Cancerul de san - cancerul mamar

Stratul celulo-grasos retromamar este intotdeauna subtire si contine o cantitate variabila de grasime.El se interpune intre fata posterioara a corpului mamelei si fascia muschiului pectoral mare si dintat anterior.Am stabilit ca prin corpul mamelei se intelege formatiunea discoidala care ramane din mamela dupa indepartarea tesutului conjunctivo-adipos si a ligamentelor suspensoare.

Descriem in cele din urma structura corpului mamelei la femeia adulta negravida.Aceasta se compune din parenchim si stoma.

Parenchimul glandular (glanda mamara)este alcatuita dintr-un numar variabil(10-20 , mai rar 25) de glande elementare sau lobi.Lobii au forma piramidala, cu varful la papilamamara si baza la periferia glandei.Acesti lobi sunt separati intre ei prin tesut conjunctiv dens in care se gaseste depozitata o mare cantitate de tesut adipos.La randul lor, lobii sunt divizati prin septuri fine conjunctive in lobuli.Fiecare lob este constituit dintr-o singura glanda tubuloacinoasa bogat arborizata.

Intreg sistemul canalicular al unui lob este tributar unui canal collector principal duct lactifer numit si canalul galactofor.Acesta se formeaza la baza lobului, este usor sinuos si are un diametru neregulat intre 1, 7 si 2, 3mm.

Inainte de a ajunge la baza papilei mamare, ductul prezinta o dilatare fuziforma numita sinus lactifer in care se va acumula laptele intre supturi.Dupa sinus, ductul parcurge papila si se va deschide pe varful ei printr-un pol lactifer(galactofor).

Varful papilei apare astfel ciuruit de orificiile ductelor.Ductele urmeaza o directie radiala, converg spre papila si nu se anastomozeaza intre ele.Ductul lactifer se continua in substanta lobului divizandu-se arborescent in ramuri din ce in ce mai fine.Iau nastere astfel mai intai ductele interlobulare si apoi cele intralobulare.Ultimele se termina in funduri de sac sub forma unor muguri celulari, fini, numiti si mugurii de asteptare.

La glanda mamara in repaus aceste dilatari saculare cat si mugurii au valoarea unor acini sau alveole secretorii.

Stroma corpului mamelei este de natura conjunctivo-adipoasa si la femeia negestanta, ea este intotdeauna mai abundenta decat sistemul canalicular pe care-l inconjoara din toate partile(lobii, lobuli).Stroma este strabatuta de numeroase vase sanguine si limfatice, nervi, precum si o bogata retea capilara.

Distingem doua tipuri de stroma

-interlobara din fibre conjunctive, care este nefunctionala sin u va fi influentata de starile fiziologice ciclice ale femeii;

-interlobara formata din tesut conjunctiv lax mucoid, stroma ce va suferi modificari importante in sarcina si lactatie.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA SANULUI

VASCULARIZATIA

-SISTEMUL ARTERIAL

-SISTEMUL VENOS

-SISTEMUL LIMFATIC

Arterele regiunii mamare provin din:artera mamara interna (toracica interna), artera externa(toracica laterala sau externa) si din ramuri ale intercoastelor aortice.

Venele iau nastere din reteaua capilara periacinosa.Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma de doua retele.

Limfaticele se impart dupa originea lor in superficiale si profunde.

Cele superficiale colecteaza limfa de la nivelul pielii si a tesutului subcutanat ce acopera glanda mamara si o retea limfatica profunda care ia nastere din reteaua perilobara.Cele doua retele limfatice sunt separate de capsula glandei mamare unde exista largi anastomoze.Prin aceste anastomoze se produc invadarea cu cellule neoplazice a retelei superficiale.Drenajul limfatic se face prin doua cai principale si mai multe cai accesorii.

Ganglionii limfatici ai sanului cuprind:

>ganglionii axilari impartiti de Poirier si Cuneo in cinci grupe:

1.grupul ganglionilor mamari extremi;

2.grupul ganglionilor scapulari;

3.grupul ganglionilor centrali;

4.grupul ganglionilor venei axiale;

5.grupul ganglionilor subclaviculari.

Inervatia glandei mamare

Inervatia senzitiva a mamelei este data de ramurile profunde anterioare si laterale ale nervilor intercostali si de ramurile supraclaviculare ale plexului cervical superficial.

Din primii cinci ganglioni simpatico-toracici, provin nervii glandulari, care merg de-a lungul vaselor si se termina in parenchimul glandei mamare.

Nervii sunt ramuri supraclaviculare ale plexului cervical;ramuri toracice ale plexului branhiali, ramuri din nervii intercostali II-IV(somatici);ramuri simpatico pe traiectul arterelor.

IV.2.FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE

Mamelele, organe hormone-dependente, sunt caracterizate printr-un accentuat dinamism morfologic si functional.Ca si structura mamelei, fiziologia glandei mamare este legata de etapele de varsta si de starile functionale ale femeii.

Modificarile ciclice la femeia adulta, negestanta sunt correlate cu cele utero-ovariene.

Mamela in graviditate si alaptare sufera importante modificari morfologice in vederea producerii si excretiei laptelui.

Grasimea pre si retromamara dispare aproape complet in timpul sarcinii si va reapare dupa ablactare(incetarea alaptarii).

Cele mai importante si mai evidente modificari se petrec la nivelul corpului mamelei, acesta crescand in volum in primul rand prin modificarea parenchimului glandular, iar in stadiile tardive ale sarcinii si in alaptare prin acumulare de colostru, apoi de lapte.

MODIFICARILE CICLICE FIZIOLOGICE

A. STADII FIZIOLOGICE IN TIMPUL SARCINII

In decursul sarcinii corpul mamelei parcurge doua stadii:

1.Stadiul proliferativ, corespunde primei jumatati a sarcinii si se caracterizeaza printr-o puternica ramificare a canaliculelor intralobulare ale glandei mamare.Simultan, din fundurile de sac si din mugurii de asteptare ai canaliculelor se dezvolta acini sau alveole, care reprezinta unitatile secretorii ale glandei.Acestea au forma poliedrica, peretele lor fiind format dintr-o membrane bazala pe care se gasesc doua paturi celulare:

-la interior, un epiteliu simplu, cilindric, secretor;

-la exterior, o patura discontinua de cellule mioepiteliale.

2.Stadiul secretor corespunde jumatatii a doua a sarcinii.Mai intai proliferarea canaliculelor scade treptat si apoi incetineaza.Celulele secretorii alveolare prezinta semne de activitate si elaboreaza colostrul, un lichid seros(lapte incomplet) ce contine apa, saruri minerale, lactoza, caseina si putine grasimi.

B. REGLAREA HORMONALA

Modificarile ce se petrec in timpul sarcinii si care pregatesc glanda pentru lactatie sunt reglate prin mecanisme neuro-endocrine.La inceput intervin hormonii ovarieni apoi cei placentari.Hipofiza actioneaza indirect prin intermediul hormonilor ovarieni.

Actiunea directa asupra glandei nu este clarificata.Se admite ca lactatia este declansata si intretinuta de un hormon adenohipofizar, numit prolactina, care este identic cu un hormon luteotrop .Pe de alta parte, un hormon hipofizar, ocitocina, determina contractia celulelor mioepiteliale din peretii alveolelor si ductelor favorizand astfel eliminarea laptelui.

Prolactina(LTH-ul) este un hormon hipofizar cu structura polipeptidica (PIH) si este dependenta de un hormon hipotalamic stimulator(PRH).

Secretia PIH si PRH este modulate (stimulata sau inhibata) de mediatori chimici ai neuronilor ce aferenteaza cellule neurosecretoare.

Secretia de prolactina este labila.Poate fi influentata de stimuli psihici si mecanici pe cale reflexa.Stimulii psihici negativi pot usor inhiba lactatia.

C. ROLUL SANULUI IN LACTATIE

Dupa menarha, mamelele cresc datorita ductelor mamare, a numarului de ramificatii, se dezvolta si acinii, glanda devenind acinotubulara.Dezvoltarea glandelor mamare este stimulata de hormonii ovarieni.Raspunsul la acestia este favorizat de :STH, hormonii tiroidieni si Glucocorticoizi si de insulina.

Estrogenii stimuleaza formarea ductelor mamare, progesteronul pe cea a lobilor.Efectul de lactatie al prolactinei este inhibit inainte de nastere de secretia excesiva de progesteron. Lactatia este stimulata dupa nastere de scaderea brusca a estrogenilor si progesteronului, odata cu desprinderea placentei, care inainte de nastere inhiba actiunea prolactinei de stimulare a secretiei de lapte.

Involutia glandei mamare dupa lactatie se datoreaza degenerarii si disparitiei acinilor nou formati, mamela ajungand in faza de repaus.Modificarile din sarcina si lauzie pot insa uneori persista, mult timp si dupa terminarea acestora.Tulburarile de involutie ale tesutului glandular, associate cu o hiperplazie treptata conjunctiva, pot genera adenofibroame isolate, mai ales la femeile care nu au alaptat.

D. MODIFICARILE SANULUI IN FUNCTIE

DE VARSTA

La nou nascut, la ambele sexe, glanda mamara care in timpul vietii intrauterine a suferit influenta hormonilor maternali, poate prezenta o scurta activitate secretorie de cateva zile dupa nastere, asa numita "criza foliculinica a nou nascutului".

In copilarie, mamela are o structura rudimentara, fiind formata dintr-un tesut conjunctiv dens si acelular.Sistemul canicular este abia schitat.La pubertate mamela se dezvolta brusc, odata cu organelle genitale.

La climateriu, mamela se atrofiaza treptat, involutia sanilor interesand atat componenta glandulara care se reduce, cat sic ea stomacala care se prolifereaza si devine densa, sclerohiala.Ca urmare, sanii devin mai mici, mai duri, iar pielea se zbarceste.La femeile obese, mamela contine o mare cantitate de grasime.

E. MAMELA LA BARBAT

Este un organ rudimentar de dimensiuni foarte reduse(2-3 cm diametru si 0, 5cm grosime) .Are o consistenta fibroasa si este formata din tesut conjunctiv dens.Corpul mamelei este format din aceleasi elemente ca si la femeie, insa reduse ca numar si dimensiuni.Se gasesc si ductile lactifere care se deschid pe papila, dar sunt scurte, inguste, putin ramificate si lipsite de terminatii alveolare.

La pubertate, dar mai ales in unele conditii patologice(tumori testiculare) , sub influenta hormonala, se constituie o hipertrofie a mamelei numita ginecomastie.

III.CANCERUL MAMAR

1.Definitia cancerului si a cancerului de san

Termenul de cancer se refera la un grup de afectiuni caracterizate prin cresterea anormala si necontrolata a unor cellule, care invadeaza tesuturile inconjuratoare si se pot imprastia(metastaza) la distanta de tesutul sau organul din care s-au format, pe cale sanguina, limfatica sau pe alte cai.Diferitele forme de cancer pot fi clasificate in functie de tipul cellular implicat, de tesutul sau organul afectat.

Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumora maligna(deci tumorile canceroase sunt maligne).Dar nu toate tumorile inseamna cancer.O tumora necanceroasa este benigna, ea nu creste sin u se intinde, asa cum face cancerul.In general, tumorile benigne nu sunt un pericol pentru viata.Putine cancere, cum ar fi cancerul sangelui(leukemia sau hemopatiile maligne), nu formeaza tumori.

Ce este cancerul mamar?

