Antibioticele

ANTIBIOTICELE

Prin antibiotice s-a inteles initial, substante cu efect antimicrobian, produse de un microorganism si obtinute prin extractie naturala. Ulterior, aproape toate atibioticile, s-au obtinut pe cale sintetica. Astfel termenul de antibiotic si chimioterapie au devenit sinonime. Se mai foloseste si denumirea de substante antimicrobiene. Antibioticile au fost grupate, dupa unele asemanari in ceea ce priveste actiunea, indicatiile, toleranta, formula chimica etc., in mai multe familii: Betalactamine (peniciline si cefalosporine), amino-glicozide, macrolide, tetracicline, cloramfenicol, polipeptide s.a. Dupa modul de actiune se disting antibiotice bactericide si antibiotice bacteriostatice. Cele bactericide_ distrug germenii, iar cele bacteriostatice impiedica multiplicarea lor, eliminarea lor fiind realizata prin mijloacele de aparare ale organismului. Antibioticile bactericide sunt superioare si sunt indicate in tratamentul de atac al infectiilor acute (septicemii, pneumonii severe), cand mijloacele de aparare ale organismului sunt depasite. Ele sunt indicate si in infectiile prelungite, cronice si ricidivante, prin cure de atac intermitente, precum si in infectiile care evolueaza pe organisme tarate, cu mijloace slabe de aparare, precum si la bolnavii carora li se administreaza corticoizi, citostatice, sau roengenterapie (aparare imunologica deprimata sau inhibata complet). Antibioticele bacteriostatice au dezavantajul - in administrari insuficiente sau suprimate prematur -, ca multiplicarea germenilor poate reincepe, putand reapare recidive. Deci trebuie adniinstrate ca durata, o perioada suficient de lunga si in doze adecvate. Sunt indicate,in infectii usoare sau medii. Prezentam in continuare o clasificare a antibioticelor dupa modul de actiune:

Bactericide

Peniciline (G, V, sau Peniciline semisintetice)

Cefalosporine

Aminoglicozide

- streptomicina

- kanamicina

- gentamicina

- monomicina framicetina

- tobramicina

- sisomicina

- amikacina

- netilmicina Colimicina Polimixina Pristinamicina

Cicloserina Rifarnicina

Bacteriostatice

Tetracicline

Cloramfenicol

Eritromicina

Spiramicina

Oleandomicina

Lincomicina

Acid nalidixic

Nitrofurani

Sulfamide

O alta clasificare a antibioticelor este dupa spectrul de actiune. Din acest punct de vedere, se deosebesc antibiotice cu spectrul larg (Tetraciclina, Cloranfeniconul etc) si antibiotice cu spectrul limitat (Penicilina, Eritromicina etc). Un dezavantaj deosebit al antibioticelor este aparitia rezistentei microbiene. Pentru prevenirea acesteia, se recomanda prescriere rationala, deci justificata, dozaj optim, evitarea tratamentelor prelungite nejus-tificat si de rutina, folosirea de asociatii de antibiotice nemotivat. Cunoasterea sensibilitatii la antibiotice a germenului responsabil, reprezinta una din regulile de baza ale anti-bioterapiei. De aceea, este necesara indentificarea germenului si determinarea sensibilitatii acestuia fata de diferite antibiotice. Operatiunea se numeste Antibiograma. Antibiograma nu este intotdeauna realizabila in practica, iar uneori nici nu este necesara. Este in schimb obligatorie in germeni, a caror sensibilitate variaza dupa tulpini si chiar dupa ani (stafilococi, enterococi, bacili gram negativi). Antibiograma nu este necesara in cazul infectiilor cu germeni cunoscuti si a caror sensibilitate la anumite antibiotice este de asemenea cunoscuta (streptococi betahemolitici, pneumococi, spirochete etc). Este obligatorie insa, in infectii severe in special cu germeni mai rar intalniti. Pentru alegerea antibioticului, atunci cand nu este necesar antibiograma, sau provizoriu pana la obtinerea antibiogramei vezi tabelul VI. de la pag. 133

Prezentam mai jos cateva reguli de baza in terapia ci antibiotice.

Un diagnostic corect; aceasta implica prelevarea tuturor probelor pentru izolarea germenului. Nu orice stare febrila, arata o stare infectioasa. Pentru izolarea si identificarea germenului este deci necesara antibiograma.

Stabilirea daca antibioticul este indispensabil, inutil sau discutabil. Nu toate infectiile sunt provocate de germeni sensibili la antibiotice, ca de exemplu in imensa majoritate a bolilor virotice. Nu trebuie uitat ca, nici un antibiotic nu este inofensiv.

- Alegerea antibioticului se face cu rezervele mentionate, pe baza antibiogramei. Este de dorit alegerea unui singur antibiotic, cel mai activ, cel mai putin toxic (daca este posibil bactericid) si cel mai putin expus sa conduca la aparitia rezistentei microbiene.

- Stabilirea planului terapeutic, care presupune stabilirea dozei optime, ritmul si calea de administrare, durata de administrare.

Asocierea si a altor masuri terapeutice. Astfel antibioticele nu pot inlocui tratamentul chirurgical cand acesta este necesar.

Betalactamine (Peniciline si Cefalosporine)

I. Peniciline. Sunt antibiotice obtinute pe cale naturala sau prin semisinteza si actioneaza in faza de multiplicare activa a germenilor. Sunt netoxice, bine tolerate, se absorb - in marea majoritate - la nivelul tubului digestiv (deci se pot administra si pe cale orala). Toate au o actiune bacteriostatica si bactericida si sunt active asupra germenilor gram-pozitivi, asupra cocilor gram-negativi si a treponemelor; sunt mai putin active asupra germenilor gram-negativi.

Solutiile de penicilina G si mai ales, de peniciline semisintetice si cefalosporine, trebuie utilizate in decurs de 2 - 8 ore, deoarece activitatea lor scade dupa un timp.

'Penicilinele naturale. Penicilina G (Benzilpenicilina) este inactivata de sucul gastric acid, fapt ce determina ineficienta administrarii sale orale. Este instabila in solutie apoasa, ceea ce face ca solutiile preparate sa fie folosite pe o perioada de cel mult 24 de ore. Se elimina foarte rapid prin urina in forma activa. La bolnavii cu insuficienta renala si la oligurici se elimina greu, fapt ce impune o prudenta deosebita (dealtfel, medicul este singurul in drept sa indice dozele necesare si calea de administrare). Se concentreaza in bila si mai ales in urina, mult mai mult decat in sange. Administrarea Penicilinei impreuna cu Acid salicilic, Aminofenazona, sulfamide si in special cu Probenecid, intarzie mult eliminarea. Este bacteriostatica (opreste dezvoltarea germenilor) in doze mici si bactericida in doze mari. Actioneaza asupra cocilor gram-pozitivi (sptreptococ, pneumococ, enterococ, stafilococ), cocilor gram-negativi (meningococ, gonococ), bacililor gram-pozitivi (difteric, tetanic, carbunos, ai gangrenei gazoase), asupra spirochetelor, leptospi-relor si asupra actinomicetelor. Este germenul de electie in toate afectiunile cu stafilococ neproducator de penicilinaza, cu streptococ P-hemolitic sau cu pneumococ.

Penicilina. (j_ este indicata in infectii locale, regionale sau generale cu germeni sensibili, infectii respiratorii, cutanate, veneriene, biliare si urinare, osteoarticulare, meningite, septicemii, endocardite. Este contraindicata in infectiile cu germeni rezistenti si la bolnavi sensibilizati. Rezistenta se stabileste treptat si in timp. Deseori, dar nu intotdeauna, actiunea ei este sinergica cu aceea a streptomicinei si a altor oligozaharide. Uneori, este antagonista cu aceea a tetraciclinelor, Cloramfenicolul, Colistinei si Rifampicinei.

Ca accidente, se pot semnala: abcese, flegmoane si flebite, in cazul unei asepsii incorecte si sensibilizarea dupa aplicarea locala pe tegumente sau mucoase, in special la persoanele cu antecedente alergice sau cu micoze cutanate (soc anafilactic frecvent mortal, eruptii, dermite de contact, manifestari de tip 'boala serului', febra medicamentoasa). Pentru prevenirea acestora; este obligatorie, inaintea instituirii tratamentului, o anamneza corecta privitoare la antecedentele alergice sau la tratamentele anterioare cu peniciline, deoarece, alergia poate apare la toate tipurile de penicilina. Cand apare socul anafilactic se administreaza de urgenta: vasopresoare, hemisuccinat de hidrocortizon, antihistaminice, oxigen.

