Colecistopatii cronice nelitiazice

COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE

Sunt afectiuni cronice nelitiazice heterogene (diskinezii veziculare, colecistoze, cisticite, colecistite cronice), cu etiologie foarte variata si simptomatologie polimorfa. In general, colecistopatiile nelitiazice se caracterizeaza prin 3 elemente: suferinta indelungata de hipocondru drept cu raspuns capricios la tratamentul medical, absenta calculilor biliari si posibila prezenta a unei leziuni histopatologice diverse (degenerescenta, displazie, hiperplazie epiteliala, inflamatie cronica, malformatie, etc.). Tinand cont ca diagnosticul de certitudine este pus adesea pe examenul histopatologic postoperator, indicatia operatorie presupune o mare responsabilitate.

CLASIFICARE

O prima clasificare a colecistopatiilor cronice nelitiazice se face in:

- colecistopatii organice alitiazice;

- colecistopatii functionale = disfunctii veziculare aparute in cursul unor tulburari

neurologice sau afectiuni cu rasunet asupra cailor biliare.

In functie de prezenta sau absenta inflamatiei, colecistopatiile organice nelitiazice au fost impartite in 2 mari categorii:

- colecistoze;

- colecistite cronice alitiazice (inflamatii cronice ale veziculei si / sau cisticului).

In ce priveste colecistozele este inca valabila clasificarea facuta de Arianoff in 1966:

- colesteroloze (lipoidoze), care se prezinta sub urmatoarele aspecte:

- forma difuza (vezicula fraga)

- forma localizata (segmentara, infundibulara)

- polipul colesterolic

- vezicula calcara;

- polipoze:

- papilomatoza

- adenomatoza;

- diverticuloze intramurale:

- forma congenitala

- forma dobandita.

ETIOPATOGENIE

Raportat la totalul afectiunilor veziculare cu indicatie chirurgicala, incidenta colecistopatiilor nelitiazice cu indicatie chirurgicala variaza intre 8,5-25% (functie de autori), atingand un maxim in decada a 5-a de viata; exista o clara predominanta a afectarii sexului feminin (75%).

Factorii patogenici ce determina aparitia colecistozelor sunt reprezentati de:

a) cauze directe:

- malformatii congenitale si displazii (observate mai des in regiunea infundibulo-

cistica): dimensiuni mari ale sinusurilor Rokitansky-Aschoff (invaginari normale ale

mucoasei care in conditii patologice strabat stratul muscular si ajung la seroasa,

determinand aparitia diverticulozei veziculare), displazii infundibulo-cistice, septuri

congenitale ale veziculei biliare, stenoze prin bride congenitale extrinseci vasculare

sau conjunctive (cauze de evacuare dificila cu staza);

- modificari ale compozitiei bilei (discholia): in caz de colesteroloza concentratia coles-

terolului (normal 8 g%o) este mult mai mare, aceasta putandu-se datora unor factori

multipli: exces alimentar, tulburari vasculare si endocrine (exces de hormoni steroizi,

sexuali si suprarenalieni), disfunctii enzimatice hepatice legate de metabolismul

substantelor cu nucleu fenantrenic (estradiol, progesteron, testosteron, hidrocortizon,

colesterol, acizi biliari); consecinta este depunerea de esteri colesterolici pe mucoasa

veziculara (sub forma unor incrustatii galben-stralucitoare formate din granule de

dimensiuni mici, numite akene datorita aspectului asemanator cu akenele unei fragi,

acestea putand sa se elimine odata cu bila, cand produc suferinta hipocondrului drept);

- staza biliara veziculara, consecutiva leziunilor cisticului si asociata discholiei si

tulburarilor de transport al colesterolului absorbit in peretele vezicular (urmare a

blocajului limfatic produs de infectii mici repetate): genereaza leziuni de tip

colesterolotic, iar prin hiperpresiunea intraveziculara creata poate afirma o

diverticuloza veziculara nemanifesta altfel si contribuie la staza limfatica parietala;

- refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare, in contextul unor tulburari

de motilitate ale complexului duodeno-bilio-pancreatic;

