Vascularizatia glandei mamare

Vascularizatia glandei mamare

1. Arterele regiunii mamare

Arterele regiunii mamare provin din artera toracicǎ internǎ (mamara internǎ), toracicǎ lateralǎ (mamara externa) si din ramuri ale arterelor intercostale. Glanda mamara nu are teritorii vasculare dependente de fiecare artera in parte.

a) Artera toracica interna(mamara interna) ia nastere de pe fata inferioara a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebrala. Trece inapoia venei subclaviculare, coboara paralel si la distanta de 8 -10 mm de marginea sternului, pana la nivelul cartilajului al IV-lea costal, unde se bifurca in ramurile sale terminale. Artera mamara interna iriga portiunea mai profunda a glandei si pielea din 1/3 interna a glandei iar ramurile provenite din intercostale se ramifica larg pe fata posterioara a glandei. Este insotita de venele mamare interne si de lantul limfoganglionar mamar intern. Se gaseste in tesutul subpleural, posterior e in raport cu pleura parietala, iar anterior cu coastele, muschii intercostali si insertiile costosternale ale muschiului pectoral mare. Dintre ramurile colaterale primele 4 perforante participa efectiv la irigarea sanului. Ele treaverseaza peretele toracic langa marginea sternului, la nivelul spatiilor costale corespunzatoare, trec prin muschiul pectoral mare si ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare. Mai da mici ramuri cutanate anterioare care trec prin primele 6 spatii intercostale, perforeaza pectoralul mare si se termina la pielea regiunii.(5)

b) Artera toracica laterala (mamara externa) porneste din artera axilara, inapoia muschiului pectoral mic, apoi coboara peste digitatiile muschiului dintat anterior pana la nivelul celui de al V-lea sau al VI-lea spatiu intercostal. Da ramuri partii externe a glandei mamare. Ramurile din artera mamara externa, care iriga glanda mamara, coboara oblic de sus in jos si din afara inauntru, iar cele din mamara interna merg de jos in sus si in afara.

c) Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au o importanta minora si se ramifica pe fata posterioara a glandei.

d) Ramurile cutanate ale arterei axilare iriga pielea regiunii mamare in afara regiunii areolo-mamelonare.

In afara acestor 4 surse arteriale principale care participa la irigatia sanului mai sunt si alte ramuri arteriale cu frecventa inconstanta:

Artera toracica superioara, ramura din artera axilara, merge de la prima portiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra marginii superioare a pectoralului mic.

Ramura pectorala a arterei toraco-abdominale,coboara intre muschii pectoral mare si mic, este artera principala a pectoralului mare pe care dupa ce-l perforeaza, da unele ramuri care ajung pana la fata profunda a glandei mamare.

Artera pectoralului mic porneste din a 2-a portiune a arterei axilare.

Artera subscapulara cea mai voluninoasa ramura colaterala a arterei axilare.

Gradul de participare a celor 3 surse de vascularizatie a sanului variaza de la individ la individ si anume:

arterele mamare interne si externe vascularizeaza impreuna glanda mamara in 50% din cazuri;

mamara interna si intercostalele 30%;

mamara externa si intercostalele 18%;

2. Venele regiunii mamare

Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma a 2 retele: una superficiala si alta profunda. Cea superficiala e situata subcutanat, centrata de mamelon, formeaza in jurul areolei o retea anastomotica, numita cercul venos Haller si se varsa in venele superficiale ale regiunilor vecine.(50)

Reteaua venoasa profunda colecteaza sangele mamelei si al peretelui toracic, apoi se dirijeaza in 3 directii, varsandu-se astfel:- medial in vena mamara interna

- lateral in vena mamara externa

- posterior in venele intercostale

Elementele neoplazice pot sa ajunga in teritoriul cav pe trei cai venoase:

a) pe calea venelor perforante trec in mamara interna si de aici in trunchiul brahiocefalic si apoi in cava superioara;

b) pe calea venei axilare si in continuare a venei subclaviculare si a triunchiului brahiocefalic, iar de aici in cava superioara

c) pe calea venelor intercostale, care se anastomozeaza cu venele vertebrale, ajung in venele azygos si de aici in cava superioara

In continuare eventualele celule neoplazice trec din sistemul cav in inima dreapta si ajung in primul filtru: filtrul pulmonar. Acest filtru poate fi scurtcircuitat pe calea venelor vertebrale si a plexului venos Bastos, care fiind lipsit de valvule permite celulelor maligne sa migreze impotriva curentului si sa nideze in oasele bazinului, coloana vertebrala.