Penicilina G este sodica sau potasica (administrarea sarii de sodiu este de 5 ori mai putin dureroasa, decat a celei de potasiu) si se prezinta in flacoane de 200 000, 400 000, 1 000 000 si 5 000 000 u.i.

Principala cale de administrare este cea i.m., in doze de 200 000 u.i. la 3 - 4 ore; in situatii deosebite - boli grave ca endocardite, septicemii etc. -, dozele pot fi crescute la 20 - 40 mii. u.i./zi. sau chiar mai mult, calea de administrare, in completarea celei i.m., fiind cea i.v (perfuzia intermitenta sau continua in solutie glucozata 5%).

Penicilina G potasica in cantitate mare, administrata pe cale i.v. poate produce stop cardiac. Administrarea intrarahidiana este periculoasa. Dozele mari se recomanda in boli grave (septicemii, meningite, endocardite, pneumonii grave).

^Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) este o penicilina care se administreaza oral si are acelasi spectru de actiune. Absorbtia se face mai bine pe nemancate. Toleranta este foarte buna. Se prezinta sub forma comprimatelor de 200 000 u.i., care se administreaza in doze cu 50% mai mari decat cele de Penicilina G (300 000 - 400 000 u.i. la 3 - 4 ore).

Procainpenicilina aii amestec cu Penicilina G potasica se administreaza numai i.m. profund (calea i.v. este strict contraindicata). Produsul romanesc Efitard contine 300 000 u.i Penicilina G procainica si 100 000 u.i. Penicilina G potasica/flacon. Se administreaza la 6 - 8 ore un flacon. Accidentele alergice sunt mai frecvente, deoarece se adauga si cele produse de procaina.

Este un preparat utilizat pe scara redusa, in special in profilaxia infectiilor streptococice, la bolnavi cu valvulopatii sau reumatism articular acut.

Moldarninul (Benzatinpenicilina) este o penicilma-depozit cu resorbtie lenta si actiune prelungita. Este intrebuintat in profilaxia reumatismului articular acut, profilaxia si tratamentul luesului.

Pe langa accidentele produse de Penicilina G, mai pot aparea necroze locale si abcese sterile.

Se prezinta in flacoane de 600 000 u.i si de 1 200 000 u.i. si se administreaza i.m. profund, lent, cate un flacon de 1 200 000 u.i. la 4 - 7 zile. Megacilinul (Clemizolpeni-cilina G) este o penicilina-depozit, care contine si un antihistaminic (Clemizol). Nivelul sanguin eficace se mentine timp de 12 - 24 de ore. Ca accidente pot aparea necroze locale, abcese sterile si eruptii. Se recomanda in angine cu streptococ P-hemolitic, erizipel, scarlatina, lues si in profilaxia reumatismului articular acut si al luesului. Se prezinta in flacoane de 1 000 000 u.i. Se administreaza i.m. zilnic 1 flacon, iar in anumite cazuri de doua ori pe saptamana, dupa prescritia medicului.

Penicilinele semisintetice. Ampicilina (Aminobenzilpenicilina) este o penicilina semi-sintetica, cu spectru larg, rezistenta la acizii din sucul gastric, dar inactiva asupra stafilo-cocilor secretori de penicilinaza (ji-lactamaza). Se absoarbe bine oral si parenteral si are toleranta buna. Pot aparea tulburari digestive, urinare si frecvent, fenomene alergice. Este activa asupra germenilor gram-pozitivi, dar si asupra unor germeni gram-negativi (B. coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Haemophilus, Bordetella pertussis). Fata de cocii gram-pozitivi este mai putin activa decat penicilina G. Ampicilina este antibio-ticul de electie in infectii cu enterococ, cu hemofil (Haemophilus) si cu bacii tific. Se recomanda in infectiile pulmonare, urmare, digestive, biliare si generalizate (septicemii, endocardite, meningite). Este contraindicata la bolnavii sensibilizati, la gravide in primele patru luni de sarcina si in infectiile cu germeni rezistenti. Se prezinta sub forma de capsule operculate (0,250 g/capsula) pentru administrarea orala (2-6 g/zi) si flacoane (0,250 g/flacon) pentru administrarea parenterala (2-6 g/zi).

Meticilina^este. penicilina rezistenta la penicilinaza, dar nu la acizi (deci nu se administreaza pe cale orala). Are acelasi spectru de activitate ca si Penicilina, dar actioneaza si asupra germenilor gram-pozitivi producatori de penicilinaza. Meticilina, ca si Oxaci-lina si Cefaloridina, este un antibiotic de electie in infectiile cu stafilococi producatori de penicilinaza (rezistenti la penicilina: septicemii, endocardite, pneumonii, otomastoidite etc.) Toleranta este buna, dar pot aparea fenomene de sensibilizare, febra medicamentoasa, fenomene de atingere renala sau efecte medulotoxice. Se prezinta in flacoane (1 g/flacon) si se administreaza i.m. profund si lent, la intervale de 4 - 6 ore (4-6 g/zi). in bolile grave se creste doza pana la 8 g/zi si se poate administra i.v. in perfuzii.

Oxacilina este o penicilina semisintetica, rezistenta la acizi si penicilinaza. Se poate administra deci si oral si actioneaza si asupra stafilococilor secretori de penicilinaza. In general, are acelasi spectru de actiune si Penicilina G, dar este mai putin activa. Este antibioticul de electie in infectiile cu stafilococ penicilinazo-pozitiv (septicemii, pneumonii, otomastoidite). Trebuie administrata cu prudenta in bolile hepatice. Se prezinta sub forma de capsule (0,250 g/capsula) si de flacoane (0,250 g/flacon). Se admiministreaza fie oral (pe nemancate), fie i.m. sau i.v., in doze de 2 - 4 g/zi.

Cloxacilina este tot o penicilina semisintetica, rezistenta la acizi si penicilinaza. Are aceleasi indicatii ca si Oxacilina. Este contraindicata bolnavilor sensibilizati sau cu afectiuni hepatice sau renale. Se prezinta sub forma de capsule si flacoane cu 0,250 g si se administreaza oral (de preferat) si i.m., in doze de 1 - 4 g/zi.

Carbenicilina (Pyopen) este o penicilina semisintetica, care nu prezinta rezistenta la acizi si penicilinaza. Are spectru larg, fiind activa si asupra unor germeni gram-negativi (B. coli, Klebsiella, B. Proteus si B. pyocyanicus). Se prezinta in flacoane de 1 si 5 g. Se administreaza in doze de 4 - 10-30 g/zi, pe cale i.m (dureroasa) sau i.v.; bine tolerata, aceasta penicilina este indicata in infectii cu piocianic sau proteu (septicemii, meningite, infectii urinare).

II. Cefalosporinele sunt antibiotice cu structura si actiune asemanatoare penicilinelor. Sunt rezistente la penicilinaza, dar sensibile la cefalosporaza. Au un spectru larg de actiune: germeni gram-pozitivi (stafilococ, streptococ, pneumococ, bacii difteric) si gram-negativi (gonococ, hemofil, coli, proteu, Klebsiella). Se administreaza in infectii urinare acute, respiratorii, cutanate si in infectii generale (septicemii, endocardite). Se utilizeaza: Cefalotina (Keflin), Cefaloridina (Ceporin) si Cefalexina (Ceporex).

Cefalotina se administreaza numai parenteral (i.m. si i.v.), in doze de 2 - 4 g/zi, la interval de 4 - 6 ore. Este usor nefrotoxica si, uneori, pot aparea anemia hemolitica si eruptiile alergice.

Cefalexina se administreaza oral in doze de 1 - 4 g/zi, la 6 ore. Rareori apar reactii adverse: tulburari digestive, eruptii.

Din marele numar de Cefalosporine, urmatoarele si-au verificat eficacitatea in practica: Cefalotina, Cefaloridina, Cefaloglicina, Cefalexina, Cefradina, Cefazolina, Cefapiri-na, Cefacetrilul, Cefoxitin, Cefamandol, Cefoperazona, Moxalactan. Dintre acestea numai trei pot fi administrate pe cale orala: Cefalexina, Cefradina si Cefaloglicina. Cefalosporinele actioneaza si asupra stafilococilor penicilinorezistenti fata de unele entero-bacterii, majoritatea anaerobilor, gram pozitivi si gram negativi. Nu sunt active fata de piocianic, enterobacter, enterococi. Dintre Cefalosporine, Cefazolina realizeaza nivelurile cele mai inalte in sange. Cefalosporinele injectabile, se administreaza in doze de 3-4 g pana la 6 g in 24 h, i.m. ori i.v. Cefaloridina fiind toxica renala, nu trebuie sa depaseasca 4 g in 24 h.

