Apendicita acuta - forme clinice si clasificare

APENDICITA ACUTA - FORME CLINICE SI CLASIFICARE

Clasificarea apendicitelor acute se poate face dupa:

• gravitatea,respectiv gradul de alterare patologica a apendicelui si extensia procesului inflamator;
• situatia topografica a apendicelui;
• varsta si sexul bolnavilor;

Cu toate ca nu este o regula absoluta, in majoritatea cazurilor fenomenele clinice merg paralel cu gradul de alterare a organismului.

O clasificare buna, care tine seama de aspectul clinic si de stadiul anatomic evolutiv al apendicitei, este cea a lui I.Iacobovici.

Apendicita acuta, dupa aceasta clasificare poate fi:

a)Endogena sau enterogena, cand procesul inflamator este limitat numai la peretele apendicular. Aceasta forma are urmatoarele subgrupe:

- apendicita acuta simpla, congestiva sau catarala; microscopic se caracterizeaza prin prezenta unor infiltrate leucocitare si hipertrofia foliculilor de polimeleare, iar macroscopic prin edem si hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate medie si de obicei tipica;

- apendicita flegmonoasa sau purulenta: microscopic se caracterizeaza prin prezenta unor microabcese parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea in limfatice a leucocitelor. In apendicita flegmonoasa apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, mucoasa e violacee,iar in lumenul apendicular se poate gasi un lichid piostercoral.Daca puroiul flu se poate evacua in cec,de pilda din cauza unui caproid astial rezulta empiemul apendicular;

- apendicita gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care determina tromboze articulare si necroze parietale in care patrund germeni anaerobi.

b.)Exogeneza: - situatia in care procesul supurativ a depasit peretii apendicelui, cu urmatoarele subgrupe:

- apendicita cu peritonita generalizata cu diferite stadii in functie de aspectul revarsatului si gravitatea evolutiei;

- peritonita seroasa;

- peritonita purulenta;

- peritonita toxica cu semne locale sterse; in schimb; cele generalizate sunt foarte pronuntate si grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,5°C, stare generala alterata, tendinta de colaps;

- apendicita cu periapendicita plastica (biocul sau plastromul apendicular);

- apendicita cu peritonita generalizata in doi timpi(prin deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala); se caracterizeaza printr-o criza neta de apendicita, urmata de limitarea simptomelor, apoi de reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforarii); deseori cauza perforarii este purgativul.

In ceea ce priveste blocul apendicular, aceasta debuteaza cu o criza de intensitate mijlocie. Dupa cateva zile criza nu cedeaza, dar nici nu se agraveaza. A patra, a cincea zi, dupa debutul bolii, prin palpare constatam in fosa iliaca dreapta o formatiune tumorala dureroasa, fixata in profunzime. Restul abdomenului este nedureros si suplu. Temperatura oscileaza intre 38 - 39°C sau subfebrilitate, puls corespunzator, limba incarcata, bolnavul este constipat.

Blocul apendicular creste aproximativ pana in ziua a opta, apoi ramane stationar cateva zile, dupa care cele doua eventualitati sunt posibile. El poate regresa pana la absorbtia completa sau, din contra se transforma intr-o colectie purulenta (abeesul apendicular).

Evolutia spre colectare se anunta prin intensificarea febrei, a pulsului, a leucocitozei, si aparitia fluctuatiei, ceea ce denota ca abcesul s-a constituit. Dupa pozitia anatomica a apendicelui, blocul si respectiv abcesul pot avea diferite localizari. In apendicita retrocecala de pilda, abcesul se va dezvolta catre regiunea lombara, va avea contact cu peretele si va imita abcesul perirenal.

Dupa localizarea apendicelui se descriu urmatoarele forme clinice:

- apendicita pelviana, cu fenomene de iritare a organelor din bazin, simuland rectocolita, colita sau salpingita acuta;

- apendicita retrocecala, care se po ate confunda cu o colita sufretica;

- apendicita subhepatica simuleaza colita hepatica sau flegmonul perinefretic, daca este foarte posterioara;

- apendicita mezoceliaca, cand apendicele este situat spre linia mediana.Blocul format in jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subtire. Deseori evohueaza sub forma unei ocluzii insotite de febra;

- apendicita herniara; apendicele in acest caz este gasit intr-un sac herniar (mai frecvent in hemiile inghinale, urmate de cele crurale si de cele ombilicale). Intensitatea simptomelor in apendicita acuta cu sediul herniar poate sa simuleze strangularea herniara;

- apendicita la stanga: survine foarte rar in legatura cu o anomalie congenitala de inversiune a viscerelor abdominale. Aceasta forma se poate confunda cu sigmoidita sau/si perisigmoidita.