Majoritatea cancerelor sunt numite dupa partea corpului pe care o afecteaza cand se declanseaza.Cancerul mamar se dezvolta in tesutul sanului.El apare atat la femei, cat si la barbate in tesutul mamar, dar cancerul sanului la barbatei este mai rar.

In interiorul sanului se gasesc glandele care, dupa ce o femeie a nascut, produc si elibereaza laptele.Glandele ce produc laptele se numesc lobuli, iar tuburile care le leaga de mamelon se numesc ducte.Sanul insusi este format din lobuli, ductesi tesut gras, limfatic si conjunctiv(de legatura).

Limfa este un fluid clar care contine cellule ale sistemuluiimunitar.Transportul limfei catre ganglionii limfatici, care au marimea unui bob de mazare, se realizeaza prin vasele limfatice.Majoritatea ganglionilor limfatici ai sanului sunt localizati in axila.Acestia sunt numiti ganglioni axilari.Cand celulele canceroase ajung in ganglionii limfaticiele continua sa creasca si cauzeaza marirea acestor ganglioni.Daca celulele canceroase au atins acesti ganglioni, este foarte probabila imprastierea lor si in alte parti ale corpului.

Exista mai multe tipuri de tumori ale sanului.Marea majoritate sunt benigne, ceea ce inseamna ca nu sunt canceroase.Aceste tumori(umflaturi) sunt deseori cauzate de modificari fibrochistice.Chisturile sunt pungi pline cu fluid.Termenul de "fibros" se refera la faptul ca acesta formeaza tesutul de legatura sau tesutul cicatrizat.Modificarile fibrochistice determina aparitia tumorilor si a durerii.Acestea sunt tumori benigne, deci tumori care apar in interiorul sanului, darn u metastazeaza.Ele trebuie insa tratate chirurgical.

Pe de alta parte, cancerul mamar implica tumorile maligne.Sunt descrise mai multe tipuri histologice(in functie de tipul celular) de cancere.

2. Etiopatogenie.Factori de risc.

Ceea ce se cunoaste actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar se refera la factori de risc care nu pot fi influentati si factori de risc si stil de viata care pot fi influentati.

Factorii de risc ce nu pot fi modificati:

1. Sexul: simplul fapt de a fi femeie reprezinta un risc constant pentru cancerul de san.Barbatii pot face cancer mamar, dar acesta este mult mai rar.

2.Varsta: Din punctul de vedere al femeii, varsta este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de san, riscul crescand cu varsta.

3.Istoricul familial de cancer mamar: Desi orice istoric familial de cancer mamar poate fi asociat cu o crestere a riscului, istoricul de cancer de san la o ruda de gradul I de sex feminine(mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in special cand ruda a fost diagnosticata la o varsta tanara.Istoricul familial nu reprezinta riscul cel mai ridicat pentru cancerul de san, lucru evidentiat prin procentajul mic al femeilor care au mostenit o predispozitie genetica pentru cancerul de san.Mai curand, riscul ridicat este mai subtil si probabil se explica cel mai bine prin stiluri de viata similare printre membrii unei familii si printr-o predispozitie mostenita pentru influenta acelor factori de risc, precum factorii hormonali asociati cu tipurile de reproducere, obezitatea etc.

4.Genele associate cancerului de san: Cancerul de san ereditarare la varste tinere;probabil este bilateral si adesea apare la mai multi membrii ai ai unei familii de-a lungul a 3 sau 4 generatii, incluzand si femeile din latura paterna a familiei.Se considera ca aproximativ 5-10% din cancerele de san sunt mostenite.In 1994 au fost isolate doua gene ale susceptibilitatii pentru cancerul de san, BRCA1 si BRCA2.Se apreciaza ca impreuna sunt raspunzatoare de aparitia a 40-50%din cancerele de san ereditare.Fiecare dintre cele peste 200 de mutatii posibile poarta un risc diferit de dezvoltare a bolii si riscul poate fi modificat de alte gene, de stilul de viata sau de factorii de mediu.In present, se poate estima procentajul purtatorilor care vor dezvolta cancer de san, mai putin decat riscul individual al unei femei.Prevalenta estimate pentru BRCA1 in populatia generala variaza intre 0, 04% si 0, 2%.Astfel, se poate calcula pentru anumite populatii cu risc prevalenta mutatiilor genelor BRCA1 si BRCA2.

Izolarea acestor gene a dus la dezvoltarea testelor comerciale de screening.Cu toate acestea, chiar printer femeile cu cancer de san in antecedentele heredocolaterale, testele pentru genele BRCA1 si BRCA2 pot fi negative in 90% din cazuri, daca anterior nu a fost identificata o mutatie in familie.De exemplu, in SUA, recomandarile provizorii pentru supravegherea indivizilor cu mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2 implica indrumarea si screening-ul pentru cancerul mamar precoce, ceea ce include mamografia anuala si examenul clinic al sanului incepand cu varsta de 25-35 de ani si autoexaminarea sanului lunar de la varsta de 18-21 de ani.Acesta a evidentiat faptul ca nu au existat dovezi suficiente pro si contra recomandarii mastectomiei profilactice.De asemenea folosirea testelor genetice are implicatii immense in ceea ce priveste obtinerea locului de munca.

5.Istoricul personal de cancer de san: Un istoric de cancer mamar invaziv sau in situ creste riscul de aparitie/dezvoltare a unui nou cancer in tesutul mamar restant in fiecare san cu 0, 5%-1% pe an.De asemenea, o femeie cu un cancer la un san are sanse mai mari de a dezvolta un cancer si la sanul celalalt, acesta putand fi diferit de recurenta de la primul.

6.Istoricul de afectiune benigna a sanului: Cateva studii au sugerat ca riscurile mari associate cu afectiunile benigne ale sanului pot fi limitate in special la femeile ci diagnosticul de hiperplazie atipica.

7.Factorii menstruali:Menarha la o varsta mica(inaintea varstei de 12 ani), menopauza tardiva (peste 50 de ani), varsta inaintata la prima nastere (peste 30 ani) pot creste riscul de aparitie a cancerului de san prin modificarea expunerii de-a lungul vietii la actiunea hormonilor.Unii cercetatori sustin ca hormonii estrogeni pot promova diviziunea celulara in tesutul mamar si pot creste riscul mutatiilor.Terapia de substitutie estrogenic ape durata indelungata(ERT), de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de aparitie a cancerului de san.

8.Tratamentul radiologic in antecedente: Femeile care au avut in copilarie sau la o varsta tanara tratament radiologic (radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer.

9.Rasa: Rasa alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de san decat femeile de culoare, dar acestea au o rata mai mare a mortalitatii in caz de cancer.Femeile asiatice si hispanice, dupa cum se arata in studiile nord-americane, au un risc mai mic pentru cancerul mamar.

Factori de risc care pot fi influentati si care tin

de stilul de viata si obiceiuri

1.Utilizarea pilulelor contraceptive.

Ramane inca neclar rolul pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru cancerul de san.Totusi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale cu cel putin 10 ani in urma au acelasi risc ca si cele care nu au folosit niciodata pilule.

Femeile trebuie sa discute riscurile si beneficiile pilulelor contraceptive cu medicii lor curanti.De asemenea si in ce priveste tratamentul de substitutie cu estrogeni sau estroprogestative.

2.Terapia de substituire cu estrogeni(ERT).

Folosirea pe termen lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu hormone estrogeni(numita si terapie de substituire), pentru a atenua efectele secundare ale menopauzei, poate sa induca o crestere usoara a riscului pentru cancerul de san.

Desi beneficiile ERT sunt numeroase, incluzand un risc scazut pentru afectiunile cardiovasculare si osteoporoza, este necesara o cercetare intense pentru a imbunatati intelegerea relatiei dintre ERT si cancerul mamar, atat in beneficial femeilor care nu au avut cancer mamar, cat si a celor tratate pentru aceasta boala.

Hormonoterapia de substituire cu durata indelungata la femeile in perioada postmenopauzala poate fi corelata cu o crestere usoara a riscului pentru cancerul de san, impunand o utilizare de scurta durata;folosirea tratamentului combinat cu progesteroni, cu estrogeni, sub denumirea de hormonoterapie de substituire, necesita investigatii.Din aceste motive medical currant trebuie sa explice pacientelor avantajele si dezavantajele terapiei de substituire.

3.Inducerea avortului.

Desi unele studii au sugerat ca un avort Indus in antecedente poate spori riscul de cancer mamar, alte studii nu au evidentiat aceasta asociere.Datele din literature de specialitate si un studio prospective recent sugereaza ca riscul pentru cancerul mamar probabil nu este corelat cu inducerea avortului.Deci nu exista o legatura directa intre avort si cancerul mamar.

4.Exercitiile fizice.

Activitatea fizica poate modifica nivelurile hormonilor naturali care afecteaza tesutul mamar si astfel reduce riscul de aparitie a cancerului de san.Sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea nivelului activitatii fizice necesare reducerii riscului si efectelor asupra ciclului menstrual.

5.Dieta.

Relatia dintre dieta si riscul pentru cancerul de san se afla inca in stadiul de cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate.

Este posibil sa existe o legatura intre obezitate si riscul de cancer mamar in special pentru femeile aflate la menopauza.Legatura dintre greutatea corporala si cancerul de san este foarte complexa.De exemplu, se stie ca riscul este mai ridicat pentru femeile care au crescut in greutate fiind adulte, dar nu si pentru acelea care au fost supraponderale inca din copilarie.

O analiza combinata a 7 studii tip cohorta in SUA a sugerat ca riscul pentru cancerul de san nu a fost asociat cu aportul de grasimi alimentare, spre deosebire de alte studii de control care au ajuns la o concluzie opusa.

Pe de alta parte, este evidenta incidenta mai scazuta a bolii in tarile unde alimentatia traditionala este mai saraca in grasimi.

Oricum, sunt necesare studii noi pentru a clarifica impactul grasimilor si al greutatii corporale asupra riscului de cancer si, in speta, al cancerului mamar.

6.Consumul de alcool.

Literatura de specialitate sugereaza ca ingestia de alcool poate fi corelata cu o usoara crestere a riscului de aparitie a cancerului de san.

In present, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si riscul pentru cancerul de san nu este cunoscut, desi unele studii clinice sugereaza ca alcoolul ar putea creste nivelurile estrogenilor circulanti.Femeile care consuma zilnic o bautura alcoolica au o crestere mica a riscului, spre dde cele care consuma doua pana la cinci portii de bauturi alcoolice, la care riscul creste de 1, 5 ori fata de cele care nu consuma alcool.

7.Lipsa alaptarii la san.

Anumite studii au aratat ca alaptarea copilului la ambii sani pana la varsta de 1, 5-2 ani poate scadea riscul aparitiei cancerului mamar.Exista si in acest domeniu studii contradictorii.

8.Expunerea la pesticide, precum DDT, a fost privita cu o atentie crescanda de catre cercetatori, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel incat pot mima activitatea estrogenilor naturali.

9.Alti factori de risc pentru cancerul de san sunt:rasa alba, conditiile socio-economice favorizate si expunerea la doze mari de radiatii ionizante.

Factori care nu influenteaza riscul pentru cancerul de san:

1.Fumatul.Nu a fost inca demonstrata o legatura directa intre fumat si riscul de cancer de san, desi fumatul reprezinta un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare si pentru cancerul bronho-pulmonar.Din aceasta cauza, femeile care fumeaza ar trebui sa faca tot posibilul pentru a renunta la fumat.

2.Mediul inconjurator.

Cercetarile actuale nu au aratat o legatura clara intre riscul pentru cancerul mamar si expunerea la poluanti.