Aminoglicozide

Sunt antibiotice cu puternica actiune bacteriostatica si bactericida, mai active la un pH de 7 - 8 si mai putin active in mediul acid. Actioneaza in special, asupra germenilor gram-negativi (cele mai multe si fata de bacilul Koch) si mai putin asupra celor gram-pozitivi. Rezistenta poate aparea dintr-o data. Sunt sinergice (aditive) cu penicilinele. Administrate oral, actioneaza numai asupra tubului digestiv, deoarece absorbtia din intestin este foarte redusa. Parenteral realizeaza niveluri mari, unori periculoase. De aceea se recomanda ca doza zilnica sa fie divizata in 2 - 4 prize. Oligozaharidele sunt neurotoxice, nefrotoxice, ototoxice, Sunt periculoase la renali si oligurici. Nu se asociaza intre ele, deoarece isi insumeaza efectele toxice. Utilizarea clinica este restransa, desi actioneaza asupra stafilococilor rizistenti la penicilina si asupra germenilor gram-negativi.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Principalele Aminoglicozide sunt: Streptomicina, Kanamicina, Soframicina, Neomi-cina, Paramomicina, Aminosidina, Monomicina, Spectinomicina, Gentamicina, Tobrami-cina, Amikacina, Sisomicina, Netilmicina. Gentamicina si noile Aminoglicozide ca Amikacina si Sisomicina, sunt mai bine suportate. Se administreaza 4-5 mg/kg corp in 24 h. Spectinomicina este rezervata uretritelor gonococice, unde cu 2 g in 24 h la barbat si 4 g in 24 h la femeie, se obtine vindecarea in 100% din cazuri. Noile aminoglicozide ca: Tobramicina, Sisomicina si Amikacina, sunt superioare Gentamicinei, avand marele avantaj de a fi active fata de piocianic, intr-o proportie de 90 - 100%. Se administreaza 2

- 4 mg/kg corp, i.m., la 8 h sau 12 h injectia.

Stregtomicina_se administreaza oral (cu efect numai local) si parenteral (i.m.). Actioneaza asupra bacililor gram-negativi (coli, salmonele, enterobacter), asupra baci-lului Koch si, moderat, asupra cocilor gram-pozitivi si gram-negativi (enterococ, go-nococ). Are activitatea sinergica cu Penicilina asupra enterococului. Reactiile adverse: pot aparea greturi si varsaturi in cazul administrarii orale, atingerea toxica a nervului acusticovestibular (perechea a VIII-a de nervi cranieni) si manifestari alergice (eruptii, febra etc.) in cazul celei parenterale sau la personalul care o manipuleaza.

Se recomanda in tuberculoza, septicemii, endocardite, meningite, pneumonii (cu enterococ, Str. viridans, coli) in asociere cu penicilina, in infectii genitourinare, bruceloza, pesta. Este contraindica la bolnavii sensibilizati, in afectiuni cu germeni rezistenti, afectiuni renale cronice si tulburari acusticovestibulare. Se prezinta sub forma de flacoane, continand 1 g sulfat de streptomicina. Alte produse similare sunt Strepancilul (amestec de sulfat de streptomicina + pantotenat de streptomicina) si Slrevitalul (streptomicina asociata cu vitamine din grupul B, metionina si histidina). Se administreza pe cale i.m., 1

- 2 g/zi, in 2 - 4 prize.

Kaaamicinajs prezinta in flacoane (1 g/flacon) si se administreaza oral (avand numai actiune locala, deoarece nu se resoarbe) si parenteral (i.m.), in doz£j de 1 g/zi, in 2 - 4 prize, pe o perioada de cel mult 10 zile. Actioneaza asupra cocilor gram-pozitivi (stafilo-coc, pneumococ), asupra bacililor gram-negativi (coli, salmonele, dizenteriei, hemofil, klebsiele) si asupra bacilului Koch. Este indicata in infectii generale (septicemii, endocardite, meningite), infectii respiratorii, genitourinare, intestinale. Se administreaza in asociere cu Penicilina in stafilocociile sau endocarditele cu Str. viridans. Se utilizeaza si in profilaxia infectiilor urinare, dupa cateterisme sau sondaje vezicale. Acest antibiotic este contraindicat la bolnavii cu nefropatii acute si cronice si infectii cu germeni rezistenti. Kanamicina este nefrotoxica si ototoxica.

NeganucinJNeomycine, Neofilin) nu este un antibiotic de uz curent. Este foarte toxic (oto- ti nefrotoxic), motiv pentru care nu se administreaza parenteral. Oral, nu se resoarbe (exceptie fac batranii si bolnavii cu leziuni ulcerative ale tubului digestiv). Actioneaza asupra germenilor gram-negativi (coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella). Este folosit in infectii digestive (de ex.: dizenterie) pentru sterilizarea florei intestinale, in comele hepatice. Este contraindicat in ocluzia intestinala si leziunile ulcerative ale tubului digestiv. Se prezinta sub forma de comprimate (0,500 g/comprimat) si se administreaza 2-3 g/zi.

Negamicin B este un amestec de sulfat de neomicina + bacitracina, care se prezinta sub formOFunguent, utilizat local in infectii ale tegumentelor si mucoaselor.

GentamicinaJGaramycin) este un oligozaharid cu actiune asupra germenilor gram-pozitivi (stafilococ, pneumococ, enterococ), gram-negativi (B. coli, Proteu, Klebsiella, Salmonella, B. Pyocyaneus si bacilul Koch). Se administreaza in infectii generale cu stafilococ sau cu bacili gram-negativi, infectii respiratorii si urinare (obligatoriu se va alcaliniza urina), ale S.N.C. Este nefro- si neurotoxic (nervul vestibular). Nu se administreaza in nefropatii si la gravide. Se prezinta in fiole de 2 ml, continand 40 mg/ml sulfat de gentamicina; administrarea se face i.m., si anume 50 - 120 mg/zi, timp de 10 - 15 zile.

Macrolide

Acestea sunt antibiotice bacteriostatice si uneori bactericide, cu spectru de activitate

asemanator celui al Penicilinei G, active in special asupra stafilococilor, cocilor si

bacililor gram-pozitivi, neisseriilor si hemofililor si inactive fata de bacilii gram-negativi

si bacilul Koch (cu exceptia rifamicinelor). Activitatea maxima este la un pH alcalin. Se

administreaza de obicei pe cale orala. Rezistenta apare in trepte - intermediar intre

Penicilina si Streptomicina - , ceea ce contraindica tratamentele care se prelungesc peste

10-l2 zile, daca nu se recurge la asocieri de antibiotice. Prezinta pericolul determinarii

unei rezistente incrucisate, dar sunt mai putin toxice si alergizante decat celelalte

antibiotice. Uneori, au actiune sinergica cu Penicilina si tetraciclinele, alteori antagonista.

Eritromicina se prezinta sub forma de drajeuri enterosolubile (0,100 g sau -0,200

g/drajeu), care se administreaza oral, in doze de 2 - 4 g/zi, in 4 - 6 prize. Alte preparate

sunt: Eritromicina propionil - sub forma de comprimate de 0,200 g, administrata oral, in

doze de 1 - 2 g/zi, in 4 prize - si Eritromicina lactobionat - prezentata in flacoane de

0,300 g, pentru o zi, fiind necesar continutul a 2 - 3 flacoane, administrat in perfuzie i.v.

lent. Eritromicina se absoarbe rapid dupa administrarea orala si se concentreaza in ficat si

rinichi mai mult decat in sange. Spectrul de activitate este asemnator celui al Penicilinei

G, fiind insa activa si asupra unor stafilococi rezistenti la Penicilina, Hemofili si

mycoplasme. Este bine tolerata, dar uneori apar tulburari digestive (greturi, varsaturi sau

diaree). Se administreaza in infectii cu stafilococi rezistenti la Penicilina (septicemii,

osteomielite, enterocolite, infectii cutanate), in difterie, infectii biliare, dar si in infectii cu

germeni sensibili la Penicilina, la bolnavii alergici la aceasta. Este contraindicata la

bolnavii sensibilizati si la cei cu insuficienta hepatica.

