Artrozele intervertebrale - leziunile degenerative

leziunile degenerative ale coloanei sunt foarte frecvente. Coloana este un ansamblu unitar alcatuit din vertebre, care sunt solidarizate intre ele printr-un sistem de articulatii si ligamente. Intre corpurile vertebrale se gasesc discurile intervertebrale, alcatuite dintr-o portiune centrala (nucleu pulpos) si una periferica (inel fibros), prin care discul este despartit de portiunile sub si supraiacente.

La nivelul arcului neural, solidarizarea intervertebrala este asigurata de articulatiile posterioare. Ligamentele ce mentin stransele legaturi intre vertebre sunt: ligamentul longitudinal anterior; ligamentul longitudinal posterior; ligamentele galbene (intre apofizele spinoase). Anatomie patologica: procesele de uzura la nivelul coloanei afecteaza atat discul intervertebral (discartroza), cat si articulatia interapofizara (artroza posterioara, artroza interspinoasa). Discartroza este destul de precoce (chiar de la 10 ani); discul vertebral incepe sa prezinte unele semne de uzura la nivelul inelului fibros, care se fisureaza ca urmare a leziunilor degenerative si sub influenta traumatismelor si solicitarilor zilnice.

Nucleul pulpos se deshidrateaza si se altereaza, se turteste si tinde sa migreze prin fisurile inelului fibros. Discul diminua in inaltime, iar materialul discal se poate deplasa inainte si inapoi impingand ligamentul longitudinal anterior sau posterior (acesta din urma este mai sensibil si  mai putin rezistent, astfel incat distensia sa este mai frecventa si mai dureroasa). Nucleul pulpos poate strabate si platoul cartilaginos, facandu-si loc in structura osoasa a corpului vertebral: herniile intrasomatice (noduli Schmorl). In cazul discartrozei, la alterarea discala se asociaza si rasunetul osos: osteoscleroza platourilor vertebrale si osteofitoza reactionala. Osteofitoza se dezvolta anterior, sub ligamentul vertebral anterior, si mai rar posterior si lateral. Osteofitele apar uneori in vecinatatea unui disc degenerat, dar mai frecvent apar difuz, de-a lungul coloanei vertebrale, cu proeminenta la nivelul unui anumit segment osteofitoza vertebrala difuza sau spondiloza. Termenul de spondiloza este folosit gresit ca fiind sinonim cu cel de artroza intervertebrala, el definind de fapt osteofitoza vertebrala difuza. Artroza interapofizara este caracterizata prin leziuni identice celor de la nivelul articulatiilor membrelor. Artroza interspinoasa (sindromul Baastrup) este consecinta punerii in contact, in mod anormal, a 2 apofize spinoase vecine, cu remodelaj reciproc. Se intalneste in cazul unor hiperlordoze. Uncartroza este o forma particulara de artroza vertebrala. Se intalneste la nivelul coloanei cervicale unde exista articulatii adevarate intre corpii vertebrali. Aceste articulatii sunt laterale, de o parte si de alta a discului, si se numesc articulatii uncovertebrale.

Ele sunt mici articulatii diartroidiale, cu suprafete articulare acoperite de fibrocartilaj si o capsula. Osteofitoza la nivelul lor se poate face: inapoi (irita radacina nervoasa); in afara (irita plexul simpatic ce inconjoara artera vertebrala). Uncartroza se localizeaza frecvent la nivelul spatiului C₅-C₆; C₆-C₇; C₇-D₁. Artrozele interapofizare sunt situate mai sus, la nivelul C₂-C₃ si C₃-C₄. Discartroza lombara: la nivelul coloanei vertebrale lombare; discurile cele mai afectate sunt L₄-L₅ si L₅-S₁. La aceste nivele nucleul pulpos patrunde prin fisurile inelului fibros si, rupand fibrele ligamentului longitudinal posterior, poate comprima radacinile nervoase corespunzatoare. Aceasta inseamna hernia de disc. Tot la nivelul coloanei vertebrale se pot intalni alunecari vertebrale (spondilolistezis). Regional: discartroza: entitate variata intalnita mai ales la nivelul segmentului cervical si lombar; artroza interapofizara este cervicala, dorsala, lombara, putand avea un rasunet clinic deosebit datorita vecinatatii unui element anatomic important (radacina nervoasa) frecventa mare a nevralgiilor de articulatie interapofizara; spondiloza (osteofitoza vertebrala difuza): modificare degenerativ cu mare frecventa de obicei asimptomatica; prezenta unor simptome la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune concomitenta (discartroza, artroza interapofizara) sau de insuficienta musculaturii dorsale si sacrolombare+osteoporoza.

Etiopatogenie artroza intervertebrala creste paralel cu varsta. In etiopatogenie intervin toti factorii implicati in artroze, in special: microtraumatismele si traumatismele (determina luxatii, entorse, fracturi, hernii discale); boli vertebrale anterioare (boala Scheurman ce favorizeaza producerea artrozei dorsale); tulburari de statica (scolioze, cifoze, hiperlordoze) si malformatiile congenitale; surmenaj profesional si sportiv. Aspecte clinice: artrozele intervertebrale raman clinic latente, evidentiindu-se printr-un examen radiologic efectuat de rutina sau pentru explorarea altei suferinte (pulmonare, urologice).

Simptome: frecvent determina radiculalzii, impotenta functionala; rar determina complicatii dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare. Durerile vertebrale (in afara sindroamelor radiculare) sunt difuze, vag localizate, cu deteriorare insidios si evolutie indelungata, de intensitate moderata. Sunt de tip mecanic, accentuandu-se la oboseala, ortostatism si mers pe jos, transport de obiecte grele. Se amelioreaza (chiar dispar) in repaus. Pot fi localizate doar la unul dintre cele 3 segmente vertebrale cervicalgii, dorsalgii, lombalgii. Pe acest fond cronic pot apare "crize dureroase" de cateva zile (saptamani) caracterizate prin dureri foarte intense ce determina impotenta functionala si contractura musculara antalgica. Ex.: criza de torticolis acut la bolnavul cu artroza cervicala; criza de lumbago acut la bolnavul cu artroza lombara.

