Boala von willebrand

BOALA VON WILLEBRAND

Denumita si angiohemofilie, hemofilie vasculara, pseudohemofilie, boala este caracterizata prin asocierea intre deficienta F VIII si o disfunctie plachetara indusa in lipsa factorului plasmatic necesar procesului de adezivitate plachetara.

Se cunoaste ca fractiunea proteica cu greutate moleculara mare a F VIII este compusa din factorul Willebrand (F VIII R: WF) si antigenul Willebrand (F VIII R:A). Factorul Willebrand, denumit si cofactor la ristocetina, are proprietatea de a corecta timpul de sangerare prelungit, prin favorizarea aderarii trombocitelor la colagenul subendotelial si agregarea anormala a trombocitelor in prezenta ristocetinei. Astfel, in boala vW deficienta F VIII este totala, atat a factorului F VIII C cat si a F VIII R: WF, iar disfunctia plachetara este extrinseca si indusa de lipsa factorului Willebrand.

Fiziopatologic sunt prezente anomalii ale hemostazei primare, deficit de F VIII cu raspuns disproportionat la administrarea acestuia. Perfuzia de produsi ce contin F VIII duce la o crestere persistenta (de cateva zile) a nivelului plasmatic al F VIII, in contrast cu timpul scurt de injumatatire al acestuia, ceea ce ridica ipoteza sintezei de novo a acestui factor, in boala vW.

Transmiterea bolii se face autozomal (dominant si recesiv) si recesiv X-linkat. Boala se poate asocia cu alte malformatii ereditare: hemofilia A, telangiectazia hemoragica ereditara, deficienta de F XII etc.

Formele cele mai comune ale bolii se caracterizeaza prin prelungirea timpului de sangerare, scaderea moderata a F VIII C, raspuns disproportionat la administrarea de F VIII si hemoragii cutaneo-mucoase moderate.

Clinic simptomele sunt variate de la forme inaparente pana la manifestari severe.

Forma medie este caracterizata de prezenta hemoragiilor gastro-intestinale, epistaxis-ului, gingivoragiilor, hematuriei, metroragiilor si echimozelor. Petesiile sunt rare sau chiar absente. Hematoamele si hemartrozele sunt rare si nu lasa sechele.

Forma severa (homozigot-like) consta din hemoragii de tip hemofilic (hemartroze si hematoame intramusculare disecante). Traumatismele si interventiile chirurgicale pot fi urmate de hemoragii grave.

Formele inaparente sunt practic asimptomatice, cunoscandu-se si tendinta de descrestere in gravitate a bolii odata cu inaintarea in varsta.

Paraclinic rezultatele testelor sunt variabile de la o zi la alta si neconcordante cu evolutia clinica.

TS, TC si PTT sunt prelungite. F VIII C plasmatic este scazut (5-30 U/100 ml). Determinarea F VIII AG prin metode imunologice, radioimunologice si electro-imunodifuzie este unul dintre cele mai sensibile teste si reprezinta metoda disponibila de diagnostic al bolii. Raportul intre F VIII C si F VIII AG este normal la multi bolnavi, dar sunt si cazuri in care acesta este scazut in conditiile prezentei unui nivel normal al F VIII AG.

Adezivitatea trombocitelor la peretele de sticla si agregarea la ristocetina sunt diminuate.

Testul tolerantei la aspirina poate fi utilizat in formele medii, la care administrarea unei cantitati mici de aspirina prelungeste TS.

Diagnosticul de prezumtie al bolii se bazeaza pe anamneza (sangerari in copilarie, istoric familial - la aprox. 80%), interesarea ambelor sexe si examenul clinic.

Formele medii si inaparente pot ramane nediagnosticate multa vreme, avand in vedere ca epistaxis-ul si hemoragiile pot aparea si in alte boli. Predominenta hemoragiilor de tip endotelio-capilar si raritatea celor de tip hemofilic ajuta la diagnosticul diferential cu hemofilia.

Cele mai importante teste de diagnostic sunt adezivitatea trombocitara redusa in vivo, timpul de generare al tromboplastinei alungit si nivelul scazut al F VIII.

TS, adezivitatea plachetara si nivelul F VIII se pot normaliza temporar dupa corticoterapie, sarcina si anticonceptionale orale.

Tratament. Tratamentul substitutiv se poate face cu plasma proaspata, plasma antihemofilica, crioprecipitat sau F VIII purificat.

Rezultatele obtinute sunt superioare fata de hemofilie pentru ca, pe de-o parte, concentratia F VIII este mai mare in boala vW, iar pe de alta parte preparatele administrate au capacitatea de a stimula sinteza proprie de F VIII.

Ca adjuvante se folosesc, ca si in hemofilie, agenti antifibrinolitici, corticoterapia si antibioterapia.

Prognosticul este mai bun decat in hemofilie, gravitatea hemoragiilor scazand  odata cu inaintarea in varsta.