- tulburari neurovegetative si neuropsihice: starile anxioase, depresive, emotive, de

iritabilitate pot determina modificari veziculare de colecistoza prin alterarea proceselor

de resorbtie veziculara si prin mecanism indirect, provocand un spasm oddian

prelungit si dissinergism duodeno-biliar cu reflux pancreatico-biliar consecutiv; in

aceste situatii se asociaza frecvent migrena (adesea precede colica biliara), ca si

disfunctiile hormonale;

- tulburari hormonale (discrinii) care influenteaza motilitatea veziculei biliare si a

intregului arbore biliar extrahepatic; sunt incriminati mai ales estradiolul si androgenii

care trec nemetabolizati in bila, accentuand diskineziile biliare (conform teoriei

psihosomatice a lui Quarti exista "diskinezii pure", psiho-emotionale, si diskinezii

produse de disfunctii hormonale prin intermediul sistemului neurovegetativ) si putand

produce displazii veziculare; hiperfoliculinemia este prezenta in 25-30% din cazuri;

- tulburari metabolice (dismetabolisme): lipoidozele veziculare pot reprezenta

proiectarea organica, in conditiile unei patologii locale, a unui dezechilibru metabolic

general;

- mici pusee inflamatorii, repetate, cu expresie subclinica, ce duc la modificari

morfologice ale peretelui vezicular sau ale cisticului; infectiile repetate, rezultate din

contaminarea veziculara cu germeni ajunsi pe diferite cai si favorizate de factori

diversi (obstacole, sarcina, perioada catameniala, stress, alergie, reflux duodeno-

pancreatic), pe langa blocajul limfatic si infiltratele inflamatorii din interstitiile

musculare, au ca urmare instalarea unor leziuni organice ce influenteaza resorbtia si

kinetica veziculara;

- cauze genetice: in 50% din cazuri se constata existenta antecedentelor heredo-

colaterale de suferinta biliara.

b) cauze indirecte (afectiuni care pot avea un rol in declansarea, intretinerea sau organizarea unor tulburari in functia si structura veziculei si cailor biliare extrahepatice):

- afectiuni gastroduodenale (ulcere cronice sau in puseu acut dureros, gastroduodenite

cronice, etc.);

- hepatita cronica evolutiva sau tulburari posthepatita acuta virala (antecedentele

personale patologice evidentiaza in 20-35% din cazuri o hepatita epidemica);

- apendicita cronica (mai ales subhepatica, retrocecala sau mezoceliaca);

- afectiuni genitale (salpingite, chisturi de ovar, dismenoree, fibroame uterine).

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Dintre cauzele favorizante ale colecititelor cronice alitiazice se mentioneaza:

- obstacole nelitiazice ale cisticului sau regiunii oddiene;

- leziuni ischemice de origine reflexa sau organica (in boli de sistem cum sunt

colagenozele, diabetul);

- chist hidatic perforat in caile biliare (trebuie explorare intraoperatorie atenta pentru a

descoperi un eventual chist hidatic hepatic).

ANATOMO-PATOLOGIE

Aspectele morfopatologice in colecistopatiile cronice nelitiazice sunt foarte variate, cel mai adesea fiind identificate numai histopatologic postoperator, ocazie cu care se precizeaza si diagnosticul de certitudine. In afara aspectelor de colesteroloza, vezicula calcara sau polipoza, celelalte leziuni nu se pot preciza macroscopic. Microscopia arata existenta diverticulozei intramurale, a inflamatiei cronice, a adenomiozei, cisticitei, etc., precizand astfel diagnosticul.

