Apendicita

APENDICITA

Inflamatia apendicelui poate fi de tip cronic sau acut. Intr-un caz cronic de lunga durata, simptomele se manifesta treptat. Apendicita acu-ta izbucneste brutal, insotita de greturi, voma, febra si dureri abdomina-le. Victima este transportata urgent la spital pentru ablatia salvatoare a apendicelui. Este insa intotdeauna o operatie salvatoare?

Desi o interventie chirurgicala este in general indicata, in anumite cazuri operatia nu este cea mai buna solutie. De exemplu, este dificil de drenat chirurgical un abces, mai ales cand pacientul trebuie sa stea pe spate. Tuburile de drenaj provoaca o iritatie, aderenta, si o cicatrice pu-tin estetica. Mai exista si riscul - minim, este adevarat - ca pacientul sa moara in urma unei peritonite post-operatorii. Din cauza simplitatii acestei operatii si a gradului inalt de reusite, ablatia apendicelui a deve-nit una dintre cele mai obisnuite operatii. Chirurgul este considerat sal-vator, deoarece inlatura un organ jenant si asigura o vindecare prompta si completa.

Dar sa examinam cazul mai atent. Astazi, mai mult ca niciodata, medicamentele care preced operatia, anestezia complicata, dozele im-portante de antibiotice si alte medicamente administrate post-operator, in acelasi timp cu costul exorbitant al chirurgiei si spitalizarii, toate acestea il fac pe pacientul sceptic sa se intrebe daca nu exista o solutie mai simpla si eficienta. Este clar astazi ca antibioticele nu sunt total ino-fensive; desi par sa faca minuni, ele scurteaza de multe ori durata vietii.

Vorbind despre "efectele nefaste ale epocii antibioticelor", doctorul Herbert Ratner, profesor de medicina preventiva si sanatate publica la Loyola University Medical School, spune admirativ: "Progresele enor-me ale medicinei, fie in domeniul chirurgiei inimii, fie in cel al chirur-giei creierului, pentru antibiotice si agentii imunizatori. aceste pro-grese pot fi masurate prin numarul mare de persoane inca in viata si care, altfel, ar fi murit. Numai ca, dupa parerea mea, aceste progrese sunt obtinute in asa fel incat inmultesc starile maladive si anxioase. Noi facem multe pentru muribunzi si putine pentru cei care traiesc, iar in unele cazuri ii transformam pe cei vii in oameni morti prin experiente terapeutice nefericite. Trebuie sa avem dorinta de a interveni cu arta medicinei cand natura are nevoie de ajutor si poate fi ajutata prin intre-buintarea hotarata si decisiva a medicamentelor si a altor procedee, mai ales atunci cand viata este in pericol. In acelasi timp, trebuie sa in-vatam sa ne abtinem in conditiile care nu necesita intrebuintarea unor medicamente puternice si periculoase sau a chirurgiei radicale si ris-cante".

Orice medic constiincios nu poate fi indiferent la riscurile compor-tate de intrebuintarea antibioticelor puternice si periculoase. Doctorul Franklin Bricknell a lansat urmatorul avertisment: "Antibioticele, ca pe-nicilina, aureomicina, teramicina etc. sunt intrebuintate, in mod general si fara discriminare, pentru a controla orice fel de infectie, chiar si cea mai benigna. Aceasta intrebuintare generalizata a antibioticelor pre-zinta doua serioase inconveniente: bacteriile devin rezistente la antibio-tice, iar bolnavii devin sensibili sau alergici la ele. Tratarea infectiilor cu penicilina in cazul imbolnavirii vacilor este un procedeu profund re-gretabil. Calitatea laptelui va fi afectata si va provoca reactii serioase celui care il consuma."

Sa revenim la chirurgie. Nu exista nici o indoiala ca, in anumite cazuri, ea este necesara. Adeseori pacientul este speriat gandindu-se la consecintele posibile daca interventia nu este practicata imediat. Docto-rul non-conformist, care ezita sa recurga la operatie, va munci mult pen-tru a-si convinge pacientii sa incerce o alta forma de tratament.