Vena axilara poate fi uneori dubla sau poate prezenta alte anomalii. Ganglionii axilari sunt dispusi de jur imprejurul venei.

3. Limfaticele sanului

O alta cale extrem de importanta de diseminare in cancerul mamar o reprezinta sistemul limfatic.

Sanul prezinta o retea limfatica superficiala care colecteaza limfa de la nivelul pielii si a tesutului subcutanat ce acopera glanda mamara si o retea limfatica profunda (a glandei mamare propriu-zise).(5)

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Intre aceste doua teritorii exista doua tipuri de anastomoze limfatice, una la nivelul areolei mamare si a doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze se produce invadarea cu celule neoplazice a retelei superficiale. Pentru aceste motive chirurgii sustin ca areola si o zona tegumentara periareolara trebuie inclusa in tegumentele extirpate in operatiile radicale. Din punct de vedere limfatic zona areolo-mamelonara apartine retelei limfatice profunde a glandei mamare. La periferia sanului plexul superficial se anastomozeaza larg cu limfaticele cutanate extinse la pielea toracelui sau chiar a abdomenului in unele forme de cancer.

Vasele limfatice ale glandei mamare isi au originea intr-o retea situata in jurul lobilor glandulari. De aici pornesc colectoarele, care insotesc centripet canalele galactofore spre regiunea areolo-mamelonara, varsandu-se in plexul subareolar, reteaua larga de colectare descrisa de Sappey. Limfa se indreapta apoi centrifug catre reteaua periareolara si catre periferia sanului, vasele limfatice avand numeroase anastomoze cu limfaticele dermului, ceea ce ar explica diseminarile cutanate extinse la nivelul toracelui si uneori chiar al abdomenului. In continuare, limfaticele se grupeaza in cai care merg catre ganglionii limfatici regionali.

Exista o fina retea limfatica pe fascia pectorala dar se considera ca nu ar participa la raspandirea precoce a cancerului de san, din cauza dimensiunilor foarte mici ale acestor vase limfatice.

La periferia glandei, vasele limfatice se grupeaza intr-un numar de cai aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. Exista doua cai principale si mai multe cai accesorii.

1.) Calea principala axilara reprezinta cel mai important "canal" de drenaj a limfei mamare spre axila.Aceasta cale axilara este formata din 2 trunchiuri limfatice mari ce iau nastere, de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care aduna colateralele de la jumatatea superioara a sanului si altul medial care colecteaza limfa de la marginea interna si inferioara a plexului subareolar, se indreapta in jos, circumscrie areola, indreptandu-se spre axila.Ambele trunchiuri trec pe fata anterioara a pectoralului mare, apoi inconjoara marginea inferioara a acestuia, nivel la care se gaseste uneori intercalat un nodul limfatic(Sorgius) strabatut de fascia axilara si se termina in diversele grupe ganglionare axilare, de obicei in nodulii mamari externi, care constituie de cele mai multe ori, primul releu ganglionar.

2.) Calea principala mamara interna este formata din vasele colectoare limfatice care dreneaza limfa cadranelor central si medial ale sanului. Ele insotesc vasele sangvine perforante, traverseaza dinainte inapoi muschiul pectoral mare in partea interna a regiunii mamare si se varsa in lantul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau parasternali sunt in numar de 4, cu diametrul de 2-5mm si de obicei situati cate unul in primele 3 spatii intercostale, al 4-lea ganglion gasindu-se la nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spatiu intercostal. Se gasesc intodeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri limfatice, ce formeaza un dublu lant, de- a lungul vaselor mamare si se varsa fie in nodulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie direct in canalul toracic(in stanga) sau in marea vena limfatica(in dreapta), fie direct in confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. Posterior sunt in raport cu pleura si fascia endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali.