Crizele dureroase acute sunt favorizate de expuneri la frig si pot surveni in urma unor miscari fortate, bruste sau a ridicarii de greutati. Uneori, artroza intervertebrala imbraca aspectul sindroamelor radiculare: nevralgie cervicobrahiala (in artroze cervicale); nevralgie intercostala (in artroza dorsala); nevralgie sciatica si crurala (in artroza lombara). Semne: starea generala este buna, frecvent bolnavul fiind hiperponderal. Se remarca: un grad oarecare de limitare a miscarii coloanei vertebrale (mai frecvent segmentar); anomalii de statica vertebrala (uneori datorita unei atitudini antalgice); prezenta de puncte dureroase mediane sau latero-vertebrale evidentiate la palpare. Examenul neurologic: normal. Explorari paraclinice: examene biologice-hemoleucograma; VSH; electroforeza . ; nu evidentiaza sindromul inflamator; examen radiologic-principalul mijloc de precizare al diagnosticului; radiografia evidentiaza discartroza, artroza interapofizara, osteofitoza vertebrala difuza (spondiloza). In discartroza apar: pensarea spatiului intervertebral; neregularitatea platourilor vertebrale adiacente; uneori osteoporoza corpilor vertebrali; osteofitoza de vecinatate. Artroza interapofizara: radiografie de profil-pensarea spatiului articular, osteoscleroza, osteofitoza regionala.

Spondiloza se caracterizeaza prin prezenta dfuza a osteofitelor (inserate la cativa milimetrii de marginea platoului vertebral); prezinta o concavitate externa (cioc de papagal) si se dezvolta orizontal. Diagnostic: diagnostic pozitiv: se pune pe baza examenului clinic (durerii vertebrale) si a examenului radiologic; diagnostic diferential: afectiuni viscerale ce pot produce dureri vertebrale (litiaza biliara sau renala, metroanexita . ); afectiuni vertebrale grave in stadiul initial (SA, neoplasm vertebral primitiv sau secundar . ). Evolutie-complicatii: evolutia este lenta, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuandu-se cu varsta. Prognosticul bolii este favorabil in general. Complicatiile nervoase sunt cele mai importante si sunt realizate prin compresiune medulara sau radiculara. a).Compresiunile radiculare apar in artrozele cervicale si lombare, cand se reduc gaurile de conjugare si se restrange spatiul de emergenta a a radacinilor nervoase compresiune. Clinic apar nevralgii cel mai adesea cervicobrahiale si sciatice. b).Sindroamele de compresie medulara sunt determinate de artroza cervicala. Clinic se traduc prin hipertonie si deficit motor (semne primordiale) la nivelul membrelor inferioare si printr-o diminuare a sensibilitatii profunde , iar la membrele superioare printr-un  tablou amiotrofic sau senzitivomotor.

Tratament:

Tratament profilactic (cel mai eficient): consta in corectarea tulburarilor de statica (scolioza, cifoza) prin kinetoterapie; evitarea microtraumatismelor; evitarea

surmenajului profesional sau sportiv.

Tratamentul curativ poate fi conservator sau chirurgical (rezervat complicatiilor nervoase-sindromul radicular de compresie medulara).

Tratamentul conservator beneficiaza de: mijloace igieno-dietetice: urmareste diminuarea travaliului mecanic vertebral prin repaus, dieta; mijloace medicamentoase: imbunatatirea  troficitatii cartilaginoase (iozinol, rumalon; antiinflamatoare analgetice (aspirina, indometacin); mijloace fizicale: diatermie, infrarosii, roentgenterapie; crenoterapia: in afara puseelor acute (2 cure/an; mai multi ani la rand); kinetoterapie: obiective mentinerea/recastigarea mobilitatii coloanei vertebrale; decomprimare medulara prin manipulari vertebrale; scaderea treptata in greutate.

NEVRALGIA CERVICOBRAHIALA este o durere radiculara la nivelul membrelor superioare, determinata frecvent de artroza cervicala si mai rar de alte suferinte ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor limitrofe. Corespunde nevralgiei sciatice la membrele inferioare. Etiopatogenie:

Discopatii cervicale: principala cauza fie ca este vorba de artroza cervicala propriu-zisa (mai ales la femei in jurul varstei de 50 de ani), fie o hernie de disc (mai frecvent la barbatii tineri) in urma unui traumatism cervical direct sau indirect. Traumatismele cervicale: prin producerea unei hernii de disc; unor fracturi ale apofizelor articulare; unor luxatii

unilaterale.

Leziuni tumorale (maligne/benigne) primitive sau secundare care pot fi la nivelul vertebrelor sau se pot dezvolta in canalul rahidian exprimandu-se clinic la inceput prin radiculalgie si abia tarziu printr-un sindrom de compresie medulara.

Infectii vertebrale sau discovertebrale. Unele afectiuni intratoracice: cancerul varfului plamanului caracterizat prin triada: radiculalgie intensa, sindromul Claude-Bernard-Horner (de aceeasi parte), opacitatea radiologica a varfului plamanului. Aspecte clinice: Simptome: frecvent nevralgia este precedata de dureri cervicale cronice. Durerea poate avea debut acut sau insidios, cu agravare progresiva; durerea este unilaterala si poate iradia in umar si in membrul superior respectiv, traiectul brahialgiei depinzand de radacina atinsa a plexului brahial. Durerile au in general sediu fix; pot apare spontan sau pot fi declansate de efortul la tuse, stranut sau prin miscarile coloanei cervicale; evolueaza in pusee, cedand la repaus, intensificandu-se la efort si uneori nocturn. Semne: limitarea amplitudinii unor miscari (hiperextensia in special), aceste miscari amplificand durerea; la palpare se deceleaza o durere paramediana la nivelul interliniei afectate si puncte dureroase radiculare (analoage punctelor Vallein) pe traiectul radacinii nervoase afectate; se constata diminuarea reflexelor osteotendinoase (stiloradial si tricipital) la nivelul membrului afectat; daca

