Medicina

Qdidactic » sanatate & sport » medicina
Cazuri clinice - hemoragiile digestive superioare

Cazuri clinice - hemoragiile digestive superioare

CAZURI CLINICE - HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

CAZUL CLINIC NR. 1

NUMELE : VORONEANU PRENUMELE : CRISTI

NATIONALITATEA :- roman

RELIGIA : - crestin ortodox

LIMBA VORBITA : - limba romana

VARSTA : - 35 ani

ALERGII : - nu prezinta

DEFICIENTE PROTEZE :- nu prezinta

DOMICILIUL :- Str. Primaverii 26,

Botosani

OCUPATIA : - muncitor SC FASTT Botosani

ANTECEDENTE PERSONALE :

fractura coapsa (1 3 medie femur) in urma cu 4 ani. Pacientul spune ca boala ulceroasa a fost descoperita la un control medical in 1990, cand au aparut primele simptome; e internat in serviciul de chirurgie unde primeste ingrijiri medicale conform afectiunii; nu a necesitat interventii chirurgicale.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE :

tub ulceros.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE :

pacientul e o persoana ce prezinta simptomatologie specifica de HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE, vechi ulceros tratat necorespunzator in ambulator, e consumator ocazionar de bauturi alcoolice, mare consumator de cafea, mare fumator.

ISTORICUL BOLII :

pacientul relateaza ca in urma cu o saptamana urma un tratament antireumatismal. In cursul noptii prezenta dureri in regiunea epigastrica, greturi, varsaturi de culoare inchisa (varsaturi "in zat de cafea"), lipotimie, stare de rau generala. Este internat in serviciul sectiei de A.T.I. pentru ingrijiri imediate.

DIAGNOSTIC DE NURSING :

extremitati reci, usoara hipotermie cu subfebrilitate;

hipotensiune arteriala 90-60 mm Hg;

tahicardie 100b/minut

dispnee 28 resp. minut;

tegumente palide;

varsaturi "in zat de cafea";

DIAGNOSTIC MEDICAL :

hemoragie digestiva superioara;

hematemeza.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :

pastrarea unor conditii de viata adecvate;

evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

respectarea regimului alimentar;

evitarea stresului.