Dupa considerente de varsta si sex, apendicitele acute pot avea unele particularitati:

a) Apendicita acuta la sugar este intalnita mai rar. Accidentul acut apendicular ia aspectul unui sindrom toxic, manifestat prin ascensiune termica, varsaturi si stare de agitatie. Alimentarea este imposibila,din cauza durerilor si tipetelor sugarului. Dupa o medicatie sedativa, se poate eventual identifica, prin palparea abdominala sau prin tactul rectal, o zona de reactie mai putemica in fosa iliaca dreapta.

b) Apendicita acuta la copil ocupa primul loc in cadrul urgentelor chirurgicale abdominale. Accidental acut poate debuta pe fondul unor probleme digestive sau in plina stare de sanatate, cu dureri abdominale, varsaturi, adesea tulburari de tranzit. Examenul local evidentiaza fosa iliaca dreapta dureroasa, cu apasare san chiar contractura, concomitent cu modificari generale, marcate in special de ascensiunea termica si de faciesul modificat, ca si disocierea frecventei pulsului si a temperaturii.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

De marcat ca apendicita acuta la copil survine adesea concomitent sau consecutiv unei alte afectiuni microbiene (gripa, angine, gastroenterita etc.), ceea ce favorizeaza eroarea diagnostica si agravarea progresiva a starii copilului, stare dominata, in functie de forma anatomoclinica a bolii, de frecventa varsaturibor - adesea cu aspect religios - de hipotermie si oligurie.

c) La gravide, durerea spontana si provocata are un sediu mai malt, din cauza ascensiunii masei intestinale, tot mai accentuate cu varsta sarcinii. Contractura poate lipsi sau este greu detectabila in conditiile peretelui abdominal aflat sub tensiune. Sarcinile creeaza, in plus, conditii pentru variate suferinte dureroase abdominale,disgravidie precoce sau tardiva, infectii urinare, colecistita etc. Examenul obiectiv este recomandabil in decubit lateral stang, pentru degaj area fosei iliace drepte. Apendicita prezinta tendinta crescuta la abcedare. CompIicatiile devin elemente de prognostic malign. Avortul devine posibil intr-o proportie de 20-80% din cazuri.

d) La batrani, apendicita evolueaza cu o simptomatologie stearsa, reactia inflamatorie find redusa. Diagnosticul intarzie prin prezentare tardiva la medic sau prin atipia tabloului clinic, complicatiile apar de aceea frecvent atat in cursul evolutiei bolii cat si in perioada post-operatorie.

Cea mai obisnuita este peritonita localizata de aspect pseudotumoral, voluminoasa, dura. Ii urmeaza tromboflebita si complicatiile septice la distanta.In stabilirea diagnosticului, examenul clinic minutios ocupa primul loc ca importanta.

SIMPTOMATOLOGIE: Apendicita acuta se situeaza pe treapta cea mai inalta ca frecventa in randul urgentelor operatorii abdominale. Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente atat de regiunea strict apendiculara cat si de regiunile vecine, trecand de la forma simpla catarala, la forma supurata, perforata si gangrenata. Aceasta varietate lezionara genereaza o diferentiere neta intre fenomenele determinate de un proces inflamator cantonat stict endoapendicular si cele determinate de un proces care intereseaza-si in ce grad - seroasa peritoneala.

Variabilitatea factorilor etiopatogenetici si a regiunibor anatomo - patobogice permite izolarea mai multor forme clinice, fiecare dintre acestea insotindu-se de mai multe semne si simptome, mai mult sau mai putin particulare,in ansamblu, insa, majoritatea acestora, indiferent daca sunt subjective sau obiective, fiind prezente in diferite grade de intensitate in once forma a apendicitei acute.

