Bolile valvulare

BOLILE VALVULARE

Definitie: bolile valvulare sunt cardiopatii valyjilare cronice, caracterizate prin defecte ale aparatelor valvulare, in majoritatea cazurilor endocarditei reumatismale, mai rar sifilisului, aterosclerozei, endocarditei lente, traumatismelor sau malformatiilor congenitale. Importanta lor consta in complicatiile pe care le determina citand in acest sens in primul rand insuficienta cardiaca. Pentru fiecare valvulopatie trebuie sa se precizeze diagnosticul anatomic (stenoza, sau insuficienta), etiologic (reumatismal, congenital etc.) evolutia (stabilizata, inactiva, proces reumatic activ, grefa septica) si functional. Clasificarea functionala imparte valvulopatiile in 4 stadii: stadiul I, fara limitarea activitatilor fizice, stadiul II cu reducerea usoara a activitatii fizice, stadiul III limitarea importanta a activitatii la eforturi mici si stadiul IV cu incapacitate pentru orice activitate. in acest stadiu sunt prezente simptomele insuficientei cardiace (dispnee de efort, ortopnee, astm sau edem pulmonar, raluri de staza, jugulara turgescenta, cianoza, hepatomegalie, edeme).

STENOZA MITRALA

Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral, produsa de sudarea valvu-lelor cu stramtarea orificiului, impiedicand scurgerea sangelui din atriu in ventriculul stang in timpul diastolei.

Prima consecinta a stramptarii orificiului mitral consta in scaderea debitului ventriculului stang. Pentru o perioada de timp, prin interventia unor mecanisme compensatoare

dilatatie si crestere a presiunii diastolice in atriul stang - debitul ventriculului stang se mentine normal.

Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt depasite, debitul cardiac scade si sangele stagneaza deasupra obstacolului - in atriul stang si in circulatia pulmonara -, ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar, din care cauza se hipertrofiaza, iar mai tarziu se decompenseaza. Cat timp debitul ventriculului stang ramane normal, stenoza mitrala este compensata si nu apar complicatii. Cand apar staza si hipertensiunea pulmonara, survin semne pulmonare, iar in ultima perioada, cand inima dreapta cedeaza, apar semnele insuficientei cardiace drepte. Manifestarile clinice devin evidente cand suprafata orificiului mitral, care masoara 4-6 cm , scade sub 2 cm .

Etiologie: boala este mai frecventa la femei, cauza principala fiind endocardita reumatismala. Originea congenitala este exceptionala.

Anatomia patologica arata sudarea celor doua valvule mitrale, micsorarea ventriculului stang, dilatarea atriului stang, hipertrofia inimii drepte si leziuni pulmonare datorite stazei si hipertensiunii.

Simptomatologia depinde de stadiul clinic. in primul stadiu - asimptomatic, subiectiv

- nu apar decat semne fizice.

La examenul clinic se constata, la palpare, freamat catar, iar la auscultarea cordului, o uruitura diastolica, fenomen datorit trecerii sangelui in diastola prin orificiul mitral micsorat: de asemenea, accentuarea primului zgomot la varf si a celui de-al doilea la orificiul pulmonar. Pulsul este mic, iar tensiunea arteriala scazuta, datorita debitului cardiac redus.

Examenul radiologie (fig. 38) evidentiaza o inima de configuratie mitrala (cord ridicat), cu arcul inferior stang micsorat, cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte, EGG arata modificarea undei P, largita si uneori bifida.

In stadiul de hipertensiune pulmonara apar numeroase semne care atrag atentia bolnavului asupra suferintei sale; dispnee de efort, uneori ortopnee si chiar edem pulmonar acut, puseuri Jaronsitice cu tuse seaca sau cu expectoratie redusa, hemoptizii mici si repetate, usoara cianoza a fetei,' palpitatii frecvente si precoce, uneori dureri precordiale si tulburari de ritm (in special fibrilatie atriala). Bolnavul in stadiul al treilea, de insuficienta cardiaca dreapta, dispar de obicei tulburarile din stadiul precedent, care traduc staza pulmonara, aparand semnele insuficientei cardiace drepte: edeme periferice, hempatomegalie, ascita. Pot surveni tromboze intracardiace (in special in atriul stang dilatat) si embolii in arterele periferice, cerebrale, renale si splenice etc.

Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei in stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice, endocardita fenta, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm, infarcte pulmonare, accidente tromboembolice etc.

Evolutia este lenta si progresiva. Evolutia si prognosticul depind de aparitia complicatiilor, in primul rand de frecventa recidivelor reumatismale si de starea miocardului, dar si de asocierea cu alte boli valvulare, de gradul stenozei, de modul de viata al bolnavului. Uneori stenoza ramane usoara si stationara, incat bolnavii pot duce o viata aproape normala.