STABILIREA NEVOILOR INITIALE

NEVOIA DE A RESPIRA : - dispnee, polipnee

NEVOIA DE A MANCA SI A BEA : - deshidratarea

NEVOIA DE A ELIMINA : - oligurie

- hematemeza

NEVOIA DE A SE MISCA :- rezistenta musculara

putin diminuata

NEVOIA DE ASIGURARE :- anxietate

NEVOIA DE A SE RECREA :-

NEVOIA DE ODIHNA SI SOMN : - dificultate

NEVOIA DE A SE IMBRACA : -

NEVOIA DE A FI CURAT : - dificultate

NEVOIA DE A-SI MENTINE : - transpiratie

TEMPERATURA- extremitati reci

- subfebrilitate

NEVOIA DE EDUCARE : -

SPIRIT :-

NEVOIA DE A COMUNICA :-

NEVOIA DE A SE REALIZA : -

DATA	12.03.2000	13.03.2000	14.03.2000	15.03.2000
NEVOIA FUNDA -MENTALA	ELEMENTE DE DEPENDENTA SI INTERDEPENDENTA	SURSE DE DIFICUL-TATE	PROBLEMA PACIENTULUI	DIAGNOSTIC DE NURSING	OBIECTIVE	INTERVENTII	EVALUAREA
0	1	2	3	4	5	6	7
DE A RESPIRA	- vasoconstrictie - reglexa arteriolara	- anxietate - neliniste	- insuficienta respiratorie	- dispnee - polipnee - ortopnee	- combaterea insuficientei respiratorii	- oxigenoterapie - administrarea medicatiei	- starea generala se imbunatateste - dispneea se amelioreaza treptat - temperatura corpului revine la limite normale, pacientul nu mai transpira, sangerarea s-a oprit - tonusul muscular putin scazut - diureza normala - se mentine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant - somnul se desfasoara normal
DE A MANCA SI A BEA	- neliniste - sonda gastrica	- toleranta digestiva scazuta	- varsaturi "in zat de cafea" - sete	- deshidratare	- combaterea socului hipovolemic	- hidratarea si mineralizarea parentala - administrarea medicatiei
DE A ELIMINA	- sangerare	- prezenta produsilor de catabolism	- hipotensiune arteriala - hipertensiune	- oligurie - hematemeza - scaun melenic - transpiratii reci	- combaterea oliguriei, varsaturilor, febrei - oprirea hemoragiei	- sondaj gastric - sondaj vezical - spalatura gastrica - administrarea medicatiei - notarea in F.O. - aspiratie gastrica
DE A SE MISCA	- palpitatii	- slabiciuni - ameteli	- hipotensiune arteriala - tahicardie	- rezistenta musculara putin diminuata	- evitarea efortului fizic si psihic - minimalizare - prevenirea exarelor si complicatiilor circulatorii	- repaus la pat - administrarea medicatiei - ingrijiri nursing
DE ASIGURARE	- neliniste - nervozitate	- frica	- amenintarea bolii	- anxietate	- psihoterapie	- administrarea medicatiei - comunicare
DE ODIHNA SI SOMN	- somn agitat	- stare generala mediocra	- anxietate - dificultati in respiratie	- dificultate in odihna	- asigurarea unui climat favorabil	- administrarea medicatiei - eliminarea surselor de stres
DE A FI CURAT	- rezistenta musculara scazuta	- imobilizare	- imobilizare terapeutica	- dificultate	- toaleta	- folosirea paravanului - efectuarea baii partiale la pat
DE A-SI MENTINE TEMPERA-TURA	- tegumente umede - oligurie - deshidratare	- disconfort termic	- stresul - acumularea produsilor de catabolism	- hipertermie	- combaterea febrei	- administrarea medicatiei - hidratare - schimbarea lenjeriei
DATA	16.03.2000	17.03.2000	18.03.2000	19.03.2000
DE A RESPIRA	- modificari ale ritmului respirator	- anxietate	- imobilizare	- dispnee	- corectarea respiratiei	- oxigenoterapie - aerosoli - administrarea medicatiei - hidratare - masaj toracic - exercitii respiratorii	- dispneea dispare - alimentare precoce - starea pacientului permite deplasari minime pana la baie, plimbari usoare in salon. - isi poate asigura o igiena corporala corespunzatoare - castigarea increderii pacientului - aport caloric, hidroelectrolitic - neutralizarea sucului gastric
DE A MANCA SI A BEA	- anxietate	- toleranta digestiva scazuta	- usoara anemie	- deshidratare	- refacerea tolerantei digestive	- regim H-L-Z - mese mici si repetate
DE A SE MISCA	- ameteli	- slabiciune - imobilizare	- rezistenta musculara scazuta	- hipotonie musculara	- prevenirea flebotrombozei	- miscari active ale membrelor inferioare
DE A ELIMINA	- imobilizare	- sondaj vezical	- imposibilitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul	- glob vezical	- combaterea globului vezical	- stimulare auditiva, impachetari calde, usor alcoolizate in regiunea hipogastrica si organelor genitale
DE A FI CURAT	- dificultate in mentinerea confortului	- slabiciune	- imobilizare de lunga durata	- dificultate		- ajutor in mentinerea igienei
DE ASIGURARE	- neliniste	- frica	- prezenta bolii	- anxietate		- discutii cu pacientul - mediu favorabil
DATA	20.03.2000	21.03.2000	22.03.2000
DE A BEA SI A MANCA	---	---	- toleranta digestiva scazuta	- inapetenta	- combaterea inapetentei	- alimentarea orala diversificata

INTERVEN-TII	DATA	EVALUA-RE	OBSERATII	MONITORI-ZARE CLINICA
Ht Hb L Tr. Grup sangvin Rh	12.03.2000	- 34% - 8% - 5100 mmc 100.000 mmc - A II - Rh (-)	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	FA-90 160 mmHg P - 100b min T - 35,0s C Dz - 800 ml - transpiratii reci - varsaturi "in zat de cafea"
EKG Rx - pulmonar Ht Hb L Creatinina	14.03.2000	- modificari de unda T - normal conformat - nu prezinta modificari patologice - 37% - 8,2 g % - 4800 mmc - 1,37 mg %		TA - 100 mg Hg T - 37,8s C P - 92b min Dz - 1000 ml
Ht Hb L Tr Uree sangvina Glicemia TQ Th I.P. Fibrinogen Creatinina Calcemie Ionogramasangvina		- 39% - 11 g % - 3700 mmc 200000 mmc - 35 mg % - 90 mg % - 13'' - 1'60'' - 93% - 240 mg % - 1,2 mg % - 4,8 mg % - Na+ 287 mg % K+ 14 mg% Ca 8,8 mg%		TA - 130 mg Hg T - 36,7s C P - 75 b/min Dz - normal Scaun prezent normal

TRANSFUZIE

GRUP Rh

CANTITATE FL.

