaza cu vitreotomul sau cu facofragmatomul (pentru care este necesara o singura incizie de 20 Gauge). Se indenteaza periferia retinei pentru depistarea posibilelor rupturi retiniene, care trebuie tratate. Tamponamentul intraocular postoperator se face cu ser sau aer.

Pentru cazurile in care nu a fost implantat pseudofakul de camera posterioara, acesta se poate implanta in acelasi moment cu efectuarea vitrectomiei, fiind plasat in sulcus deasupra sacului capsular sau suturat la sclera in cazurile in care sacul capsular nu ofera suport suficient. Se poate practica si implantarea per secundam a pseudofakului, intr-o alta operatie, cel mai frecvent dupa cateva saptamani. Aceasta ultima abordare permite, deoarece se lasa timp pentru fibrozarea capsulei cristaliniene restante, sa se implanteze pseudofak-ul pe suportul capsular, fara sa fie necesara fixarea sclerala a acestuia.

Uneori este necesar sa se astepte momentul ideal pentru interventia chirurgicala, in care presiunea intraoculara este controlata si edemul corneean se remite.

Studiile efectuate au aratat ca in momentul de efectuare a vitrectomiei, tipul de IOL utilizat nu influenteaza statistic rezultatul vizual. Majoritatea pacientilor evolueaza favorabil dupa vitrectomie prin pars plana cu acuitate vizuala buna. Totusi, pacientii raman cu risc crescut pentru decolare retiniana regmatogena.

Este important ca in timpul interventiei chirurgicale complicate cu ruptura capsulei posterioare si luxarea posterioara a fragmentelor cristaliniene sa se evite aspirarea cu sonda de facoemulsificare a vitrosului, precum si folosirea unor pense sau a altor instrumente care pot tractiona vitrosul.

In timpul vitrectomiei, este foarte importanta verificarea retinei periferice pentru depistarea si tratamentul eventualelor rupturi retiniene.

3. Luxatia posterioara a implantului de cristalin artificial (Pseudofak)

3.1. Definitie

Luxatia posterioara a implantului de cristalin artificial este o complicatie rara a chirurgiei cataractei sau a capsulotomiei cu laser Nd:YAG, si consta in dislocarea acestuia in vitros. Pseudofak-ul este mai rar dislocat posterior complet, pe suprafata retinei. Mai frecvent, pseudofak-ul este situat in vitrosul anterior, cu un haptic sprijinit pe capsula cristaliniana sau pe iris.

3.2. Clasificare. Etiolopatogenie

Luxatia posterioara a pseudofak-ului poate fi clasificata in:

: survine in primele trei luni de la interventia chirurgicala a cataractei. Luxatia pseudofak-ului poate surveni in timpul, sau imediat dupa interventia chirurgicala. In aceste cazuri este de obicei prezenta o ruptura in capsula posterioara sau dializa zonulara. Rar se poate produce dupa capsulotomie cu laser Nd : YAG. imediat sau dupa mai multe luni. Aceste cazuri pot fi precipitate de un traumatism.

: apare dupa trei luni de la interventia chirurgicala, din cauza unei deficiente zonulare. Exista mai multi factori de risc dintre care cei mai frecventi sunt sindromul pseudoexfoliativ (50% din cazuri de luxatie a pseudofak-ului in sac), traumatisme, vitrectomie in antecedente, colagenoze.

Implantul de cristalin artificial se poate luxa:

in sac (impreuna cu toata capsula), fiind favorizata de sindromul pseudoexfoliativ, retinopatia pigmentara, vitrectomie in antecedente, traumatisme, ax antero-posterior mare, uveita sau alte afectiuni asociate cu slabirea progresiva a zonulei

fara sac, favorizata de implantarea pseudofak-ului per secundam, complicatii ale interventiei chirurgicale, cataracta matura si sindromul pseudoexfoliativ.

Principala cauza de luxatie a pseudofak-ului este repezentata de lipsa suportului capsular.

Implantul de cristalin artificial din material siliconic necesita o atentie suplimentara. Se considera ca prin contractia progresiva a sacului capsular se creste tensiunea asupra implantului si determina arcuarea sa posterioara. O dehiscenta prezenta la orice nivel al sacului capsular permite eliminarea tensiunii prin expulzia implantului. Pseudofak-ul din material siliconic se luxeaza in urmatoarele situatii:

extensia radiara a unei rupturi a capsulorexisului anterior

dupa capsulotomie cu laser Nd:YAG, in special daca se efectueaza o capsulotomie mare si hapticele sunt plasate asimetric

3.3. Diagnostic clinic si paraclinic

Antecedente:

interventie chirurgicala a cataractei complicata cu:

ruptura capsulei posterioare

dializa zonulara

capsulotomie cu laser Nd : YAG

traumatism ocular.

