Astmul bronsic

ASTMUL BRONSIC

Este definit ca o afectiune cronica ce se caracterizeaza printr-o obstructie bonsica reversibila, datorata unei hiperreactivitati bronsice la stimuli la care un subiect normal nu riposteaza.

Cauzele astmului bronsic sunt alergice, infectioase, iritative si nervoase. Ele influenteaza identic comportamentul peretelui bronsic care reactioneaza prin trei dintre structurile sale: musculatura, mucoasa si glandele secretorii. Contractia musculaturii, congestia si edemul mucoasei si hipersecretia produc diminuarea calibrului bronsic care survine in crize.

In functie de sursa de alergen, astmul bronsic se imparte in intrinsec si extrinsec. Forma extrinseca se intalneste in special la bolnavii care au si alte forme de boli atopice cum sunt: urticaria,eczema, rinita alergica, febra de fan, etc sau care consanguini cu astfel de suferinte. Prin atopie se intelege o stare ce se dezvolta la subiectii cu o predispozitie ereditara de sensibilizare la alergene la care omul normal nu se sensibilizeaza in conditii identice. Cautarea acestei predispozitii ereditare prin determinarea antigenelor de histocompatibilitate, a aratat la astmaticii tineri o agregare mai mare a suferintei in grupul HLA-B35. Numarul indivizilor atopici este apreciat ca minimum 10% din intreaga populatie.

Numarul alergenilor care pot induce astmul bronsic extrinsec este nelimitat. Dintre cele mai frecvent incriminate sunt: praful de casa, polenul, fungii. De mentionat ca in compozitia prafului de casa se afla resturi alimentare, pene, detergenti, medicamente, componente de insecta si acarieni (cel mai frecvent intalnit este Dermatophagoides pteronissinus). Dupa cum se observa) toate sunt elemente organice. Alergenii, odata patrunsi in organism, declanseaza un raspuns imun care este de tip umoral, cu productie de imunoglobuline. In majoritatea cazurilor se produc IgE si, rareori IgG. Secretia selectiva si exagerata de IgE este considerata a fi generata de inhibitia populatiei limfocitare Ts specifice. Deprimarea functiei supresoare a acesteia ar fi consecinta unei infectii virale anterioare. Este cunoscut faptul ca multi bolnavi astmatici recunosc asa-zise 'gripe' ca prim element de suferinta respiratorie. Caracterul atopic la acesti indivizi poate fi considerat tocmai fragilitatea populatiei Ts, care moduleaza functia unei clone celulare secretoare de IgE. Contactul ulterior al acesteia cu alergenul corespunzator ii stimuleaza o secretie necontrolata.

Moleculele de IgE circulante se fixeaza rapid pe receptorii celulari specifici ce se gasesc pe mastocite si bazofile. Fixarea se face prin extremitatea Fc a moleculei lasand liber capul de identificare si cuplare a antigenului (Fab). Fixarea moleculei IgE de celulele amintite este ferma si durabila (6 saptamani). Fixarea moleculei de IgG pe celule este de scurta durata, numai de cateva ore.

Toate influentele se transmit celulei prin intermediul celor doi mesageri de ordinul II, ciclic AMP si cGMP. Un nivel crescut intracelular de cAMP diminua degranularea mastocitara si favorizeaza relaxarea bronsica. Stimularea simpatica prin cresterea activitatii adenilciclazei creste cantitatea de cAMP.

Prin acest mecanism complex, in conditii de boala, se produce bronhospasm, vasodilatatie (cu congestie si edem) si secretie excesiva de mucus, cu modificari in calitatea secretiilor (creste cantitatea de mucopolizaharide neutre). Staza mucusului peste 24 ore duce la o modificare a compozitiei cu o imbogatire in fibrina care s-ar produce din fibrinogenul transvazat, sub influenta gamma glutamil-transpeptidazei prezenta in mucus.

Formarea fibrinei face ca dopurile de mucus ce obstrueaza caile aeriene sa fi eferm fixate si sa fie foarte greu de eliminat.

Simultan se produce o scadere a frecventei miscarii cililor, care scade rata de eliminare a mucusului.

Sediul obstructiei bronsice este variat. El este idealizat la nivelul ducturilor aeriene cu calibru mare daca astmul alergic este pur. La bolnavii cu bronsita cronica primele alterari apar la nivelul cailor aeriene mici. Tot aici se produc si fenomenele obstructive, cand exista formele bronhospastice. La grade moderate de obstructie este interesat numai expirul care in mod normal este un act pasiv si in timpul caruia bronhiile se scurteaza si isi micsoreaza diametrul interior.

Un supliment de ingustare survenit patologic face ca expirul sa dureze mai mult si sa faca mai dificil. Bolnavul prezinta dispnee de tip expirator. Are tendinta de a respira superficial tocmai pentru a mentine deschise bronhiile, cu diametrul interior micsorat. El evita expirul fortat pe care il executa dificil si activ. Clinic, in timpul accesului prezinta un expir prelungit ca expresie mai mult a ingustarii omogene prin spasm muscular al calibrului bronsic. In plus, se asculta wheesing si raluri bronsice ca expresie a secretiei ce ingusteaza neomogen calibrul bronsic.

Intr-o situatie mai severa este afectat si inspirul. Bolnavul face apel la muschii accesori pentru a respira.

Crizele de bronhospasm apar mai frecvent noaptea, cand se considera ca tonusul vagal este mai ridicat si contribuie la o ingustare a lumenului bronsic si creste secretia glandulara. Criza se termina uneori prin eliminarea unei spute perlate.