3.Antiperspirantele.

Desi internetul a creat rumoare prin lansarea ideii ca antiperspirantele ar reprezenta un factor de risc pentru cancerul mamar prin impiedicarea circulatiei limfatice din axila, nu s-au gasit dovezile stiintifice care sa sprijine aceasta idée.

III. ANATOMIE PATOLOGICA

Aproximativ 90% din tumorile sanului sunt carcinoame avand drept punct de plecare celulele epiteliului conductor galactofor din lobulii glandulari.Pot fi distinse carcinoame lobare in situ si carcinoame canaliculare in situ.

1.LEZIUNILE MALIGNE ALE SANULUI

DCIS-Carcinomul ductal in situ.Este cancerul mamar detectat cel mai devreme(prima faza), stadiul 0.Se limiteaza la ducte.Toate femeile cu cancer in acest stadium se pot vindeca.Cea mai buna metoda pentru a depista DCIS este mamografia.

IDC-Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv).Acest cancer se dezvolta pe traseul laptelui in duct, sparge peretele ductului si invadeaza tesutul gras al sanului.De aici se poate intinde si in alte parti ale corpului(poate metastaza).IDC este cel mai comun tip de cancer, aparand la aproximativ 80% din cazuri.

LCIS-Carcinomul lobular in situ.O tumora care nu s-a imprastiat mai departe de aria in care s-a dezvoltat se numeste in situ.

Desi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de imbolnavire de cancer mai tarziu.Din aceasta cauza, este important pentru o femeie cu LCIS sa faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an.La fel de importanta este si realizarea unei mamografii in fiecare an.

ILC-Carcinomul lobular infiltrativ(invaziv).Acest cancer se dezvolta in lobul.El poate metastaza catre alte parti ale corpului.Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

2.LEZIUNILE BENIGNE ALE SANULUI

Sanul are doua tipuri de tesuturi-glandular si stromal(de support).

Tesutul glandular include lobulii si ductile.In lactatie, celulele lobulilor produc laptele, care este transportat prin ducte (canale) catre mamelon.Tesutul stromal este alcatuit din tesut gras si fibroconjunctiv (ligamente care sustin sanul).

Oricare dintre aceste structuri pot sa prezinte schimbari care sa determine aparitia de semne si simptome de boala.Cele doua mari grupuri de modificari ale sanului sunt tumorile benigne si cancerul sanului.

Cele mai frecvente leziuni benigne ale sanului sunt modificarile fibrochistice, tumorile benigne ale sanului si inflamatiile sanului.

Modificarile benigne ale sanului sunt foarte frecvente.Daca tesuturile sanului ar fi examinate sub microscop, aceste leziuni ar fi gasite la 9 din 10 femei.

Spre deosebire de cancere, leziunile benigne nu ameninta viata, dar pot da o simptomatologie neplacuta, iar cateva dintre acestea se asociaza cu un risc tardiv de dezvoltare a cancerului.

Aceste modificari produc tumori sau zone sensibile si dureroase pe care le geseste femeia la autoexaminarea sanului sau medical la examenul clinic al sanilor.Durerea, scurgerile anormale -altele decat laptele- la nivelul mameloanelor pot fi caracteristice modificarilor benigne.Unele leziuni pot sa nu produca simptomatologie sis a fie descoperite intamplator la mamografie.

Modificarile fibrochistice

Acestea cuprind cele doua componente ale sanului - glandulara si stromala.In trecut erau denumite "boala fibrochistica".

Deoarece aceste modificari afecteaza cel putin jumatate din toata populatia feminina, este mai correct sa fie denumite modificari, schimbari, decat boala.Afectiunile fibrochistice sunt commune femeilor tinere, dare le pot aparea la orice varsta.Diagnosticul, pus pe baza simptomatologiei, distinge chisturi, tumefactii, arii de ingrosare, sensibilitate sau durere.Acestea devin mai accentuate premenstrual, fiind influentate hormonal.cateodata aceste leziuni sunt in mod particular mai ferme, crescand posibilitatea de a ascunde un cancer.

Microscopic, aceste modificari reflecta modul in care tesuturile sanului raspund lunar la modificarile hormonale, modificari care pot sa indice cresterea moderata sau rapida a riscului de a dezvolta un cancer.Modificarile descrise sunt:

Fibroza-se refera la predominanta tesutului fobros, acelasi cu tesutul din ligamente si din tesutul cicatricial.Aria de fibroza are la palpare o consistenta ferma si dura.Fibroza nu are impact asupra riscului de cancer sin u necesita un tratament special.

Chisturile sunt spatiile pline cu lichid, tapetate de cellule glandulare.Acumularile crescute de lichid determina aparitia macrochisturilor.Ele pot cauza durere, iar la examenul clinic leziunea este rotunda, elastica, mobile, ultrasonografia confirmand existenta chistului.Inlaturarea fluidului prin aspiratie reduce durerea si tensiunea.Prezenta chisturilor nu creste riscul de cancer.

Hiperplazia epiteliala(boala proliferativa a sanului) este o crestere a celulelor care tapeteaza ductile si lobulii.Cand hiperplazia afecteaza ductile este numita hiperplazie ductala, iar cand afecteaza lobulii, hiperplazie lobulara.In functie de examenul microscopic, hiperplazia este uzuala (fara atipii celulare) sau atipica.

Hiperplazia uzuala creste foarte usor riscul pentru cancerul de san (1, 5-2 ori -fata de riscul femeilor din intreaga populatie), in timp ce hiperplazia atipica indica o crestere moderata(4-5 ori).Aproximativ 4C85-1000-0805-0001-4046-4697-X622
4C85-1000-0805-0001-4046-4697-X622
10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductala atipica vor dezvolta un carcinoma invaziv in 10 ani de la biopsie.Aproximativ 70% din biopsiile facute pentru conditii benigne nu contin elemente de hiperplazie;26% au hiperplazie uzuala si numai 4% hiperplazie atipica.

Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau punctie aspirativa cu acul.

Un diagnostic de hiperplazie si in mod particular de hiperplazie atipica necesita urmarirea atenta(examen clinic, mamografie)-mai frecventa decat cea recomandata in general.

Adenoza-se refera la largirea lobulilor care contin mai multe glande decat usual.Daca mai multi lobuli se gasesc unul langa altul, aceasta colectie de lobuli cu adenoza poate fi sufficient de mare pentru a fi simtita.

Sunt mai multe denumiri pentru aceasta conditie de precancer, ce include agregate adenomatoase sau adenoza tumorala.Chiar daca este folosit cuvantul tumora, aceasta leziune este complet benigna.Adenoza scleroasa este o alta forma in care exista distorsiuni ale lobulior prin tesut fibros.Calcificarile (depozitele de material mineral) pot sa apara in adenoza scleroasa, dar si in cancere.

Biopsia aspirativa cu ac fin, dar mai ales cea efectuata pe cale chirurgicala sunt necesare.Adenoza creste riscul pentru cancer de 1, 5-2 ori.

Tratamentul.

Desi s-au obtinut rezultate considerabile in recunoasterea diferitelor tipuri de modificari fobrochistice care pot creste riscul pentru cancer, nu s-au facut progrese in intelegerea motivelor pentru care unele dintre aceste conditii produc simptome la anumite femei si nici in tratamentul acestei simptomatologii.

Astfel, sunt paciente la care durerea cedeaza dupa aspiratia chistului sau dupa ingestia de cafeina si metilxantina, ce se gasesc in cafea, ceai, ciocolata si unele bauturi nealcoolizate, fapt nedovedit stiintific.

Tinand cont de modificarile hormonale, unii medici mai recomanda scaderea consumului de sare, diuretice saucresterea consumului de vitamine, dar acestea nu aduc rezultate positive certe.

Tratamentul cu hormone steroizi(de exemplu contraceptive) de asemenea nu aduce un beneficiu net.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Doar doua medicamente administrate sub prescriptie medicala-bromocriptina si danazolul-sunt recomandabile pentru femeile cu simptomatologie severa, dare le pot afecta metabolismul hormonal sin u au efecte adverse serioase.

Fibroadenomul este o tumora benigna care se dezvolta din tesut glandular si stromal.Este foarte frecventa la femeia tanara(20-30 de ani), insa poate aparea la orice varsta.

Unele fibroame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea dimensiuni mari-cu tendinta la rotunjire-si sunt bine delimitate.Pot fi unice sau multiple si foarte usor diagnosticat mamografic sau prin biopsie.

Majoritatea medicilor recomanda inlaturarea lor chirurgicala.Cateodata este posibil ca unul sau mai multe fibroadenoame sa creasca dupa inlaturarea chirurgicala a altora.

Tumora Phyllodes-este un tip mai rar, care se dezvolta, la fel ca fibroadenomul, din tesut stromal si glandular, diferenta dintre ea si fibroadenom rezultand din cresterea accelerate a partii fibroconjunctive, celulele care formeaza acest tesut putand avea aspecte anormale microscopic.In functie de aspectul acestor cellule, ele pot fi benigne, maligne sau cu potential de malignizare.

Tumora benigna se trateaza cu success chirurgical, dar cu verificarea marginilor sau prin mamectomie, daca este necesar.Aceste tumori maligne nu raspund la tratamentul hormonal, dar raspund la chimio si radioterapie.

Papilomul intraductal este determinat de cresterea tesutului glandular, dar si fibrovascular (fibros si al vaselor sanguine).Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi in apropierea mamelonului, ceea ce determina secretii sanvinolente la nivelul mamelonului.Ele se pot afla si la distanta de mamelon, in ductile mici, dar insotite de hiperplazie epiteliala.Tratamentul este chirurgical-inlaturarea papilomului si a segmentului unde se afla situate.

Tumora cu celule granulare apare rar in san si mai frecvent pe piele si in gura.In majoritatea cazurilor leziunea este benigna, de consistenta dura si dimensiuni de 1-2 cm.Fermitatea ridica suspiciunea de cancer, dar biopsia sau punctia poate sa faca distinctia.Aceasta leziune se trateaza chirurgical prin inlaturarea leziunii impreuna cu margini cu structura normala, verificate histologic, din tesut sanatos, iar tratamentul este curative si fara risc pentru cancerul de san.

Necroza grasa apare atunci cand tesutul gras al sanului sufera modificari datorita unor injurii-de exemplu interventie chirurgicala sau radioterapie.Leziunea devine ferma si, deoarece cancerul de san este ferm, aceasta nu poate fi diferentiata clinic de cancer.In acest caz, numai biopsia sau axcizia chirurgicala pun diagnosticul.

Mastitele sunt infectii care afecteaza in general sanul femeii care alapteaza.Infectia bacteriana se face de la nivelul pielii, determinand atractia celulelor inflamatorii.Celulele inflamatorii elibereaza substante care lupta impotriva infectiei.Acestea dau sanului un aspect edematiat(umflat), rosu.Sanul este dureros si cald.Mastita se trateaza cu antibiotice.Anumite cazuri de mastite sunt insotite de abcese care trebuie tratate chirurgical.

Ectazia ductala este conditia comuna care tinde sa afecteze femeile in deceniul al patrulea si al cincilea de viata.Cel mai comun symptom este scurgerea verde sau gri, anormala, la nivelul mamelonului, care devine dureros si rosu.Cateodata tesuturile inconjuratoare ductelor capata un aspect dur, ceea ce duce la confuzii cu cancerul.Aceste conditii pot disparea cu tratament antibiotic, iar daca simptomatologia persista, este necesara indepartarea chirurgicala.

Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei, la noi in tara fiind pentru ambele sexe pe locul doi dupa cancerul bronhopulmonar in ceea ce priveste incidenta, iar in ceea ce priveste mortalitatea prin cancer pe locul trei, dupa cancerul bronhopulmonar si gastric pentru ambele sexe sip e primul loc pentru mortalitatea prin cancer la femei.Se poate spune ca aproximativ o femeie din noua va dezvolta un cancer mamar pe parcursul vietii.

In SUA, ACS(American Cancer Society) arata ca in anul 2000 aproximativ 183000 de femei se vor imbolnavi de cancer de san invaziv si alte 41000 vor deceda de aceasta boala.

In Uniunea Europeana, 250000 de femei vor fi diagnosticate annual cu cancer de san.

Din nefericire, in tara noastra, peste 60% din pacientele diagnosticate cu cancer de san sunt in stadii avansate, III si IV, sansele lor de supravietuire fiind scazute, iar costul tratamentului, ridicat.

Spre deosebire de tarile cu prigrame sustinute de diagnostic precoce, unde rata deceselor a scazut semnificativ, la noi in tara lipsa acestor programe face ca rata deceselor sa se mentina constant crescuta.

Un procent foarte mic din numarul pacientilor diagnosticati, tratati di decedati cu acest diagnostic este reprezentat de barbati.

SIMPTOMATOLOGIA

Este foarte greu de gasit un tablou unitary pentru toate formele de cancer mamar.Cancerele la san, asa cum este bine cunoscut, sunt asimptomatice intr-o proportie de 0, 5%, in timp ce 99, 5% sunt simptomatice.

Simptomul cel mai frecvent intalnit este tumora, descoperita adesea de bolnava insasi, fie prin palpare intamplatoare, fie prin autoexaminare facuta pentru acuze mamare sau in cadrul autocontrolului sistemului lunar.

Durerea ca prim symptom este semnalata in proportie de aproximativ 8% din cazuri avand cele mai diverse caractere:

continua sau intermitenta

sub forma de intepaturi, junghiuri sau arsuri

Localizare sau cu iradiere la distanta

Durerea nu este caracteristica pentru cancer dar atrage atentia asupra sanului si mai ales alarmeaza bolnavele, ceea ce le determina sa se adreseze medicului.

Aproximativ 7% din totalul mamelelor secretante fara tumoripalpabile sunt cancere.Exista cazuri in care primul symptom il reprezinta adenopatia axilara.

In cazuri rare, simptomul de debut este reprezentat de inrosirea tegumentului sanului cu edem si aspect characteristic de "coaja de portocala" realizand forma particulara de cancer mamar, cunoscuta ca mastita carcinomatoasa, stadium foarte inaintat al bolii.

La examenul obiectiv se palpeaza tumora densa, nedureroasa, nedelimitata, greu de separat de tesutul mamar din jur, localizata de cele mai multe ori in cadranul supero-extern al mamelei prezentand aderenta la suprafata profunda a dermului.Pentru a pune in evidenta prinderea tegumentului se va cauta semnul numit al "capitonajului" (Ianisevscki).Cautand sa plieze pielea, manevra ce nu este posibila, duce la ridicarea pielii.Cand acest semn este present, mobilizand tumora spre lateral, pe suprafata pielii apare o depresiune, semnul godeului.

Retractarea mamelonului sau devierea acestuia, constituie in cele mai multe cazuri semne de cancer.

Diagnosticul precoce este foarte important, cu toate ca In multe cazuri este dificil datorita evolutiei latente a tumorii.Tumora nu poate fi descoperita nici de bolnava si nici de medic, cand are o dimensiune mai mica de 1 cm.De cele mai multe ori se descopera intre stadiile I si II.Metodele moderne ar putea descoperi cancerul in stadiul subclinic, dar este greu de realizat mamografia , termografia sau scanarea in masa populatiei sanatoase.

DIAGNOSTIC PARACLINIC SI DIFERENTIAL

A. Diagnostic paraclinic

Cum poate fi depistat cancerul de mamar?

Pentru a se asigura succesul in tratament, este necesara depistarea timpurie.Majoritatea ghidurilor internationale de preventie precizeaza urmatoarele conditii:

Femeile in varsta de peste 20 de ani trebuie sa-si autoexamineze sanii lunar.

Femeile intre 20 si 39 de ani trebuie sa se prezinte la medic pentru examenul clinic al sanilor la fiecare 3 ani.

Femeile de peste 40 de ani trebuie sa se prezinte anual la examenul clinic, iar la orice suspiciune si tinand seama de indicatia medicului sa efectueze mamografia.

Femeile de peste 50 de ani, in afara examenului clinic medical annual al sanului, trebuie sa efectueze anual examenul mamografic.

Impreuna, aceste metode ofera sansa unui diagnostic timpuriu si a vindecarii.

1.Mamografia

Mamografia este o radiografiere cu raze X a sanului.Ea poate fi folosita pentru a diagnostica boala de san la femeia care are deja simptome, spre deosebire de screening, cand se foloseste pentru a descoperi boala in randul femeilor asimptomatice (apparent nu au boala). Ea se realizeaza cu ajutorul mamomatului, care este format dintr-un tub de raze X si un system de contentie a sanului(doua placi care fixeaza sanul pentru cateva secunde in timpul expunerii la raze X). Radiografierea sanului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de radiatii, care nu creste riscul pentru cancerul de san.

De exemplu, o femeie care isi iradiaza sanul in scop curative pentru cancer primeste cateva mii de rad (care reprezinta unitatea de masura a radiatiei), spre deosebire de o femeie care daca, incepand cu varsta de ani, si-ar efectua anual mamografii pana la varsta de 90 de ani, va primi doar 10 rad.

Mamografia poate fi considerata ca o amprenta a sanului, aspectul variind de la o femeie la alta.Anumite cancere pot produce semne subtile si greu de recunoscut, inca de multe ori este nevoie de imagini mai vechi ale sanului pentru a le putea compara.

Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de san include:leziuni punctiforme, cu aspect de crab sau stellar, densitati mici asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie.De asemenea, un cancer de san poate aparea ca o leziune rotunda "cu aspect de moneda", dar acest aspect este mai putin frecvent.De asemenea, microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar.

Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sanilor femeilor asimptomatice, cu scopul de a detecta cancerul cand este cu dimensiuni mici, greu de sesizat, atat la autocontrol, cat si de catre medic.Detectia timpurie asigura succesul tratamentului.De obicei mamografia se realizeaza pentru ambii sani in doua pozitii(cate 2 radiografii) pentru fiecare san.Pentru anumite paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult tesut sau pentru a detalia imaginea.

Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul cand femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decat cea a examenului clinic al sanului(57-70%).

Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica correct o pacienta examinata ca neavand boala atunci cand nu o are -este mai mare de 90%.Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa decat echipamentul de raze X cu scop general utilizat in trecut.Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi.In ciuda acestor imbunatatiri, mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare datorita densitatii crescute a tesutului mamar la femeile tinere.

Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 de ani deoarece:

studiile statistice au aratat ca o femeie din 66, dupa varsta de 40 de ani, dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar dupa 40 de ani;

studiile recente de mataanaliza (rezultatele statistice ale mai multor studii) arata ca 17% din decesele timpurii datoratecancerului mamar apar in jurul varstei de 40 de ani;

la femeile care au fost supuse screening-ului in jurul varstei de 40 de ani cancerul mamar a fost depistat in stadii timpurii, spre deosebire de cele depistate in stadii avansate la femei care nu au fost incluse in screening.

In general, screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si cu factori de risc uzuali.Pentru femeile cu anumiti factori de risc, cu istoric familial de cancer mamar, mamografia poate fi efectuata si inaintea varstei de 40 de ani, pentru eventuala depistare in stadii precoce.

Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie negative, ceea ce inseamna ca nu sunt modificari suggestive, dar ca pot exista modificari benigne-fibroadenoame, chisturi, leziuni benigne care trebuie urmarite;de asemenea, el poate semnala leziuni maligne(cancere) de dimensiuni mici care sa sugereze fie o interventie chirurgicala cu examen biopsic intraoperator, fie o punctie biopsica pentru precizarea diagnosticului.

Pregatirea pacientelor inaintea mamografiei este minima.Femeile care vor face o mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca deodorante cu o zi inaintea efectuarii ei, deoarece acestea pot interfera cu razele X, aparand pe film ca spoturi de calciu sau microcalcificari.De asemenea mamografia nu se executa in perioada ciclului menstrual.Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamana dupa ciclul menstrual.In plus, femeia trebuie sa discute cu medicul despre unele eventuale interventii chirurgicale anterioare, despre folosirea unor tratamente hormonale sau despre existenta in istoria familiala a unor cazuri de cancer mamar.

Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:

-mamografia digitala- diferenta fata de cea standard consta in modul de stocare a imaginii.Aceasta nu se realizeaza pe film, ci electronic, fiind vizualizata pe un monitor de computer si putand fi trimisa la distanta;

-mamografia stereotaxica-presupune compunerea imaginii bidimensionale cu ajutorul computerului si permite efectuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile;

-ecografia sanului-efectuarea cu ajutorul ultrasunetelor, pentru diferentierea leziunilor solide de cele lichidiene, pentru detectia si evacuarea chisturilor si pentru examenul sanilor la femeile cu sanii densi;

-ductografia-utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul mamelonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substante de contrast;

-scintigrafia sanilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei substante de contrast radioactive(Technetiu SestaMIBI), care se fixeaza preferential-metoda mai putin sensibila ca mamografia;

-tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici cantitati de substanta de contrast FDG(fluorodeoxiglucoza), care este metabolizata de cellule, mai ales in cele active, de exemplu in cele canceroase, asemenea zaharului;

-tomografia computerizata, mai putin utila pentru diagnosticul cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei bolii.Este singura metoda eficienta de screening, atata timp cat poate depista cancerul cu cativa ani inainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pacienta.             

EXAMENUL CLINIC AL SANULUI

Trebuie efectuat de catre medic sau, acolo unde nu exista medic, de catre asistenta medicala, in fiecare an pentru femeile de peste 40 de ani.Intre 20 si 30 de ani, examenul clinic se efectueaza de catre medic o data la 3 ani.

El consta intr-o inspectie a sanilor si a regiunilor invecinate in ceea ce priveste forma, marimea, culoarea sau orice modificare anormala.Apoi urmeaza examenul palpator al sanului si al ariilor ganglionare axilare si supraclaviculare.Examinarea se face fie in pozitie verticala, fie in pozitie orizontala.

AUTOEXAMINAREA SANILOR

Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta sanilor, autoexaminarea trebuie efectuata lunar.E important ca examenul sa se faca aproximativ in aceeasi zi a fiecarei luni.Daca femeia se afla in perioada menstruatiei, examinarea se face in ultima zi menstrei, cand sanii nsunt mai putin sensibili la palpare si mai putin tumefiati.In caz de sarcina sau menopauza, se alege o zi la intamplare, de exemplu prima zi din luna, in care se va face examinarea.

Primii trei pasi se concentreaza asupra modificarilor vizibile in forma si conturul sanilor:

Pasul 1.:

Se face inspectia sanilor in fata oglinzii, cu bratele de-a lungul corpului.Se insista asupra unor aspecte neobisnuite, cum ar fi o zona proeminenta, retractia pielii, escoriatiile, marirea in volum a sanilor, orice modificare in aspectul unui nev.Se verifica existenta unei scurgeri mamelonare, a unor modificari in pozitia si aspectul mamelonului.