Aspecte morfopatologice particulare:

- colesteroloza (lipoidoza) difuza, numita si "vezicula fraga", prezinta initial acumulari

de histiocite incarcate cu esteri de colesterol in corion si submucoasa; in forma

polipoida capata aspect de vegetatii sesile si apoi de vegetatii pediculare (akene), care

uneori se desprind si cad in lumen;

- polipul colesterolotic este mai frecvent localizat in regiunea infundibulo-cervicala sau

corporeala, putand fi unic sau multiplu; se poate desprinde de pe peretele vezicular,

devenind un posibil nucleu de condensare pentru un viitor calcul;

- calcinoza veziculara (vezicula calcara sau "vezicula de portelan"): este prezenta

infiltrarea fibrohialina, cu depozite calcare albicioase dure, a peretelui colecistic;

extrem de rara, nu se confunda cu bila calcica, in care continutul veziculei este alb-

laptos;

- adenomul: este o tumora benigna de origine glandulara dezvoltata mai frecvent in

regiunea infundibulo-cistica (mai bogata in elemente glandulare, stiut fiind ca vezicula

biliara secreta 20 ml mucus / zi); este mic (2-3 mm), adesea multiplu (adenomatoza),

fiind constituit din gramezi de acini inconjurate de fibre musculare sau tesut fibros in

proportie variabila (adenomiomatoza, adenofibromatoza);

- papilomul: este o formatiune tumorala in general mai mare decat polipul colesterinic

(poate ajunge la 10-20 mm diametru), fiind situat la nivelul corpului sau fundului

veziculei bilare); poate fi pediculat sau sesil, posibil multiplu (papilomatoza veziculara

cunoscuta si sub denumirea de "vegetatii ale mucoasei");

- diverticuloza intramurala: este prezenta pe 50% din veziculele extirpate pentru o

patologie oarecare; se constata dimensiunile mari ale sinusurilor Rokitansky-Aschoff

(ajung pana la seroasa), asociate cu proliferari si hiperplazii parietale; uneori

diverticuloza este localizata fundic ("nodulul fundusului"), alteori este difuza

("cholecystitis glandularis proliferans"), iar alteori diverticulii pierd comunicarea cu

lumenul vezicular devenind chistici ("colecistita chistica"); atunci cand este

congenitala se asociaza cu stenoze infundibulo-corporeale sau cervico-infundibulare ce

dau aspectul bi- sau multilocular al veziculei biliare;

- cisticita (boala cisticului, obstacolul nelitiazic de cistic): reprezinta un sindrom

organo-functional caracterizat de ingustarea regiunii infundibulo-cistice (hipertonii

functionale ale sfincterului Lűtkens, anomalii infundibulo-colecistice, scleroze

postinflamatorii), care intr-o prima faza se manifesta printr-o hipertonie veziculara

dureroasa, pentru ca mai apoi sa duca la aparitia unei colecistatonii secundare.

CLINICA

Simptomatologia colecistopatiilor cronice nelitiazice este polimorfa si necaracteristica. Debutul este insidios si variat, putand merge de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara tipica, asociata sau nu cu alte manifestari. Cel mai adesea bolnavii sunt internati in repetate randuri in clinici de medicina interna, gastroenterologie, hepatologie, fara a obtine ameliorari in urma tratamentelor efectuate.

Simptome si semne mai des intalnite:

- suferinta dureroasa de hipocondru drept cu iradiere in epigastru, posterior, in umarul

drept sau chiar "in bara"; apare mai ales dupa tensiuni nervoase sau alimentatie

copioasa;

- sindrom dispeptic biliar: gust amar, greturi, varsaturi, balonari, flatulenta

postprandiala, alternanta diaree-constipatie (predomina constipatia, ca expresie a

evacuarilor inegale de bila);

- scadere in greutate: afecteaza 1/3 din bolnavi, explicandu-se prin teama bolnavului

de a se alimenta, pentru evitarea colicilor si varsaturilor;

- migrena este un simptom frecvent (30-35%), mai ales la femei; se insoteste de dureri

in hipocondrul drept sau colici biliare, urmate de varsaturi bilioase ce amelioreaza

fenomenele;

- icter pasager (5-35%): apare dupa colica si dureaza cateva zile, dupa care dispare

spontan; se explica prin diminuarea tranzitului oddian secundar spasmului sfincterian

prelungit determinat de iritatia cauzata de trecerea akenelor sau hipertrofiei pancreatice

prin reactie pancreatica satelita;

- tulburari neuroendocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie) caracterizate prin

iritabilitate, anxietate, nevroze; pot declansa si intretine simptomele de mai sus;

- manifestari alergice cutanate declansate de unele alimente, medicamente sau chiar de

anumite mirosuri: se insotesc de tulburari de contractie veziculara;

- in cazul colecistitelor cronice alitiazice pot aparea pusee febrile de scurta durata,

insotite de dureri in hipocondrul drept si de sensibilitate la palpare.