NR. FIOLE

ORAR

OBSERVATII

Sange

0I Rh(-)

350 ml

10, 12

14, 16

-se supravegheaza

pacientul pe toata durata transfuziei

Plasma nativa

250 ml

PERFUZIA

NATURA

CANTITATE

MEDICA-MENTE ADJUVAN-TE

CANTI-TATE

INGRIJIRI DIVERSE

REGIM

Glucoza 10 %

Ser fiziologic 9%

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine

Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Albumina 5 %

2000 ml

1000 ml

200 ml

Na si Cl 58 %

KCl 74 %

Venostat

Fitomenadiona

H.S.H.C.

Vitamina C

Vitamina B1

Vitamina B2

Vitamina B6

Norastrinal

Adrenostazin

Penicilina G

Etomesilat

120 ml

60 ml

40 u.i.

1f- 10 mg f

6f- 25 mg f

8f-500mg f

1f-100mg f

1f- 10 mg f

1f- 50 mg f

4f- 2 mg f

1f-1,5 mg f

8 mil.unit.

1f-0,25g f

- monitorizare clinica

- oxigenoterapie

- sondaj gastric vezical

- clisma

- repaus la pat

- toaleta generala

- perfuzie endogastrica cu ser fiziologic

- norastrinal

- H, L, Z

- alimentatie diversificata

- supe muciloginoase

- gris cu lapte

- pireuri

- budinci

- ou moale

- carne slaba fiarta

- legume

MEDICAMENTE

ADM. I.V.

DOZE FIOLE

ORAR

Diazepam

Furosemid

Gluconat de Ca

Sulfat de Mg

Piafen

Fenobarbital

1 fiola

3 fiole admn. im

admn. im.

10 mg f

20 mg f

1 g f

2 g f

1 fiola

200 mg/f

1 fiola la ora 22

10 mg 12 ore

1 fiola la ora 12

1 puseu dureros la 22

CAZUL CLINIC NR. 2

NUMELE : SIMION PRENUMELE : VIOREL

NATIONALITATEA :- roman

RELIGIA : - crestin ortodox

LIMBA VORBITA : - limba romana

VARSTA : - 40 ani

ALERGII : - nu prezinta

DEFICIENTE PROTEZE :- nu prezinta

DOMICILIUL :- sat Calinesti, com. Bucecea,

Botosani

OCUPATIA : - sofer

ANTECEDENTE PERSONALE : - fara importanta

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : - neaga

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE :

pacientul relateaza ca nu a prezentat nici un semn de suferinta digestiva. Este consumator ocazional de bauturi alcoolice, mare fumator.

ISTORICUL BOLII :

simptologia bolii digestive debuteaza in urma cu o zi prin varsaturi sanghinolente, scaun melenic, greturi lipotemice. Datorita riscului socului hemoragic este internat in sectia A.T.I.

DIAGNOSTIC MEDICAL :

1. Hemoragie digestiva superioara, hematemeza, melena;

2. Ulcer duodenal hemoragic (evidentiat dupa efectuarea gastroscopiei).

DIAGNOSTIC DE NURSING :

extremitati reci, usoara hipotermie cu subfebrilitate;

hipotensiune arteriala 100-80 mm Hg;

dificultate in respiratie 27 resp. min;

tegumente palide, reci, usoara hipotermie;

alterarea frecventei cardiace 97 b min (tahicardie);

dificultate in a se odihni (anxietate, neliniste);

varsaturi "in zat de cafea";

transpiratii reci;

scaun melenic;

durere in epigastru.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :

pastrarea repausului fizic si psihic;

pastrarea unor conditii de viata adecvate;

evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

respectarea regimului alimentar;

evitarea stresului;

control periodic.