Semne si simptome:

scaderea brusca a acuitatii vizuale, aparuta prin modificari de refractie, decolare retiniana, edem macular cistoid, hemoragie vitreeana

daca pseudofak-ul este mobil in cavitatea vitreeana, pacientul poate acuza miodezopsii sau diverse anomalii optice (unii pacienti descriu exact forma pseudofak-ului)

semne de inflamatie (ochi rosu, dureros); apar rar, in cazul in care este prezent vitros in camera anterioara

TIO crescuta si edem corneean in cazul in care vitrosul vine in contact cu corneea

iar prezenta vitrosului la nivelul inciziilor creste riscul de endoftalmita

capsula posterioara este rupta sau exista dializa zonulara

pseudofak-ul se observa miscandu-se liber in cavitatea vitreeana sau in contact cu retina, irisul sau corpul ciliar.

Examenul ecografic este necesar in cazurile asociate cu hemoragie vitreeana sau edem corneean, important pentru a localiza implantul si a observa daca este prezenta decolarea retiniana.

3.4 Evolutie si complicatii

Luxatia posterioara a pseudofak-ului se poate complica cu hemoragie vitreeana datorata contactului pseudofak-ului cu vasele ciliare. De asemenea, poate aparea decolare retiniana (sub 2% din cazuri, ca urmare a incercarii de repozitionare a pseudofak-ului de catre chirurgul de cataracta sau ca o complicatie a chirurgiei vitreoretiniene) sau edem macular cistoid. De multe ori insa, nu apar complicatii iar pacientul se acomodeaza cu ochelari sau lentile de contact, putandu-se sa nu se intervina chirurgical.

3.5.Tratament

3.5.1. Tratament medical

Este recomandata urmarirea, numai la pacientii care indeplinesc urmatoarele conditii:

implantul nu este mobil

nu exista complicatii retiniene

pacientul este multumit cu corectia aeriana sau cu lentile de contact.

3.5.2. Tratament chirurgical

Este in general recomandat. Are urmatoarele indicatii:

pacientul nu este multumit, sau nu poate tolera ochelarii sau lentilele de contact

exista complicatii retiniene, hemoragie vitreeana.

Exista mai multe optiuni de abordare chirurgicala; pseudofak-ul se poate repozitiona, sutura in sulcus, explanta, sau schimba. Repozitionarea pseudofak-ului in sulcus necesita un suport capsular care sa acopere cel putin circa 240 de grade din circumferinta globului ocular. Un suport capsular inadecvat permite urmatoarele alternative (in ordinea preferintelor noastre) :

- fixarea sclerala a pseudofak-ului existent cu fire neresorbabile

- indepartarea pseudofak-ului si sutura altui pseudofak de camera posterioaraCP

- fixarea hapticelor in doua mici tunele sclerale, utilizind pense de 25 gauge, daca sunt cristaline foldabile din 3 piese

- indepartarea pseudofak-ului si folosirea unui pseudofak ce se fixeaza la iris

- indepartarea pseudofak-ului si inlocuirea lui cu unul de camera anterioaraCA

- indepartarea pseudofak-ului si lasarea ochiului afak

Rezolvarea chirurgicala a implantului de cristalin artificial luxat in vitros.

Acest protocol este valabil pentru cristalinele artificiale cu doua haptice. Implantul cu trei haptice este foarte rar intalnit in practica si necesita o procedura speciala.

sSe efectueaza doua clapete sclerale perilimbice de circa 3/4 mm, la 180 grade distanta unul de altul, (de exemplu in dreptul meridianelor orelor 2 si 8 )

sSe practica vitrectomie completa cu indepartarea tractiunilor si aderentelor de la nivelul pseudofak-ului. Daca hialoida posterioara este atasata se practica detasarea acesteia. Infuzia se asigura prin intermediul unei canule montata la 3,5mm de limb sau cu ajutorul unui maintainer al camerei anterioare

pseudofak-ul este ridicat cu ajutorul unei pense intraoculare cu bratele zimtate, sau suflata cu pulbere de diamant pentru a avea o cat mai buna aderenta si a evita caderea pseudofak-ului in polul posterior. Operatorul se poate ajuta de o fibra optica de iluminare simpla sau cu spatula. Se evita manipularea hapticelor deoarece se pot indoi sau rupe