sindromul de compresie radiculara se insoteste de compresie medulara pot apare si semne medulare ca sindromul piramidal reflex insotit de tulburari de sensibilitate profunda si mai rar parapareze spastice; uneori se asociaza compresiunea arterei vertebrale si se evidentiaza semne functionale de insuficienta vertebrobazilara declansata de miscarile gatului. Explorari paraclinice:examenul radiologic-radiografiile standard (fata, profil si oblice) evidentiaza pensarea unui disc, osteofitoza gaurii de conjugare. Tomografiile de profil pot evidentia o alunecarea suprafetelor articulare determinand o deformare a gaurii de conjugare si agravand efectele osteofitozei asupra radacinilor. Diagnostic diferential: PSH: durerile sunt declansate de mobilizarile umarului (nu ale coloanei cervicale); diferentierea este dificila cand durerea din PSH are o iradiere pseudoarticulara. Epicondilita: datorita durerii la nivelul portiunii externe a antebratului, in vecinatatea cotului. Afectarea nervului cubital la cot: poate stimula o nevralgie C₈, dar se insoteste de un deficit al flexorului si abductor al policelui. Acroparestezia: sindromul nocturn (mai frecvent la femei) uni sau bilateral, constituind dintr-o senzatie de durere neplacuta si discreta, furnicaturi ale mainii si degetelor, mai ales in a II-a parte a noptii (senzatile dispar dupa exercitiu fizic). Neurinomul radicular: tumoare benigna, dezvoltata pe o radacina nervoasa, cu actiune

nocturna a durerii, care este fina, tenace. Se insoteste de unele semne neurologice: amiotrofie, zone de anestezie. La examenul radiologic se observa largirea uneia din gaurile de conjugare. Siringomielia este o afectiune rara, cu dureri in membrele superioare, dar care este insotita  de pierderea sensibilitatii termice. Tratament: Tratamentul conservator foloseste: mijloace ortopedice-constau in imobilizarea coloanei cervicale in timpul zilei printr-o minerva, iar noaptea odihna pe un pat tare cu perna cilindric la nivelul regiunii cervicale; mijloace kinetoterapeutice-manipulari vertebrale in sali de specialitate; mijloace medicamentoase-in pusee acute dureroase (indometacin, aspirina, fenilbutazona); discontinuu pentru cateva zile se poate folosi prednisonul; in dureri persitente infiltratii paravertebrale de hidrocortizon si novocaina sau roentgenterapia la nivelul regiunii inferioare. Tratamentul chirurgical: cand nevralgia are tendinta la paralizie in caz de sindrom cu corupere medulara.

LOMBOSACRALGIA poate fi acuta sau cronica si cuprinde: durere localizata in regiunea lombara (lombosacrata)=lombalgie (lombosacralgie); durere iradiata de-a lungul membrelor inferioare pe traiectul nervului sciatic=lombosciatica. Etiopatogenie: cauze-tulburari statice ale coloanei vertebrale; procese diverse ce afecteaza coloana

lombara (degenerative, inflamatorii, traumatice, metabolice, neoplazice). Tulburari statice: determina modificari compensatorii de tipul contracturilor musculare si intinderilor ligamentare, apoi prin solicitare si deteriorari ale articulatiilor interapofizare. Dintre afectiunile ce determina tulburari statice, cele mai importante sunt: spondiloza, spondilolisteza, sindromul trofostatic. a).Spondiloza consta in dehiscenta congenitala a arcului neural la nivelul istmului, mai frecvent la nivelul L₅ alunecarea corpului vertebral L₅ pe sacru=spondilolisteza. b).Sindromul trofostatic determina lombosacralgie in special la femei in jurul varstei de 45 de ani. Cauza: accentuarea lordozei lombare prin relaxarea musculaturii abdominale (de obicei in timpul acumularii excesive de tesut adipos pe abdomen). Hiperlordoza lombara solicita articulatiile interapofizare. Leziunile degenerative, in special ale discurilor intervertebrale, au o incidenta mai mare cu cat varsta este mai inaintata. Se remarca: degenerescenta discala (discartroza) fara ruptura inelului fibros si fara hernierea nucleului pulpos lombosacralgie de tip mecanic (accentuata dupa efort); leziuni discale cu ruptura inelului si migrarea nucleului. Cand ruptura inelului este incompleta, nucleul poate exercita o presiune pe ligamentul longitudinal posterior lombalgie acuta (lumbago acut), dar fara iradierea durerii. Cand ruptura este completa hernierea nucleului

Proiect: Lipidele - activitatea biologica a acizilor grasi, grasimile Proiect: 5 motive sa bei cat mai multa limonada

pulpos (hernia de disc). Rareori procesul se produce pe linia mediana determinand sindromul "cozii de cal". Mai frecvent hernierea este laterala si apare la nivelul L₄-L₅, lezand radacinile nervoase L₅ si respectiv S₁, determinand iradierea sciatica a durerii (lombosciatica). Procese inflamatorii: inflamatia poate proveni dintr-o infectie (febra tifoida, stafilococi, tuberculoza), poate exista in cadrul unei boli cu etiologie necunoscuta (SA, PR sau sindromul Reiter. Durerea este de tip inflamator cu intensificare nocturna. Leziunile traumatice ale regiunii lombare pot determina fracturi ale corpilor vertebrali sau ale apofizelor transverse. Procesele metabolice afecteaza structurile osoase ale coloanei, rezultand lombalgii intense, care apar in urmatoarele boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie si boala Paget. a).Osteomalacia consta in aport calcic insuficient la structurile osoase, datorat lipsei de Ca si vitamina D din alimentatie si unor boli digestive ce determina o absorbtie deficitara a Ca (sindromul de malacie). Durerea este precoce in osteomalacie (afectiuni renale cu pierdere exagerata de Ca). Durerea este exacerbata de miscarile coloanei si de ortostatismul prelungit. Se asociaza semne clinice de hipocalcemie (tetanie, excitabilitate crescute neuromuscular). b).Osteoporoza se manifesta pe fondul unui dezechilibru endocrin (in special la femei in preajma