Triacetiloleandomicina se prezinta sub forma de capsule de 0,250 g. Actioneaza asupra cocilor gram-pozitivi si gram-negativi si asupra bacililor gram-pozitivi (coli, difterie, salmonele, klebsiele, carbunos). Reactii adverse apar rar (icter colostatic, tulburari gastrointestinale, eruptii elergice). Se administreaza in infectii respiratorii, biliare, sta-filococice, pe cale orala, in doze de 1 - 2 g/zi, in 4 prize.

Spiramicina (Rovamicyna) este asemanatoare cu precedenta, dar mai putin activa; la fel Carbomicina.

Mai exista o subgrupa cu nucleu chimic complex, dar cu actiune asemanatoare: siner-gistinele, lincomicinele si rifamicinele (Rifamicina, cu administrarea exclusiv parenterala, si Rifampicina cu administrare exclusiv orala). Acestea din urma sunt tuberculostatice puternice, bacteriostatice si bactericide, dar cu actiune si asupra altor germeni, in special

asupra stafilococului. Rezistenta apare repede. Asocierea Rifampicinei cu Penicilina sau cu Cefalosporina, sau cu acid nalidixic este antagonista. Asocierea cu tetraciclinele, polimixinele sau cu nitrofuranii poate fi sinergica.

Tetraciclinele

Familia Tetraciclinelor cuprinde Tetracicline naturale (de extractie) si Tetracicline de sinteza ca: Clortetraciclina (Aureociclina), Oxitetraciclina, Tetraciclina, Rolitetraciclina, Demetilclortetraciclina, Metaciclina, Doxiciclina, Mincociclina.

Sunt antibiotice cu actiune aproape exclusiv bacteriostatica, cu spectru larg. Toate sunt active asupra gennenilor gram-pozitivi si gram-negativi (cu exceptia proteului si piocianicului), asupra germenilor anaerobi, spirochetelor, leptospirelor, rickettsiilor, bed-soniilor, micoplasmelor. Nu este justificata schimbarea unei tetracicline cu altele, pentru a-i mari sau schimba actiunea. Rezistenta se produce in trepte succesive scurte. Asocierea cu oligozaharide, cloramfenicol sau macrolide este indiferenta, dar asocierea cu peniciline si cefalosporine este interzisa deoarece sunt antagoniste. Absorbtia digestiva este buna, mai ales pe nemancate. Administrarea i.v. realizeaza concentratii sanguine mari, uneori periculoase, mai ales in boli hepatobiliare. Toate tetraciclinele pot genera reactii adverse (fenomene toxice si alergice). Pot produce tulburari digestive de iritatie, fenomene de dismicrobism, carente, enterocolita acuta stafilococica. Sunt contraindicate la gravide. Preparatele vechi sunt nefrotoxice. Administrarea indelungata poate favoriza aparitia unui sindrom de tip lupic. Alteori, inlesneste aparitia candidozei mucoaselor. Indicatiile si contraindicatiile sunt aceleasi pentru toate tetraciclinele.

Fiind numai bacteriostatice, au indicatii relativ restranse. in general, exista cinci indicatii majore: pneumopatii acute, infectii rickettisene acute, infectii ale cailor biliare, dizenteria bacilara si bruceloza acuta.

Tetraciclina se prezinta sub forma de drajeuri (0,125 g si 0,250 g/drajeu) si sub fonna de capsule operculate (0,125 g si 0,250 g/capsula) si se administreaza in doze de 2 - 4 g/zi, in 4 prize, la intervale egale.

Solvocilin (Pirolidinmetiltetraciclina), care se prezinta in flacoane cu continut injectabil (0,300 g/flacon), se administreaza in doze de 2 - 3 flacoane/zi, in perfuzie i.v. sau in injectii intravenoase, lent, la interval de 8 - 12 ore. Are aceleasi indicatii cu cea sus-men-tionata, dar se administreaza in infectii severe, cand calea orala nu este accesibila si cand bolnavii nu coopereaza. Pot aparea un gust metalic, tulburari heptaice sau pancreatice, ameteli si hiperemia fetei.

Doxicilina (Vibramycin - sub forma de capsule de 0,100 g si administrata cate o capsula/zi timp de 7 - 10 zile - si Reverinul - 3-6 fiole de 0,250 g/24 de ore, la 8 - 12 ore).

Cloramfenicolul

Este un antibiotic stabil cu actiune numai bacteriostatica si spectru larg de actiune: germeni gram-negativi (salmonele, dizenteriei, coli, brucele, hemofili), gram-pozitivi, rickettsii (trahom, limfogranulomatoza benigna), spirochete. Absorbtia digestiva este buna. Patrunde cel mai bine in L.C.R. Rezistenta se instaleaza lent. Exista rezistenta incrucisata intre toti derivatii Cloramfenicolului iar uneori, si cu tetraciclinele si macrolidele. De obicei, are actiune antagonista penicilinelor. De electie se administreaza pe cale orala sub forma de Cloramfenicol - drajeuri (0,125 si 0,250 g/drajeu) si capsule operculate (0,125 si 0,250 g/capsula), in doze de 2 - 4 g/zi repartizate in 4 - 6 prize, sau de Cloramfenicol palmitat (flacoane de 50 ml), destinat in special copiilor. Parenteral cale de exceptie - se administreaza Cloramfenicolul hemisuccinat (flacoane de 1 g), indicat cand acest antibiotic este indispensabil (fera tifoida sau meningite cu germeni gram-negativi), in doze de 1 - 2 g/zi, repartizate in 3 - 4 prize.

Cloramfenicolul este indicat in febra tifoida, unele salmoneloze generalizate, unele meningite cu bacili gram-negativi (coli, salmonele, hemofili), unele rickettisoze acute, in ornitoza, bruceloza acuta. Este contraindicat in infectii minore, boli de sange, tratamente indelungate. Ca reactii adverse se constata greturi, varsaturi, colici, dismicrobisme intestinale, candidoze ale mucoaselor (mai rare decat dupa tetracicline), accidente severe medulare (purpura, trombocitopenie, anemie aplastica, agranulocitoza), accidente alergice.

Tiamfenicolul, este un antibiotic asemanator ca structura cu cloramfenicolul, dar fara perspective in terapeutica.

Polipeptidele ciclice

Acest grup cuprindepolimixinele. in uz clinic sunt numai Polimixana B, Polimixina E sau Colimicina, Bacitracina, Tirotricina, Capreomicina si Viomicina. Bacitracina este extrem de toxica, in general toate Polimixinele sunt depasite terapeutic.

Sunt antibiotice toxice, cu intrebuintare limitata. Colistina (Colimicin) se prezinta sub forma de comprimate in folii de aluminiu (250 000 u.i.). are actiune asupra germenilor gram-negativi: coli, proteu, salmonele, dizenterie, piocianic, hemofil. Administrata oral (100 000 u.i./kilocorp/zi, in 3 - 4 prize), este indicata in infectii digestive (dizenterie, enterocolite) sau in pregatirea preoperatorie pentru operatii pe tubul digestiv. Administrarea parenteral (aceleasi doze), este indicata in infectii generale, infectii urinare si genitale cu germeni sensibili.

Polimixina nu se absoarbe pe cale orala. Este activa asupra germenilor gram-negativi (coli, proteu, piocianic, dizenteriei, klebsiele).

Deoarece este nefrotoxica si neurotoxica tratamentul nu trebuie sa depaseasca o perioada de 7 - 14 zile. Exceptional se administreaza pe cale parenterala (infectii generale grave). Pe cale orala (3-4 comprimate de 250 000 u.i. in 4 prize, la 6 ore) este indicata in infectii intestinale cu germeni sensibili sau in pregatirea preoperatorie a tubului digestiv.

Alte antibiotice

Novobiocinul (Nivecin) este un antibiotic bacteristatic si in doze mari bactericid, activ asupra stafilococilor, unor tulpini de proteu si a hemofilului. Rezistenta apare repede, antibioticul este greu suportat, produce tulburari digestive, icter colostatic, eruptii alergice, accidente hematologice pe cele trei linii. Este folosit in infectiile cu stafilococ, rezistent la alte antibiotice (peneumonii, septicemii) si in unele infectii urinare cu proteu. Se prezinta sub forma de comprimate de 0,250 g si se administreaza in doze de 2 - 4 g/zi repartizate in 4 - 5 prize.