Pasul 2.:

Cu mainile ridicate deasupra capului, se examineaza sanii in oglinda, urmarindu-se aceleasi obiective ca la pesul 1.Se prind palmele la nivelul umerilor si se preseaza, cautandu-se aceleasi modificari.

Pasul 3.:

Cu mainile pe solduri, se apasa puternic si se inspecteaza sanii.Se inclina usor corpul spre oglinda, in timp ce umerii si coatele se imping inainte, verificand in acest timp aparitia oricarei proeminente sau depresiuni cutanate.Urmatorii pasi urmaresc modificarile de consistenta ale sanului.

Pasul 4.:

Cu bratul stang ridicat si mana stanga pe ceafa, se examineaza sanul stang folosind mana dreapta.Cu degetele intinse, incepand de la marginea externa, se preseaza ferm in cercuri mici, miscandu-se in acelasi timp mana in jurul sanului in cercuri din ce in ce mai mici pana cand se atinge mamelonul.Se stoarce usor mamelonul pentru a vedea daca apare vreo scurgere.Trebuie acordata atentie zonei dintre san si axila, precum si zonei axilare.E important sa se examineze fiecare parte a sanului.Se repeta procedura pentru sanul drept.

Pasul 5.:

In pozitia culcat, cu bratul stang sub cap si cu o perna sau prosop sub umarul stang, se examineaza sanul stang cu mana dreapta, folosindu-se aceeasi miscare circulara descrisa mai sus.Se inverseaza procedura, folosind mana stanga pentru sanul drept.

B. Diagnosticul stadial

Dupa stabilirea diagnosticului de cancer, urmeaza pasul al doilea: stabilirea extensiei bolii, adica a diseminarii neoplazice.Aceasta etapa este foarte importanta, deoarece tratamentul propus si recomandarile pentru recuperare depend de stadiul neoplasmului.Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului.Sistemul de stadializare utilizat la noi in tara este cel al UICC(Uniunea Internationala de Lupta contra Cancerului), cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru cancerul mamar.Sistemul de stadializare TNM ofera trei notiuni cheie:

Litera T, urmata de un numar de la 0 la 4, descrie dimensiunea tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele thoracic subdiacent sanului.Un numar mare inseamna o tumora mai mare si/sau extinsala tesuturile adiacente sanului.

Litera N, urmata de un numar de la 0 la 3, indica daca neoplasmul a diseminat in ganglionii limfatici din apropierea sanului sau daca nodulii afectati sunt fixate pe alte structuri din regiunea axilara(din zona subratului).

Litera M, urmata de 0 sau 1, indica daca tumora canceroasa a diseminat(metastazat) in alte organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt situati in apropierea sanului.

Pentru a face aceasta informatie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate intr-un set de stadii mai simplu, notate de la 0 la IV.

In general, cu cat stadiul este mai mic, cu atat cancerul a diseminat mai putin.Un stadium mai mare, precum stadiul IV, inseamna un cancer mult mai serios diseminat in alte org

Proceduri pentru testarea T, N, M

Categoria M - examenul fizic si metode imagistice

a)Clasificarea clinica TNM

T - tumora primara;

Tx-tumora primara nu poate fi decelata;

To-fara tumora primara;

Tis-carcinom in situ:carcinom ductal sau carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului, fara tumora demonstrabila (boala Paget asociata cu tumora demonstrabila este clasificata in concordanta cu marimea tumorii);

T1 - tumora de 2 cm sau mai mica, in cea mai mare dimensiune;

T1mic - microinvazie 0, 1cm sau mai putin in cea mai mare dimensiune;

T1a - tumora mai mare de 0, 1 cm , dar nu mai mare de 0, 5 cm in cea mai mare dimensiune;

T1b - tumora mai mare de 0, 5 cm , dar nu mai mare de 1 cm in cea mai mare dimensiune;

T1c - tumora mai mare de 1 cm, dar nu mai mare de 2 cm in cea mai mare dimensiune;

T2 - tumora mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 5 cm in cea mai mare dimensiune;

T3 - tumora mai mare de 5 cm in cea mai mare dimensiune;

T4 - tumora de orice marime cu extensie directa la peretele thoracic sau piele;

T4a - extensie la peretele thoracic;

T4b - edem sau ulceratia tegumentelor sanului sau nodulii cutanati sateliti(nodulii de permeatie) limitati la acelasi san;

T4c - asociere de 4a si 4b;

T4d - mastita carcinomatoasa.

N - ganglioni limfatici regionali Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi decelati;

No - nu exista metastaze ganglionare limfatice regionale;

N1 - metastaze in ganglionii regionali axilari ipsilaterali mobile;

N2 - metastaze in ganglionii regionali axilari ipsilaterali fixate intre ei sau la alte structuri;

N3 - metastaze in ganglionii mamari interni ipsilaterali

M - matastaza la distanta

Mx - metastaza la distanta nu poate fi decelata;

Mo - fara metastaze la distanta;

M1 - metastaza la distanta (cuprind metastazele ganglionare supraclaviculare)

Pulmonare =PUL; Osoase = OSS; Hepatice = HEP; Cerebrale = CER;

Limfatice = LIM; Medulare = MED; Pleurale = PLE; Peritonale=PER

Cutanate = CUT; Altele = OTH

b)Clasificarea anatomopatologica TNM

Categoriile pT, pN, Pn corespund categoriilor clinice T, N si M cu o detaliere suplimentara a categoriei pNI.

pN1 a - prezenta de micrometastaze unice (<0, 2 cm)

pN1 b - prezenta de metastaze de > 0, 2cm in dimensiunea lor cea mai

mare

Gradul de diferentiere histopatologica G

G - gradul (grading) histopatologic;

Gx - gradul de diferentiere nu poate fi definit;

G1 - bine diferentiat;

G2 - moderat diferentiat;

G3 - slab diferentiat;

G4 - nediferentiat.

|C. Diagnosticul diferential

Trebuie facut in special cu formatiunile tumorale care constituie stari precanceroase si cu unele afectiuni inflamatorii cornice.Diagnosticul diferential clinic nu trebuie san e conduca la neglijarea examinarii paraclinice si mai ales a biopsiei extemporanee.

Se face diagnostic diferential cu:

1.maladia fibrochistica

-este frecventa la femei de 30-35 ani;

- se caracterizeaza prin mase tumorale multiple, bilaterale, dureroase in faza

premenstruala;

fara adenopatii si alte alterari ale pielii;

pentru diagnostic sunt indicate:ecografia si biopsia

2.fibroadenomul

-la femei tinere 20-25 ani;

- tumora este ferma, nedureroasa, multipla;

- pentru diagnostic sunt indicate:mamografia si biopsia;

3. adenoza sclerozanta

- masa tumorala palpabila la femeie de 20-35 ani diagnostic prin biopsie

4.papilomul intraductal

-la femeie cu varsta de 20-65 ani;

- localizare centrala in 75% din cazuri;

- secretii sanguinolente mamelonare;

-sunt indicate pentru diagnostic:citologia si galactografia

5. ectazia ductala

- apare in sanul senil;

- rezulta prin dilatarea canalului mamar;

- se insoteste de o secretie ncremoasa, seroasa sau hematica

6. alte leziuni benigne

- mastita acuta(in timpul perioadei de lactatie);

- necroza lipoidica (dupa un traumatism al sanului)

7. tuberculoza mamara.

EVOLUTIA CANCERULUI MAMAR

In evolutia sa, cancerul mamar se extinde atat local si regional, dar si la distanta.

Extensia locala

Invadarea glandei mamare se face din aproape in aproape prin expansiunile periferice ale tumorii, care se infing in tesutul mamar.Aderentele la piele devin tot mai nete cu timpul ocupand toata suprafata sanului.Cand formatiunea tumorala evolueaza spre suprafata, se asociaza frecvent ulceratia cutanata.Ea apare cu marginile abrupte, indurate si violacee.Zona din jurul ulceratiei este de culoare livida si acoperita de neregularitati.

Fondul ulceratiei este slanios, acoperit cu muguri galbui, care sangereaza usor.

Extensia regionala

Se face pe caile limfatice.Caile limfatice mamare fiind tributare grupurilor ganglionare axilare si supraclaviculare, motiv pentru care aceste grupuri ganglionare apar primele metastaze.Pentru evidentierea extensiei regionale se palpeaza cu atentie ganglionii sateliti ai arterei toracice laterale.Apoi se vor palpa ganglionii de pe peretele anterior si posterior al axilei, la fel si cei din varful fosei axilare.Prin intermediul cailor limfatice care merg pe arterele perforate ale mamelei, interne si intercostale pot fi invadati ganglionii mamari interni.Caile limfatice ale pielii care merg transversal si intrasternal pot invada ganglionii limfatici ai axilei opuse.Prin limfaticele interpectorale se poate duce la invadarea ganglionilor intrapectorali ai lui ROTTER, de unde necesita sacrificarea ambilor pectorali in mastectomia radicala.

Extensia la distanta

Se face mai ales prin metastaze pe cale sanguina.Ele pot fi pleuropulmonare, osoase, hepatice.In formele avansate cancerul devine dureros.Durerile iradiaza in brat si sunt de o intensitate foarte mare, avand un character nocturn.In aceasta perioada apar o serie de complicatii produse mai ales de metastaze sau blocaje limfatice.

Pot fi observate revarsatele pleurale, fracturile in is patologic ale oaselor lungi, paraplegia dureroasa.

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

In tratamentul cancerului exista mai multe optiuni terapeutice.Alegerea corecta a primei secvente terapeutice este obligatorie. Tratamentul este multimodal: chirurgical, radiologic, citostatic si hormonal.Prima secventa terapeutica va fi aleasa de comisia de tratament in functie de stadiul bolii, dar si de optiunea pacientei.

Fiecare tip de tratament are beneficii si neajunsuri.Ar putea exista efecte secundare.Varsta, starea generala de sanatate si stadiul cancerului sunt factor ice trebuie luati in considerare.

Cele mai obisnuite tratamente pentru cancerul de san sunt interventia chirurgicala, radioterapia, chimioterapia si hormonoterapia.In plus, puteti afla despre transplantul autolog de cellule stem sau de maduva osoasa, tratamente care nu se realizeaza acum in mod current, dar care in tara noastra probabil ca se vor efectua in cel mai scurt interval de timp.

Terapia locala si cea sistemica

Scopul terapiei locale este de a trata tumora primara.Exemple de terapie locala sunt chirurgia si radioterapia.Terapia sistemica se administreaza prin injectii pe cale i.v., pentru a atinge celulele maligne care au diseminat dincolo de san.Chimioterapia, terapia hormonala si imunoterapia constituie terapii sistemice.

1. Chirurgia - interventia chirurgicala

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de interventie chirurgicala.Scopul chirurgiei este sa indeparteze cat mai mult posibil din tumora maligna.Chirurgia se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia, hormonoterapia sau radioterapia.

Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilara(disectie axilara), de a restabili un aspect cosmetic-mai aproape de normal(chirurgie reconstructive)- si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat.Mai jos sunt prezentate cateva dintre cele mai uzuale tipuri de interventii chirurgicale.

Lumpectomia: indepartarea numai a formatiunii tumorale impreuna cu o zona de tesut sanatos adiacent.Aproape totdeauna este urmata de sase saptamani de radioterapie.

Mastectomia partiala:indepartarea a mai mult de un sfert din san.De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie extern ape o durata de sase saptamani.Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si mastectomia propriu-zisa.Nu exista nici o diferenta in ratele de supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta din aceste proceduri.Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu chirurgical.