Tratamentul este in primul rand profilatic, urmarind prevenirea recidivelor reumatismale, a endocarditei lente si a insuficientei cardiace, prin evitarea eforturilor, dieta hiposodata, tratamentul infectiilor streptococice, o profilaxie de lunga durata cu penicilina, in stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori calmante si se recomanda un regim de crutare. in aceste cazuri, sarcinile sunt adesea posibile, fara incidente. Cand apare hipertensiunea pulmonara, in special hemoptiziile, emboliile, edemul pulmonar si tulburarile de ritm, se recomanda interventia chirurgicala (comisurotomie).

Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca, endocardita lenta, infectia reumatica activa. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chinidina, emboliile cu anticoagulante, iar insuficienta cardiaca, cu repaus, dieta hiposodata si digitala.

O alta interventie chirurgicala, se face pe cord deschis cu inlocuirea valvelor mitrale cu o proteza Starr-Edwards. Este superioara precedentelor si este indicata in stenoza mitrala si insuficienta mitrala si in caz de restenozare dupa comisurotomie.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

INSUFICIENTA MITRALA

Definitie: este un defect valvular constand in inchiderea incompleta in sistola a valvu-lelor mitrale, ceea ce permite refularea sangelui din ventriculul stang in atriul stang. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stang si, cu timpul, dilatarea si hipertrofierea ventriculului stang, prin munca suplimentara pe care trebuie sa o depuna. Cand ventriculul stang cedeaza si apare insuficienta ventriculara stanga, staza retrograda provoaca tulburarile descrise la stenoza mitrala.

Etiopatogenie: se disting o insuficienta mitrala organica, de obicei de natura reumatismala, mult mai rar traumatica sau aterosclerotica, si o insuficienta functionala (prin dilatarea ventriculului stang sau a orificiului mitral), datorita hipertensiunii arteriale, val-vulopatiilor aortice, miocarditei.

Insuficienta mitrala pura este foarte rara, fiind asociata de obicei cu o stenoza mitrala, in care caz se vorbeste de boala mitrala.

Diagnosticul se face in prezenta unui suflu sistolic intens la varfiil inimii, asemanator tasnitorii de vapori, propagat spre axila stanga, insotit uneori de freamat si de micsorarea zgomotului I. Ventriculul stang este marit (clinic si radiologie), varful inimii fiind deplasat in jos si spre stanga. Se afirma insuficienta mitrala si in prezenta unui suflu sistolic apical, aparut in cursul unui puseu de R.A.A. si care se mentine si in continuare.

Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice; cele severe evolueaza catre hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca. Tulburarile de ritm sunt mai putin frecvente, iar complicatiile tromboembolice, mai rare decat in stenoza mitrala.

INSUFICIENTA AORTICA

Definitie: prin insuficienta aortica se intelege inchiderea incompleta a valvulelor aor-tice in timpul diastolei, cu refularea sangelui in diastola din aorta in ventriculul stang.

Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventricolului stang, refluxul de sange, duce la dilatarea si hipertrofia acestuia.

Cu timpul boala evolueaza, aparand la inceput o insuficienta ventriculara stanga cu staza pulmonara si apoi o insuficienta cardiaca dreapta, prin cedarea ventriculului drept.

Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa, in special la tineri. Mai rar, boala este datorita aterosclerozei, sifilisului sau unui traumatism cardiac. Leziunea pura este mai rara, de obicei fiind insotita de stenoza aortica sau mitrala.

Simptome: boala este mult timp bine tolerata, bolnavul fiind asimptomatic sau, mai rar, resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gatului, precordial sau la extremitati. Cu timpul (mai tarziu decat in stenoza mitrala), apar dispneea de efort sau paroxistica, ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca, la inceput stanga, ulterior dreapta. Bolnavul este palid, uneori animat de miscari ritmice ale capului. Varful inimii este glo-bulos, loveste cu putere peretele toracic, este coborat si deplasat in afara. Suflul diastolic, fin, dulce, aspirativ, descrescendo, aparut imediat dupa zgomotul //, localizat parasternal stang in spatiile al III-lea - al IV-lea sau la focarul aortei, este caracteristic. Semnele periferice, datorite caderii bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice, sunt foarte caracteristice: pulsatii arteriale evidente la inspectie ('dans' arterial), alternante de roseata si paloare la nivelul tegumentelor si mai ales al unghiilor usor comprimate (puls arterial sau capilar), puls radial amplu si saltaret la palpare (puls Corrigan), tensiune arteriala cu maxima normala sau crescuta si minima coborata, uneori pana la zero.

Examenul radiologie (fig. 39) arata o inima culcata, cu arcul ventricular stang globulos si varful animat de batai ample si viguroase, sincrone cu expansiunile sistolice ale aortei.