Durerea spontana sau provocata, este intotdeauna prezenta. Durerea spontana - colica sau criza apendiculara survine de obicei in plina sanatate aparenta sau pe fondul unei stan de disconfort digestiv, care dureaza de obicei cateva zile. Este localizata in fosa iliaca dreapta si are un caracter net difuzat,putand cuprinde intreg abdomenul; poate fi localizata insa,aparent paradoxal, si peniombilical, pelvian, lombar etc., in functie de pozitia apendicelui si in special a zonei bolnave a acestuia.

In momente de criza dureroasa bolnavul ia adesea o pozitie antalgica, culcandu-se pe partea dreapta cu coapsa respectiva flectata pe bazin. Se considera ca durerea si bocalizarea sunt datorate iritarii terminatiilor nervoase ale formatiunilor de origine spinala cuprinse in grosimea mezoapendicelui si a seroasei peritoneale.

Durerea provocata este un semn patognomonic pentru apendicita,in general,  si este urmarea excitaii, prin palpare profunda a zonei de proiectie parietala, a insertiei mezoapendicelui pe peretele abdominal dorsal, ca atare a bocului in care ramuri ale plexului nervos patrund in mezoapendice.

Pentru a delimita aceasta zona au fost descrise o serie de "puncte dureroase", a caror valoare clinica o consideram dubitativa si a caror cercetare in anumite forme evolutive a bolii pot fi chiar daunatoare.

Astfel, pe linia spino-ombilicala, ba insentia acestuia cu marginea tecii drepte, este punctul descris de McBurney, pentru ca la 3-4 cm lateral de ombilic sa fie situat punctul descris de Morris. Pe linia bispinoasa, ba unirea treimii externe cu treimea medie, este punctul descris de Lanz, pentru ca la incrucisarea liniei bispinoase cu marginea laterala a tecii dreptului sa se gaseasca punctul descris de Sonnenburg.

Este limpede ca identificarea acestor stricta a acestor puncte este greu de facut,cum corespondenta lor topografica poate fi adesea inselatoare; apare justificata recomandarea de a se folosi elementul durere in diagnosticul suferintei apendiculare, orientandu-se dupa aparitia provocata a acesteia in triunghi descris de Iacobovici, care delimiteaza aria cuprinsa intre spina iliaca antero-superioara si marginea laterala a tecii muschiului drept, intre limitele spino-ombilicala si bispinoasa.

Interpretarea valorica a semnelor dureroase trebuie facuta numai in cadrul fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav,intrucat acestea pot fi constatate si la persoane de insemne de once suferinta apendiculara acuta, dupa cum ele pot fi prezente si ca urmare a altor procese inflamatorii abdominale. Elementul clinic durere are in mod indiscutabil o valoare majora si este bine ca atitudinea medicului care consulta, primul, bolnavul sa fie ghidat de acesta, si nu de alte date clinice care pot fi mult mai inselatoare.

Criza apendiculara se insoteste de tulburari digestive mai mult sau mai putin accentuate (greata, varsaturi, modificari de tranzit) -fenomene acompaniate in marea majoritate a cazurilor de ascensiune termica si de hiperleucocitoza.

Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficiala si urmeaza miscarile respiratorii. Orice efort insa, si mai cu seama tusea,accentueaza durerea din fosa iliaca si imobilizeaza abdomenul prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profunda determina apararea musculara, care este cu atat mai accentuata, cu cat procesul inflamator apendicular este mai avansat.

Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot sa lipseasca in cazul in care apendicele este in pozitia retrocecala. In aceasta eventualitate durerea este in majoritatea cazurilor lombar sau lombo-abdominal, imbracand aspectul unei colici renale sau uterale. La palpare, fosa iliaca este libera, dar apasarea asupra crestei iliace,pe bolnav asezat in decubit lateral stang, pune in evidenta atat durerea cat si apararea musculara.

APARAREA MUSCULARA: localizata la nivelul fosei iliace drepte poate merge pana la contractura. Apararea musculara poate lipsi la inceput, in acest caz manevra Blumberg, care consta in decompresiunea brusca a peretelui abdominal, este pozitiva.