climaxului). Durerea este de tip mecanic, iar examenul radiologic evidentiaza hipertransparenta a corpilor. c).Hiperparatiroidismul asociaza simptomele clasice (inapetenta, astenie, constipatie, greturi, varsaturi, poliurie) cu dureri in extremitati si lombalgii cu intensificare la tuse si stranut. Aceste simptome sunt legate de leziuni osoase aparute concomitent cu litiaza renala si nefrocalcinoza, in conditiile unei alimentatii sarace in Ca si fosfor. d).Boala Paget prezinta o localizare vertebrala cu dureri lombosacrate discrete, dar a caror intensificare poate sugera o transformare sarcomatoasa. Examenul radiologic ilustreaza o densificare a vertebrelor si o anarhie a travetelor osoase ingrosate. Procesele neoplazice pot afecta coloana prin metastaze canceroase, mielom multiplu, boala Hodgkin, leucoze. a).Metastazele canceroase se localizeaza frecvent la nivelul coloanei lombosacrate determinand lombalgii tenace necalmate de repaus sau analgetice. Pot apare la cancer primitiv de san, prostata, rinichi, suprarenala, plaman, tub digestiv. b).Mielomul multiplu poate avea ca semn de debut durerile lombare difuze, cu caracter de malignitate (intensitatea creste progresiv, nu se calmeaza la repaus sau analgetice). Radiologic: grade fara reactie de osteoscleroza. c).Boala Hodgkin poate asocia la semnele caracteristice (poliadenopatie, splenomegalie, stare febrila, eozinofilie)

dureri vertebrale ce se intensifica progresiv, datorate unor leziuni vertebrale. Aspecte clinice: Subiectiv: durerea are caractere definitorii decelabile anamnezic. Intensitatea durerii este variabila, avand un caracter individual, dar in puseu acut afecteaza capacitatea de munca a subiectului. Tipul durerii depinde de mecanismul de producere: durere somatica: difuza, debut insidios, durata lunga (afecteaza structurile musculoscheletare principale); durere radiculonervoasa: prin agresiune a structurilor nervoase-ascutita, debut brusc, insotita de parestezii, tulburari senzitive si motorii. Sediul durerii si mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic. Durata durerii poate fi permanenta (intensificata de efort fizic, frig, umezeala, tuse, stranut factori agravanti) sau intermitenta. Factorii declansatori: efort fizic; traumatisme directe sau indirecte ale coloanei. Factori ce usureaza durerea: repausul la pat, analgezice, antiinflamatoare sau medicatie decontracturanta. Obiectiv: examenul fizic al subiectului presupune: examenul static si dinamic al coloanei; examenul mersului (obisnuit, pe varfuri, pe calcaie); examenul neurologic (depisteaza tulburari motorii, ale reflexelor osteotendinoase-rotulian si ahilean). Examenul static al coloanei vertebrale: subiectl in ortostatism si prin inspectie se analizeaza: echilibrul bazinului inspectand spinele iliace anterosuperioare si

posterosuperioare; orizontalitatea umerilor (linia biacromiala); existenta deviatiilor laterale ale coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existenta contracturii musculare paravertebrale. Examenul dinamic al coloanei vertebrale: amplitudinea miscarilor coloanei lombare in ortostatism (mobilitate); existenta unei modificari de tensiune intre duramater si discul intervertebral (semne durale in decubit ventral sau decubit dorsal si in sezand). a).Mobilitatea coloanei vertebrale: flexia: prin testul Schober, Tomayer (indice deget-sol); extensia: Schober inversat; inclinarea laterala: unghiul dintre linia biacromiala si bicreta; rotatiile: prin urmarirea amplitudinii miscarii din coloana lombara. b).Semne durale: in decubit ventral: pentru precizarea sediului durerii se palpeaza apofizele spinoase vertebrale; se palpeaza regiunea paravertebrala si presiunea spatiului paravertebral corespunzatoare discului afectat determinand durere vie="semnul soneriei". Se trece apoi la evidentierea propriu-zisa a semnelor durale: extensia membrului inferior afectat cu gamba flectata pe coapsa produce durere pe fata anterioara a coapsei prin punerea in tensiune a nervului crural; in decubit dorsal se testeaza aparitia durerii la elongatia sciaticului prin manevra Lasegue; se testeaza aparitia durerii la unghiul maxim nedureros al manevrei Lasegue prin completarea cu dorsoflexia piciorului, ceea ce determina o intindere a ischiogambierilor

(manevra Bragard); din sezand la marginea patului se testeaza aparitia durerii prin flexia capului ce produce tractiunea ascendenta a durei mater-semnul Leri; se poate efectua testul flepping-extensia gambei pe coapsa, care in caz de iritatie sciatica determina durere violenta.

LOMBALGIA ACUTA Aspecte clinice: lombalgia acuta are de obicei un debut brutal cauzat de un efort de intensitate variabila mai frecvent la miscarea de rotatie sau in conditiile expunerii la frig is umezeala. Durerea este deosebit de intensa si se accentueaza cu fiecare miscare sau la efort, tuse si stranut. Consecinta durerii: blocarea bolnavului in flexie si imobilizarea lui la pat. Examenul obiectiv evidentiaza o pozitie vicioasa cu caracter antalgic in scolioza si usoara flexie, cifozand coloana dorsala. Palparea evidentiaza contractura reflexa  amusculaturii paravertebrale (uneori evidentiaza si la inspectie). Criza de lumbago dureaza in general 5-15 zile si poate recidiva la intervale variabile (saptamani sau ani)-se poate transforma intr-o lombalgie cronica. Etiopatogenie: cauza cea mai frecventa este entorsa discoligamentara cu distensiasau ruptura inelului fibros al discului migrarea si blocarea unui fragment de nucleu pulpos in spatiul subligamentar. Tratament: este in primul rand igienic (repaus la pat in criza); se recomanda odihna pe pat tare, in pozitii ce evita lordoza lombara (decubit lateral in pozitie

fetala) ameliorand contractura musculara si favorizand reducerea entorselor; masajul decontracturant si manipularile vertebrale extensive pot fi folosite; electroterapia nu este foarte utila in criza, dar se folosesc curentii diadinamici; medicatia: in scop analgetic, reducerii contracturii musculare, antiinflamator; se folosesc AINS, indometacin, fenilbutazona, diclofenac (intrarectal, local); kinetoterapia este contraindicata in faza acuta!