Forme clinice: Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan) se caracterizeaza prin varsta tanara a bolnavilor, antecedente reumatice, asocierea altor valvulopatii (stenoza mitrala).

Insuficienta aortica aterosclerotica apare dupa 50 de ani, de obicei la barbati si este insotita si de alte manifestari aterosclerotice (suflu diastolic aspru, R.A. crescuta, semne periferice mai sterse.

Insuficienta aortica leutica se intalneste in ultimul timp tot mai rar. Exista antecedente de sifilis, manifestari de sifilis nervos, R.B.W. pozitiva, anevrism aortic, frecvent angor.

Complicatii: insuficienta cardiaca, endocardita lenta, recidive reumatismale (boala Corrigan), angina pectorala si anevrism aortic in formele arteriale (aterosclerotica si leutica).

Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului, de frecventa puseurilor reumatice, de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor. Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. in general, cu timpul, inima stanga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stanga. in final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta.

Tratamentul chirurgical consta intr-o interventie pe cord deschis. Se inlocuieste val-vula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards, fie cu homo- sau heterogrefa.

STENOZA AORTICA

Definitie: stenoza aortica consta intr-o stramtare a orificiului aortic, care devine un obstacol in trecerea sangelui din ventriculul stang in aorta, in timpul sistolei.

in majoritatea cazurilor, stenoza aortica este de natura reumatismala, mult mai rar aterosclerotica sau congenitala. Stenoza aortica este o leziune destul de frecventa, asociata adesea cu o insuficienta aortica. Leziunea consta in ingrosarea valvulelor aortice, care formeaza un inel rigid. Uneori, apare si o calcifiere a valvulelor.

Orificiul stenozat impune ventriculului stang un efort important, care il face sa se hi-pertrofieze.

Simptome: timp indelungat boala ramane subiectiv asimptomatica. Cand stenoza este foarte stransa, debitul cardiac scade si apar - la efort sau numai la schimbarea pozitiei -episoade de ischemie cerebrala, cu ameteli, sincope, convulsii sau moarte subita. Aceste tulburari, ca si manifestarile de angina pectorala, destul de frecvente, apar chiar inainte de instalarea insuficientei cardiace.

La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza, la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic, iradiind spre vasele gatului. Pulsul este slab, mic si lent, iar tensiunea arteriala coborata.

Examenul radiologie arata marirea ventriculului stang si, uneori, calcifieri.

Evolutia este timp indelungat buna. Cand apare insuficienta cardiaca, evolutia este ireversibila si de obicei fatala, in scurt timp. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stanga. Sincopele, angina pectorala, posibilitatea mortii subite, endocardita lenta si tulburarile de ritm intuneca prognosticul.

Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare (vezi 'Stenoza mitrala'), indeosebi profilactic.

in perioada asimptomatica tratamentul consta in evitarea eforturilor fizice mari, profilaxia infectiilor streptococice (dupa caz), prevenirea Endocarditei bacteriene. Cand apar manifestarile clinice se recomanda Nitroglicerina in caz de angor, Digitala, diuretice si regim hiposodat cand apare insuficienta cardiaca. in caz de tulburari de ritm se administreaza antiaritmice.

Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga, angor, sincope. Interventia chirurgicala este indicata la bolnavii care nu au depasit 50 de ani si consta fie in comisurotomie cu largirea orificiului aortic, fie in rezectia valvulei aortice si inlocuirea ei cu o proteza Starr-Edwards.

ALTE CARDIOPATII VALVULARE

Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara, aproape intotdeauna de natura reumatismala si asociata cu stenoza mitrala. Simptomele se confunda cu acelea intalnite in stenoza mitrala. Se suspecteaza o stenoza tricuspida in caz de cianoza intensa, turges-centa jugulara, pulsatii hepatice, uruitura tricuspida in regiunea xifoidiana.

Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului.

Insuficienta tricuspida consta in inchiderea incompleta a valvulelor tricuspide. De obicei este functionala si apare in toate cardiopatiile insotite de dilatarea inimii drepte. Mai rar este organica, de natura reumatismala, si atunci este aproape totdeauna asociata cu o stenoza mitrala. in forma functionala, domina tabloul clinic al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. in forma organica, domina semnele stenozei mitrale, dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica, tipice stenozei mitrale. Suflul sistolic xifoidian, semnele de mare staza venoasa periferica (turgescenta jugulara, hepatomegalia, ascita voluminoasa care se reface repede) si semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul).

Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala, fiind datorita hipertensiunii din mica circulatie. Semnul principal este reprezentat de suflul diastolic de la focarul pulmonar.

Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin freamat sistolic si suflu sistolic aspru, intens, la focarul pulmonar.