4 Cai limfatice eferente accesorii

Calea transpectorala (Mornard) sau accesorie subclaviculara este tributara ganglionilor subclaviculari fie direct, fie prin intermediul limfaticelor descrise de Grossman si Rotter, avand ca statie intermediara ganglionii Rotter, situati mai ales in jurul pediculului vasculo-nervos al muschiului pectoral mare. Aceste vase limfatice pleaca din partea superioara a glandei mamare, perforeaza marele pectoral, insotesc apoi ramura pectorala a arterei acromo-toracice varsandu-se direct in ganglionii subclaviculari.

FIG. 3. Limfaticele sanului

A. Muschiul pectoral mare

B. Nodulii limfatici paramamari

C. Nodulii limfatici axilari

D. Nodulii limfatici intraclaviculari

E. Nodulii limfatici supraclaviculari

F. Nodulii limfatici parasternali

Calea retropectorala, descrisa de Monard, are in 35% din cazuri 2-3 trunchiuri limfatice care pleaca din portiunea superioara si interna a sanului, inconjoara lateral marginea libera a pectoralului mare, trec prin spatiul interpectoral sau pe sub micul pectoral si se varsa in grupul ganglionar subclavicular.(5)

Calea accesorie presternala (axilara contralaterala), descrisa de Oelsner. Uneori se evidentiaza existenta catorva vase limfatice care trec presternal, se anastomozeaza cu cele ale sanului opus si se varsa in ganglionii axilei contralaterale, dar nu exista suficiente dovezi anatomice care sa o justifice. Totusi ea ne ofera explicatia metastazarilor in axila opusa si sanul opus si apare atunci cand un carcinom mamar, care se propaga in toate directiile a reusit sa blocheze, prin metastaze, restul cailor de drenaj limfatic.

Calea accesorie inferioara, descrisa de Gerota, este formata din cateva trunchiuri limfatice care pleaca de la marginea infero-interna a sanului, acompaniaza ramurile vaselor epigastrice superioare, strabat fascia si muschiul drept abdominal, varsandu-se in ganglionii prepericardiaci anteriori, situati pe diafragm, in vecinǎtatea ligamentului falciform explicand insamantarile ganglionare intraabdominale pe aceasta cale. In acesti ganglioni isi au originea si trunchiurile limfatice ale lantului mamar intern.

Calea limfatica a muschilor peretelui cutiei toracice situati sub mamela se face in general, in directia vaselor sangvine care iriga regiunea respectiva. Muschii intercostali externi, prin 2-3 colectoare situate in fiecare spatiu intercostal, insotesc vasele intercostale si se varsa in ganglionii intercostali posteriori (paravertebrali). Ganglionii intercostali (1-3) se gasesc pe fata interna a peretelui toracic, aproape de capetele coastelor si primesc eferente de la ganglionii mamari interni, pleura parietala, vertebre, muschii spinali. Aceste legaturi ne explica posibilitatea invadarii retrograde a embolilor carcinomatosi in vertebre sau in pleura. Limfaticele muschilor intercostali se dreneaza in calea mamara interna impreuna cu cele ale pleurei parietale.

5. Limfonodulii axilari  

Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea superioara a humerusului are o forma de piramida patrulatera, orientata de sus in jos si i se descriu o baza, un varf si patru pereti, ce delimiteaza o cavitate in care se gaseste pachetul vasculo-venos axilar si o cantitate variabila de tesut celulo-adipos. Dupa Poirier si Cuneo limfonodulii axilari se impart in 5 grupe:

Ganglionii mamari externi (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, peretele medial al axilei, in contact cu digitatiile muschiului mare dintat, de-a lungul arterei mamare externe(toracica laterala) intre coastele 2-6. Gerota si Kirmison au descris existenta (inconstanta) a unor ganglioni mici, denumiti paramamari situati imediat subcutanat de-a lungul marginii externe a marelui pectoral.    