Examenul obiectiv poate evidentia dureri la palparea zonei colecistice cu manevra Murphy pozitiva, dureri la palparea epigastrului si hipocondrului stang (reactie pancreatica) cu manevra Mallet-Guy pozitiva (palparea profunda a abdomenului in zona stanga a epigastrului, la pacientul culcat pe dreapta, cu insinuarea degetelor mainii palpatoare sub rebordul costal stang, in dreptul capului coastelor 9-10).

Colecistozele ofera un substrat favorabil pentru aparitia diskineziilor veziculare, care se pot manifesta sub 3 forme:

- vezicula iritabila sau hiperreceptiva, caracterizata clinic prin aparitia colicilor biliare

insotite de varsaturi bilioase, diaree postprandiala (prin debaclu biliar) si migrena,

tablou declansat de ingestia de alimente colecistokinetice (grasimi, ou, varza, fasole);

radiologic se constata golirea precoce si cvasicompleta a veziculei dupa pranzul

Boyden;

- colecistatonia (descrisa de Chiray si Pavel in 1925): tulburare functionala manifestata

prin jena dureroasa in hipocondrul drept insotita de greturi, balonari postprandiale,

migrena si tulburari nevrotice; colecistografic vezicula alungita, piriforma, fara

modificare dupa pranzul Boyden;

- diskineziile zonei infundibulo-cervico-cistice (maladia sifonului vezicular, sifopatie,

cisticolűtkenita, maladia colului vezicular, vezicula cu supapa): apar in caz de polip

colesterolotic, adenom, cistic lung si sinuos, valvula Heister hipertrofica, sfincter

Lűtkens hiperton; se asociaza frecvent cu diskinezia sfincterului Oddi.

EXPLORARI PARACLINICE

Detin un rol important in precizarea diagnosticului, fiind reprezentate in special de:

1. Examenele de laborator: au valoare limitata, putand evidentia cresterea

colesterolemiei si lipidemiei (sunt nespecifice), leucocitoza si VSH crescuta (in caz

de infectii), sau valori crescute ale bilirubinemiei si amilazemiei (in caz de asociere

cu icter sau pancreatita acuta).

2. Tubajul duodenal cu studiul bilei A, B si C, al sedimentului biliar si biliculturii: este

important, putand sa precizeze tulburarile de dinamica, modificarile compozitiei bilei

(prezenta cristalelor de colesterol si saruri amorfe in cantitate mare in sediment, bila

B vascoasa hiperconcentrata) si eventuala prezenta a infectiei; studiul parazitologic

poate arata prezenta giardiei, a carei localizare biliara poate fi responsabila de o

suferinta clinica de tip biliar care in absenta diagnosticului si tratamentului specific va

persista.

3. Echografia: foarte utila in litiaza biliara, nu ofera date importante in colecistoze;

precizeaza absenta calculilor, iar examenul atent poate evidentia modificari de contur

si de motilitate ale veziculei biliare; printre modificarile morfologice posibil de

observat se afla septurile, cudurile, polipii, staza, hipertonia; utila mai ales la bolnavii

la care nu se pot efectua colecistografii; nu da informatii despre posibilele tulburari

functionale.