Am considerat intotdeauna ca, recurgand la ingrijiri speciale, un caz de spargere a apendicelui poate fi vindecat fara interventia chirurgi-cala. Iata un exemplu:

Bolnavul era un barbat de 46 ani, care de ani de zile facea efortul sa foloseasca numai alimente naturale, de statura mica, bine dezvoltat, in greutate de 68 kg. Sotia sa si cei doi copii (la a caror nastere asis-tasem) fusesera pacientii mei. Toti se alimentau corect si erau sana-tosi. In cursul unui banchet, sotul a comis un exces alimentar abuzand de specialitati mexicane foarte condimentate. In cursul noptii a fost trezit de o durere puternica in abdomen. Sotia i-a facut o clisma, dar durerea s-a intetit. Am tras amandoi concluzia ca era vorba despre o indigestie acuta. A doua zi, 20 iulie, a stat tot timpul in pat si, cum nu-i era foame, a baut nu-mai putina apa. Clismele au fost repetate la 4 ore. Avea peste 40 C, se simtea foarte prost, cu greturi si voma. Dupa 48 ore, durerea a incetat brusc, s-a simtit mai bine, dar febra a urcat la 41 . In acel moment am fost chemat sa-l vad.

Oricat de ciudat ar parea, nu avea aerul unui bolnav. De fapt, cre-dea ca este capabil sa se scoale si sa-si reia lucrul. Pulsul 120/minut, temperatura - 41 C si simptomele precedente, totul arata o criza acuta de apendicita. Am conchis ca se produsese o ruptura a apendicelui, ceea ce facuse ca durerea sa inceteze. Cum bolnavul nu luase nici un medicament, simptomele nu puteau fi mascate de analgezice. "Nu vreau sa ma operez, mi-a spus el, daca pot evita acest lucru." "Foarte bine,
 i-am raspuns, dar va trebui sa va internez in timpul tratamentului pe care-l voi aplica fara medicamente si fara bisturiu". A fost de acord.

Chirurgul, membru al personalului de la Bellevue Hospital si licen-tiat al Universitatii de Studii Medicale Columbia, un om cu mare ex-perienta, a consimtit sa ma asiste si sa faca examene zilnic pentru a su-praveghea evolutia bolnavului. Primul examen, pe 23 iulie, a pus in evi-denta o masa moale, de marimea unei portocale, in regiunea apendi-celui. Nu exista nici o indicatie de activitate peristaltica (miscare alter-nativa de contractie si dilatatie a canalului alimentar) si nici cea mai mica degajare de gaz intestinal. A fost evident ca natura, cu intelep-ciunea ei, impusese o stare de repaus complet.

Voma incetase, bolnavul avand numai usoare greturi atunci cand isi schimba pozitia in pat. Absorbea pe cale bucala un pic de gheata, dar nu avea nici un fel de pofta de mancare. Globulele albe erau in numar de 20 000, cu 96% celule polimorfe, ceea ce indica un abces lo-calizat, cu puroi. Tensiunea arteriala era 10/7, fara iregularitati ale ac-tivitatii cardiace. Nu avea dureri abdominale, in afara de cazul in care se exercita o apasare. A dormit bine.

A doua zi, 24 iulie, greata era neglijabila, iar durerea la apasare scazuse. Bolnavul se simtea bine in pozitia culcat, putea citi si asculta muzica. Continua sa absoarba pe gura mici cuburi de gheata. Masa ab-dominala isi marise volumul si capatase o consistenta mai solida.

Pe 25 iulie, globulele albe scazusera la 12 000, cu 85% leucocite polimorfe. Aceasta indica faptul ca abcesul era bine circumscris, febra 39,6 C si puls 90, tensiunea 10/7, nici greturi, nici varsaturi, consisten-ta si volum ale masei neschimbate.

A doua zi, starea era identica. Nici un fel de miscare peristaltica. O clisma cu apa calduta era efectuata zilnic, iar apa eliminata era inco-lora si fara urme de materii fecale.