HIPERESTEZIA CUTANATA: se caracterizeaza printr-o sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte. Tuseul rectal sau vaginal ne va fumiza informatii despre fundul de sac Douglas. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfectia plecata de la apendice. Ele sunt urmatoarele:

- Greata si varsaturi; preced uneori aparitia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri si la copii;

- Constipatia sau diareea, trebuie mentionat ca fenomenul obisnuit in apendicita este constipatia. Aparitia diareei semnifica existenta unei complicatii, care produce edem al peretelui rectal.

- Febra nu este prea mare, numai in formele grave urca pana Ia 39°C. Febra poate lipsi la batrani si in formele hipertoxice. Ea scade brusc cand se produce perforatia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar.

- Pulsul este de obicei mai accelerat, mergand in concordanta cu infectia peritoneului si temperatura. Daca depaseste 120 batai/minut si are amplitudine redusa (depresibil) este semn de evolutie nefavorabila si trebuie grabita interventia operatorie.

- Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave la bolnavii cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un prognostic rau.

- Frisonul nu este intotdeauna prezent, dar, daca bolnavul ii semnaleaza este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatonie.

Examene de laborator:

- Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra sediului si, eventual, asupra evolutiei bolii; are de obicei valori de peste 8000- 1 0000 globule albe/mm (adeseori si mai mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta flu dau o leucocitoza asa de ridicata, astfel adeseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteniu de diagnostic diferential. In formele hipertoxice, numarul leucocitelor poate fi normal sau cu tendinta de leucopenie.

- Viteza de sedimentare a hematiilor este de asemenea crescuta.

- Hemoglobina si hematocritul: Apendicita acuta poate fi considerata ca o sarcina extrauterina rupta urmata de o hemoragie interna. Laboratorul ne poate arata in acest din urma caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei, lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie intema.

- Examenul de urina: este foarte util pentru a deosebi apendicita acuta de colica renala. In apendicita acuta flu se gasesc hematii si leucocite in urina. ln schimb in colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite.

Este bine sa se stie ca, in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea Iui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normal san usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renala sau vezicala.

DIAGNOSTICUL: Stabilirea diagnosticului pozitiv ai apendicitei acute reprezinta o necesitate absoluta, dat find evolutia imprevizibila a bolii, care prezinta un accentuat risc de agravare intr-un interval de timp extrem de scurt. Daca intr-o faza evolutiva precoce sau in perioada de criza clasica triada simptomatica-durere, hiperestezie cutanata si contractura sau aparare musculara-este suficienta pentru a sugera diagnosticul, intr-o faza evolutiva mai avansata, diagnosticul de cauzalitate devine mai dificil.

Diagnosticul diferential se face cu: colica hepatica, care prezinta durere localizata in hipocondrul drept, iradiata ascendent in umar; colica nefretica se insoteste de durere localizata in regiunea lombara, iradiata descendent spre organele genitale, disurie, polakiurie; in sedimentul urinar se constata hematii si leucocite frecvente.

In anexita acuta, bolnava prezinta: antecedente genitale, dureri deasupra arcadei femurale, este des bilaterala.E nterocolita acuta se3 caracterizeaza prin dureri difuze abdominale, scaune diareice, puls normal. Adenita acuta mezenterica intalnita la copiii limfatici cu antecedente TBC se manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta, iradiate mezoceliac, fara aparare musculara.

Tuberculoza secundara, rar izolata, deseori asociata en tuberculoza ileo-cecala, se intalneste mai des la copil si la adult asociindu-se cu ascita, granulatii TBC, adenopatie mezo-apendiculara, iar microscopic, de inflamatie limfocitara cu foliculi tuberculosi.

TRATAMENT: Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenta, cu exceptia plastronului apendicular, care se trateaza prin repaus fizic(la pat), repaus psihic, repaus digestiv(regim hidric), punga cu gheata aplicata pe fosa iliaca si antibiotice.

Apendicectomia se efectueaza sub anestezie generala sau anestezie locala cu novocaina 1%, completata cu anestezia de baza (mialogiu).

Drenajul este indicat in caz de peritonita in lichid purulent sau cand hemostaza a fost deficitara. Se folosesc tuburi din material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate in ser fziologic. Astfel se asigura functia de drenaj a tuburilor.

Tratamentul post-operator se axeaza pe: combaterea infectiilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei.

Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, atunci cand exista prin ser glucozat, solutii polielectrolitice, sub controlul ionogramei, combaterea parezei intestinale prin aspiratie gastro-duodenala, ser clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiza,albastru de metilen intravenos etc

Mortalitatea in apendicita acuta, redusa 0,5-2% o datorita antibioticelor, poate fi inca scazuta prin depistarea precoce si interventia chirurgicala cat mai aproape de inceputul bolii.

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost marita prin antibiotice. Tendinta de a inlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia atenueaza tabloul clinic general si local, asigurand o vindecare aparenta, temporara. Leziunile sunt numai atenuate in evolutia lor, dar nu vindecate. Subliniem ca frecventa pulsului si leucocitoza sunt cele mai putin influentate de tratamentul cu antibiotice. Deseori, dupa suprimarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reincep sa evolueze, determinand complicatii: peritonita in doi timpi sau abeces.

Evolutia procesului inflamator se poate face catre vindecare sau cronicizare, ceea ce se insoteste de o cedare treptata a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau, dimpotriva, catre agravare. In aceasta ultima situatie, din faza locala, endoapendiculara, procesul inflamator cuprinde si seroasa,determinand o accentuare a semnelor clinice, ca si acutizarea si permanentizarea durerii.

In eventualitatea propagarii durerii lente catre seroasa a procesului inflamator si cand acesta este determinat de germeni cu o virulenta slaba sau evolueaza pe un organism integru, se produce limitarea acestuia printr-o peritonita circumscrisa de reactie, care induce formarea de aderente in jurul apendicelui inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiplonului si, in cazuri mai avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se asa zisul "plastron".

Plastronul reprezinta un bloc visceral de protectie si limitare a focarului septic-in cazul de fata apendicular. El poate fi constatat la 24 -48 ore de la debutul crizei apendiculare,dar se poate constitui si mai tarziu, la cateva zile dupa aceasta. De rernarcat ca intensitatea reactiei exudative nu este obligatoriu direct proportionala cu gravitatea leziunii.

Adesea blocul aderential apare mai intins, disproportionat fata de gravitatea reala a leziunii ce-i determina.

Palpatoriu, piastronul prezinta o zona de impastare dureroasa nedepresibiia, care uneori este aderenta la tegumentul regiunii respective. Daca durerea permite percutia, aceasta va inregistra submatitate.

Formarea si evolutia plastronului se insotesc de ascensiune termica si hiperleucocitoza marcate si de semnele generale obisnuite ale oricarui proces septic evolutiv; la acestea se adauga tulburarile de tranzit, in special constipatia.

Plastronul poate evolua catre rezolutie, in care caz tranzitul se reia, temperatura si leucocitoza scad, iar prin palpare usara se constata reducerea centripeda a limitelor exterioare ale impastarii. Adesea,insa,evolutia spontana se face catre formarea unui "abces'.

Abcesul apendicular se constata prin perceperea palpatorie a ramolirii portiunii centrale a plastronului, ca si prin exacerbarea tuturor semnelor generale.

Nu intotdeauna identificarea abcesului este usoara, find in functie de situatia apendicelui si de localizarea perforatiei catre baza sau catre varf. Uneori, procesul supurativ se deschide spontan intr-un organ cavitar, sau eventualitatea cea mai grava se desehide catre marea cavitate, producand peritonita generalizata, a carei evolutie poate imbraca doua aspecte:

-peritonita generalizata in 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara->retrocedarea fenomenului->reaparitia acestora in urma perforatiei organului;

-peritonita generalizata in 3 timpi, care reprezinta consecinta urmatoarelor secvente succesive : criza apendiculara->formarea abcesului->deschiderea acestuia in marea cavitate.

Sunt cazuri si nu foarte rare, de astfel ca si in alte afectiuni-in care simptomatologia nu este proportionala cu leziunea anatomopatologica, dupa cum sunt forme in care acestea mici nu corespund. Este posibil ca simptomatologia sa aiba o alta topografie, fara a fi absolut necesar ca aceasta sa corespunda unei adevarate ectopii viscerale. In schimb, o anumita simptomatologie, cel putin in unele cele mai grave, in timp ce reactia locala este moderata si contractura nu se contureaza.