Mastectomia simpla sau totala:in aceasta interventie chirurgicala se indeparteaza intregul san, dar fara ganglionii limfatici axilari sau tesutul muscular subdiacent sanului.

Mastectomia radicala modificata:indepartarea intregului san si a unor ganglioni limfatici din zona axilara.

Mastectomia radicala:extirparea extensive a sanului, ganglionilor limfatici si a musculaturii peretelui thoracic.Astazi aceasta interventie se practica rar, deoarece mastectomia radicala modificata s-a dovedit la fel de eficace, dar cu o mutilare redusa si efecte secundare mai putine.

Disectia axilara:extirparea ganglionilor limfatici axilari(din regiunea subratului) pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat la nivelul lor, ceea ce poate ajuta la stabilirea altor decizii terapeutice.Un posibil effect secundar al acestei metode este tumefierea(umflarea) bratului, denumita limfedem.Apare la 1-2 din 10 femei cu neoplasm mamar.Femeile care prezinta limfedem, senzatie de strangere sau durere la nivelul bratului trebuie sa anunte imediat medical.Adesea exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele tumefactiei.

Biopsia ganglionara "santinela": prin aceasta procedura se introduce o substanta radioactive sau "colorant"-marker in regiunea tumorala.Substanta este transportata pe cale limfatica la primii ganglioni limfatici(santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii.Daca neoplasmul a diseminat, este foarte probabil ca acesti ganglioni sa contina celule maligne.Daca ganglionii santinela contin celule neoplazice, se extirpeaza mai multi ganglioni.Disectia ganglionara avansata nu este necesara daca acesti ganglioni nu contin celule maligne.

Chirurgia reconstructiva sau chirurgia implantului mamar:aceste proceduri nu se adreseaza cancerului.Ele se practica pentru a restabili aspectul aproximativ normal al sanului.Daca veti suferi o mastectomie si va ganditi la reconstructia sanului, trebuie sa va adresati unui chirurg plastician inaintea interventiei chirurgicale.

2.Chimioterapia

Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor maligne.De obicei drogurile se administreaza i.v. sau pe cale orala.O data ajunse in fluxul sangvin, medicamentele ating toate partile organismului.Daca chimioterapia se administreaza dupa chirurgie, poate reduce sansa de reaparitie a cancerului mamar.Chimioterapia este de asemenea folosita ca tratament principal la pacientele cu neoplasm diseminat in momentul diagnosticului sau la cele care disemineaza rapid dupa tratamentul initial.

Chimioterapia neoadjuvanta:se administreaza inaintea interventiei chirurgicale, adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii, facand-o astfel usor de extirpat.

Chimioterapia se administreaza in cicluri de 1-5 zile, fiecare perioada de tratament fiind urmata de o perioada de refacere(3 saptamani).Cura totala dureaza de la 3 la 6 luni.Frecvent, este mult mai eficient sa se foloseasca mai multe droguri in loc de unul singur.Cele mai uzuale asocieri sunt:

-ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil(CMF);

- ciclofosfamida, doxorubicin(adriamycin), fluorouracil(CAF);

- epirubicin(farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel(Taxol) sau docetaxel(Taxoter);

- doxorubicin(adriamycin), urmat de CMF.

Efectele secundare ale chimioterapiei depind de tipul medicamentelor, de doza administrate si de durata tratamentului.Efectele secundare temporare pot include urmatoarele simptome:

-greata si voma

-pierderea apetitului(inapetenta)

-caderea parului(alopecia)

-uscaciunea gurii sau a mucoasei bucale

-modificari ale ciclului menstrual

-un risc crescut de infectie, datorita scaderii numarului de leucocite

-sangerari sau echimoze

-astenie

Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului.Oricine are probleme datorita efectelorn secundare trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor, deoarece exista multe modalitati de a le ameliora.

3.Radioterapia

Radioterapia este tratamentul cu radiatii de energie inalta(precum razele X) administrat in scopul de a distruge sau reduce celulele canceroase.Radiatiile pot fi emise de aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct in tumora (iradiere interna sau implant radioactive)-mai putin folosite la noi in tara.Frecvent, pentru tratamentul cancerului de san este folosita iradierea externa.De obicei, pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana, in ambulatory, pe o perioada de 6 saptamani.Fiecare sedinta dureaza cateva minute.Tratamentul in sine este nedureros.Radioterapia poate fi utilizata preoperator, pentru reducerea dimensiunilor tumorale, sau postoperator, pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul sanului, al peretelui thoracic si al axilei si pentru prevenirea recidivelor locale sau in tratamentul adenopatiilor supraclaviculare.

Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt:tumefactia si senzatia de greutate la nivelul sanului, eritemul cutanat asemanator arsurilor solare in aria de tratament si fatigabilitatea.Modificarile tesutului mamar si ale tegumentului dispar de obicei in 6-12 luni.La unele paciente, dupa radioterapie sanul devine mai mic si mai ferm.Radioterapia nu se efectueaza in timpul sarcinii, deoarece poate fi nociva pentru fetus.

4.Tratamentul endocrin

Tratamentele endocrine include acele tratamente care se adauga sau interfereaza cu actiunea hormonilor pacientelor.La femeile cu tumori cu teste positive pentru receptorii estrogenici si progesteronici se poate administra tratament endocrine pentru a bloca efectele estrogenilor si cresterea celulelor maligne in tesutul mamar.

Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea celulelor maligne A la unele femei.Un medicament precum Tamoxifenul, care blocheaza efectul estrogenului, se administreaza pentru a impiedica aceasta dezvoltare.Tamoxifenul se administreaza sub forma de comprimate, pe o durata de 5 ani.Studii recente au indicat ca, in functie de varsta lor, pacientele cu neoplasm mamar incipient beneficiaza de pe urma acestui medicament.

Exista si alte medicamente care sunt utilizate uneori pentru blocarea efectelor estrogenului.

Un alt drog, Raloxifine, blocheaza de asemenea efectele secundare ale estrogenului la nivelul tesutului mamar si al neoplasmului mamar.

Actualmente, este testat pentru a observa daca poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar.Nu este recomandat ca tratament hormonal pacientelor care au fost deja diagnosticate cu neoplasm mamar.

Hormonotarapia cuprizand Tamoxifen, progesteroni, amino-glutetimid, estrogeni si androgeni este mai eficienta la pacientele aflate la menopauza decat la cele ce parcurg perioada premenopauzala.Femeile aflate in perioada premenopauzala sunt supuse ovarectomiei(efectuata chirurgical, radiologic sau farmacologic-medicamentos), dupa care primesc tratament cu Tamoxifen.Restul tratamentelor hormonale se administreaza atunci cand apar metastaze.

Rezultatele Grupului Colaboratorilor Trialurilor Clinice pentru cancerul de san incipient arata ca, printre femeile diagnosticate inainte de 50 de ani, cele care au fost supuse ovarectomiei sau castrarii radiologice(inhibitiei ovariene prin iradiere), au avut o supravietuire semnificativ mai buna decat cele care nu au efectuat aceste tratamente.

5. Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem sangvine din sangele periferic                      

Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapie sau de iradiere externa pentru a distruge celulele canceroase determina si distrugerea celulelor stem hematopoietice din maduva oaoasa.Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul leucocitelor, ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la infectii, unele chiar fatale.Transplantul de maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem sangvine(PBSC) poate fi folosit pentru a reduce aproape la normal nivelul celulelor stem hematopoietice dupa doze mari dechimioterapice.

In aceste procedee sunt indepartate inainte de inceperea chimioterapiei unele celule stem ale pacientei.Celulele stem pot fi obtinute din fluxul sangvin circulant, fie din maduva osoasa.Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie.Curand celulele stem se restabilesc si refac capacitatea organismului de a produce celule sangvine.

Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit chiar daca celulele maligne au disaminat la nivelul maduvei osoase.In majoritatea cazurilor, celulele stem pot fi colectate in ambulator si pacienta nu va necesita anestezie generala.

Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de recurenta sau in tratamentul bolii avansate.Eficacitatea acestui tratament este inca in studio.Actualmente, aceste proceduri sunt effectuate ca parti ale trialurilor clinice.

6.Imunoterapia

Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil de suportat de sistemul de asigurari sociale.Acest tratament nu a fost inca inregistrat la noi in tara, dar este posibil sa urmeze a fi inregistrat in foarte scurt timp.

Trastuzumapul(herceptinul) se ataseaza de o proteina promotoare a cresterii, ca HER2/neu, care este present in cantitati mici pe suprafata celulelor mamare normale si a celulelor maligne.Unele neoplasme mamare au o cantitate mare din aceasta proteina, care determina dezvoltarea si diseminarea mai rapida a cancerului.

Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutand totodata sistemul imun sa atace mai efficient celulele canceroase.

Herceptinul se administreaza in general dup ace hormonoterapia sau chimioterapia standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se fac studii pentru a vedea daca nu se poate asocial si primului ciclu de chimioterapie.Efectele sale secundare sunt medii, cuprinzand frisoane, slabiciune, greata, varsaturi, tuse, diaree si cefalee.

SUPRAVIETUIREA IN CANCERUL MAMAR IN FUNCTIE DE

STADIU

Rata de supravietuire de cinci ani reprezinta procentajul pacientelor care supravietuiesc la cinci ani dupa diagnostic.Desigur, pacientele pot fi in viata si la peste cinci ani de la diagnostic.Aceste rate de supravietuire la cinci ani iau in calcul pe pacientele cu neoplasm de san tratate pentru prima data cu peste cinci ani in urma.Femeile tratate astazi pot avea un prognostic mult mai favorabil.Ratele de supravietuire la cinci ani sunt:

Stadiul 0 -supravietuire 100%

Stadiul I - supravietuire 98%

Stadiul IIA - supravietuire 88%

Stadiul IIB - supravietuire 76%

Stadiul IIIA - supravietuire 56%

Stadiul IIIB - supravietuire 49%

Stadiul IV - supravietuire 16%

URMARIREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR DUPA

INCHEIEREA TRATAMENTULUI

Ultima zi de tratament poate sa ofere sentimenta contradictorii- fericire, ingrijorare, frica de recurenta bolii, de ce se va intampla in continuare.

Urmarirea si controlul medical periodic usual la noi, la trei luni, de catre echipa care a tratat bolnavul sau de medical currant sunt obligatorii.Exista cateva teste care, effectuate fiecare individual, au valoare limitata, dar care pot fi parti componente ale planului de urmarirea pacientelor cu cancer mamar.

Ceea ce este important de retinut este ca fiecare femeie care a avut cancer mamar este diferita si orice ghid sau tratat de urmarire post-terapeutica nu inlocuieste aportul medicului sau al echipei de medici curanti.Decizia finala a urmaririi va fi luata de pacienta si de medical currant, bazat pe circumstantele individuale ale fiecarei paciente.

De cele mai multe ori, recurenta este descoperita chiar de paciente, marea majoritate a cazurilor fiind detectate intre vizitele medicale planificate.Deci, o data ce tratamentul s-a incheiat, este important sa aveti in vedere anumite semne si simptome care pot anunta recurenta.

Majoritatea cazurilor de cancer de san recurrent apar in primii 5 ani de la terminarea tratamentului primar.Examenul fizic si medical sunt cele mai comune metode pentru a descoperi recurenta.Deci unul din cele mai importante lucruri pe care trebuie sa-l faceti este continuarea ingrijirii si mentinerea unei comunicari oneste cu doctorul dumneavoastra.Eforturile dumneavoastra combinate va vor ajuta sa detectati recurenta la timp.

