Interpretarea angiofluorografiei

Interpretarea imaginilor angiofluorografice reprezinta un proces subiectiv, dependent de calitatea imaginilor si de experienta celui care face interpretarea. Uneori opiniile diferitilor medici asupra aceleasi imagini angiofluorografice nu coincid, in aceste cazuri fiind utile discutiile intre colegi.

Imaginile angiofluorografice pot fi prezentate si analizate ca si :

-poze efectuate dupa filmul alb-negru de 35 mm

-imagini digitale pe ecranul computerului

-imagini printate ale angiografiilor digitale

Toate acestea pot fi prelucrate prin diferite programe speciale si ulterior se selecteaza imaginile cele mai bune si reprezentative pentru afectiunea respectiva.

Imaginile angiofluorografice trebuie coroborate cu urmatoarele date :

-anamneza, evolutia bolii, tratamente aplicate anterior, functia vizuala, diagnosticul prezumtiv

-aspectul clinic al leziunii, documentat eventual printr-o fotografie color a fundului de ochi

-compararea cu imagini angiofluorografice ale aceluiasi pacient obtinute in trecut (daca acestea exista )

Pentru depistarea si clasificarea modificarilor angiofluorografice patologice este esentiala cunoasterea caracteristicilor specifice ale aspectului angiofluorografic normal al fundului de ochi.

1 Indicatiile angiofluorografiei oculare

Angiofluorografia este o investigatie utila, ce ajuta la precizarea diagnosticului, in alegerea unei alternative terapeutice sau pentru urmarirea evolutiei anumitor afectiuni.

Desi este in majoritatea cazurilor bine suportata, angiofluorografia este un procedeu invaziv,cu reactii adverse potential grave. De aceea trebuie evitate angiofluorografii inutile .

Angiofluorografia nu este recomandabila in urmatoarele situatii :

-daca diagnosticul este precizat clinic si angiofluorografia nu are consecinte terapeutice

-ca si control de « rutina ».

Din experienta noastra, consideram inutila angiofluorografia in urmatoarele afectiuni :

-degenerscenta maculara legata de varsta cu diagnostic clinic evident si fara consecinte terapeutice (cicatrice disciforma, atrofie geografica )

-tulburari vizuale neclare cu fund de ochi normal; aceste situatii cu aspect clinic absolut nesuspect, nu ne asteptam nici de la o angiografie la informatii suplimentare

-obstructii vasculare, cand diagnosticul poate fi pus si fara angiografie in fazele acute; doar dupa cateva luni poate fi utila angiofluorografia in vederea evaluarii oportunitatii unui tratament laser

-pacienti cu medii opace (ex.cataractele nucleare avansate ), la care imaginile obtinute sunt de proasta calitate si inutile.

Angiofluorografia trebuie privita ca un instrument adjuvant de diagnostic, ce nu suplineste o examinare clinica amanuntita. Rareori vizibilitatea detaliilor retiniene este mai mare in cursul angiofluorografiei decat clinic. De exemplu, in cazurile de hialoza asteroida cu vizualizarea clinica dificila a fundului de ochi datorita reflexiei intense a luminii albe a oftalmoscopului de catre particulele asteroide. In cursul angiofluorografiei, lumina albastra reflectata este oprita de filtrul de bariera si se inregistreaza doar lumina fluorescenta galben-verde din structurile impregnate cu colorant.

2 Aspectul angiofluorografic normal al fundului de ochi

Cunoasterea caracteristicilor unei angiofluorografii normale este indispensabila ca punct de referinta in interpretarea imaginilor.

Cu ajutorul angiofluorografiei se pot studia circulatia coroidiana si cea retiniana.

Dupa injectarea intr-o vena periferica, fluoresceina ajunge prin artera oftalmica la nivelul sistemului vascular ocular. Colorantul difuzeaza rapid la nivelul diferitelor compartimente, dar nu poate strabate peretele vaselor retiniene si epiteliul pigmentar retinian; astfel angiofluorografia serveste la cotrolarea integritatii barierei hemato-retiniene.