STABILIREA NEVOILOR INITIALE

NEVOIA DE A RESPIRA : - dispnee cu accelerarea

ritmului respirator

NEVOIA DE A MANCA SI A BEA : - alimentatie activa cu

dificultate, deshidratare

NEVOIA DE A ELIMINA : - sondaj vezical

- sondaj gastric

NEVOIA DE A SE MISCA :- anemia datorata

pierderilor volemice

- imobilizare la pat

NEVOIA DE ASIGURARE :- anemie, anxietate

- dependent de situatie

NEVOIA DE A SE RECREA :-

NEVOIA DE ODIHNA SI SOMN : - dificultate

- anxietate

- neliniste

- epuizare fizica si psihica

NEVOIA DE A SE IMBRACA : - dependent

NEVOIA DE A FI CURAT :- schimbarea lenjeriei foarte

des datorita transpiratiilor

si a varsaturilor

NEVOIA DE A-SI MENTINE : - transpiratie

TEMPERATURA- deficit de termoreglare

- extremitati reci

NEVOIA DE EDUCARE : -

SPIRIT :-

NEVOIA DE A COMUNICA :- stare anemica

- dialogare cu dificultate

NEVOIA DE A SE REALIZA : -

DATA	7.02.2000	8.02.2000	9.02.2000	10.02.2000
NEVOIA FUNDA -MENTALA	ELEMENTE DE DEPENDENTA SI INTERDEPENDENTA	SURSE DE DIFICUL-TATE	PROBLEMA PACIENTULUI	DIAGNOSTIC DE NURSING	OBIECTIVE	INTERVENTII	EVALUAREA
0	1	2	3	4	5	6	7
DE A RESPIRA	- paloarea tegumentelor si mucoaselor - vasoconstrictie reflexo-arteriolara	- dificultate in respiratie - anxietate - neliniste	- insuficienta respiratorie - tahicardie	- dispnee - polipnee - ortopnee	- combaterea insuficientei respiratorii - linistirea pacientului	- oxigenoterapie - mobilizarea la pat - administrarea medicatiei - evitarea efortului fizic si psihic	- starea pacientului nu sufera modificari deosebite (febra scade treptat, starea de anxietate se mentine, pacientul e mai cooperant, durerea a mai scazut din intensitate, dar afecteaza in continuare pacientul) - pacientul nu mai transpira - tensiunea arteriala revine la limitele normale - sangerarea s-a oprit - mobilizarea e dificila datorita anxietatii - se mentine sonda vezicala
DE A MANCA SI A BEA	- neliniste - anxietate - sonda gastrica care impiedica patrunderea bolului alimentar din cavitatea bucala in stomac	- dificultate in alimentatie - toleranta digestiva scazuta	- anemie - durere epigastrica	- deshidratare - tegumente palide	- combaterea socului hipovolemic - alimentatie parenterala - suprimarea alimentatiei orale	- hidratarea si mineralizarea parentala - administrarea medicatiei
DE A ELIMINA	- sangerare la nivelul tubului digestiv	- prezenta produsilor de catabolism - scaderea fluxului sangvin renal si a filtratului glomerural	- hipotensiune arteriala - hipertensiune	- oligurie - hematemeza - scaun melenic - transpiratii reci	- combaterea oliguriei, varsaturilor, febrei - oprirea hemoragiei	- sondaj gastric - sondaj vezical - spalatura gastrica - administrarea medicatiei - notarea in F.O. - aspiratie gastrica
DE A SE MISCA	- palpitatii - tegumente palide	- rezistenta musculara scazuta - slabiciuni - ameteli	- hipotensiune arteriala - tahicardie	- anemie datorita pierderilor volemice	- evitarea efortului fizic si psihic - minimalizare - prevenirea escarelor si complicatiilor circulatorii	- repaus la pat - administrarea medicatiei - ingrijiri nursing
DE ASIGURARE	- neliniste - nervozitate	- frica si teama de moarte	- durere epigastrica - prezenta sondei gastrice	- anxietate	- calmarea durerilor - psihoterapie	- administrarea medicatiei - comunicare	- se mentine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant
DE ODIHNA SI SOMN	- somn agitat	- frica si teama de moarte	- dificultati in respiratie - prezenta varsaturilor - anxietate	- dificultate in odihna	- calmarea durerilor - psihoterapie	- administrarea medicatiei - eliminarea surselor de stres	- somnul se realizeaza in continuare cu dificultate
DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA	- stare generala alterata	- ameteli - epuizare fizica - dureri	- anemie - slabiciune - neindemanare - miscari dezordonate - stare precara	- dificultati in a se imbraca	- respectarea pudorii - schimbarea lenjeriei - evitarea miscarilor fortate	- ajutarea cu mult tact si blandete - folosirea paravanului	- se poate imbraca singur
DE A FI CURAT	- stare generala precara	- epuizare fizica	- anemie - slabiciune - neindemanare	- dificultati in asigurarea unei igiene corporale coresp.	- toaleta generala	- folosirea paravanului - efectuarea baii partiale la pat
DE A-SI MENTINE TEMPERA-TURA	- tegumente umede - oligurie - deshidratare	- disconfort termic - durere	- stresul - acumularea produsilor de catabolism	- febra moderata	- combaterea febrei	- administrarea medicatiei - schimbarea lenjeriei	- se mentine alimentarea parenterala pana la refacerea tranzitului intestinal
DE A COMUNICA	- neliniste - nervozitate	- stare generala precara	- anemie - slabiciune - prezenta sondei gastrice	- timbru vocal scazut	- pastrarea linistei - calmarea durerii	- psihoterapie - administrarea medicatiei