Acidul nalidixic (Negram) este un chimioterapie cu actiune numai bacteriostatica, activ asupra bacililor gram-negativi (coli, proteu, salmonele, dizenteriei, klebsiele). Se prezinta sub forma de comprimate de 0,500 g, se administreaza in doze de 3 - 4 g timp de 7-l4 zile, repartizate in 4 prize, apoi de 1 - 2 g, timp indelungat. Este activ in mediul acid, motiv pentru care, in cazul infectiilor urinare, pe toata durata tratamentului se acidifiaza urina cu clorura de amoniu (Diurocard). Are actiune antagonista neta fata de Nitrofurantoin. Rezistenta se instaleaza rapid. Are actiune electiva in infectii urinare acute, realizand concentratii mari in parenchimul renal. Ca reactii adverse, pot aparea: tulburari gastrointestinale, stari de agitatie, tulburari vizuale, eruptii, anemii hemolitice.

Este contraindicat in insuficientele renala si hepatica severe, in epilepsie, graviditate, boli digestive acute.

Lincomicina, antibiotic cu spectru asemanator electromicinei, actioneaza si asupra anaerobilor gram negativi. Excelente rezultate se obtin in osteomielita stafilococica. Toleranta digestiva este buna, fiind practic netoxica. Este indicata in infectii streptoco-cice si cele cu anaerobi (1,5 - 2 g in 24 h).

Clindomicina, este un derivat semisintetic al Lincomicinei si are spectru asemanator.

Cicloserina (Tebemicina), actioneaza asupra bacililor gram negativi (Bacilul Koch) si asupra micobacteriilor. Prezinta efecte secundare neurotoxice. De aceea este scoasa din uz.

Rifamicina este una dintre cele mai intrebuintate antibiotice. Doua Rifamicine sunt mai utilizate:

Rifamicina (i.m si i.v) actioneaza asupra bacteriilor gram pozitive fiind foarte active antistafilococice si asupra bacilililor Koch. Are foarte buna toleranta. Dozele sunt de 500 mg si se administreaza i.m. la 8 ore.

Rifampicina (Rifadin, Sinerdol) are spectru mai larg decat precedenta si actioneaza asupra bacteriilor gram pozitive, bacililor gram negativi (Salmonele, Proteus, Piocianic), si asupra barilului Koch. Se administreaza numai oral (450-900 - 1200 mg in 24 h, in capsule de 150 mg). Produce rezistenta. Se pot intalni efecte secundare ca: stari alergice, icter cu atingere hepatica si uneori insuficienta renala. Este foarte util in pneumonii si tuberculoza pulmonara.

- Acidul fusidic (Fucidina) are spectrul asemanator Lincomicinei.

Peptolidele cuprind: Pristinamicina (Piostacin), Stafilomicina si Virginamicina. Numai Pristinamicina a ramas in uz clinic (2-3 g/zi), cu rezultate in infectii stafilococice rezistente la penicilina.

SULFAMIDELE

Sulfamidele sunt chimioterapice cu actiune bacteriostatica, care se manifesta prin inhibitia acidului paraaminobenzoic si a acidului folie - factor indispensabil cresterii bacteriilor. Au un spectru de actiune larg: coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ), coci gram-negativi (meningococ, gonococ), baciii gram-negativi (dizenteriei, salmonele, coli). Exista rezistenta incrucisata intre diferitele sulfamide, dar nu si fata de alte antibiotice. Toleranta digestiva si i.m. este mediocra, dar cea i.v. este relativ buna. Administrarea intrarahidiana este inutila si contraindicata. Absorbtia digestiva este buna, cu exceptia sulfamidelor neresorbabile (Sulfaguadina, Formosul-fatiazol). Ca reactii adverse pot aparea: tulburari gastrointestinale (greturi, varsaturi), renale (prin precipitare in tubii renali, cand diureza este redusa si pH-ul urinar acid), tulburari hematologice (hemoliza, anemie aplastica, agranulocitoza, purpura), manifestari alergice. Sunt indicate in infectii urinare, respiratorii, digestive, meningite. Sulfamidele se pot asocia cu antibioticele (Penicilina). Sunt contraindicate in insuficientele hepatica sau renala acute, leucopenie, in cazul sensibilizarii la sulfamide. in cursul tratamentului cu sulfamide se alcalinizeaza obligatoriu urina cu bicarbonat de sodiu (oral) si se administreaza lichide abundente.

in functie de absorbtia pe cale digestiva, se disting:

- Sulfamidele rezorbabile, cu actiune generala (majoritatea sulfamidelor) si

Sulfamide de tip intestinal, practic nerezorbabile: Formosulfatiazol (1%) Ftalilsul-fatiazol (5%), Succinil Sulfatiazol (5%), Sulfaguanidina (10%).

Dupa viteza de eliminare se impart in trei categorii:

Sulfamide cu eliminare rapida: Sulfatiazol, Sulfizoxazol (Neoxazol, Gantrizin), Sulfametazina etc. Doza este de 4 - 6 g in prize la 6 h.

Sulfamide cu eliminare mijlocie: Sulfacetamida, Sulfametoxazol (Gantanol), Solfa-moxol (Sulfono), Sulfafenazol (Orisul), Sulfodiazina si Sulfomerazina. Se administreaza in doze de 2 g in prima zi, si cate un gram in zilele urmatoare (in doua prize la 12 h).

Sulfamide cu eliminare si actiune lenta, de tip retard: Sulfadimetoxina (Madribon), Sulfametoxidiazina (Sulfametin, Dulana, Bayrena). Doza este de 1 g in prima zi si 0,5 g in zilele urmatoare.

Sulfamide cu eliminare foarte lenta (Ultraretard): Fanasil si Kelfizin. Se administreaza 2 g/zi, ceea ce permite o concentratie bactericida o saptamana.

Exista si asociatii de sulfamide: Plurisulfan (Trisulfamida), Sulfamidele de tip intestinal (Sulfaguanidina). Acestea au fost abandonate in numeroase alte tari. La noi se foloseste inca Ftalil sulfatiazolul (Talazol), in doze de 4 - 6 g/zi, 0,5 g tableta.

Salazopirina, este o alta asociatie de sulfamide utilizata cu succes in colita ulceroasa, in general utilizarea sulfamidelor in practica clinica s-a restrans foarte mult fiind inlocuite cu antibioticele.

Sulfacetamida are utilizare limitata, in special in oftalmologie.

Sulfatiazolul, intrebuintat sub forma de comprimate (0,500 g), se administreaza in doza de 6 - 8 g, repartizate in 6 - 8 prize, in raport cu toleranta si natura bolii. Foarte activ, se elimina rapid, dar este greu tolerat, producand greturi si varsaturi, dupa administrarea orala si iritatii locale dupa cea i.m., solutia fiind puternic alcalina. Ca reactii adverse, se intalnesc fenomene de sensibilizare (eruptii alergice, eritem nodos, febra medicamentoasa) si, mai rar, blocaj renal. Este rar utilizat, fiind depasit.

Neoxazal (Sulfizol, Gantrisin) este o sulfamida activa cu eliminarea medie, bine suportata, avand toxicitate redusa, reactii adverse si complicatii renale mai rare, din cauza solubilitatii in urina. Este indicat in infectii urinare, meningite, pneumonii, gonoree. Se prezinta sub forma de comprimate (0,500 g), fiole (2 g/fiola) si suspensie orala pentru uz pediatric. Se administreaza 4-6 g/zi, cu doza de atac, si 2 - 3 g/zi, ca doza de intretinere. in tratamentul infectiilor urinare se alcalinizeaza obligatoriu urina (cu bicarbonat de sodiu per os) si se asigura o buna diureza (cu lichide abundente).

Ftalilsulfatiazolul, sub forma de comprimate (0,500 g), in doza de 4 - 6 g/zi este indicat in infectii digestive cu germeni sensibili, fiind greu solubil si nerezorbabil din tubul digestiv. Putin intrebuintat astazi.

Formosulfatiazolul, are actiune si intrebuintare similara.

Salazopyrinul (Salazosulfapyridine) este o sulfamida recomandata in infectiile digestive (recto-colita hemoragica si purulenta, colite si enterite), cu actiune superioara precedentelor. Se prezinta sub forma de comprimate de 0,500 g, care se administreaza in numar de 2, de 4 - 6 ori/zi ca doza de atac si jumatate din aceasta doza in tratamentul de intretinere.