Cele doua sisteme vasculare cu permeabilitate diferita, vasele coroidiene si retiniene, se umplu cu fluoresceina aproape simultan. Ele sunt separate de catre epiteliul pigmentar retinian. In interpretarea angiofluorografiei trebui sa tinem cont de suprapunerea acestor trei structuri.

Vasele retiniene si coroidiene mari nu permit trecerea fluoresceinei in spatiul perivascular (bariera hemato-oculara interna), in schimb vasele coriocapilare sunt permeabile pentru colorant si permit difuzia rapida a acestuia in coroida.

Epiteliul pigmentar retinian constituie bariera hemato-oculara externa pentru difuzia fluoresceinei, care nu poate strabate zonulae occludens. De asemenea, epiteliul pigmentar retinian realizeaza si o bariera optica pentru lumina excitanta si emisa; cantitatea de pigment de la nivelul epiteliului pigmentar nu este varibil la diferitele rase. Diferentele de pigmentare a fundului de ochi sunt date de variabilitatea cantitatii de pigment de la nivelul coroidei.

Interpretarea angiofluorografiei se face intr-o maniera secventiala, urmarindu-se circulatia fluoresceinei in mai multe faze, tinand cont de suprapunerea celor trei straturi tisulare (retina, coroida si epiteliul pigmentar retinian) si de particularitatile de difuzie a colorantului. Aceste faze sunt urmatoarele :

Faza de pre-umplere

Faza de tranzit

Faza de recirculatie

Faza tardiva

2.1 Faza de pre-umplere sau de pre-injectie cuprinde imaginile efectuate inainte ca fluoresceina sa patrunda in ochi. Ea este utila pentru depistarea fenomenelor de autofluorescenta sau de pseudofluorescenta, evitand astfel interpretarile eronate.

Autofluorescenta . . . . . . .

Timpul brat-retina

Dupa injectarea fluoresceinei intr-o vena periferica de la nivelul bratului, trec circa 10 secunde pana la aparitia fluorescentei la nivelul ochiului -12 secunde la subiectii tineri, sanatosi, 10-15 secunde la pacientii varstnici). Acest timp poate varia in functie de situatia cardio-vasculara, de vascozitatea sangelui si de calibrul vaselor sanguine, factori care influenteaza viteza de circulatie.

Compararea timpului brat-retina a ochiului drept si a celui stang permit evidentierea unei eventuale obstructii carotidiene unilaterale.

2.2 Faza de tranzit urmareste primul pasaj complet al fluoresceinei prin circulatia coroidiana si retiniana (pana la 30 de secunde de la injectare). Ea se subdivide in timpul de umplere coroidiana, timpul arterial, timpul capilar si timpul venos.

Umplerea coroidiana

Intr-o prima faza fluoresceina patrunde prin vasele ciliare posterioare in coriocapilare, determinand o fluorescenta de « fundal » (background choroidal flush) cu aspect segmentar, geografic, lobular, « patat ».

Referat: Dieta - sugestii Document online: Determinarea clorurii de sodiu din produsele din carne

Evidentierea umplerii vaselor coroidiene mari este dificila datorita interpunerii epiteliului pigmentar, dar mai ales datorita difuziei rapide a colorantului din coriocapilare, fluorescenta coroidiana difuza intensificandu-se treptat. Aceste vase pot fi uneori vizibile foarte precoce, inainte de a fi «mascate » de catre fluorescenta difuza

Daca este prezenta o artera cilioretiniana, aceasta se umple concomitent cu coriocapilara, inainte de circulatia retiniana.