sSe poate folosi si un ac tip flaut cu varf siliconic pentru aspirarea si manipularea pseudofak-ului, dar aceasta metoda poate determina tractiuni vitreoretiniene

pseudofak-ul din material siliconic este mai dificil de manipulat. S-a descris si folosirea sondei de endocriocoagulare dar mai sigura este abordarea cu pense intraoculare

sSe poate introduce perfluorocarbon lichid pentru ridicarea implantului. Este de ajutor mai ales la pacientii cu ax antero-posterior mare unde instrumentele ajung cu dificultate in polul posterior sau daca este asociata o decolare retiniana

dDupa ce implantul este ridicat, este adus in camera posterioara. Un haptic poate fi asezat pe iris. Cu ajutorul unui carlig Sinskey introdus printr-o paracenteza se pozitioneaza implantul. Daca este prezent suport capsular inferior mai mare de sase ore, implantul se poate repozitiona in sulcus cu un haptic si se poate sutura la sclera doar celalalt haptic

dDaca nu exista suport capsular, implantul se poate fixa cu ajutorul unor suturi la iris sau, de preferat, trans-sclerale

daca implantul are orificii de sutura la nivelul hapticelor, se pot introduce doua fire de Prolene 9.0 la nivelul sclerotomiilor, iar cu ajutorul unei pense intraoculare sunt trecute prin aceste orificii dinspre posterior spre anterior. Se centreaza implantul iar firele sunt suturate sub clapetele sclerale.

alta optiune este expunerea temporara a hapticelor prin sclerotomii, sutura acestora cu fir Prolene 10.0, repozitionarea hapticelor si fixarea la sclera. Exista insaa riscul de aparitie a rupturilor retiniene sau a sangerarii.

tehnica pe care noi o folosim utilizeaza un ac de ghidaj de 26 sau 30 gauge si un fir de Prolene 10.0 cu un ac drept la un capat si unul curb la celalalt. Dupa ce implantul este adus in camera anterioara, cu ambele haptice sprijinite pe iris, se introduce printr-o sclerotomie aflata sub baza unui flap scleral acul drept al firului de prolen, iar printr-o sclerotomie la 180 grade se introduce acul de ghidaj. Firul de sutura este astfel trecut sub ambele flapuri sclerale. Printr-o paracenteza se scoate o bucla care este ulterior taiata. Un haptic se sutureaza la acest nivel cu capatul firului de aceeasi parte. Printr-o alta paracenteza situata in apropierea celui de-al doilea flap, se exteriorizeaza hapticul ramas si celalalt capat de fir si se sutureaza. Se repozitioneaza pseudofak-ul in sulcus si se asigura firele de sutura la sclera. Se acopera cu clapetele sclerale si se sutureaza conjunctiva.

In anumite circumstante, se practica explantul pseudofak-ului (de exemplu cand un haptic este rupt) printr-o incizie corneeana limbica sau prin pars plana (cu risc mai mare de hemoragie coroidiana severa si decolare retiniana). O alternativa descrisa de unii autori pentru situatiile cu haptic rupt la varf este formarea cu ajutorul sondei de diatermie a unei dilatatii terminale pe tija hapticului (manevra care se efectueaza extraocular, pe tija scoasa printr-o paracenteza), astfel incat firul de sutura plasat mai central pe tija sa nu alunece. Din experienta noastra, aceasta dilatare nu se poate efectua tehnic la cristalinele acrilice de generatie noua, dar de obicei nici nu este necesara. Consideram ca daca tija hapticului este rupta la o distanta considerabila de partea optica, atunci o sutura stransa va fi de obicei suficienta si nu va aluneca de pe tija. In aceste cazuri este recomandata si recuperarea si extragerea hapticului rupt.

se poate sutura un nou implant sau se poate introduce un implant de camera anterioara. Se pare ca noile implante de camera anterioara nu determina complicatiile cunoscute la modelele mai vechi (decompensarea corneei, sindrom uveita-glaucom-hifema, etc)

alta optiune este plasarea implantului luxat in camera anterioara, dar exista un risc mare de leziuni ale celulelor endoteliale si ale trabeculului. Pentru prevenirea blocajului pupilar, este obligatorie efectuarea unei iridectomiii periferice. _??????????