4. Explorarile radiologice detin rolul principal in precizarea diagnosticului; sunt

reprezentate de:

a) Radiografia simpla: poate fi revelatoare pentru vezicula de portelan si litiaza

veziculara secundara radioopaca sau mixta.

b) Colangiocolecistografia cu "clisee tardive" este explorarea de electie care ofera date

atat asupra modificarilor anatomice cat si asupra tulburarilor functionale (tehnica

explorarii consta in administrare orala de acid iopanoic 1 tableta / kgc in seara

precedenta explorarii si administrare i.v. de pobilan in dimineata respectiva, ceea ce

permite vizualizarea simultana a veziculei si a cailor biliare extrahepatice): se

efectueaza 2 expuneri (inainte si dupa administrarea unui colecistokinetic), urmate de

noi expuneri radiologice la 36 si 60 ore (uneori si la 84 ore, in conditiile unui regim

de viata si alimentar normal al pacientului, in absenta medicamentelor care modifica

kinetica biliara). Aspectele colecistografice standard evidentiaza prezenta unor semne

functionale (hiper/hipoconcentrare, hiper/hipotonie, hiper/hipoevacuare) sau organice

(septuri, cuduri, polipi, vezicula bi/multiloculata, etc.); cliseele tardive arata, in cazul

tulburarilor regiunii cervicocistice, dificultatea de evacuare de diverse grade a

veziculei (studiul controlat a exclus prezenta circuitului enterohepatic al substantei

de contrast). Aspecte particulare: colesteroloza se caracterizeaza prin contur discret

dantelat si reticulat al veziculei biliare, diverticuloza realizeaza aspecte complexe

datorita posibilei organizari de aderente pericolecistice si prezentei de septuri

(vezicula "in boneta frigiana", aspect bi/multiloculat), formatiunile vegetante (polip

colesterolotic, adenom, papilom) ofera imagini lacunare unice sau multiple.

vezicula cudata vezicula septata angulare "in boneta frigiana"

cistic

filiform

cisticita vezicula hipertona vezicula hipotona

c) Scintigrafia biliara: ofera date importante legate de dinamica concentrarii si apoi a

evacuarii trasorului din vezicula biliara si caile biliare extrahepatice in duoden.

d) Explorari radiologice destinate organelor de vecinatate (stomac, duoden, colon,

pancreas) care, prin afectiunile existente (gastroduodenite, ulcer, colite, pancreatite),

pot genera sau intretine tulburari ale arborelui biliar.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe seama anamnezei (suferinta veche fara raspuns la tratamentul medical administrat), explorarilor paraclinice si examenului histopatologic postoperator (ofera elementul de certitudine).

Diagnosticul diferential se face cu:

- alte afectiuni biliare: colecistita cronica litiazica, litiaza coledociana;

- alte afectiuni digestive ce au tablou clinic asemanator sau pot induce o suferinta

biliara: cancer de cap de pancreas in faza initiala, cancer al veziculei biliare, chist

hidatic hepatic cu localizare juxtahilara, gastroduodenite, ulcer gastro-duodenal,

pancreatite cronice;

- afectiuni ale organelor vecine sau de la distanta ce pot da dureri sau colici: litiaza

renala dreapta, apendicita, colite, afectiuni ale organelor genitale feminine, etc..

EVOLUTIE, COMPLICATII SI PROGNOSTIC

Entitatile patologice cuprinse sub denumirea de colecistopatii nelitiazice prezinta elemente de granita care se conditioneaza reciproc, adeseori evolutiv putand sa-si schimbe incadrarea (o cisticita initiala poate fi urmata de o lipoidoza secundara, etc.). De asemenea, in timp pot evolua spre o litiaza veziculara (cu complicatiile acesteia): o cisticita determina staza favorizand infectia si/sau litogeneza, unii polipi colesterolici din cadrul unei colecistoze pot constitui nucleul unui viitor calcul, etc..

Evolutia este cronica, pe perioade indelungate de timp (15-20 de ani), in pusee ce pot obliga la interventie chirurgicala (colecistita cronica nelitiazica in puseu acut dureros, hidrops vezicular, icter mecanic, pancreatita acuta, piocolecistita, etc.).

Posibile complicatii: hidrops vezicular sau piocolecist (obstruare prin akene a unui defileu infundibulo-cervico-cistic ingustat prin remanieri locale anterioare, cu posibila suprapunere a elementului infectios), papiloodita stenozanta, icter mecanic sau pancreatita acuta (pasaj repetat al defileului oddian de catre akenele colesterolice ce se pot inclava in papila), diskinezii biliare, litiaza secundara, degenerare maligna (posibila in formele vegetante reprezentate de adenoame sau polipi veziculari).