Repartitia relativ uniforma a fluoresceinei la nivelul straturilor coroidiene interne in segmentele extra- si intravascular, determina o fluorescenta difuza ,densa, ce nu permite evidentierea detaliilor coroidiene. Ulterior,fluoresceina continua sa extravazeze in spatiul extravascular, in timp ce densitatea sa in vase diminua (datorita extravazarii si distributiei in intregul volum sanguin). Astfel concentratia fluoresceinei din vasele coroidiene va deveni rapid mai mica decat cea din tesutul coroidian extravascular si vasele coroidiene vor putea fi vizualizate ca « siluete » intunecate (la circa 75 secunde).

Fluoresceina va fi eliminata din coroida intr-o maniera inversa. Pe masura ce concentratia intravasculara scade datorita recirculatiei si excretiei renale, fluoresceina extravasculara trece inapoi in vase,fiind apoi eliminata. Contrastul relativ dintre fluorescenta intra- si extravasculara se va mentine si in continuare.

Colorantul paraseste intai tesutul extravascular de la nivelul coriocapilarei si mai tarziu de la nivelul coroidei externe si straturilor sclerale interne. La nivelul acestora se va pastra si in timpii foarte tardivi o fluorescenta extravasculara (impregnare tardiva sau staining).

Fluorescenta coroidiana nu este vizibila la nivelul maculei, care isi pastreaza aspectul intunecat in tot cursul angiofluorografiei, datorita :

-epiteliului pigmentar mai inalt, mai incarcat cu pigmenti (melanina, lipofuscina)

-prezentei pigmentului xantofil in stratul plexiform extern foveal.

De asemenea, la acest nivel exista zona avasculara foveala, lipsita de capilare retiniene.

Aparitia fluoresceinei in vasele retiniene poate fi evidentiata la 10-15 secunde dupa injectare. Umplerea vaselor retiniene are loc cu o intarziere de circa 1-3 secunde fata de umplerea circulatiei coroidiene.

Timpul arterial

Colorantul apare initial in artera centrala a retinei, apoi rapid in arteriolele precapilare, in capilare, in venulele postcapilare si, in final, in vene. Timpul de pasaj arterio-venos (de la aparitia in arteriolele precapilare pana la umplerea venelor) este de circa 1,5 secunde.

De obicei, arterele nazale se umplu mai tarziu decat cele temporale. Angiofluorografia inregistreaza fluoresceina nelegata, din curentul plasmatic, spre deosebire de fotografia color, care inregistreaza coloana eritrocitara. De aceea, vasele apar mai groase pe angiografie.

Concomitent cu umplerea arterelor periferice incepe la nivelul retinei centrale umplerea venoasa.

Timpul venos

Caracteristica pentru timpul venos precoce este umplerea laminara ; vena apare ca doua lame hiperfluorescente despartite de o lama hipofluorescenta. Acest aspect se datoreaza umplerii cilindrice in care sangele din venulele periferice ajunge mai tarziu in vena, ocupand centrul lumenului. Asfel putem observa lame concentrice de fluoresceina, ce respecta provenienta topografica a sangelui la nivelul trunchiului venos.

Timpul venos dureaza 2-3 secunde pana ce mai multa fluoresceina patrunde in vene si aspectul acestora devine uniform (timpul venos tardiv).

La circa 25 de secunde dupa injectarea fluoresceinei, aceasta e distribuita uniform in artere si vene si tot acum se poate evidentia (mai ales la pacientii tineri cu medii perfect transparente) reteaua capilara perifoveala.

2.3 Faza de recirculatie

Dupa primul pasaj retinian si atingerea concentratiei maxime a fluoresceinei (la circa 30 de secunde), sangele ce va patrunde din nou in ochi a traversat rinichii si a fost supus deja eliminarii partiale a fluoresceinei din organism. Astfel in faza de recirculatie va patrunde in ochi colorant in concentratie din ce in ce mai scazuta si fluorescenta intraluminala va diminua.