DATA	11.02.2000	12.02.2000	13.02.2000	14.02.2000	15.02.2000
NEVOIA FUNDA -MENTALA	ELEMENTE DE DEPENDENTA SI INTERDEPENDENTA	SURSE DE DIFICUL-TATE	PROBLEMA PACIENTULUI	DIAGNOSTIC DE NURSING	OBIECTIVE	INTERVENTII	EVALUAREA
0	1	2	3	4	5	6	7
DE A RESPIRA	- modificari ale ritmului respirator	- anxietate - neliniste - durere	- dificultate in respiratie - tegumente palide	- dispnee	- combaterea dispneei - combaterea anxietatii	- oxigenoterapie - administrarea medicatiei - aerosoli - exercitii respiratorii	- dispneea se amelioreaza treptat, tegumentele si mucoasele normal colorate - temperatura corpului revine in limitele normale, pacientul nu mai transpira - se mentine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant
DE A MANCA SI A BEA	- neliniste - anxietate	- toleranta digestiva scazuta	- usoara anemie	- deshidratare	- refacerea tolerantei digestive - respectarea dietei	- regim hidro lacto-zaharat - mese mici si repetate
DE A ELIMINA	- imobilizare tardiva	- sondaj vezical de durata	- imposibilitatea vezicii urinare de a-si elimina continutul	- glob vezical	- combaterea globului vezical	- stimulare auditiva - impachetari calde
DE A SE MISCA	- ameteli	- slabiciune - imobilizare	- rezistenta musculara scazuta	- hipotonie musculara	- combaterea escarelor - refacerea tonusului muscular - prevenirea flebotrombozei	- gimnastica respiratorie - miscari ale membrelor
DE ASIGURARE	- neliniste	- teama	- amenintarea bolii	- anxietate	- psihoterapie	- discutii cu pacientul	- starea pacientului permite deplasari minime pana la baie, plimbari usoare in salon - castigarea increderii pacientului
DE ODIHNA SI SOMN	- somn superficial	- amenintarea bolii	- anxietate	- treziri frecvente	- combaterea insomniei	- administrarea medicatiei - eliminarea surselor de stres
DE A FI CURAT	- dificultate in mentinerea confortului	- slabiciune - oboseala - imobilizare	- necesita ajutor	- dificultati in asigurarea igienei coresp.	- supravegherea igienei pacientului	- ajutor in mentinerea igienei intime

INVESTIGATII	DATA	REZUL-TATE	OBSERATII	MONITORI-ZARE CLINICA
- gastroscopie - EKG - grup sangvin Ht Hb L	7.02.2000	- ulcer duodenal hemoragic - modificari ale undei T 0IRh(-) 30 % 8,2 % 5300 /mmc	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	TA=100 mm Hg P - 97 b min Dz - 700 ml T - 37s C Aspect gastric 400 ml sanghinolent - varsaturi "in zat de cafea" - scaun melenic
Ht Hb L Glicemie Uree sangvina Creatinina TH TQ I.P. Fibrinogen Proteine	9.02.2000	30 % 8,2 g % 5100 mmc 140 mg % 60 mg % 1,47 mg % 1'60'' 1' 90 % 18 mg % 6 g %	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	TA - 110 mg Hg P - 90 b min Dz - 1200 ml T- 36,5s C Aspect gastric 150 ml
Uree sangvina Glicemia Ht Hb L Fibrinogen	12.02.2000	39 mg % 120 mg % 32 % 8,5 g % 5100 mmc 190 mg %	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	TA - 110 mg Hg P - 90 b/min T - 37,6s C Dz - 1400 ml
Rx pulmonar Ht Hb L Fibrinogen Ionograma sangvina	15.02.2000	Nu prezinta modificari patologice 34 % 9 g % 4700 mmc 210 mg % Na 284 mg% K+ 8,4 mg% Ca 8,8 mg %	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	TA - 125 mg Hg P - 80 b/min Dz - 1400 ml T - 37s C
Ht Hb L Tr Uree sangvina	17.02.2000	38 % 11,36 % 4200 mmc 180000 mmc 40 mg %		TA - 125 mg Hg T - 36,7s C P - 75 b/min Dz - 1200 ml Scaun prezent

TRANSFUZIE

GRUP Rh

CANTITATE FL.

NR. FIOLE

ORAR

OBSERVATII

Sange

0I Rh(-)

350 ml

12 14 16

350 ml

- se supravegheaza

pacientul pe toata durata transfuziei

Plasma nativa

PERFUZIA

NATURA

CANTITATE

MEDICA-MENTE ADJUVAN-TE

CANTI-TATE

INGRIJIRI DIVERSE

REGIM

Glucoza 10 %

Ser fiziologic 0,9%

Aminoplasmal

Albumina 5 %

2000 ml

1000 ml

200 ml

NaCl 5,8 %

KCl 74 %

Insulina

Adrenostazin

Amsilat

Fitomenadion

Venostat

Norastrinal

Vitamina B1

Vitamina B2

Vitamina B6

Vitamina C

Penicilina G

HS.HC

100 ml

40 ml

10 u.i.