Cand l-am vizitat, pe 27 iulie, mi-a spus ca ar vrea sa manance un fruct. I s-a pregatit un suc de grepfrut, diluat in volum dublu de apa, cu cateva cuburi de gheata. Temperatura stationara, nici o durere, iar ma-sa abdominala ramanea neschimbata. Bolnavul se simtea bine si avea moral ridicat. Chirurgul nu-si credea ochilor. Cred ca fusese convins ca abcesul va trebui drenat. In ceea ce ma priveste, eram convins ca abcesul se va deplasa incetul cu incetul catre peretele adiacent al intes-tinului gros unde, odata ajuns, se va sparge si ca nu va exista nici o miscare peristaltica pana in momentul in care abcesul spart se va varsa in intestin. Va urma atunci o miscare putrida incarcata de sange si pu-roi. Asta trebuia sa se intample intre a douasprezecea si a paisprezecea zi de la declansarea crizei. Nici o schimbare in ziua urmatoare, 28 iu-lie, in afara de faptul ca temperatura scazuse la 39 C. Pe 29 iulie, nici o miscare peristaltica. Volumul masei abdominale era neschimbat, dar temperatura a scazut la 38,6 C, tensiunea arteriala la 9/6, inima batea regulat, pulsul 80. Bolnavul se multumea cu sucurile de grepfrut.

Pe 31 iulie, masa abdominala isi micsorase volumul. Globulele al-be ramasesera la 12 000. Asteptam cu nerabdare ruperea abcesului. Bolnavul dormea adanc in timpul noptii si atipea adeseori ziua. Parea slab, dar nu arata rau la fata. Se simtea destul de in forma pentru a fa-ce mici plimbari pe culoarele clinicii.

Pe 1 august, globulele albe au scazut la 11 000, cu 83% celule po-limorfe. Tensiunea si pulsul erau neschimbate.

Pe 2 august, s-a produs in sfarsit ruperea. Masa abdominala nu mai era palpabila. A doua zi dimineata, s-a produs o miscare intesti-nala ampla si spontana care a antrenat continutul abcesului. Globulele albe au scazut la 8 000, cu 80% celule polimorfe. Atunci, pentru prima data, bolnavului i-a fost foame. Cantarea 55 kg, tensiunea arteriala era 10/6 iar pulsul 70. Nu se mai simtea nici o masa abdominala. La inter-vale de 6 ore, pacientul evacua o cantitate mica de materii fetide din intestin.

Cum ii revenise pofta de mancare, s-a pus problema alimentelor care ii conveneau. I s-au dat sucuri de fructe, mai putin diluate, ca si supe limpezi de legume.

Pe 5 august, putea bea lapte si manca galbenus de ou, cereale fier-te, fructe coapte si legume nefainoase. I s-a dat voie sa paraseasca spi-talul. Pe 12 septembrie, cantarea 63 kg si era perfect sanatos.

O luna mai tarziu, cantarea 65 kg, greutate care mi s-a parut nor-mala pentru el. Lua in fiecare zi o mica doza de hormoni care sa-l ajute sa-si reconstituie glanda tiroida care fusese epuizata de efortul depus pentru dezintoxicarea organismului. Acest tratament a continuat 6 luni. Pacientul nu lua alte medicamente.

Pana pe 21 iulie, cand apendicele se sparsese si durerea puternica se calmase, bolnavul nu a fost supus la zdruncinari violente. De aceea, puroiul din apendice nu s-a propagat, evitand astfel o peritonita gene-ralizata. Natura se ingrijise sa ridice o fortificatie in jurul materiei pu-trificate si nu s-a produs decat o peritonita locala, netoxica pentru ca a fost corect tratata. Acest tratament corect a constat in a proteja pacien-tul de rudele binevoitoare care ar fi insistat ca el sa inghita "o mancare buna care sa-i mentina fortele". Daca ar fi fost alimentat astfel, febra ar fi crescut, abdomenul i s-ar fi umflat, durerea ar fi devenit insuporta-bila, iar greturile si varsaturile ar fi reinceput. In toate aceste conditii nefericite, i s-ar fi prescris abundente doze de calmante care ar fi putut sa-i paralizeze sistemul simpatic. Ar fi ajuns in stadiul in care ar fi fost nevoie de interventie chirurgicala.