Sulfafenazolul este o sulfamida-semidepozit, care concentreaza bine in urina, fiind indicata in tratmentul infectiilor urinare. Asociat cu antibiotice, este util in tratamentul meningitelor meningococice si al infectiilor respiratorii. Se administreaza 2 g/zi (4 comprimate de 0,500 g), timp de 2 - 3 zile, continuandu-se apoi cu 1 g.

Sulfametinul (Dulana, Bayrena) este o sulfamida-semidepozit foarte activa, indicata in tratamentul infectiilor urinare acute. Asociata cu antibiotice, este intrebuintata in meningite si infectii respiratorii. Se prezinta in comprimate de 0,500 g, administrandu-se in prima zi 1,5 g, a doua zi 1 g si, apoi, timp de 12 - 14 zile, pentru intretinere, un comprimat.

Alte sulfamide-depozit (eliminare lenta din organism) sunt: Madribon (Sulfadimetoxina - 1 g/zi), Fanasil (Sulformetoxina - 1 g/saptamana). Trimetoprimul (Septrin, Bactrim, Biseptol, Cotrimoxazol) asociat cu Sulfametoxazol, are un spectru asemanator cu cel al sulfamidelor, dar are si o actiune bacteriostatica si bactericida. Calea de administrarea este orala. Actioneaza asupra germenilor gram-pozitivi (streptococ, stafilococ, enterococ, pneumococ) si gram-negativi (coli, proteu, sal-monele, klebsiele, dizenteriei). Este indicat in infectii urinare, pulmonare, septicemii, go-noree. Este contrainicat in graviditate, insuficienta renala, sensibilizarea la sulfamide. Ca reactii adverse pot, aparea greturi, eruptii, tulburari ale hematopoiezei. Se administreaza 2-4 comprimate/zi (la 12 ore), timp de 7 - 14 zile.

NITROFURANII

Sunt chimioterapice bacteriostatice si bactericide, cu actiune redusa si utilizare limitata. Pentru a le intensifica activitatea, pe intreaga perioada a tratamentului, este necesara acidifierea urinii. Spectrul de actiune: germeni gram-pozitivi si gram-negativi (coli, stafilococ, gonococ, tific, salmonele, dizenteriei, spirochete). Sub control repetat, pot fi administrati timp indelungat, in doze mici. in cazul administrarii orale, pot aparea tulburari digestive (greturi, varsaturi), alergice, nervoase (polinevrite) si hematologice (leucopenie, trombocitopenie). Nitrofuranii sunt contraindicati bolnavilor cu leziuni renale si persoanelor care prezinta sensibilizare. Dintre acestia, de larga utilizare este Nitrofurantoinul, si anume in infectiile urinare acute, pe o perioada de 4 - 7 zile in doze de 300 - 600 mg (comprimatul are 100 mg), apoi cate 100 mg, in cure prelungite pe mai multe luni, sub control medical. pH-ul urinar trebuie sa fie acidifiat cu Diurocard. Are actiune antagonista Acidului nalidixic (Negram). in infectii digestive se utilizeaza Furazolidon-ul (4 comprimate/zi 100 g/comprimat), in 4 prize. ■ 1.22.1.4.

TUBERCULOSTATICELE

Sub aceasta denumire sunt cunoscute antibioticele si chimioterapicele active in tratamentul si profilaxia tuberculozei. in functie de efectul lor terapeutic, se grupeaza in: majore (Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina, Etambutolul); minore (PAS, Etiona-mida, Pirazinamida, Morfazinamida); de rezerva (Cicloserina, Tiocarlidul, Viomicina).

Se folosesc asocierile a cate 2-3 tuberculostatice, pentru intarzierea instalarii rezistentei si asigurarea unui tratament activ. in formele acute, in cazul prezentei bacilului Koch, la examenul direct de sputa, se asociaza Izoniazida cu Rifampicina (900 mg/zi). Cadnd bacilul Koch este prezent numai in culturi, se asociaza Izoniazida cu Streptomicina 1 g si Etambutol. in formele cronice se admmistreaza Izoniazida + Streptomicina.

Izoniazida (H.I.N. - hidrazida acidului izonicotinic) este tuberculostaticul cel mai utilizat. Se administreaza de obicei oral (10 mg/kilocorp/zi), sub forma de comprimate de 0,050 sau 0,100 g, dar si i.m sau i.v. (fiole de 10 ml), insa niciodata intrarahidian, fiind iritant. Patrunde bine in L.C.R., in focarele cazeoase si ganglioni, este bacteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la Izoniazida aparand repede, este necesara asocierea cu alte tuberculostatice. Toleranta este buna, dar uneori pot aparea inapetenta, varsaturi, consipatie, icter, convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie sau somnolenta, fenomene alergice. Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara si contraindicata in psihoze si insuficientele hepatica si renala.

Streptomicina se administreaza de electie, sub forma de Strepancil, in doze de 1 - 2 g/zi, in 2 prize.

Rifampicina (Rifadin) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza de obicei oral in doze de 0,600 - 0,900 g/zi (capsule de 0,150 si 0,300 g). Spectrul de activitate cuprinde bacilul Koch, germeni gram-pozitivi si gram-negativi. Rezistenta se instaleaza repede. Toleranta este buna. Reactiile adverse apar rar: tulburari digestive, icter, reactii alergice, leucopenie. Este indicata in tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmo-nare (acute si cronice), septicemii cu stfilococ si infectii biliare.

Etambutolul este un tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenta apare treptat. Ca reactii adverse se intalnesc nevrite optice si periferice, tulburari digestive si hepatice. Se administreaza in doza de 25 - 40 mg/kilocorp/zi (comprimatele contin 0,250 g).

PAS (Acidul paraaminosalicilic) este activ, dar greu de suportat in dozele terapeutice orale - 10-l6 g/zi (drajeuri de 0,300 g si pulbere). Calea i.v. este mai utilizata (perfuzie unica - 15 g PAS/zi, in solutie). Toleranta este mediocra. Apar frecvent tulburari digestive, urinare si alergice.

Etionamida (Nizotin), sub forma de drajeuri de 0,250 g si supozitoare de 0,500 g, in doze orale de 0,750 - 1 g/zi, este indicata in tuberculoza pulmonara si extrapulmonara acuta si cronica. Reactiile adverse care se intalnesc, constau in tulburari digestive, poli-nevrite, psihoze, eruptii alergice.

Alte tuberculostatice utilizate mai rar sunt: Pirazinamida - cu structura asemanatoare Izoniazidei, activitatea mai slaba, reactii adverse relativ frecvente (tulburari digestive, hepatice, urmare, alergice), administrare orala (comprimate de 0,500 g); Morfozinamida (Morinamid) - tuberculostatic minor, derivat al pirazinamidei, cu toleranta mai buna (comprimate de 0,500 g, in doze de 2 - 3 g/zi); Cicloserina (Tebemicina) - utila in tratamentul tuberculozei si al unor infectii urinare, activa asupra bacilului Koch, asupra unor germeni gram-pozitivi si gram-negativi (comprimate de 0,250 g, in doze de 0,5 -l,5 g/zi, Tiocarlidul - indicat in tuberculoza pulmonara cronica (comprimate de 0,500 g, in doze de 4 - 6 g/zi).

ANTIMALARICELE

Sunt substante naturale sau sintetice, cu actiune in profilaxia si tratamentul malariei. Malaria se caracterizeaza, clinic, prin febra, frisoane si transpiratii ce apar in accese, prin splenomegalie, anemie si leucopenie. Evolutia poate fi acuta (convulsii, icter, chiar coma) sau cronica. Diagnosticul se precizeaza prin punerea in evidenta a parazitilor in hematiile bolnavului, prin examenul sangelui in picatura groasa sau frotiuri colorate cu Giemsa. Desi la noi boala a fost eradicata din 1961, mai apar totusi cazuri izolate. Se transmite prin intepaturile tantarilor anofeli si, mai rar, prin transfuzii de sange. Boala este infectiosa, provocata de un protozoar, denumit Plasmodium, cu patru specii:

Plasmodium malariae, care determina aparitia accesului la 72 de ore (febra cuarta); Plasmodium vivax, care provoaca accesul la 48 de ore (febra terta benigna); Plasmodium falcipanim, care face sa apara accesul la 24 de ore (febra cotidiana sau terta maligna); Plasmodium ovale.