Prognosticul este favorabil, atat pe parcursul evolutiei indelungate, cat si postoperator.

TRATAMENT

Este complex, medical si chirurgical.

Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie de 3-6 luni in tratamentul colecistozelor (indicatia chirurgicala se ia in discutie numai dupa esecul tratamentului medical). In absenta unui tratament etiologic, se realizeaza urmatoarele:

- tratament igieno-dietetic, constand in evitarea alimentelor ce produc contractii

veziculare (grasimi, prajeli, afumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, oua, varza,

fasole), servirea a 4-5 mese pe zi in cantitate mica (fragmentarea meselor asigura o

colereza constanta si evacuarea ritmica a colecistului), practicarea de cure

hidrominerale cu ape bicarbonat-sodice (la Malnas, Slanic-Moldova, Olanesti,

Caciulata);

- tratament simptomatic, care se adreseaza durerilor de fond si colicilor biliare

(administrare de analgezice si antispastice, in special dupa mesele principale; se evita

derivatii de morfina, care pot accentua colica prin efectul spastic asupra sfincterelor),

stazei veziculare (administrare de colecistokinetice per os - ulei de masline, anghirol,

colebil, etc. - dimineata si dupa mesele principale, efectuare de tubaje duodenale

repetate), diskineziilor (administrare de procaina per os inaintea meselor principale in

diskineziile hiperkinetice - scade eliberarea colecistokininei, respectiv administrare de

agenti regulatori ai kineticii biliare de tipul metoclopramidului in diskineziile

hipokinetice), migrenelor si cefaleei (ameliorarea tulburarilor neurovegetative poate fi

obtinuta prin asociere de metoclopramid, analgezic si tranchilizant) si altor simptome

(febra, varsaturi, etc.).

Uneori tratamentul medical trebuie urmat si postoperator, mai ales in stari nevrotice sau in cazul unor tulburari hormonale.

Tratamentul chirurgical: consta in colecistectomie, care se efectueaza numai dupa excluderea altor afectiuni care ar putea determina manifestarile clinice si numai dupa un tratament medical de 3-6 luni, timp in care se pot aprecia rezultatele si se poate preciza cauza. Indicatia chirurgicala se pune actual pe:

- suferinta indelungata, persistenta sau in pusee, neameliorata in urma tratamentului

simptomatic, coroborata cu datele paraclinice (tubaj duodenal, etc.);

- informatia furnizata de colecistocolangiografia cu clisee tardive: prezenta substantei de

contrast in colecist la 36 ore obliga la tratament medical de proba, persistenta

opacifierii la 60 ore necesitand interventia chirurgicala;

- excluderea altor afectiuni ce pot induce sau mentine o suferinta biliara ("sindromul

postcolecistectomie" nu este altceva decat continuarea postoperatorie a unei suferinte

neidentificate anterior);

- asocierea cu simptome din partea organelor de vecinatate (pancreatita cronica, oddita

stenozanta, etc.), urmare a suferintei biliare indelungate; anamneza ingrijita orienteaza

diagnosticul (adesea manifestarile biliare par secundare);

- aparitia unor complicatii acute (hidrops, colangita, pancreatita acuta, colecistita acuta,

etc.).

Contraindicatiile sunt reprezentate de suferinta altor organe din vecinatate sau de la distanta care pot induce manifestari biliare; in acest sens este necesara o buna explorare preoperatorie care sa excluda eventuale alte patologii ce necesita tratamente adecvate.

Interventia chirurgicala incepe cu explorarea amanuntita a viscerelor abdominale. Uneori diagnosticul de colecistopatie cronica nelitiazica este precizat abia prin explorarea peroperatorie. Cand colangiografia peroperatorie arata semne de stenoza oddiana, se exploreaza instrumental papila, transcistic daca este posibil, sau prin coledocotomie. In lipsa suspectarii unei complicatii nu se considera insa necesara explorarea intraoperatorie de tipul colangiografiei sau manometriei biliare.

Colecistectomia laparoscopica are indicatie de electie