TESTE RECOMANDATE PENTRU URMARIREA DE RUTINA

Autoexaminarea sanilor

Ar trebui efectuata lunar o autoexaminare a sanilor, care sa include o cercetare atenta pentru a descoperi daca au aparut tumori, inrosiri sau aderente.Este foarte important sa fie corect efectuata in functie de tipul interventiei chirurgicale(mamectomie cu sau fara reconstructie, implant ori lumpectomie).

Anamneza bolii

Se face anamneza riguroasa de catre medicul dvs., la fiecare trei luni in primii trei ani de dupa tratamentul primar, aceasta deoarece in 60% pana la 80% din acest interval de timp apar recurente.Anamneza pentru urmatorii doi ani trebuie facuta la fiecare 6 luni.Dupa cinci ani, se va face acest lucru anual.

Examenul fizic

Trebuie efectuat cu atentie la fiecare trei luni in primii trei ani dupa terapia primara, apoi la fiecare sase luni pentru urmatorii doi ani.Dupa aceasta perioada, examenul fizic se poate face annual.

In timpul examenului fizic, doctorul va cauta sa observe orice schimbari fizice referitoare la starea generala de sanatate si/sau orice simptome care ar putea sugera recurenta cancerului ori extensia lui spre alte parti ale corpului.Doctorul va cauta de asemenea orice modificari pulmonare sau neurologice, mariri de dimensiune ale ficatului sau sensibilitati ale oaselor care ar putea insemna metastaza.

Mamografia

Orice femeie cu un diagnostic precedent de cancer mamar ar trebui sa faca annual o mamografie.Dupa lumpectomie, se face prima mamografie dupa sase luni de la incheierea tratamentului radiologic, apoi annual.Dupa mastectomie, se face o mamografie si la sanul ramas sau chiar daca exista un implant.

Examenul pelvian

Fiecare femeie ar trebui sa efectueze un examen pelvian-ginecologic la intervale regulate.Pentru majoritatea femeilor, acesta trebuie sa fie annual.Daca s-a facut o histerectomie abdominala sau ovarectomie(extirparea ovarelor), el poate fi facut mai rar.

TESTE NERECOMANDATE PENTRU CONTROLUL DE RUTINA LUNAR, DAR RECOMANDATE PENTRU CONTROALELE EFECTUATE LA SASE LUNI SAU UN AN

Radiografia toracelui este indicat sa fie folosita lunar pentru controlul toracelui si al plamanilor.Efectuat la sase luni, ea poate evidential insa determinarile secundare pulmonare(metastazele pulmonare, pleurale, limfatice si osoase).

Scintigrama osoasa este un test folosit la evaluarea intregului system osos, se efectueaza la sase luni-un an pentru determinarea metastazelor osoase.

Ecografia abdomenului superior(ficat) foloseste undele de inalta frecventa pentru cercetarea existentei tumorilor solide sau chistice in ficat.Poate decela metastazele hepatice.

Tomografia computerizata(CT) se refera si la tomografia axiala computerizata, folosita la determinarea extensiei bolii in cancerul mamar.

Markerii tumorali pentru cancerul mamar (CA 15-3;CA 27-29 sau TAG 72)

Reprezinta un test care mareste posibilitatea de supraveghere si aparitie a recurentelor.

Examenele de laborator sangvine (hemoleucograma, teste biochimice) masoara nivelul hemoglobinei, hematocritului(procentul de globule rosii din sange), leucocitelor (cu formula leucocitara), trombocitelor si testele de coagulare.

Biochimia sangvina se refera la teste pentru functiile ficatului si ale rinichilor, pentru nivelul albuminei si al calciului.

Examenele de rutina, care trebuie efectuate, si examenele speciale sunt indicate de medici in functie de boala pacientei si de starea reala de sanatate a acesteia.

IV. PROCES DE NURSING

1.Asistenta psihologica a cancerului de san

Drama cancerului de san consta tomai in faptul ca femeile cu astfel

de psihic trebuie sa faca fata la o situatie deosebit de stresanta.Aceasta situatie consta indeosebi din trei trairi dramatice: stresul diagnosticului, stresul mastectomiei si stresul ovarectomiei.

Neoplasmul mamar constituie un stress semnificativ pentru orice femeie provocandu-i un disconfort psihic(anxietate, depresie, manie, frica de moarte etc.), disconfort fizic, tulburari sexuale, diminuarea gradului de activitate.

Anxietatea poate fi privita ca un mechanism de aparare al individului impotriva impulsurilor amenintatoare ale bolii.

Toate aceste tulburari somato-psihice constituie pe de o parte expresia instalarii unui stress psihic generat de boala, iar pe de alta parte ele agraveaza prin cerc vicios mersul bolii.

Este important pentru personalul care ingrijeste bolnavii de cancer sa inteleaga atat reactiile emotionale normale cat si gradul, natura si tipurile de reactii anormale si factorii care contribuie la aceste raspunsuri diferite. 2.Interventii psiho-sociale Exista o multitudine de modalitati de interventie psiho-sociala si cognitive-comportamentala pentru ameliorarea calitatii vietii.Folosirea tehnicilor de relaxare, imagerie mentala, hipnoza inainte de operatie, precum si in probleme de greata si voma, anticipatie in tratamentul cu citostatice sau in tratamentul durerii si-au dovedit eficacitatea.

Consilierea, psihoterapia cognitiva, grupurile de autoajutor, sunt tot atatea mijloace a bolnavelor cu cancer ale glandei mamare.

Factorii care contribuie la prezentarea tardiva la medic dupa autopalpare accidentala a tumorii sunt:

- educatia sanitara deficitara, majoritatea femeilor considerand numai durerea ca semn de graviditate;

CAZUL I

Doamna A.S.-pacienta in varsta de 50 de ani de nationalitate romana si religie ortodoxa.

Domiciliul Bucuresti, conditii bune de locuit, are un baiat si o fata, este absolventa de liceu si lucreaza ca functionara la posta.

La internare prezinta diagnosticul de neoplasm mamar stang.

Pacienta declara ca in ianuarie 2010 a descoperit o formatiune la sanul stang, s-a prezentat la medicul de policlinica care a recomandat un tratament cu Mastoprofen si vitamina E, tratament in urma caruia nu a obtinut nici un rezultat;in martie 2010 se prezinta la I.O.B.Profesor Alexandru Trestioreanu unde se decide interventia chirurgicala.

Pacienta refuza mamectomia fiind de accord numai cu excizie sectoriala, desi rezultatul histopatologic extemporaneu evidentiaza carcinoma papilar;urmeaza apoi tratament cu citostatice si revine la I.O.B. la control periodic.

Boala evolueaza in continuare nefavorabil si este internata unde se reintervine chirurgical practicandu-se o excizie sectoriala in jurul vechii cicatrici;de aici se scoate un sector mai mare de glanda cu examen histopatologic intraoperator.Tratamentul este continuat cu radioterapie pentru inhibitie ovariana.

Postoperator prezinta febra 38, 5*C si transpiratii moderate care ii creeaza un disconfort fizic;isi mentine singura igiena corporala;este receptive fata de orice indicatie medicala primita pe care incearca s-o repecte cu strictete avand sentimental ca aceasta ii va grabi vindecarea.

Bolnavei I s-a recoltat sange si urina pentru examene de laborator.Rezultatele analizelor au demonstrate ca pacienta nu mai sufera si de alte boli.

-Radioscopie pulmonara: fara leziuni pleuro-pulmonare evolutive

EKG - ul normal

-TGO 9 UI

-Hemoglobina 12, 40 g

-Trombocite 155000

-Leucocite 5900

- TS - 2'30''

Pacientei nu I se recomanda nici un alt tratament.

Postoperator acuza greata, varsaturi, slabiciune, ameteala.Se instituie tratament cu Penicilina -1000000 UI/6 ore timp de trei zile.

Pacienta invata repede sa faca aspiratie deoarece a vazut si la alte paciente mai vechi.Tuburile de uree se decupleaza de la aspiratie cand limforeea este scazuta cantitativ 100-150 ml/24 ore, apoi se trece la pansament.

Dupa 30 de zile se scot firele de sutura, urmand ca pacienta sa se externeze.

Cazul I - A.S. 50 de ani - Neoplasm mamar stang

Nevoia - de a evita pericolele

de a respira si a avea o buna circulatie

de a se misca

de a dormi si odihni

Problema - anxietatea

teama de desfigurare, cancer, moarte

dificultatea de a respira

imobilizare la pat

durerea dupa interventie

Sursa de dificultate - neoplasmul mamar diagnosticat

-lipsa de cunoastere

-anxietate

-anestezie

-interventia chirurgicala

-interventia operatorie

-starea depresiva

Obiectivul - sa-si exprime temerile si ideile ce o preocupa in vederea

pregatirii preoperatorii precum si postoperatorii

pacienta sa fie informata asupra operatiei si a eventualelor

efecte postoperatorii in termen de 24 ore

-supravegherea respiratiei si circulatiei pe tot parcursul actului

-mobilizarea cat mai precoce

- supravegherea durerii si a somnului

- pacienta sa doarma 6 ore fara intrerupere in termen de 3 zile

Interventii proprii - pregateste pacienta pentru interventie

informeaza pacienta cu privire la eventuala proteza

supravegheaza functiile vitale

pregateste materialele de recoltare

pacientei I se vor prezenta cazuri asemanatoare cu evolutie buna

supravegherea pacientei in timpul actului operator, a respiratiei si a functiilor vitale

mobilizarea pacientei la pat, apoi active

supravegherea functiilor vitale si vegetative

aerisirea camerei pacientei

sfatuieste pacienta sa faca baie calda inainte de culcare

observa si noteaza calitatea somnului si orarul

Interventii delegate -administrare de medicamente

informarea si pregatirea pentru actul operator

recoltarea de analize

actul operator

instituirea perfuziei cu glucoza 5-10%

mentinerea tratamentului

administrarea antialgicelor: MIOFILIN.ALGOCALMIN, FORTRAL

Evaluare - bolnava linistita si optimista

-bolnava operata

-mobilizare precoce a bolnavei

- durere diminuata

- respiratii normale

CAZUL II

Doamna O.T. , in varsta de 61 de ani, Bucuresti, s-a reinternat in sectia de oncology medicala a Institutului Bucuresti "Profesor Dr. Alexandru Trestioreanu" , pe data de 24.04.2010, cu diagnosticul de neoplasm mamar drept, fiind insotita de sot si unul dintre copii.

La prezentarea in IOB, este punctionata tumora si se confirma diagnosticul de malignitate:tumora epiteliala glandulara maligna.

La indicatia medicului se efectueaza prima serie de citostatice.Pacienta este de accord cu administrarea tratamentului dupa ce a primit informatiile necesare asupra nevoii si efectelor secundare ale acestuia.

Dupa sase serii de polichimioterapie, bolnava face cobaltoterapie, apoi continua chimioterapia.

In ziua de 24.04.2010 pacienta se prezinta in sectia de oncology medicala cu diagnosticul de mai sus, radiotratat, cu metastaze osoase si la articulatii.Examenul clinic evidentiaza ca bolnava prezinta paliditate, este afebrila, cu tuse seaca si dispnee de effort.

In mai 2010 se reinterneaza la sectia de chirurgie cu o recidiva locala.De data aceasta este de accord cu mamectomia.