Ganglionii laterali(ai venei axilare) in numar de 4-6, sunt asezati pe fata interna a acestei vene, de la tendonul dorsalului mare pana la varsarea venei toraco-acromiale.

Ganglionii scapulari in numar de 5-12 sunt situati pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la varsarea venei subscapulare in vena axilara, pana la intrarea vaselor subscapulare in muschiul dorsal mare.

Ganglionii centrali in numar de 4-6 sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari si sunt asezati in grasimea din centrul axilei, la jumatatea distantei dintre peretele anterior si posterior al acesteia. Sunt cel mai usor de explorat prin palpare.

Ganglionii apicali(subclaviculari) in numar de 6-12 sunt asezati la varful axilei si grupati inauntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungand uneori la muschiul subclavicular.

In general, circulatia limfei in axila urmeaza un anumit sens, de la ganglionii mamari externi catre cei scapulari si centrali si de aici la ganglionii venei axilare, atingand in cele din urma grupul subclavicular. De la acest nivel limfa este vehiculata printr-un trunchi lung de circa 3 cm, care se poate varsa fie direct in cofluentul jugulo-subclavicular, fie in limfaticele bronho-mediastinale, fie in ganglionii supraclaviculari.

S-a constatat insǎ ca, pe langa acest mod continuu, din afara inauntru, al circulatiei limfatice, in cancer invazia poate fi si discontinua, in sensul afectarii ganglionilor din grupele superioare sau mijlocii fara afectarea grupelor inferioare. Pentru usurarea aprecierii clinice si histopatologice a ganglionilor axilari, Berg a impartit acesti ganglioni in trei teritorii sau statii de importanta prognostica, in functie de pozitia pe care o ocupa fata de micul pectoral:

Statia I , cuprinzand ganglionii situati in afara marginii externe a micului pectoral

Statia a II-a, care cuprinde ganglionii ce se gasesc inapoia acestui muschi

Statia a III-a, cu teritoriul limfo-ganglionar cuprins in spatiul aflat inauntrul marginii interne a muschiului.

La acestea se mai adauga o a IV-a statie, reprezentata de ganglionii interpectorali Rotter.

Ganglionii mamari interni sunt situati cate unul in fiecare din primele 3 spatii intercostale, sub cartilajele costale si deasupra fasciei endotoracice, de o parte si de alta a sternului. Al patrulea ganglion se gaseste fie in spatiul V, fie in spatiul VI intercostal.

Ganglionii supraclaviculari ocupa triunghiul format de vena jugulara interna, vena subclaviculara si, extern, de muschiul trapez. Planseul acestiu triunghi este constituit de muschiul scalen anterior. In cadrul acestuia s-a descris asa-zisul ganglion santinela, situat la confluenta dintre vena jugulara interna si vena subclaviculara.(5)

Ca si in alte localizari ale cancerului, si in tumorile maligne ale sanului diseminarea locala se face prin invazie, celulele tumorale infiltrand tesuturile in lungul canalelor galactofore si al septurilor fasciale catre grasimea din jur, ceea ce da tumorii aspectul neregulat, stelat, sau patrunzand in limfaticele sau venele intramamare si extinzandu-se prin embolie sau permeatie in aceste elemente.

In cursul evolutiei locale, cancerul se extinde catre tegument sau planurile profunde, determinand aderenta la aceste structuri, la inceput incompleta, pentru ca in cele din urma sa le infiltreze, mergand pana la ulcerarea tegumentului.

O forma speciala de infiltrare cutanata o constituie "nodulii de permeatie", formatiuni tumorale de dimensiuni mici situate in limfaticele dermice ale sanului sau depasind limitele organului.

Pentru localizarea mai precisa a tumorii, sanul a fost impartit in 5 cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia verticala mediomamelonara impreuna cu orizontala ce trece prin mamelon determina 4 cadrane: superointern, inferointern, superoextern  si inferoextern. O linie circulara la 1 cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central.

Tumorile care depasesc unul dintre cadranele mentionate si pentru care nu se poate stabili in mod exact punctul de plecare, vor fi atribuite cadranului in care este situata cea mai mare parte a tumorii.