Evolutia Plasmodium-nlui (hematozoarul palustru) trece prin doua faze: asexuata si sexuata. Prin intepatura tantarului patrund in sange sporozoiti care, in ficat, se transforma in merozoiti, invadeaza hematia, hranindu-se cu hemoglobina; la maturitate se transforma in schizonti, rup hematia si patrund din nou in sange. Formele sexuate poarta denumirea de gametociti. Antimalaricele se grupeaza in 3 grupe:

Antimalaricele care previn parazitarea hematiilor

Daraprimul (Pirimetamin), in comprimate de 0,025 g, este bine tolerat, actionand sporontocid, schizontocid, dar si gametocid. Se administreaza 1-2 comprimate, o data pe saptamana, cu 10 zile inaintea intrarii in zona impaludata in timpul perioadei de sedere si inca o luna de la parasirea acestei zone.

Pladminul (Paludrin, Proguanil), 1 comprimat/zi (0,100 g).

Antimalarice care impiedica aparitia bolii, la bolnavii parazitati

Dintre acestea, mentionam:

Chinina (cu efect rapid asupra schizontilor, dar fara efect asupra gametocitilor) se prezinta sub forma de drajeuri de 0,250 si 0,500 g. in malaria acuta, se administreaza 1 -2 g/zi timp de 7 zile, dupa care se continua intermitent. Fenomenele toxice constau in febra, tulburari digestive, acusticovestibulare, de vedere, eruptii si mai rar, colaps sau hemoliza acuta cu insuficienta renala acuta.

Clorochinul (Neochim, Nivaquine) este mai bine tolerat si mai putin toxic. Este medicamentul de electie in malaria acuta. Nu este indicat in insuficienta renala sau in cea hepatica. Se administreaza oral: in prima zi 0,600 g (0,200 g./comprimat), ca doza de atac, urmata de 0,300 g dupa 6 ore si de 0,300 g in urmatoarele 2 zile (uneori se continua inca 4 zile). Se poate administra si parenteral (i.m. sau i.v. in doze de 0,250 - 0,500 g/zi, timp de 1 - 2 zile).

Hidroxiclorochinul (Plaquenil), sub forma drajeurilor de 0,200 g, se administreaza in doza initiala de 0,800 g (doza de atac), urmata de 0,400 g la 6 - 8 ore, apoi de 0,400 g la 2 zile, pana la doza totala de 2 g. Clorochinul si Hidroxiclorochinul sunt intrebuintate mult si in poliartrita reumatoida.

Mepacrinul (Atebrin, Acrihin) este tot un antipaludic de sinteza, mai putin toxic decat Chinina. Este bine tolerat, desi dupa tratamente prelungite, pot aparea tulburari digestive, insomnii, pigmentarea galbena a pielii. in prima zi, in malaria acuta se administreaza 0,200 g de 5 ori/zi (comprimatul are 0,100 g), apoi 0,100 g de 3 ori/zi, timp de 6 zile.

Fanasilul - sulfamida cu actiune ultraprelungita (2 g o data pe saptamana) - se intrebuinteaza in formele rezistente la Clorochin.

Antimalarice care impiedica reparazitarea hematiilor

Acest grup de antimalarice e destinat eradicarii bolii, fiind utilizate in continuarea tratamentului cu Clorochin sau alt antimalaric. Se intrebuinteaza Primachinul (Plasmochinul), -l tableta/zi (0,025 g), timp de 14 zile. Uneori, acesta produce reactii adverse (greturi, varsaturi, tulburari de vedere, cianoza). Pamichinul este un antimalaric asemanator.

ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE ANTIPROTOZOARE

Dintre antibiotice, Tetraciclina si Paranomicina actioneaza impotriva amoebelor, fiind utile in amebiaza intestinala. Dintre nitrofurani, furazolidona si nitrofurazona au actiune trichomonacida fiind folosite in Trichomoniaza vaginala (Ovule vaginale). Metronida-zolul (Flagylul) in comprimate de 250 mg si ovule vaginale (1 g in 24 h, 7 - 10 zile) este foarte util in infectiile cu Trichomonas, Giardia si Entamoeba (uneori chiar in doza unica de 2 g, intr-o singura priza). Produse cu actiunea similara sunt: Ornidazol (Tiberal) si Tinidazol (Fasigin) cu dozaj asemanator.

ANTIVIRALELE

Dintre numeroasele antivirale cunoscute, au intrat in practica, curenta numai urmatoarele:

- Amantadina (Viregyt), cu actiunea antivirala pe tipul A2 al virusului gripal in doze de 100 - 200 mg zilnic cu efect preventiv, (dar si in primele 2 zile de gripa).

Metisazona (Marboran) in doze de 3 - 6 g in 24 h, cateva zile, dupa mese, cu rezultate in profilaxia variolei si tratamentul vaccinei.

- Idoxuridina (Idu, Iduviran, Emanil), activ in terapia locala a herpesului corean sub forma de instilatii oculare. Unele rezultate se obtin si in encefalita herpetica, in administrare i.v.

Cytarabina, activa fata de virusurile A.D.N. Unele rezultate se obtin in varicela severa si in zoster.

- Vidarabina, activa fata de virusul herpetic si varicelo-zosterian.

- Ribavirina, Izoprinozina si Interferonul sunt anteantivirale.

ANTIMICOTICELE

Antimicoticele sau antifungicele actioneaza asupra unor fungi (ciuperci) care produc micoze cutanate sau viscerale. Cel mai cunoscut este Nystatinul (Stamicin, Mycostatin), cu actiune in special asupra Candidei albicans, cu toxicitate practic nula, toleranta buna (uneori apar greturi, varsaturi sau diaree). Se administreaza: oral -4-6 drajeuri (500 000 u.i./drajeuri) in 3 prize; local (mucoasa linguala, bucofaringiana - sub forma de pulbere sau in glicerina boraxata); vaginal, 1-2 ovule/zi. Este indicat in profilaxia candidozelor din cursul antibioterapiei sau tratamentului cu cortizon sau Imuran si in candidioze localizate: respiratorii, digestive, genitale.

Amfotericin B este un antimicotic activ in micoze viscerale sub forma i.v.

Griseofulvina are actiune asupra micozelor pielii capului, dar nu si a Candidei. Este indicata in epidermofitii, tricofitii si microsporii. Se administreaza oral 0,5 - l/zi, in 2 - 4 prize (comprimate de 0,125 g).

ANTILUETICELE

Penicilina actioneaza electiv in luesul recent. Uneori pot aparea reactii Herxheimer (stari febrile la cateva ore de la inceputul tratamentului). Se folosesc: Penicilina G, 6 - 12 milioane u.i., pentru o serie (800 000 u/zi); Efitard (2 flacoane/zi, timp de 10 - 15 zile); Moldamin (1 200 000 u.i. de doua ori pe saptamana), (doza totala fiind de 12 000 000 u.i.); Megacillin (1 000 000 u.i./zi, timp de 12 - 15 zile).

Tetraciclina (2 g/zi) si Eritromicina (2-3 g/zi) - ambele in asociere cu Bismosalul, in serii mixte de 15 - 20 de zile. Se utilizeaza rar.

Bismutul (Bismosal), in injectii profunde i.m. (fiole de 3 ml), 2 fiole/saptamana, 12 -l5 zile pe serie. Reactiile adverse intalnite constau in: dermite embolii, grasoase, pigmentarea cenusie a mucoasei bucale si gingivale, stomatite, icter, nefrite.

Cianura de mercur este cel mai vechi antibiotic. Se gaseste sub forma fiolelor de 1 ml si se administreaza i.v. 1 fiola/zi sau la doua zile, in serii de 20 - 25. Reactiile adverse observate: stomatite, nefrite, enterite, eruptii.

Compusii arsenicali utilizati in tratamentul luesului sunt derivatii arsenului penta-valent (Arsafen, Stovarsol), administrati pe cale i.m. (Stovorsol - 3 injectii/saptamana, timp de 10 saptamani) sau pe cale orala. Ca reactii adverse se intalnesc: crize nitritoide (vasodilatatie brusca urmata de vasoconstrictie), reactia Herxheimer etc.

Compusii iodati se folosesc in tratamentul luesului tertiar, sub forma de iodura de potasiu -2-3 g/zi, iodura de sodiu (Iozinol sau lodazin) 1-3 fiole/zi i.m., Odinar (Tiodin) 1 fiola la 2 zile, in serii de 10 - 15 fiole, Soiodin i.m. - 1 fiola la 2 zile, in serii de 15 fiole.