LOMBALGIA CRONICA Aspecte clinice: durere moderata, dar persistenta pe linia mediana sau paravetebral striat localizata lombar rar cu iradiere fesiera. Durerea se poate insoti de redoare matinala care dispare sau diminua dupa 15 zile de miscare. Factori agravanti pentru durere: ortostatism prelungit; mers indelungat pe tocuri; activitati lucrative in pozitie flectata; oboseala fizica. Durerea este de tip mecanic si este ameliorata in repaus in decubit dorsal. Examenul obiectiv: evidentiaza disparitia lordozei cu accentuarea cifozei dorsale si pozitie scoliotica antalgica; palpatoriu apar puncte sensibile Vallix (lombar si fesier); la examenul dinamic al coloanei vertebrale se observa reducerea mobilitatii, in special a flexiei lombare. In producerea lordozelor cronice au rol: artroza vertebrala lombara; tulburari de statica (scolioza, hiperlordoza); obezitatea; mai rar malformatiile congenitale (de tipul

blocurilor vertebrale, spina bifida); sechelele epifizitei Scheurmann. Tratament: igieno-dietetic de crutare: repaus relativ; evitarea activitatii in flexie; evitarea ortostatismului prelungit si mersul pe tocuri; scaderea in greutate la obezi pentru corectarea tulburarilor de statica (hiperlordoza prin relaxarea musculaturii abdominale); medicamentos: mai putin util ca in lombalgia acuta; fizioterapic: masaj relaxant; electroterapie cu curenti diadinamici, ultrasunete, radiatii inflarosii; balneoterapia: in cure anuale; kinetoterapia: metoda cu rol deosebit in corectarea tulburarilor trofostatice prin tonifierea musculaturii abdominale si dorsolombare.

LOMBOSCIATICA este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta unei radacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis. Etiopatologie: nevralgia sciatica-in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discal consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral L₄-L₅ sau L₅-S₁, dar se poate datora si artrozei vertebrale sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida). Aspecte clinice: afectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25 si 60 de ani la barbati. Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta. Durerea iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii si tulburari de mers. Traiectul pe care iradiaza durerea depinde

de radacina afectata: cand este lezata radacina L₃ durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat; cand este lezata radacina L₄ durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; sunt afectate extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mers pe calcaie=dificil) si reflexul rotulian este absent; cand este lezata radacina L₅ durerea este la nivelul fesei, fetei postero-exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt afectate extensia si abductia coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior; haluce in special) mersul pe calcaie este imposibil="semnul talonului"; cand este lezata radacina S₁ dureri pe partea posterioara a coapsei, pe regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se pot executa flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului mers pe varfuri imposibil. Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei dureroase; o stergere a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate unilateral. Manevrele de elongatie ale

sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade fata de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza "semnul soneriei" (de Seze) si "semnul Leri". Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit. Explorari paraclinice: examenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de partea suferinda si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale articulatiilor interapofizare, prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la lombosciatica (sacralizarea L₅; lombalizarea S₁; spina bifida); discografia ne da informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special dimensiunile herniei); tomografia si RMN-informatii utile si superioare examenului radiografic; mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical. Diagnosticul diferential: sindromul dureros al soldului+arterita sau o flebita a membrului inferior (examen clinic/radiografie); SA: lombalgia se datoreaza inflamatiei structurilor paravertebrale si este alternanta; sciatalgia nu coboara sub genunchi; suferinte algice ale coloanei vertebrale: dureri reflectate, semne de suferinta ale unor organe abdominopelvine retroperitoneale-rinichi, pancreas, stomac, uter . ; pseudosciatalgii. Tratament: Tratamentul de baza este repausul la pat in dedcubit dorsal cu perna sub genunchi pentru a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar.

Manipulari vertebrale (tractiuni in ax)-la bolnavii spitalizati. Medicamente: eficient in perioade acute cu rol analgetic, antiinflamator si decontracturant; include AINS corticosteroizi (in cazuri severe) general sau local. Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura are rol spasmolitic (nu in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are rol analgezic. Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina, salicilat in proportie de 2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si antiinflamator; diatermie cu unde scurte; ultrasunet; roentgenterapie 4-6 sedinte. Crenoterapia: in perioadele de remisie in statiuni ca Felix, Eforie, Mangalia. Tratament kinetoterapeutic. Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a recidivelor frecvente si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si decompresie prin laminectomie.

KINETOTERAPIA IN LOMBOSACRALGIE lombosacralgia este durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica generata de suferinta tesuturilor moi lombare si/sau a structurilor vertebrale (discuri, ligamente, pedunculi vertebrali), afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, termenul include: lumbago acut, lumbago

cronic durere lombosacrata izolata; lombosciatica durere lombosacrata iradiata. Starea clinica a pacientului orienteaza kinetoterapeutul: 4 perioade (dupa Sbenghe): Perioada acuta:-dureri intense lombosacrate cu sau fara iradiere; contractura lombara cu sau fara blocada; dureri necalmate in nici un decubit. Perioada subacuta:-dureri calmate in decubit; bolnavul se misca in pat fara dureri; se poate deplasa pe distante mici; poate sta pe scaun (un timp variabil) cu durere suportabila (fara mobilizari). Perioada cronica:-dureri in ortostatism si mers dupa o perioada mai lunga; existenta sau nu a contracturilor musculare; dureri moderate poate sa-si mobilizeze coloana. Perioada de remisie completa:-poate apare intre perioade de boala evidente clinic; puseul dureros se poate oricand repeta. Kinetoterapia in perioada acuta: Obiective:-reechilibrarea sistemului nervos vegetativ; relaxare generala; scaderea iritatiei radiculare; relaxarea musculaturii lombare. Reechilibrarea S.N.V.: majoritatea bolnavilor prezinta o hipersimpaticotonie cu rasunet asupra functiei cardiocirculatorii (tahicardie, tensiune arteriala crescuta) se urmareste cresterea tonusului vagal si reechilibrarea sistemului nervos vegetativ.  In combinatie cu tratamentul medicamentos se folosesc si cateva mijloace fiziokinetoterapeutice: postura de decubit ventral cu perna mare sub