2.4 Faza tardiva

Vasele coroidiene si retiniene se vor goli treptat de fluoresceina si vor deveni umbre hipofluorescente. Vasele coroidiene mari si cele retiniene nu prezinta in mod normal fenomene exsudative (« leakage »). Endoteliul fenestrat al coriocapilarei permite exsudatia; fluoresceina va difuza prin tesutul coroidian, membrana Bruch si sclera, determinand impregnarea tardiva a acestora, fenomem denumit « staining ». Acest fenomen este vizibil la nivelul laminei cribrosa sau a oricarei portiuni de sclera « dezgolita » (cum ar fi un conus peripapilar).

Angiofluorografia papilei optice

Capilarele retelei prelaminare profunde provenind din vasele ciliare posterioare se umplu concomitent cu vasele coroidiene si artera cilioretiniana.

Reteaua capilara superficiala, cu aspect radiar, provenind din artera centrala a retinei, se coloreaza o secunda mai tarziu.

Datorita acestei vascularizatii abundente, discul optic devine o structura hiperfluorescenta difuz, fara a se mai putea individualiza reteaua vasculara. Peripapilar se poate constata uneori o arie hiperfluorescenta datorita absentei pigmentarii sau hipofluorescenta datorita hiperpigmentatiei.

Interpretarea secventiala a angiofluorografiei va urmari urmatoarele faze :

1. faza de pre-injectie:-fenomene de autofluorescenta

-fenomene de pseudofluorescenta

2. timpul brat-retina: circa 10-12 secunde

timpul coroidian -umplerea « geografica » a coroidei

-umplerea arterei cilioretiniene

4. timpul arterial: -umplerea arterei centrale a retinei si a primelor

ramificatii

-continua umplerea coroidei

5. timpul arterio-venos sau capilar: vizualizarea retelei capilare de la

nivelul polului posterior

6. timpul venos  -precoce: umplerea laminara a venelor

-tardiv: umplerea completa a venelor

La 25-30 de secunde se realizeaza umplerea maximala retiniana si coroidiana.

7. faza de recirculatie: diminuarea progresiva a fluorescentei vasculare
8. faza tardiva (tisulara): persista fluorescenta discului optic si a sclerei vizibile, impregnate       

In timpul studiului angiofluorografic al fundului de ochi, umplerea

coroidiana si retiniana au loc aproape simultan. In timp ce se umple coriocapilara (fluorescenta « patata » de fundal ), incepe faza retiniana arteriala. Urmeaza faza de tranzit capilar ce se desfasoara concomitent cu umplerea spatiului extravascular coroidian. In timpul venos retinian, concentratia intra-si extravasculara a fluoresceinei la nivelul coroidei se egalizeaza. Ulterior, in faza de recirculatie, fluorescenta in arterele si venele retiniene este similara; la nivelul coroidei, concentratia extravasculara a fluoresceinei o depaseste pe cea intravasculara.

Dupa circa 30 de minute, o cantitate apreciabila de colorant a fost epurata prin rinichi; concentratia intravasculara este nedetectabila. Fluoresceina poate fi decelata la nivelul tesuturilor profunde coroidiene si sclerale (impregnare tardiva). De obicei, la sfarsitul primei ore, fluoresceina nu mai poate fi detectata in tesuturile oculare.

Aspecte angiofluorografice patologice ale fundului de ochi

Pornind de la angiofluorografia normala, interpretarea imaginilor presupune identificarea fenomenelor care deviaza de la acest aspect. Fluorescentele anormale se impart in doua mari categorii: hipofluorescente si hiperfluorescente.

Hipofluorescenta este reprezentata de orice zona mai intunecata decat normal (reprezinta reducerea sau absenta fluorescentei normale).

Hiperfluorescenta este desemnata orice fluorescenta mai intensa decat normal (fluorescenta in exces).

