Complicatii acute ale diabetului zaharat - come metabolice

Complicatii acute ale diabetului zaharat - Come metabolice

Comele metabolice

Coma hipoglicemica

Coma cetoacidozica “coma diabetica”

Coma hiperglicemica nonacidocetozica         “Hiperosmolara”

Coma lactica

Examen clinic
“Din cap pana in picioare”
la pacientul diabetic cu vechime mare

Tablou clinic estompat !

Sensibilitate de protectie abolita Imunitate deprimata

Infarct miocardic nedureros

TBC pulmonar asimptomatic

Flegmon cu evolutie torpida

Ulcer trofic suprainfectat

COMA HIPOGLICEMICA

Definitie

Pierderea starii de constienta in timpul unei hipoglicemii prin suprimarea metabolismului energetic

Glucoza - singura sursa energetica imediata pt creier tulburari neuronale rapide si severe

Efect advers al trat hipoglicemiant Insulina Medicatie orala

Cauze

Nediabetic etilic cu/fara afectare hepatica, dupa consum mare de alcool.

Pacient diabetic tratat cu insulina sau sulfonilureice

Aport glucidic scazut

Efort muscular crescut

Supradozarea tratamentului

Consum de alcool fara aport de HC

IRC, sarcina, remisie tranzitorie

Diagnostic

Semne premonitorii adrenergice si neuroglicopenice

Instalare brutala

Tegumente palide,umede, HTA, tahicardie

Midriaza

Reflexe exagerate

Babinschi prezent bilateral

Musculatura hipertona, contractii, convulsii

Glicemie < 50mg/dl

Glicozurie absenta

Cetonurie absenta

pH normal

Tratament

Baia de glucoza”

Glucagon 1mg im. sc. iv. Daca persoana isi reia deglutitia se administreaza apa cu zahar, suc de fructe, alimente dulci

Pev. cu glucoza hipertona necorectata fara adaos de Insulina !

Factori declansatori ai unei decompensari metabolice

Afectiuni chirurgicale

Nespecifice: apendicita,ulcer, ocluzie intestinala, colecistita litiazica etc.

Specifice: gangrena diabetica, hemoragie vitreana, etc

Afectiuni medicale

IMA

AVC

Pneumopatii acute

Hepatite acute

TBC pulmonar

Infectii urinare inalte

Cetoacidoza severa

(Coma diabetica)

Cauze declansante

Abandonarea tratamentului cu insulina

Infectii

Accidente vasculare

Afectiuni / Interventii chirurgicale

Traume psihice

Oprirea alimentatiei asociata cu insulinopenie

Insulinopenie

Hormoni de contrareglare

Document online: Tequilla - scurt istoric la nebunia cu tequila Document online: Eficienta energetica in industria alimentara

Glucagon

Cortizol

Catecolamine

STH

Hiperglicemie

Cetoza

Rapel fiziopatologic

1.Deshidratare

Neoglucogeneza

Scaderea captarii celulare de glucoza

Hiperglicemie

Diureza osmotica

Deshidratare extracelulara

Pierderi de electroliti

Deshidratare intracelulara

Cresterea secretiei de hormon antidiuretic

Declansarea mecanismului setei

2. Acidoza

Lipoliza

Oxidarea acizilor grasi

Productie crescuta de corpi cetonici

Cetonemie

Neutralizare c. cet. cu bicarbonat Na

Scaderea rezervei alcaline

Stimularea centrilor respiratori / respiratie acidotica (Kussmaul)

Consumarea sistemelor tampon

Saderea pH

Tablou clinic

Poliurie, polidipsie

Astenie extrema

Dureri abdominale, greturi

Varsaturi (zat de cafea)