abdomen pentru a reduce lordoza lombara, comprimand plexul celiac; daca postura nu este suportata se incearca decubit lateral, in ghemuit, prinzand cu mainile o perna in epigastru; repaus la pat in usor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian); masaj bland al musculaturii paravertebrale; caldura neutra in zona lombara. Relaxarea generala: este indicata scaderea tensiunii psihice data de durere si care intretine durerea, dar si pentru efectul de decontracturare generala (inclusiv a musculaturii paravetebrale). Mijloace: exercitiu de respiratie profunda cu expiratie prelungita si zgomotoasa, pacientul concentrandu-se numai asupra miscarilor respiratorii; metoda Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de indentificare kinestezica a starii de tensiune (contractia) musculara; prin antiteza cu lipsa de tensiune (relaxarea) sedinte repetate cu durata de 15-40 minute in 3 parti: prolog, antrenament propriu, revenire. Scaderea iritatiei radiculare (cand exista proces patologic la nivel vertebral intracanal): se realizeaza prin: adaptarea unor posturi antalgice in decubit dorsal (cel mai frecvent cu genunchii flectati), decubit lateral ("cocos de pusca") sau in orice alta pozitie relaxanta; tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin cu o centura lata de care cablul este tractionat prin scripete; contrar este data de corpul pacientului, patul fiind

in Trendelenburg. Relaxarea musculaturii lombare este foarte importanta, pentru ca contractura declanseaza durerea cerc vicios: contractie musculara voluntara de aparare-tulburari circulatorii musculare locale-acumulare de metaboliti acizi-durere-contractura involuntara-tulburari circulatorii musculare-acumulare de metaboliti acizi-durere. Metode: aplicarea exercitiului de facilitare "hold-relax" modificat; rezistenta care se aplica va fi moderata sau minima; contractia este urmata de relaxarea muschilor activati; abordarea grupei musculare se va face de la distanta zona afectata; se utilizeaza pozitii finale ale diagonalelor Kabat pentru membre; diagonalele membrului superior influenteaza musculatura superioara abductoare si cea extensoare superioara a trunchiului; diagonalele membrului inferior influenteaza musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. Kinetoterapia in perioada subacuta: Obiective: Relaxarea musculaturii contractate este necesara pentru a permite mobilizarea libera a truncunchiului; continuarea cu rezistenta mai mare a izometriei prin metoda "hold-relax"; trecerea la exercitii cu contractie izotona, executate pe tot parcursul diagonalelor Kabat. Asuplizarea trunchiului inferior se face in programe care sa continue programul de relaxare musculara. Se includ exercitii de mobilizare a coloanei vertebrale si a muschilor psoas iliac si extensor al

coloanei vertebrale lombare (cuprinse in programul Williams, aplicabila fiind faza I); dupa aproximativ 2 saptamani, in partea a II-a a programului subacut exercitiile devin mai complexe se trece la faza a II-a Williams si se mai executa din atarnat la spalier. Kinetoterapia in perioada cronica: Asuplizare lombara: se urmareste: ameliorarea bascularii pelvisului prin exercitii din faza a III-a Williams; intinderea flexorilor soldului (in special tensorul fasciei lata), deoarece acestia sunt muschi ce lordozeaza coloana lombara si retractura lor limiteaza mobilitatea; intinderea extensorilor lombari ("hold-relax" pe antagonisti-musculatura flexoare decat pe agonisti). Tonifierea musculaturii trunchiului: scopul-trunchiul inferior in ortostatism: sa realizeze mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor; se tonifica musculatura abdominala si extensoare lombara (extensorii paravertebralilor si psoasilor); fesierii mari trag in jos de fata posterioara a bazinului-realizeaza bascularea bazinului cu delordozare; se merge pe principiul progresivitatii; pentru tonifierea abdominalilor si fesierilor se pune accent pe izometrie; decubit lateral-se poate activa musculatura abdominala separat, fara implicarea flexorilor soldului; se va tonifia si musculatura rotatorilor trunchiului inferior. Kinetoterapia in faza de remisie completa: Kinetoterapia devine

kinetoprofilaxie secundara, urmarind prevenirea recidivelor. Programul de kinetoprofilaxie secundara a fost denumit "scoala spatelui" si introdus de suedezi. Obiective: Constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului se realizeaza prin controlul permanent al tinutei neutre a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatilor desfasurate. Acest lucru se realizeaza prin: a).adaptarea unor posturi corecte in diverse situatii: in decubit dorsal-cu umerii usor ridicati si genunchii flectati; in decubit lateral-cu coapsele si genunchii in flexie; in ortostatism-pantofi fara tocuri; urmarirea din profil in oglinda a retragerii peretului abdominal si delordozarii lombare; in sezand-cu linia genunchilor deasupra liniei soldului cu 8-10^O; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului soferului. b).practicarea constanta, individual, a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului c).insusirea unor miscari cotidiene uzuale bazate pe delordozare: ridicarea unei greutati prin genuflexiune cu flexie din solduri, cu ambele maini, greutatea la nivelul bazinului, cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului); luarea obiectelor de jos in pozitie de "cumpana", cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru usor intins inapoi; aplecarea in fata, nu din coloana, ci din flectarea soldurilor. "Inzavorarea" coloanei lombare: se urmareste blocarea in

timpul efectuarii a segmentului, invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrului fata de trunchi. Tehnica "inzavorarii" cuprinde 4 stadii: a).Stadiul I: inzavorarea rahisului lombar in pozitie neutra, concomitent cu imobilizarea membrelor. Se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezand, decubit, respirand lent si profund, urmarind alungirea corpului-gatului in ax, fara imobilizarea membrelor si rahisului-se constientizeaza imobilizarea corpului. b).Stadiul II: mentinand trunchiul imobil, se mobilizeaza independent membrele; lomba delordozata 9in sezand, decubit, ortostatism). c).Stadiul III: mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unica. Ex.: ridicare din pat prin rostogolire laterala; din sezand-ridicari si asezari pe scaun fara mobilizarea coloanei vertebrale. d).Stadiul IV: elemente din cele 3 stadii se aplica selectiv in activitatile cotidiene, la domiciliu, in activitatea profesionala. Ex.: modul de a se ridica din pat sau de pe scaun; ridicarea greutatilor; sofatul; modul de a impinge o mobila. Mentinerea fortei musculare: pentru musculatura trunchiului inferior si fesierilor.

