Comele

COMELE

Definitie: coma este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii si senisbilitatii (functii de relatie), cu conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie, termoreglare etc.).

Dupa profunzimea comei, se deosebesc:

- coma carus sau coma profunda, in care bolnavul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar reflexele cornean, osteotendinoase si de deglutitie sunt absente;

- coma medie este o forma mai usoara: bolnavul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta uneori delir si stare de agitatie;

obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; bolnavul este dezorientat si somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, desi cu dificultate. Posibilitatea protezarii cardio-respiratorii, cu mentinerea functiilor, insotita de moartea cerebrala, permit descrierea stadiului de coma depasita.

Diagnosticul diferential al comelor impune eliminarea urmatoarelor stari morbide: a) sincopa - pierderea brusca si de scurta durata a cunostintei, cu abolirea totala a functiilor vegetative vitale (circulatie, respiratie), datorita opririi trecatoare si reversibile a circulatiei cerebrale; b) lipotimia sau lesinul (forma minora a sincopei), caracterizata prin pierderea incompleta, usoara, a cunostintei, cu mentinerea circulatiei si a respiratiei; c) colapsul circulator este un sindrom in care functiile vegetative (circulatie, respiratie etc.) sunt mult diminuate si odata cu ele si functiile de relatie, dar cunostinta bolnavului este pastrata.

Diagnosticul pozitiv: bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculatura relaxata. Nu raspunde la intrebari, nu reactioneaza la excitanti, iar reflexele sunt abolite (tendinoase, cornean, de deglutitie). Bolnavul respira insa, pulsul este prezent, in functiile secretoare in general normale.

Diagnosticul etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in functie de el se stabileste tratamentul. Pentru aceasta sunt necesare o anamneza amanuntita, un examen clinic aprofundat si unele examene paraclinice. Interogatoriul care se adreseaza anturajului bolnavului trebuie sa stabileasca antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), circumstantele in care s-a produs coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau diferite substante, debutul brusc sau progresiv), examenul clinic nu trebuie sa omita nici un amanunt: astfel, faciesul congestionat sugereaza o coma alcoolica sau o hemoragie cerebrala; rozat - o coma prin CO; icteric - o coma hepatica; asimetria faciala - o hemiplegie; prezenta sangelui si a spumei la gura - epilepsie; bataile frecvente ale pleoapelor -isteria etc.; mirosul aerului expirat este amoniacal-urinos in coma uremica; acetonic (de mere) - in diabet, alcoolic - in coma alcoolica; respiratia este lenta in comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea intracraniana si rapida in coma uremica sau diabetica. Tensiunea arteriala este ridicata in hemoagia cerebrala si encefalopatia hipertensiva si coborata in comele toxice, infectioase, diabetice etc.

Prezenta unor sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii, hemiplegii) sugereaza un accident vascular cerebral, sindromul de hipertensiune intracraniana (cefalce, varsaturi, staza papilara) sugereaza o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o encefalopatie hipertensiva, sindromul meningian (cefalee, varsaturi, redoare a cefei, semnul Kernig, modificari ale lichidului cefalorahidian) indica o meningita sau hemoragie meningiana.

Examenele paraclinice se fac in: sange (uree, glicemie, rezerva alcalina), urina (albu-mina, glucoza, corpi cetonici), lichidul cefalorahidian, in varsaturi etc.

Din punct de vedere etiologic se deosebesc mai multe forme de come:

1. COME NEUROLOGICE

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

in comele neurologice se pot intalni urmatoarele forme clinice:

a)  Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala. Hemoragia cerebrala se caracterizeaza prin debut brutal, coma profunda, hipertensiune arteriala, hipertermie, respiratie stertoroasa, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare de obicei la varstnici este precedata de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala, infarct miocardic.

b) Come cu sindrom meningian: apare fie intr-o hemoragie meningiana (lichid cefalorahidian hemoragie), fie la un bolnav cu meningita acuta.

c)  Coma prin hipertensiune intracraniana se intalneste in tumori sau abcese intrace-rebrale si in encefalopatia hipertensiva (coma cu crize convulsive si hipertensiune arteriala).

d)  Coma postepileptica, caracterizata prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii, convulsii tonico-clonice etc.

e)  Coma prin traumatism cranian, caracterizata prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin nas sau urechi. Este indispensabila precizarea daca coma a fost datorita traumatismului sau daca coma a determinat caderea bolnavului si traumatismul.