1f-1,5 mg f

1f-0,25g f

1f- 10mg f

1f-1 u.k. f

3f- 2 mg f

1f-100mg f

1f- 10 mg f

1f- 50 mg f

8f-500mg f

800.0000ui

4f- 25 mg f

- monitorizare clinica

- oxigenoterapie

- sondaj gastric

- lavaj gastric glinal + lactuloza

- sonda urinara

- clisma

- repaus la pat

- toaleta generala

- perfuzie endogastrica cu ser fiziologic

- norastrinal

- H, L, Z

- alimentatie diversificata:

- supe muciloginoase

- gris cu lapte

- pireuri

- budinci

- ou moale

- carne slaba fiarta

- legume fierte

MEDICAMENTE

ADM. I.V.

DOZE FIOLE

ORAR

Gentamicina

Diazepam

Furosemid

Algolcamin

Fenobarbital

2 fiole

1 fiola

3 fiole admise

1 fiola admn. im

80 mg f

10 mg f

20 mg f

1 g/f

200 mg/f

1 fiola la 12 ore

1 fiola la ora 20.00

10 mg la 12 ore

1 puseu dureros

ora 22.00

CAZUL CLINIC NR. 3

NUMELE : MIHALACHE PRENUMELE : RADU

NATIONALITATEA :- roman

RELIGIA : - crestin ortodox

LIMBA VORBITA : - limba romana

VARSTA : - 49 ani

ALERGII : - nu prezinta

DEFICIENTE PROTEZE :- nu prezinta

DOMICILIUL : - Vorniceni, Botosani

OCUPATIA : - agricultor

ANTECEDENTE PERSONALE : - hepatita cronica

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : - neaga

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE :

veche suferinta hepatica care a dus la cronicizare, nu a respectat un tratament igienico-dietetic specific. Lucreaza mult la munca campului. Fumator si consumator de alcool.

ISTORICUL BOLII :

simptologia bolii digestive debuteaza in urma cu o zi prin varsaturi sanghinolente, scaun melenic, greturi lipotemice. Datorita riscului socului hemoragic este internat in sectia A.T.I.

DIAGNOSTIC MEDICAL :

1. Hemoragie digestiva superioara, hematemeza, melena;

2. Ciroza hepatica (evidentiat dupa efectuarea gastroscopiei).

DIAGNOSTIC DE NURSING :

extremitati reci, usoara hipotermie cu subfebrilitate;

hipotensiune arteriala 100-80 mm Hg;

dificultate in respiratie 27 resp. min;

tegumente palide, reci, usoara hipotermie;

alterarea frecventei cardiace 97 b min (tahicardie);

dificultate in a se odihni (anxietate, neliniste);

varsaturi "in zat de cafea";

transpiratii reci;

scaun melenic;

durere in epigastru.

LA EXAMENUL ENDOSCOPIC :

la nivelul esofagului nu prezinta varice;

la nivelul stomacului mici zone ulcerative sangerande sub jonctiunea epigastrica cu aspect ovalar si liniar acoperite cu pseudomembrane (sindromul Mallory-Weiss), pliuri paralele suple;

cavitatea gastrica contine mici cantitati de cheaguri de sange;

la nivelul duodenului - zona duodenala normala.

INSTRUIREA BOLNAVULUI :

pastrarea repausului fizic si psihic;

alimentatie rationala;

evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

STABILIREA NEVOILOR INITIALE

NEVOIA DE A RESPIRA : - dispnee cu accelerarea

ritmului respirator

NEVOIA DE A MANCA SI A BEA : - alimentatie activa cu

dificultate, deshidratare

NEVOIA DE A ELIMINA : - sondaj vezical

- sondaj gastric

NEVOIA DE A SE MISCA :- anemia datorata

pierderilor volemice

- imobilizare la pat

NEVOIA DE ASIGURARE :- anemie, anxietate

- dependent de situatie

NEVOIA DE A SE RECREA :-

NEVOIA DE ODIHNA SI SOMN : - dificultate

- anxietate

- neliniste

- epuizare fizica si psihica

NEVOIA DE A SE IMBRACA : - dependent

NEVOIA DE A FI CURAT :- schimbarea lenjeriei foarte

des datorita transpiratiilor

si a varsaturilor

NEVOIA DE A-SI MENTINE : - transpiratie

TEMPERATURA- deficit de termoreglare

- extremitati reci

NEVOIA DE EDUCARE : -

SPIRIT :-

NEVOIA DE A COMUNICA :- stare anemica

- dialogare cu dificultate

NEVOIA DE A SE REALIZA : -

DATA	8.04.2000	9.04.2000	10.04.2000	11.04.2000
NEVOIA FUNDA -MENTALA	ELEMENTE DE DEPENDENTA SI INTERDEPENDENTA	SURSE DE DIFICUL-TATE	PROBLEMA PACIENTULUI	DIAGNOSTIC DE NURSING	OBIECTIVE	INTERVENTII	EVALUAREA
0	1	2	3	4	5	6	7
DE A RESPIRA	- modificari ale ritmului respirator	- anxietate - neliniste - durere	- dificultate in respiratie - tegumente palide	- dispnee	- combaterea dispneei	- oxigenoterapie - administrarea medicatiei - aerosoli - exercitii respiratorii	- dispneea se amelioreaza treptat, tegumentele si mucoasele normal colorate - temperatura corpului revine in limitele normale, pacientul nu mai transpira - se mentine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant - starea pacientului permite deplasari minime pana la baie, plimbari usoare in salon - castigarea increderii pacientului
DE A MANCA SI A BEA	- neliniste - anxietate	- toleranta digestiva scazuta	- usoara anemie	- deshidratare	- refacerea tolerantei digestive - respectarea dietei	- regim hidro lacto-zaharat - mese mici si repetate
DE A ELIMINA	- imobilizare tardiva	- sondaj vezical de durata	- imposibilitatea vezicii urinare de a-si elimina continutul	- glob vezical	- combaterea globului vezical	- stimulare auditiva - impachetari calde
DE A SE MISCA	- ameteli	- slabiciune - imobilizare	- rezistenta musculara scazuta	- hipotonie musculara	- combaterea escarelor - refacerea tonusului muscular	- gimnastica respiratorie - miscari ale membrelor
DE ASIGURARE	- neliniste	- teama	- amenintarea bolii	- anxietate	- psihoterapie	- discutii cu pacientul
DE ODIHNA SI SOMN	- somn superficial	- amenintarea bolii	- anxietate	- treziri frecvente	- combaterea insomniei	- administrarea medicatiei - eliminarea surselor de stres
DE A FI CURAT	- dificultate in mentinerea confortului	- slabiciune - oboseala - imobilizare	- necesita ajutor	- dificultati in asigurarea igienei coresp.	- supravegherea igienei pacientului	- ajutor in mentinerea igienei intime

DATA	7.02.2000	8.02.2000	9.02.2000	10.02.2000
NEVOIA FUNDA -MENTALA	ELEMENTE DE DEPENDENTA SI INTERDEPENDENTA	SURSE DE DIFICUL-TATE	PROBLEMA PACIENTULUI	DIAGNOSTIC DE NURSING	OBIECTIVE	INTERVENTII	EVALUAREA
0	1	2	3	4	5	6	7
DE A SE MISCA	- palpitatii - tegumente palide - vene colabate	- hipotonie musculara	- insuficienta respiratorie	- alterarea circulatiei	- prevenirea escarelor	- repaus la pat - evitarea efortului - ingrijiri nursing	- stationar
DE ASIGURARE	- anxietate	- frica si teama de moarte	- amenintarea bolii	- anxietate	- asigurarea unui climat favorabil	- administrarea medicatiei - comunicare	- se mentine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant
DE ODIHNA SI SOMN	- somn agitat	- ameteli - epuizare fizica - dureri	- durere epigastrica - prezenta sondei gastrice	- anxietate	- calmarea durerilor - psihoterapie	- administrarea medicatiei - discutii cu pacientul	- se mentin alimentarea parentala pana la refacerea tranzitului intestinal
DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA	- stare generala alterata	- ameteli - epuizare fizica - dureri	- anemie - slabiciune - neindemanare	- dificultati in a se imbraca	- respectarea pudorii - schimbarea lenjeriei	- ajutarea cu mult tact si blandete	- se poate imbraca singur
DE A FI CURAT	- stare generala precara	- epuizare fizica	- slabiciune - neindemanare	- dificultati in asigurarea unei igiene corporale coresp.	- toaleta generala	- folosirea paravanului
DE A-SI MENTINE TEMPERA-TURA	- tegumente umede - oligurie - deshidratare	- disconfort termic - durere	- stresul - acumularea produsilor de catabolism	- febra moderata	- combaterea febrei	- administrarea medicatiei - schimbarea lenjeriei
DE A COMUNICA	- neliniste - nervozitate	- stare generala precara	- anemie - slabiciune - prezenta sondei gastrice	- timbru vocal scazut	- pastrarea linistei - calmarea durerii	- psihoterapie - administrarea medicatiei