SINDROAME GENERALIZATE : Sindromul de hipermobilitate : Aspecte clinice: ca sa putem vorbi de sindromul de hipermobilitate, bolnavul trebuie sa prezinte cel putin 3 din urmatoarele semne clinice principale: policele sa poata fi mobilizat paralel cu antebratul; in articulatiile

metacarpofalangiene sa fie posibila hiperextensia pana la 90 grade; sa fie posibila hiperextensia cotului cu mai mult de 10 grade; sa fie posibila hiperextensia genunchiului cu mai mult de 10 grade ; sa fie posibila dorso-flexia excesiva a piciorului asociata cu eversie. Alte semne secundare posibile : flexia soldului cu genunchiul extins mai mult de 90 grade ; flexia excesiva a coloanei vertebrale facand posibila asezarea palmelor pe sol in fata picioarelor ; picior plat ; miscari pasive laterale ale degetelor; posibilitatea deplasarii laterale excesive a rotulei. Aceasta hipermobilitate determina in timp uzuri articulare care pot genera in evolutie reumatica articulatiile degenerative. Persoanele cu hipermobilitate acuza ca simptom dominant durerea regionala, aparuta in special dupa activitate, datorita lipsei de forta musculara care sa realizeze o statica a trunchiului cat mai corecta care sa stabilizeze articulatia in activitate. Tratament: kinetoterapie: obiective-tonifierea masei musculare, cresterea fortei musculare; aplicata timp de 3-6 luni. Fibromialgia: afectiune foarte raspandita afectand aproximativ 5% din populatie si constituind ca frecventa a 3-a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales la adolescenti si tineri sau la femei in jurul a 40 de ani, cand se realizeaza o faza mascata de depresie cu fenomene de somatizare (fibromialgia). Aspecte clinice : bolnavul acuza : durere si

redoare difuze ; oboseala precoce ; persistenta zilnica a algiilor, chiar daca localizarea se schimba ; senzatii parestezice ; senzatii de edem al extremitatilor ; tulburari de somn, motivate prin aparitia nocturna a durerii. Exercitiul fizic se axeaza pe descoperirea de tender pointe. Punctele tigger : zone redurate in masa musculara ; la presiunea acestora bolnavul simte durere la distanta (iradiata), cu sau fara durere locala ; iradierea este caracteristica fiecarui tigger point, ea nu se schimba niciodata. Punctele tender : puncte cu durere localizata, ele producand durere la presiune pe masa musculara. Uneori un tigger point poate avea in vecinatate un tender point. In fibromialgie pot fi prezente urmatoarele tender points: insertia muschilor cervicali pe occiput ; portiunea medie a trapezului ; pectoralul langa a 2-a articulatia costocondrala; 2 cm sub epicondilul cotului; zona superioara a fesierului mare; 2 cm posterior de marele trohanter; la nivelul bursei anserine, pe fata interna a genunchiului; la nivelul jonctiunii dintre tendonul ahilean si tricepsul sural. Pentru a deosebi bolnavii reali de stimulanti se testeaza alte 4 puncte care nu sunt niciodata prinse in fibromialgie: mijlocul fruntii; mijlocul antebratului pe fata volara; mijlocul coapsei, fata anterioara, pe cvadriceps; unghia policelui. Testele de laborator si examenu radiologic dau intotdeauna rezultate normale. Fibromialgia poate fi prezenta sub 2

forme: forma primitiva (boala "per se") si forma secundara de insotire a unor boli (reumatice-SA sau PR; endocrine-hiper si hipotiroidie; colagenoze-boala lupica; sindroame paraneoplazice; sindroame psihice). Tratament: se recomanda evitarea factorilor declansatori (frig, umezeala, efort specific); se urmareste descoperirea tuturor tender points pentru a putea actiona asupra lor prin tratament medical sau fizical. Tratament medical: AINS cu efect asupra durerii; in cazul unui teren psihic modificat pe care evolueaza boala se recomanda neuroleptanalgezia la depresivi si medicatie betablocanta la anxiosi; eficient sub infiltratii locale cu corticoizi si xilina facute la 2,5-3 cm adancime (exceptie fesierul mare-la 8 cm). Tratament fizical: electroterapia-ultrasunetul; crioterapia este cea mai eficienta masaj cu calupul de gheata; kinetoterapie-exercitii de intindere musculara pe zona respectiva; terapie ocupationala-sport in aer liber; psihoterapia la cei cu tendinte depresive. Osifieri tendinoase multiple sau Entezopatii osifiante difuze: Afecteaza insertia tendoanelor pe os. Apar sub 2 forme: Reumatism de apatita (depuneri de calcar hidroxiapatita in tesutul moale periarticular). Se caracterizeaza prin depuneri de calcar la nivelul muschilor, tendoanelor, ligamentelor si capsulei articulare. Afecteaza aproximativ 7% din populatie, iar dintre cei afectati peste 35% au astfel de calcificari numai la nivelul umarului. Alte

articulatii ce pot fi afectate: cotul, pumnul, soldul. Cauza este discutabila: unii sustin ca este de cauza genetica, altii ca ar fi boala autoimuna. Ceea ce se stie este ca depunerile de calcar se fac la nivelul tendoanelor cu leziuni morfopatologice, fapt ce favorizeaza depunerea de calcar. Clinic, bolnavul fie nu acuza nici un simptom (boala fiind diagnosticata radiologic intamplator), fie acuza dureri locale provocate de unele miscari sau la presiune locala. Dintre examenele paraclinice pentru diagnostic se folosesc examenul radiografic in incidente speciale, pentru ca radiografiile standard uneori sunt insuficiente. Condrocalcinoza-afectare reumatismala articulara asociata cu osifieri tendinoase multiple prin depunere de pirofosfat de Ca; se manifesta frecvent cu hiperostaza vertebrala osifianta. Hiperostaza osifianta difuza este caracterizata prin aparitia depunti osoase intervertebrale datorita osifierii de ligamente intervertebrale, in special anterior si lateral. Mai rar se poate osifica si ligamentul posterior, detrminand sindromul de canal vertebral ingust.  Pentru diagnostic se folosesc 3 criterii radiologice: prezenta de osificari ondulante antero-lateral ale coloanei la nivelul a cel putin 4 vertebre; conservarea relativa a herniei discurilor intervertebrale; absenta ankilozei interapofizare (deosebita de SA). Osifierile pot apare si in alte regiuni decat coloana, astfel: fata dorsala a tarsului; calcai; fata anterioara a

rotulei. Clinic: dureri locale si limitarea mobilitatii; radiculite (in cazul sindromului de canal vertebral ingust). Tratament: kinetoterapie-pastrarea mobilitatii coloanei.