Examenele de laborator specific modificate in astmul alergic extrinsec sunt putine. Leucograma inscrie eozinofilie. La 10% dintre bolnavi se detecteaza o crestere a IgE. In sputa se gasesc eozinofile cristale CHARCOT-LAYEN si spiralele CURSCHMANN. Acestea din urma sunt considerate a fi compuse din lizolecitinaza, constituient al eozinofilului.

Existenta obstructiei bronsice se evidentiaza prin probe functionale respiratorii. Cel mai elocvent parametru functional este masurarea rezistentei la fluxul aerian, care creste. In mod curent se determina insa debitele expiratorii, adica raportarea volumului de aer expirat la unitatea de timp. Cea mai cunoscuta VEMS si raportul procentual al acestuia la capacitatea vitala, adica indicele de permeabilitate bronsica. In scopul evidentierii expirului se efectueaza explorari ce vizeaza un raport intre fluxul aerian la diverse momente ale actului respirator. Este vorba de relatiile flux-volum, care sunt capabile sa detecteze modificari foarte fine.

In cazul astmului bronsic, scintigrafia pulmonara cu Xe(133) poate arata neomogenitati ventilatorii cauzate de obstructii bronsice neomogene, distribuite pe ariile pulmonare. Pentru sustinerea caracterului alergic se practica probe de provocare, prin care masuratorile se fac inainte si dupa inhalarea unui alergen in aerosoli. Probele de provocare cu aerosoli de histamina si acetilcolina evidentiaza numai hiperreactivitatea bronsica. Prin probele de provocare cu alergeni, se identifica caracterul alergic. Tot pentru identificarea agentului cauzal se practica intradermoreactii la alergeni.

Tratamentul astmului bronsic alergic extrinsec are doua aspecte:

unul care este comun tuturor formelor de astm si vizeaza indepartarea bronhospasmului, edemului mucoasei si a secretinei;

altul care este imunologie.

Modalitatile terapeutice comune se adreseaza in special bronhospasmului. O relaxare bronsica se obtine cu simpaticomimetice si metilxantine. Se folosesc mai ales adrenergice (salbutamol, terbutalin) si metilxantine (aminofilina). Ele cresc nivelul cAMP, primele prin cresterea sintezei (activarea adenilciclazei), iar celelalte prin impiedicarea degradarii.

Acelasi efect de bronhorelaxare se obtine prin scaderea cGHP intracelular. Fenomenul este realizat prin administrarea de atropina sau atrovent.

Corticoizii au efecte complexe, scad edemul mucoasei si inhiba secretia bronsica. Secundar, cresc sinteza de cAMP si inhiba prostaglandinele bronhoconstrictoare.

Pentru indepartarea efectelor secundare de hipercorticism, se folosesc cortizonicele topice (dipropionatul de beclometazona, valerat de betametazon, izonicotinatul de dexametazona). Acestea permit scaderea dozelor de prednison la bolnavii corticodependenti.

Tratamentul imunologic este nespecific si specific.

Terapia nespecifica se face cu cromoglicat disodic (IntaI) sau Ketotifen (Zaditen). Mecanismul de actiune al cromoglicatului este de impiedicare a degranularii mastocitare. Se considera ca acest fenomen este consecinta impiedicarii influxului intracelular al Ca++ prin stabilizarea membranei mastocitare. Este util numai in preventia astmului, el nu are actiuni curative spasmolitice sau antiinflamatorii. Indicatia sa majora este astmul alergic sezonier. Intreruperea tratamentului nu trebuie facuta brusc pentru ca predispune la o degranulare violenta cu o criza severa bronhospastica.

Ketotifenul are aceeasi actiune de impiedicare a eliberarii de histamina si alti mediatori. Actioneaza prin inhibarea fosfodiesterazei, deci a degradarii cAMP. Are aceleasi indicatii ca si cromoglicatul.

Tratamentul specific este reprezentat de hiposensibilizare la alergenul respectiv. De aceea alergenul trebuie sa fie identificat. In timpul hiposensibilizarii, nivelul IgE creste usor initial, pentru ca apoi sa scada, scadere ce dureaza citiva ani.

Pentru hiposensibilizare se folosesc extracte apoase ale antigenului. Ele se administreaza subcutanat, in doze progresive, saptaminal sau bisaptamanal, timp de 2-3 ani.

Prin administrarea repetata a antigenului se induce formarea de anticorpi blocanti, din clasa IgG. La o noua expunere, acestia cupleaza antigenul, impiedicindu-i fixarea pe moleculele de IgE atasate mastocitelor sau bazofilelor.

Se discuta si posibilitatea ca prin administrarea asociata a alergenului sa se refaca functionalitatea celulelor Ts. Mecanismul hiposensibilizarii este incomplet elucidat.

In afara astmului alergic extrinsec, care recunoaste in totalitate un mecanism imun, unele din celelalte categorii de astm bronsic, mai ales cel infectios, pot insera in mecanismul lor patogenie componente imune.

Astmul alergic intrinsec se dezvolta ca o complicatie a unei bronsite cronice. Este considerat a fi produs prin sensibilizare la germenii inductori ai inflamatiei cronice. De aceea se mai numeste si infecto-alergic. Prin aceasta se sugereaza ca la producerea obstructiei bronsice participa un mecanism infectios si unul imun. Replica imuna la starea infectioasa este considerata a fi de tip umoral, cu producere de IgG si/sau IgM. Mecanismul inflamator se produce printr-o stare de hipersensibilizare de tip III.

O subliniere trebuie facuta astmului la aspirina, care nu se realizeaza prin mecanism imun asa cum s-a crezut initial. Prin inhibarea ciclooxigenazei de catre aspirina, acidul arahidonic este convertit in totalitate pe calea lipooxigenazei. Se produc in cantitati mari leucotriene, in special SRS-A cu actiune bronhoconstrictoare si in acelasi timp este suprimata sinteza prostaglandinelor bronhodilatatoare.