INTERVEN-TII	DATA	EVALUA-RE	OBSERATII	MONITORI-ZARE CLINICA
Ht Hb L Grup sangvin Rh	8.04.2000	- 34% - 8% - 5100 mmc - A II - Rh (-)	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	FA-90 160 mmHg P - 100b min T - 35,0s C Dz - 800 ml - transpiratii reci - varsaturi "in zat de cafea"
EKG Rx - pulmonar Ht Hb L Creatinina	10.04.2000	- modificari de unda T - normal conformat - nu prezinta modificari patologice - 37% - 8,2 g % - 4800 mmc - 1,37 mg %	- se urmareste sub tratament evolutia analizelor	TA - 100 mg Hg T - 37,8s C P - 92b min Dz - 1000 ml
Ht Hb L Tr Uree sangvina Glicemia TQ Th I.P. Fibrinogen Creatinina Calcemie Ionogramasangvina	16.04.2000	- 39% - 11 g % - 3700 mmc 200000 mmc - 35 mg % - 90 mg % - 13'' - 1'60'' - 93% - 240 mg % - 1,2 mg % - 4,8 mg % - Na+ 287 mg % K+ 14 mg% Ca 8,8 mg%		TA - 130 mg Hg T - 36,7s C P - 75 b/min Dz - normal Scaun prezent normal

TRANSFUZIE		GRUP Rh		CANTITATE FL.		NR. FIOLE	ORAR	OBSERVATII
Sange		0I Rh(-)		350 ml		2	10 12 14 16	- se supravegheaza pacientul pe toata durata transfuziei

PERFUZIA
NATURA	CANTITATE		MEDICA-MENTE ADJUVAN-TE		CANTI-TATE		INGRIJIRI DIVERSE		REGIM
Glucoza 10 % Ser fiziologic 9% Albumina 5 %	2000 ml 1000 ml 200 ml		Na si Cl 58 % KCl 74 % Venostat Fitomenadiona H.S.H.C. Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Norastrinal Adrenostazin Penicilina G		120 ml 60 ml 40 u.i. 1f- 10 mg f 6f- 25 mg f 8f-500mg f 1f-100mg f 1f- 10 mg f 1f- 50 mg f 4f- 2 mg f 1f-1,5 mg f 8 mil.unit.		- monitorizare clinica - oxigenoterapie - sondaj gastric vezical - clisma - repaus la pat - toaleta generala - perfuzie endogastrica cu ser fiziologic - norastrinal		- H, L, Z - alimentatie diversificata - supe muciloginoase - gris cu lapte - pireuri - budinci - ou moale - carne slaba fiarta - legume

MEDICAMENTE

ADM. I.V.

DOZE FIOLE

ORAR

Diazepam

Furosemid

Gluconat de Ca

Sulfat de Mg

Piafen

Fenobarbital

1 fiola

3 fiole admn. im

admn. im.

10 mg f

20 mg f

1g f

2 g f

1 fiola

200 mg/f

1 fiola la ora 22

10 mg 12 ore

1 fiola la ora 12

1 puseu dureros la 22

BIBLIOGRAFIE

1. URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE- Lucretia Titirca

2. BREVIAR DE EXPLORARI FUNCTIONALE SI DE INGRIJIRI SPECIALE - Lucretia Titirca

3. AGENDA MEDICALA 1999

4. TEHNICI SPECIALE DE INGRIJIRI - Dr. A. Balta

5. TEHNICA INGRIJIRILOR BOLNAVULUI - C. Mozes

6. MANUAL DE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA - Dr. Nicolae Radu

7. MEDICINA GENERALA - Dr. Marin Voiculescu

8. CHIRURGIE SI SPECIALITATI INRUDITE - D. Vasile si M. Grigoriu

9. CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII - M. Mihailescu

10. MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU ASISTENTII MEDICALI- C. Borundel

11. DICTIONARUL SANATATII-Acad. Eugen Pora

12. TERAPIA INTENSIVA IN URGENTELE MEDICO-CHIRURGICALE-Z. Filipescu

13. INGRIJIREA SPECIALA A BOLNAVILOR - C. Mozes

14. ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA- G. Constantinescu

Contact \|- ia legatura cu noi -\|
Adauga document \|- pune-ti documente online -\|
Termeni & conditii de utilizare \|- politica de cookies si de confidentialitate -\|
Copyright © \|- 2024 - Toate drepturile rezervate -\|