PRINCIPII GENERALE IN ANTIBIOTERAPIE SI CHIMIOTERAPIE

Antibioticele si chimioterapicele sunt substante obtinute prin extractie, semisinteza sau sinteza, care actioneaza asupra germenilor patogeni bacteriostatic - oprind cresterea bacteriilor - sau bactericid - distrugandu-le. Intenstitatea actiunii unui antibiotic depinde de concentratia minima inhibitorie (cantitatea cea mai mica de antibiotic, capabila sa inhibe dezvoltarea unui germen) si de concentratia minima bactericida (cantitatea cea mai mica de antibiotic capabila sa distruga un germen). Pentru stabilirea intervalelor de administrare si a dozelor de antibiotic, este necesar sa se cunoasca timpul de injumatatire, adica timpul care se scurge pentru scaderea nivelului de antibiotic de la o anumita concentrare, la jumatate. Cu cat timpul de injumatatire este mai mic, cu atat administrarile trebuie sa fie mai dese (Penicilina); invers la Doxicilina.

Fiecare antibiotic are un spectru de activitate, intelegand prin aceasta tipul de germeni asupra carora actioneaza. Unii germeni sunt rezistenti la antibiotice, rezistenta putand fi naturala sau dobandita. Rezistenta dobandita apare prin mutatii genetice, selectionare de bacterii rezistente sau transmiterea intre bacterii a unor factori de rezistenta. Rezistenta apare foarte repede (intr-o singura treapta) la Streptomicina, mai putin rapid (in trepte putine) la Eritromicina si tardiv (in trepte multiple), la Penicilina. in ceea ce priveste calea de administrare cea mai comoda este cea orala. Dar nu este posibila in cazul tulburarilor digestive, intolerantei, inactivarii datorita unui pH acid. Cand calea orala este inaccesibila, se utilizeaza calea parenterala (i.m. sau i.v.). Calea intravenoasa in perfuzie este cea mai rapida si cea mai eficace, permitand mentinerea constanta a unei concentratii optime, dar nu este comoda, comportand si riscul de accidente vasculare. Pentru obtinerea rezultatelor terapeutice, antibioticele trebuie sa realizeze niveluri sanguine constante. De aceea, se administreaza in mai multe prize: Penicilina la 3 - 4 ore, tetraciclinele la 6 ore etc. Cele mai multe antibiotice se elimina pe cale renala. in insuficienta renala, prin scaderea diurezei, antibioticele se pot acumula in concentratii mari in organism; de aceea in aceasta situatie dozele vor fi mai mici. Reactiile adverse sunt numeroase. Penicilinele, sulfamidele si Novobiocinul sunt susceptibile de a produce alergii (eruptii, febra medicamentoasa, soc anafilactic); tetraciclinele produc tulburari digestive si disbacterii; Kanamicina sulfat si Polimixina sunt nefrotice; Streptomicina si Kanamicina sulfat ototoxice; Izoniazida, nitrofuranii sunt toxice pentru sistemul nervos periferic; Cloramfenicolul, pentru maduva osoasa. Alergia la un antibiotic este importanta si pentru accidentele produse, dar si pentru faptul ca bolnavul nu mai poate beneficia de acel antibiotic. Diagnosticul de alergie la un antibiotic se bazeaza pe terenul alergic, contactele anterioare si maniestarile aparute la testele de provocare (cutanate si serologice). Dar aceste teste nu sunt lipsite de riscuri. De aceea, se impune precautie si prezenta trusei antisoc (hemisuccinat de hidrocortizon, Romergan, Fenilbutazona, Norartrinal etc.). Alegerea antibioticului nu se face empiric (impus de bolnav sau de acoperire); alegerea trebuie sa tina seama de afectiunea, de germenul izolat, de sensibilitatea acestui germen fata de antibiotice. Antibiograma - studiul sensibilitatii germenului - se executa in conditii standard. Antibiograma globala este contraindicata, generand erori. De obicei, se cerceteaza antibiograma limitata (la 3 - 4 - 6 antibiotice), deoarece astazi clinica permite diagnosticul de afectiune si chiar prezumtii referitoare la germen. Trusa mica de uz curent (Ampicilina, Cloramfenicol, Eritromicina, Kanamicina sulfat, Oxacilina, Streptomicina si Tetraciclina) este suficienta pentru majoritatea infectiilor. Pntru infectii urinare, se recurge la 'trusa infectiilor urmare' (Colistina, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfizoxazol); pentru infectiile stafilococice - la trusa acestora (Lincomicina, Novo-biocin, Pristinamicina, Rifampicina). Testarea la un reprezentant dintr-o familie de antibiotice are valoare si pentru ceilalti membri. Alegerea antibioticului mai depinde si de gravitatea cazului, varsta bolnavului, afectiunile organice (insuficienta renala etc.), de reactiile adverse pe care le determina. Nu se administreaza Streptomicina in toate afectiunile pulmonare acute, deoarece apar mutante rezistente si se poate masca o tuberculoza pulmonara. Nu se administreaza nici Cloramfenicol de rutina, din cauza complicatiilor sanguine. Cand exista obligatia instituirii antibioterapiei, inainte de a se cunoaste germenul se face un tratament in doi timpi: se incepe cu antibioticul pentru care exista cele mai multe prezumtii clinice (in infectii respiratorii - Ampicilina sau Tetraciclina; in infectii urinare - sulfamide sau Ampicilina; in meningite - Ampicilina sau Cloramfenicol; in infectii digestive - Tetraciclina sau antiseptice intestinale) si se continua, dupa 24 - 48 de ore, cu antibioticul adaptat germenului si sensibilitatii acestuia. Antibioticul trebuie sa fie cel mai activ (eventual bactericid), mai putin toxic si sa nu conduca la rezistenta rapida etc. Este de preferat adminstrarea unui singur antibiotic, deoarece asocierea se insoteste de antagonisme si incompatibilitate. Astfel, penicilinele si cefalosporinele sunt antagoniste cu tetraciclinele, Cloramfenicolul, Polimixina B sulfat, Rifampicina si uneori chiar cu eritromicina. Acidul nalidixic este antagonist cu nitrofuranii. Nu se asociaza oligozaharidele (Streptomicina si celelalte) intre ele si nici cu Polimixina, deoarece se potenteaza efectul nefro- si ototoxic; nu se asociaza nici eritromicina cu Novobiocinul si Rifampicina, fiind hepatotoxice. Asocierile de antibiotice se folosesc in infectii mixte, in cazurile cand se obtine un efect sinergie sau cand este necesara intarzierea selectionarii mutantelor rezistente, si in infectii grave (meningite, endocardite, septicemii). De obicei, se asociaza Penicilina (sau Ampicilina) cu Meticilina (sau Oxacilina) si cu Kanamicina sulfat (sau gentamycin). Si asocierea de Izoniazida + Rifampicina se potenteaza. De obicei se incepe tratamentul cu o doza mare (de atac) si se continua cu una de intretinere. Antibioticele cu eliminare renala (oligozaharide) vor fi administrate cu prudenta in insuficienta renala, sub controlul diu-rezei sau al creatininei; de asemenea, este necesar controlul in insuficienta hepatica, cand se administreaza Eritromicina, Rifampicina, tetracicline, Novobiocin. La gravide se va evita administrarea de tetracicline, Cloramfenicol, Acid nalidixic, Septrin, Rifampicina, din cauza efectului teratogen. Eficienta tratamentului se apreciaza dupa starea generala, disparitia febrei si a frisoanelor, diminuarea simptomelor caracteristice bolii si dupa constante, biologice. Antibioticul se intrerupe cand bolnavul s-a vindecat, este inutil, inactiv sau nociv. Lipsa de eficienta se datoreste rezistentei sau dezvoltarii unui alt germen de suprainfectii (prin disparitia celui primitiv). Germenii gram-negativi sunt mai putin sensibili decat cei gram-pozitivi. Dintre acestia din urma, stfilococul devine cel mai frecvent si mai rapid rezistent. De fapt, cu cat un antibiotic este mai utilizat, cu atat apar mai multe tulpini rezistente. Pentru evitarea rezistentei, trebuie combatute abuzul de antibiotice, utilizarea pe timp scurt numai a unor antibiotice si introducerea in practica a unor noi antibiotice.

Din cele prezentate, rezulta ca antibioticoterapia nu este lipsita de pericole. Astfel, utilizarea antibioticelor a dus la schimbarea caracterului unor boli si a florei microbiene, la aparitia unor tulpini rezistente, la schimbarea florei saprofite, cu persistenta germenilor rezistenti, efecte teratogene si alergizarea unei mase din ce in ce mai mari.