Exista cazuri in care pseudofak-ul luxat este asociat cu prezenta unui alt implant in camera anterioara. Aceste cazuri sunt mult mai dificile pentru chirurgul vitreoretinian, mai ales daca sunt asociate cu decolare retiniana. Chirurgul are mai multe optiuni:

explantul IOL din camera anterioara, repozitionarea implantului luxat, cu sau fara sutura la sclera (in functie de suportul capsular prezent)

se poate pastra implantul din camera anterioara si explanta cel posterior printr-o sclerotomie largita de apx 7 mm (risc de complicatii vitreoretiniene) sau printr-o incizie corneeana prin care se extrage initial implantul din CA camera anterioara si care este reintrodus dupa explantarea pseudofak-ului luxat.

Pentru situatiile in care se subluxeaza un pseudofak suturat la sclera, (ramane ancorata o ansa, iar cealalta este libera in cavitatea vitreeana), sunt descrise mai multe metode de repozitionare. Pentru cristalinele artificiale care au orificii pe anse, se poate utiliza si urmatoarea tehnica: sub clapeta sclerala din dreptului locului unde a fost ancorata ansa care s-a luxat, se introduce un fir de prolen, care este trecut prin orificiul de pe haptica luxata si se externalizeaza printr-o paracenteza. De capatul firului este fixat un inel de polimetilmetacrilat, luat de la un alt pseudofak care are gauri pe anse. Se tractioneaza firul de prolen, introducindu-se inelul prin paraceneza, in cavitatea vitreeana, pana ce se blocheaza de haptica luxata. Tractionandu-se de fir, in continuare, ansa luxata, va fi adusa in contact cu peretele globului ocular, urmand sa se fixeze firul la sclera (11).

Complicatii ale interventiei chirurgicale:

endoftalmita tardiva, germenii patrunzand pe traiectul firelor de sutura, fiind recomandata o cat mai buna acoperire sclerala si conjunctivala

torsiunea implantului, acesta trebuind sa fie plasat corect in sulcus (inciziile sa fie facute la 0,8 mm de limb pe meridianul vertical si 0,46 mm pe cel orizontal)

alunecarea sau desfacerea firelor de sutura de la nivelul hapticelor si luxarea cristalinului

hemoragie vitreeana

decolare retiniana

erodarea conjunctivei de catre firele de sutura. Se recomanda topirea acestora cu LASER Argon, neputandu-se indeparta deoarece nu se formeaza tesut cicatricial in sulcus, acestea fiind singur mijloc de sustinere a implantului.

Prognosticul vizual este excelent, cu rata mica de complicatii. Prognosticul pe termen lung depinde de aparitia edemului macular cistoid, membranelor epimaculare, hemoragiei vitreene sau a decolarii retiniene, acestea depinzand de incarcerarea vitorsului la locul de sutura, inducerea decolarii posterioare de vitros si manipularea preretiniana a implantului.

Bibliografie:

Lihteh Wu - Intraocular Lens Dislocation. Ophthalmoloy. Nov 2011

Davis D, Brubaker J, Espandar L, Stringham J, Crandall A, Werner L. Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation: evaluation of 86 consecutive cases. Ophthalmology. Apr 2009

Framme C, Hoerauf H, Roider J, Laqua H. Delayed intraocular lens dislocation after neodymium:YAG capsulotomy. J Cataract Refract Surg. Nov 1998

Kanski, Jack - Clinical Ophthalmology, ed 6, 2007

Chan CK, Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Management of dislocated intraocular implants. Ophthalmol Clin North Am. Dec 2001

Kokame GT, Yamamoto I, Mandel H. Scleral fixation of dislocated posterior chamber intraocular lenses: Temporary haptic externalization through a clear corneal incision. J Cataract Refract Surg. May 2004

Lewis H, Sanchez G. The use of perfluorocarbon liquids in the repositioning of posteriorly dislocated intraocular lenses. Ophthalmology. Jul 1993

Williams DF, Del Piero EJ, Ferrone PJ, Jaffe GJ, McDonald HR, Peters MA. Management of complications in eyes containing two intraocular lenses. Ophthalmology. Nov 1998

Duffey RJ, Holland EJ, Agapitos PJ, Lindstrom RL. Anatomic study of transsclerally sutured intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. Sep 15 1989

Schecter RJ. Suture-wick endophthalmitis with sutured posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 1990

Balta, FN, Surgical technique for repositioning subluxated previously scleral-fixated intraocular lenses. Am J Ophthalmol, 138 (4), pp. 676-677, 2004