Tegumente uscate, tahicardie, hTA, colaps

Respiratie Kussmaul

Foetor ex ore cu miros de acetona

Dezorientare, tulburari vizuale,coma

ROT abolite, pupile miotice

Tablou biologic

Hiperglicemie > 400mg /dl

pH < 7,20

Exces de baze peste -15 mEq/l

Rezerva alcalina < 10 mEq/l

Corpi cetonici urinari + + + +

Potasemie crescuta

Diagnostic diferential

Coma prin AVC fara acidoza - resp Kussmaul fara deshidratare

Intoxicatia acuta cu salicilati fara deshidratare

Encefalitele la copil - hiperglicemie fara Kussmaul

Coma hiperosmolara fara resp Kussmaul

Coma hipoglicemica fara acidoza si deshidratare

Obiective terapeutice

1. Asigurarea abordului venos

2. Corectarea deshidratarii

3. Corectarea hiperglicemiei

4. Corectarea pierderilor electrolitice

5. Inhibarea cetogenezei si acidozei

6. Indepartarea factorului declansator

Ordinea operatiilor

I. Punctionarea unei vene periferice

II. Recoltarea de sange ptr investigatii biologice: glicemie, ionograma, analize uzuale, Astrup

III. Pev. ser fiziologic 1l/ ora - primele 3 ore

IV. Monitorizarea pierderilor: renale, extrarenale

PRINCIPII

Hidratare viguroasa

Insulinizare prudenta

Supravegherea ionogramei

Alcalinizare blanda

Indepartarea factorului declansator

ACCIDENTE

Colaps

Colaps / edem cerebral

Hipopotasemie - aritmii , stop cardiac

Acidoza lactica

Persistenta cetogenezei

Coma hiperglicemica hiperosmolara

Osmolaritatea plasmatica

( Na + 10 ) x 2 + glicemia ( mmol / L ) + uree (mmol / L )

Valori normale = 305 - 310 mOsm/L

Osmolaritaea eficienta (tonicitate) exclude ureea din calcul

Criterii de diagnostic

Aparitia pe un anumit teren dereglarea mec - osmoreglarii setei

Osmolaritaea plasmatica > 340mOsm/L

Glicemie > 600 mg/dl

Deshidratare intensa

pH > 7,25

Rezerva alcalina > 15 mEq

Absenta cetozei

Semne neurologice variate

Mortalitate ridicata

Factorii declansatori

Accentueaza deshidratarea hipertona , pierdere de apa fara electroliti, pierdere de lichide hipotone

Deprivarea de apa

Pierderi cutanate si pulmonare (soc caloric, arsuri, polipnee)

Pierderi digestive (diaree, varsaturi,aspiratie gastrica,fistule digestive)

Pierderi renale (IRC,diureza osmotica)

Fiziopatologie

Insulinemia plasmatica inhiba lipoliza si cetogeneza nu inhiba productia hepatica de glucoza

Tratament

RISC DE TROMBOZE!!

Solutii de perfuzie hipotone ser fiziologic indoit cu apa distilata , glucoza 5% corectata (aport de apa fara sodiu)

Heparina 5000 u la 6 ore sau Heparine cu greutate moleculara mica

Acidoza lactica

Definitie

Lactatemie > 5 mEq/L

pH < 7,25

Fiziopatologie Acid lactic Ciclul Cori

Acid piruvic

muschi scheletic , Glicogen muschi cardiac, rinichi

Cauze de acidoza lactica

I.Hiperproductie de lactat in conditii de hipoxie tisulara

Soc hipovolemic, septic, tratat cu catecolamine, cardiogen

Deshidratare acuta cu hipovolemie

Intoxicatie cu oxid de carbon

Anemie severa

Insuficienta ventriculara stg

Ischemie regionala severa

Leucemie

II.Deficit de utilizare a lactatului

Diabet zaharat

Insuficienta hepatica severa + Biguanide

Insuficienta renala + Biguanide

Avitaminoze ( B1,B6 )

Post prelungit

Trat biguanidic

Etanol, metanol

S. Leigh - acidoza lactica recurenta a adultului

Tabloul clinic

Alterarea starii de constienta

Agitatie

Respiratie acidotica (fara miros de acetona) corpi cetonici absenti in urina !

Hipotensiune

Indice mare de suspiciune in prezenta unei acidoze marcate ce nu poate fi explicata prin cetoza sau IRC

Tabloul biochimic

pH < 7, 25                    

Gaura anionica > 15 mEq/L (Na + K) - ( Cl + HCO3 + 16 )

Acidul lactic sanguin > 7 mEq/L

Potasiu normal sau crescut

Sodiu

Tratamentul acidozei lactice

Inlaturarea cauzei

Tratamentul

Acidozei

Tulburarilor hidroelectrolitice

Tulburarilor metabolice

Oxigenoterpie (pO2 < 50 mmHg )

Combaterea colapsului sol macromoleculare )

Estimarea deficitului de bicarbonat

Deficit= Spatiul de X( Nivel -- Nivel )Bicarb Distributie dorit actual mEq/L

Spatiul de distributie = 40 - 50% din greutatea                     corpului

Estimarea necesarului de apa

Cantitate de lichide pierdute (QP) renale/extrarenale                   administrate (QA) retinute (QR)

QR = QA - QP80ml / Kgc la adulti 100 -130ml / Kgc la copii