SINDROMUL UMAR-MANA (Steinbrocrer) are etiologic 4 mari cauze: traumatisme ale umarului si mainii; afectiuni coronariene (infarct miocardic, angina pectorala); artroza cervicala; afectiuni neurologice (hemiplegie, Parkinson, zona zoster). Sindromul poate debuta unipolar si poate deveni bipolar fie cu prinderea umarului si apoi a mainii, fie dupa un traumatism al mainii si apoi prinderea umarului. Aspecte clinice : sunt prezente simptomele : unei algoneurodistrofii a mainii (durere si tulburari vasomotorii trofice); de PSH cu dureri la nivelul umarului trecand de la umar la umar blocat (stadiul 3 al sindromului. Sindromul evolueaza in 3 stadii cu o durata de 3-6 luni fiecare. Stadiul 1: bolnavul acuza dureri la nivelul membrului superior afectat cu intensitate maxima la nivelul umarului; redoare marcata la nivelul mainii unde se constata edem cu aspect rozaliu, turgescenta venoasa pe fata dorsala a mainii; cresterea temperaturii locale si hipersudoratie. Degetele sunt flectate si mobilitatea lor este limitata prin redoare ce poate afecta si pumnul semnele generale de boala lipsesc. Radiografic integritatea suprafetei articulare; osteoporoza difuza la nivelul capului humeral si a oaselor carpului.

Biologic tabloul este normal. Stadiul 2: redoarea regreseaza dar persista durerea si edemele regreseaza, dar tulburarile trofice se intensifica aparand atrofie musculara a eminentei tenare si hipotenare si unghii casante. Stadiul 3: (stadiul sechelar)-discreta redoare a umarului si mainii; pe primul plan-tulburari trofice sechelare de tipul sclerodactileo si mai rar o induratie a aponevrozei palmare. Diagnostic diferential: debutul unui PR la care insa afectarea este simetrica, edemul difuz, iar tabloul arata o crestere a  VSH-ului si prezenta FR; accesul de guta-in care apar semne sistemice, iar concentractia sanguina a acidului uric creste; stadiul incipient al sclerodermiei difuze-apar frecvente modificari tegumentare la nivelul degetelor. In sindromul mana-umar sclerodactiliile apar in stadiul sechelelor cand istoricul de sindrom algoneurodistrofic este foarte rar. Tratament: Tratament medicamentos: medicamente AINS (indometacin, fenilbutazona, voltaren); cortizonice; asociate. AINS are ca efect scaderea durerii si edemului (utile in primele 2 stadii); ameliorarea circulatiei. In cazul osteoporozei se mai folosesc calcitonina cu actiune hipocalcemianta si hipofosfatemianta prin inhibitia resorbtiei osoase calcice si alimentatie bogata in lapte. Se mai recomanda medicatie psihotropa cu tranchilizante majore (neuroleptice) sau minore (hidroxizin). Tratament chirurgical: imobilizarea gipsata a segmentului in

stadiul 1 pentru ameliorarea durerii. Dezavantaj: grabeste atrofia osoasa; mareste iritatia simpatica locala. Se recomanda gipsul de noapte; simpatectomia chirurgicala (blocaj simpatic cu novocaina) poate da ameliorari definitive; chirurgia reparatorie functionala se adreseaza stadiului 3 sechelar atrofic cu retractii musculoligamentare si redori articulare rezolvand functional sechelele mainii. Tratament fizical: repausul, termoterapia, electroterapia, masaj, kinetoterapia (de importanta maxima).  Stadiul 1: repausul total este indicat in cadrul durerilor violente; realizat prin sustinerea antebratului si mainii in esarfa. In pat membrul superior se mentine ridicat la 20-30 grade pe o perna pentru a preveni edemul. Fizioterapia in scop antiinflamator, antialgic, antiedem. Se folosesc comprese reci cu sulfat de Mg timp de 20 minute de 2-3 ori/zi. Masajul este foarte bland (doar netezire)-favorabil pentru drenajul venolimfatic; riguros pentru zonele invecinate membrului superior afectat ("masaj de apel")-util mai ales daca este urmat de posturi antideclive. Electroterapia cu curenti de frecventa joasa-antalgic; frecventa medie-local in scop antalgic si pe ganglionul stelat cu efecte vegetatice parasimpatice; frecventa pulsata pe zona afectata. Ultrasunetul cervical in zona reflexogena. Kinetoterapia este mai putin folosita in stadiul 1, cand importanta este repausul. Totusi, este necesara

mobilizarea repetata a celorlalte segmente si articulatii neafectate ajutand drenajul venolimfatic si prevenind redorile; mobilizarea segmentului lezat realizata cat mai precoce pentru a permite organizarea fibroasa a edemului si dezvoltarea distrofiei tesuturilor. Stadiul 2 (perioada de stare): kinetoterapie: obiective-impiedicarea extinderii si permanentizarii edemului, evitarea instalarii redorii articulare si a atrofiei musculare, favorizarea remineralizarii osoase. se indica hidrokinetoterapie si kinetoterapie in sala cu exercitii pasive, pasivo-active, active libere si active cu rezistenta. Se indica terapie ocupationala. Masaj asociat kinetoterapiei-se incepe cu masaj "de apel" al radacinii si segmentului proximal al membrului superior (umar-brat-cot) masajul zonei lezate (mana). Se face 15 minute, apoi se relaxeaza prin posturi ridicate la 30 grade cu aplicarea unei fese elastice pentru prevenirea deformarii edemului. Hidroterapia: bai alternante (cald-rece) pentru stimularea circulatiei locale. Electroterapie: reflexa pe gangionul si plexurile simpatice regionale; locala-bai galvanice si curent diadinamic; ultrasunet, ultrascurte, infrarosii. Stadiul 3: nu este obligatoriu, tratamentul corect si intensiv in primele 2 stadii putandu-l evita. Daca apar atrofiile, retracturile si redoarea articulara impotenta functionala. Termoterapia (aplicatii calde sau electroterapia cu efect termic) si masaj-