Hipo- si hiperfluorescentele trebuie descrise in functie de :

-relatia lor cu structurile anatomice

-cantitatea si calitatea fluorescentei

-faza angiofluorografica si modificarea lor in cursul angiofluorografiei

Hipofluorescentele patologice sunt produse de doua cauze posibile :

• prin blocarea fluorescentei normale (efect de « mascare »)
• prin concentratia mai scazuta sau absenta fluoresceinei in zona respectiva (defect de umplere sau tulburare de perfuzie)

Fluoresceina este prezenta, dar nu poate fi vizualizata in cazul fluorescentei blocate. In cazul defectului de umplere vasculara, ea nu poate fi vizualizata pentru ca nu este prezenta.

Diferentierea celor doua tipuri de hipofluorescenta necesita compararea imaginii angiografice cu cea oftalmoscopica. Daca oftalmoscopic se identifica un material ce corespunde ca marime, forma si localizare hipofluorescentei, atunci este vorba de fluorescenta blocata. Daca nu decelam un astfel de material, atunci se va presupune ca fluoresceina este absenta, vasele nu au fost perfuzate si este vorba de un defect de umplere. Daca este vizibila vasculatura retiniana, atunci materialul blocant sau defectul de umplere se afla la nivel subretinian.

Hipofluorescenta prin blocarea fluorescentei normale poate fi clasificata in functie de localizarea anatomica a materialului blocant :

Fluorescenta retiniana blocata - prin orice opacifiere situata anterior de vasele retiniene

-opacitati situate la nivelul polului anterior sau in vitros

-depozite superficiale la nivelul retinei ( subhialoidiene, sub membrana limitanta interna sau in stratul fibrelor nervoase)

Fluorescenta coroidiana blocata - prin depozite retiniene profunde sau subretiniene, care nu mascheaza vasele retiniene, ci blocheaza doar fluorescenta coroidiana (fluid, hemoragie, pigment, exsudate, etc.)

Hipofluorescenta prin defect de umplere poate fi clasificata in functie de localizarea deficitului de perfuzie :

Defect de umplere vasculara retiniana

-obstructii arteriale si venoase retiniene

-non-perfuzie capilara

Defect de umplere vasculara coroidiana

-obstructia arterei ciliare posterioare

-absenta tesutului vascular coroidian (coroidita serpiginoasa, cicatrici post-fotocoagulare)

Hiperfluorescentele patologice pot avea urmatoarele cauze posibile :

Prin accentuarea vizibilitatii fluorescentei coroidiene normale-hiperfluorescenta de transmisie sau prin defect de « fereastra »

Hiperfluorescenta prin vase anormale retiniene

Hiperfluorescenta prin vase anormale coroidiene

Datorita insuficientei barierei hemato-retiniene interne sau externe- hiperfluorescenta prin difuziune

Hiperfluorescenta prin defect de « fereastra » se datoreaza atrofiei

epiteliului pigmentar retinian, pierzandu-se astfel functia sa de bariera optica in acea zona

Hiperfluorescenta prin vase retiniene anormale cuprinde o varietate de anomalii vasculare ce pot prezenta sau nu fenomene exsudative :

-dilatatii si tortuozitati

-anastomoze (sunturi arterio-venoase, colaterale veno-venoase sau arterio-arteriale

-neovase

-anevrisme, microanevrisme

-teleangiectazii

-hamartoame si tumori vasculare.

Hiperfluorescenta prin vase coroidiene anormale apare in cazul neovascularizatiei subretiniene sau tumorilor vasculare; acestea sunt evidentiate mult mai bine pe angiofluorografie decat prin examenul oftalmoscopic.

Hiperfluorescenta prin difuziune apare in caz de :

-insuficienta barierei hemato-retiniene externe provocata de tulburari functionale la nivelul epiteliului pigmentar retinian care permit extravazarea fluoresceinei (corioretinopatia seroasa centrala)

-insuficienta barierei hemato-retiniene interne datorata disfunctiei endoteliale a vaselor retiniene, ce se insoteste de exsudatie paravasculara (vasculite retiniene).

In decursul angiofluorografiei, leziunile isi pot modifica aspectul hipo- sau hiperfluorescent, generand pattern-uri angiofluorografice.