2. COME INFECTIOASE

Orice boala infectioasa poate ajunge la coma, desi astazi, datorita antibioticelor, aceasta situatie este mult mai rara. Coma este precedata de starea infectioasa respectiva (septicemii, pneumonii etc.).

3. COME METABOLICE

a)  Coma uremica apare in cursul nefropatiilor acute sau cronice si se caracterizeaza prin mirosul amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-galbui, respiratie Cheyne-Stokes, cresterea ureei in sange, anemie, albuminurie.

b)  Coma hepatica apare fie in cursul unei ciroze, fie in cursul unei hepatite virale, de obicei precedata de o hemoragie sau punctie ascitica. Se insoteste de icter, ascita, respia-tie fetida, uneori manifestari hemoragice.

c)  Coma diabetica: piele uscata, miros de acetona, respiratie Kiissmaul, hiperglice-mie, glicozurie, cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.

d) Coma hipoglicemica apare de obicei ca urmare a supradozarii de insulina. Este mai putin profunda, progresiva, precedata de transpiratii abundente si tremuraturi, insotita de convulsii, piele umeda si calda. Diagnosticul se bazeaza pe hipoglicemie si cedarea fenomenelor dupa administrarea de solutie glucozata.

4. COME TOXICE

a)  Coma alcoolica: facies vultuos, congestionat, hipotensiune arteriala si hipotermie, miros de alcool, alcoolemie crescuta.

b)  Coma barbiturica este datorita ingestiei de barbiturice in scopul sinuciderii. Este profunda, calma, cu hipotensiune arteriala si hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenta barbituricelor in urina si in lichidul de spalatura gastrica.

c)  Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculara accentuata, faciesul palid si areflexie osteotendinoasa.

d) Coma atropinica se insoteste de midriaza, uscaciune a buzelor, tahicardie si hipotensiune arteriala.

e)  Coma oxicarbonoasa se insoteste de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arteriala coborata si temperatura crescuta.

Tratamentul este etiologic (prezentat la capitolele respective) si general. Aceasta din urma se adreseaza tuturor comelor, fara a tine seama de cauza. Deoarece adeseori asistenta medicala este prima persoana care vine in contact cu bolnavul, este obligata sa cunoasca nu numai simptomele pentru identificarea comelor, dar si masurile terapeutice. Dealtfel, bolnavul in stare de coma necesita un control neincetat din partea asistentei. Aceasta trebuie sa noteze pulsul, temperatura, tensiunea arteriala, volumul urinelor, sa supravegheze respiratia, sa previna obstructia respiratorie prin secretii si varsaturi, sa aseze capul in pozitia cea mai potrivita etc. O atentie deosebita va trebui sa se acorde prevenirii racelii - deoarece coma-tosii se dezvelesc inconstient -, verificarii buiotelor (deoarece bolnavul, fiind insensibil, nu simte arsurile), prevenirii escarelor prin schimbari periodice de pozitie (decubit lateral si ventral), masajul punctelor de contact, igienei locale, care trebuie sa fie riguroasa. Netezirea pliurilor de la lenjerie sau imbracamintea si igiena bucala, cu inlaturarea mucozitatilor pentru prevenirea obstructiei respiratorii, sunt alte masuri importante. O atentie deosebita trebuie acordata toaletei si schimbarii repetate a bolnavului, deoarece acesta se uda frecvent, datorita tulburarilor sfincteriene. Trebuie combatute retentia urinara si constipatia. De asemenea, comatosilor, in general, nu trebuie sa li se dea de baut, din cauza tulburarilor de deglutitie, care pot antrena pneumonie de deglutitie. Permeabilitatea cailor respiratorii este esentiala. Pentru permebilizarea caii respiratorii se va folosi curatirea gurii si a faringelui cu un tampon de vata imbibat in apa alcalina si, dupa caz, aspiratia prin sonda nazala, bronhoaspiratia, intubatia, traheotomia si, in sfarsit, oxigenoterapia. Foarte importanta este hidratarea bolnavilor, care se face pe cale parenterala, prin perfuzii intravenoase si mai rar subcutanat cu solutii izotonice clorurate sau glucozate. Aportul caloric se asigura fie prin sonda digestiva (risc de varsaturi), fie prin alimentatia pe cale parenterala. Dupa caz, se mai urmaresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice si perfuzii de sange; prevenirea complicatiilor septice, prin antibiotice; tratamentul insuficientei respiratorii acute; prevenirea colapsului; spalaturi gastrice in cazul intoxicatiilor recente etc.