La internare nu prezinta dificultati in respiratie, are ritm regulat, frecventa respiratorie este de 17 resp/min, miscari ale toracelui simetrice, T.A.-140/90 mmHg, A.V. 80 batai/min. Este o persoana sedentara.

Prima zi de post-operator este echilibrata hidroelectrolitic cu perfuzie ce contine 5% glucoza si ser fiziologic.A doua zi trece pe regim normal.

Pacienta prezinta o diureza crescuta: aproximativ 1500ml/zi, 4-5 mictiuni/zi si urinal impede si normal colorata.Prezinta usoare transpiratii axilare si la nivelul fruntii.Se poate deplasa singura, aparatul locomotor fiind integru.Dupa operatie adopta doua zile o pozitie analgica, mergand putin dusa de spate.Din cauza ametelii postanestezice evita pentru moment sa paraseasca patul sis a-si mobilizeze bratul stang.

I se explica necesitatea mobilizarii membrului superior stang, avantajul miscarii lui de la nivelul umarului.Invata sa-si schimbe singura aspiratia.

Nu doarme dupa-amiaza, seara se culca in jurul orei 23 si se trezeste la 6 dimineata

Somnul de noapte este perturbat in perioada spitalizarii ca urmare a durerii, in special axilare;se dezbraca singura, imbracamintea fiind adecvata cerintelor de spitalizare.Lenjeria de corp este schimbata ori de cate ori este nevoie.Pacienta are termoreglare normala.

Se imbraca si se dezbraca singura, igiena personala si-o realizeaza tot singura.Are un aspect curat si ingrijit.Cantareste 75 de kg si are o inaltime de 168cm. Se hraneste corespunzator, variat, la ore regulate si consuma suficiente lichide.Are mictiuni si tranzit intestinal normal., transpire normal, medicamentele le foloseste in dozele prescrise de medic.

I se efectueaza urmatoarele analize : -

- hemoleucograma- in limite normale

- biochimia sangelui- in limite normale

- examen sumar de urina- in limite normale

In urma analizelor effectuate si a rezultatelor normale, medicul indica efectuarea celei de a opta serii de chimioterapie.

CAZUL II - DOAMNA O.T.- NEOPLASM MAMAR DREPT

Nevoia - de a evita pericolele

de a respira

de a dormi si odihni

de a se misca

Problema - anxietate

teama de moarte

dispneea

durerea dupa interventie

imobilizarea la pat

Sursa de dificultate - neoplasm mamar drept diagnosticat

durerea in regiunea toracica

interventia operatorie

anestezia

interventia chirurgicala

Obiectivul - sa discute boala in termen de 2 zile

bolnava sa primeasca asistenta spirituala in termen de 4 zile

bolnava va fi informata asupra bolii in termen de 3 zile

imbunatatirea respiratiei si reducerea tusei in termen de 4 zile

diminuarea durerilor

supravegherea durerii si a somnului

mobilizarea cat mai precoce

Interventii proprii - incurajarea bolnavei sa discute despre teama si

anxietatea ei cu privire la boala

incurajarea familiei sa discute sis a ajute cat mai mult

bolnava

mijlocirea intalnirii bolnavei cu un preot

incurajarea comportamentului pozitiv al bolnavei

administrarea oxigenului

asezarea bolnavei in pozitia in care durerea nu apare

asezarea bolnavei in pozitie semisezanda pentru a permite o respiratie cat mai buna

- aerisirea camerei

- supravegherea functiilor vitale, A.V., T.A., temperaturii, respiratiei

si trecerea lor in foaia de observatie

supravegherea functiilor vitale si vegetative

imobilizarea pacientei la pat, apoi active

Interventii delegate - administrarea de medicamente hipnotice si pregatirea

pentru actul operator

recoltarea probelor de laborator

administrarea de calmante:algocalmin.fortral, calmantIII

se administreaza codeina 3 tb/zi pentru diminuarea tusei

pentru respiratie dificila se administreaza miofilin 3 tb/zi

administrarea de miofilin, algocalmin, fortral

mentinerea tratamentului

exercitii functionale cu membrele superioare

Evaluare - pacienta este mai linistita fata de viitorul ei

respiratia bolnavei s-a imbunatatit si tusea s-a redus

durere diminuata

posibilitatea de a se odihni si dormi

mobilizarea precoce a bolnavei

CAZUL III

Doamna M.V. , in varsta de 45 de ani, de nationalitate romana, este de religie ortodoxa , actualmente este casnica si sta impreuna cu fiica, conditii bune de locuit, este vaduva.Fiica o viziteaza saptamanal la spital.

In anul 2010 a observat aparitia unei formatiuni mamare drepte nedureroase.Nu a facut nici un tratament, formatiunea a crescut lent.In februarie a inceput sa prezinte dureri la nivelul ei, motiv pentru care se prezinta la medic.

Se interneaza pe 20.03.2010 pentru polichimioterapie.Dupa trei luni de tratament face cobaltoterapie la Institutul Oncologic Bucuresti, iar apoi se prezinta in sectia de chirurgie IOB in vederea interventiei chirurgicale.

La internare pacienta prezinta un torace normal conformat, simetric, normosonor, murmur vesicular fiziologic.Cordul este in limite normale, fara sufluri orificiale.Este cunoscuta cu hipertensiune arteriala(HTA), nu fumeaza sin u bea cafea, evita alimentele bogate in grasimi, preferand legumele, ficat la rebord, transit normal.

La palparea sanului drept se gaseste o tumoare cu diametrul de 8cm, in cadranul supero-extern, cu contur difuz, cu aderenta la tegument, fara aderenta la fascia marelui pectoral.I se efectueaza urmatoarele analize:

hemoleucograma

biochimia sangelui

examen sumar de urina

radiografie pulmonara

Se constata numarul scazut de leucocite (2200mm) si pacienta incepe tratamentul cu Litiu Carbonic -3 tb/zi si Prednison -4 tb/zi.

Se intervine chirurgical si se practica masectomie radicala tip Maden.

Evolutia postoperatorie a fost intarziata de aparitia unei infectii la nivelul plagii.Postoperator I se recomanda medicatie antihipertensiva:

Digoxin - 2 tb/zi

Nitropector - 3tb/zi

Aspirina - 1 tb/zi

Dipiridamol - 4 dj/zi

Pacienta acuza dificultati de respiratie si I se administreaza Miofilin -2 tb/zi.Nu a suferit nici o interventie chirurgicala anterior, este apatica si colaboreaza destul de greu cu personalul medical

Nu are preferinte alimentare si doarme foarte mult.Prezinta dificultati in a se imbraca si dezbraca.

Durerea si agresiunea terapeutica ii genereaza o stare de disconfort psihic si fizic(in special pansamentul) sin u reuseste decat foarte greu sa treaca peste aceasta perioada dificila.Nu este sociabila sin u comunica cu celelalte paciente.

CAZUL III - Doamna M.V. - Neoplasm mamar drept

Nevoia - de a evita pericolele

perturbarea imaginii de sine

postoperator nevoia de a evita pericolele

de a se odihni si dormi

Problema - anxietate

teama de efectele bolii

interventia chirurgicala mamectomia

durerea

durerea dupa interventia chirurgicala

Sursa de dificultate - dificultatea de adaptare la aceasta situatie

dificultatea de adaptare la o modificare corporala

urmarea traumei chirurgicale

interventia operatorie

Obiectivul - pacienta sa-si diminueze semnele bolii in termen de 2 ore

pacienta va fi capabila sa-si priveasca partea afectata in termen

de 4 zile

pacienta sa-si diminueze semnele durerii in termen de 2 ore

supravegherea durerii si a somnului

Interventii proprii - asezarea bolnavei in decubit dorsal

cotul se sprijina pe perne mai sus decat umarul iar mana

mai sus decat cotul, relaxata

efectuarea cu bratul operat, cat mai repede a miscarilor

convingerea bolnavei asupra utilitatii ei in familie si societate

discutii cu bolnava despre adaptarea in familie

familia va sustine bolnava din punct de vedere psihic

asezarea bolnavei in decubit dorsal

efctuarea, cu bratul operat, de miscari cat mai curand posibil

observarea plagii pentru a sesiza aparitia sangerarii, a infectiei si a hematomului

supravegherea functiilor vitale

Interventii delegate - administrarea medicamentelor antialgice

administrarea de Miofilin, Algocalmin, Fortral

Evaluare - semnele durerii au disparut si teama s-a diminuat

bolnava poate sa priveasca in oglinda

semnele durerii au disparut

durere diminuata

posibilitatea de a se odihni si dormi

CONCLUZII

In prezent tehnicizarea actului medical a dus la sacrificarea subiectivitatii pacientului, dialogul medic-bolnav fiind inlocuit cu dialogul medicului cu aparatele.

Asistentul medical este persoana care are rolul de a-l coopta pe pacient in echipa medicala, de a-I obtine acordul si cooperarea in toate actiunile intreprinse in vederea insanatosirii sale.In plus, asistentul medical nu trebuie sa uite ca actul chirurgical induce bolnavei o anxietate specifica care se supraadauga celei generate de mediul spitalicesc.

In aceste situatii, ingrijirile asistentului medical trebuie sa vizeze starea de bine, fizic si psihic a pacientului, ca factor vital, atat pentru reusita interventiei chirurgicale cat si pentru vindecarea postoperatorie.

Trebuie, totodata, precizat ca profilul moral al asistentului medical nu se limiteaza doar la relatia cu pacientul.Asadar, trasaturile morale ale asistentului medical se grupeaza in doua categorii:

Trasaturi morale exprimate in atitudinea fata de societate si oameni si in relatiile cu acestia.Asistentul medical trebuie sa dea dovada de colegialitate, solidaritate, prietenie si fidelitate in prietenie, combativitate, omenie, simtul dreptatii si al echitatiei, obiectivitate, principialitate, respectarea si pretuirea semenilor, exigenta fata de ei, increderea in oameni, optimism,

altruism, generozitate, blandete, bunatate, sinceritate, intelegere

corectitudine, bunacuviinta, conduita exemplara, devotament si intelegere fata de bolnavi.

Trasaturi morale exprimate in atitudinea fata de sine insusi:modestie, onestitate, consecventa, autoexigenta, autocritica, dorinta de autodepasire, simtul demnitatii personale,

stapanire de sine, cumpatare si o tinuta vestimentara demna.

Omul isi insuseste normele, principiile morale in mod empiric sau stiintific.In ceea ce priveste etica medicala, normele morale care privesc strict relatiile interumane, sunt dobandite chiar din frageda copilarie, insa drepturile si obligatiile asistentului medical, sunt cunostiinte ce se dobandesc in urma unei pregatiri profesionale.

Se pune accent pe responsabilitatea morala prifesionala stiut fiind faptul ca in activitatea medicala nu este admis sa existe greseli profesionale, nu se poate vorbi de rebuturi sau pierderi materiale, obiectul muncii in acest caz fiind viata omului.

Pentru a evita orice eveniment neplacut in activitatea medicala trebuie cunoscute si comportamentele care constituie abateri de la normele eticii medicale, acestea fiind:razbunarea, jignirea, ironizarea, rigiditatea, incorectitudinea, stirbirea prestigiului unor colegi, sabotarea muncii colegilor, invidia,

dezinteresul pentru prestigiul propriu si al institutiei, minciuna si lipsa pasiunii de munca.Toate aceste abateri pot face incompatibila persoana asistentului medical cu munca sa.

Nu trebuie uitat ca, desi asistentul medical isi indreapta atentia in mod special spre profilaxia imbolnavirilor, acest obiectiv nu