Cancerul de ovar

CANCERUL DE OVAR

I.   DEFINITIE

II. CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA A TUMORILOR OVARIENE

Tumorile ovariene se pot dezvolta din orice celula din componenta tesuturilor ovarului si pot fi atat benigne cat si maligne, sau tumori border-line, cu aspect malign dar carora le lipseste capacitatea metastazanta a tumorilor maligne ale ovarului. Originea ovarului din cele 3 foite embrionare explica numarul mare de tipuri histologice.

II.1. TUMORI EPITELIALE

A.   Tumori seroase sunt cele mai frecvente tumori ovariene maligne; aproximativ 50% din totalitatea tumorilor maligne de ovar si 20% din tumorile benigne ale ovarului (la femeile tinere); in cazul tumorilor benigne ovarul este afectat bilateral in 20% din cazuri; pentru tumorile seroase maligne bilateralitatea leziunii este prezenta in 50 % din cazuri si au componente solide si chistice:

Benigne si border-line (la limita malignitatii): chistadenom simplu si chistadenom papilar; papilom de suprafata; adenofibrom si chistadenofibrom.

Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom papilar; carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si chistadenofibrom malign.

B.   Tumori mucinoase reprezinta 20 % din totalitatea tumorilor ovariene si mai putin de 10% din cele maligne; tumorile benigne sunt de obicei unilaterale si 20% din tumorile maligne sunt bilaterale; sunt tumori multiloculate si contin un fluid de o vascozitate variabila; in 5% din cazuri pseudomyxoma peritoneala este prezenta; se caracterizeaza prin prezenta unei substante gelatinoase in interiorul cavitatii peritoneale.

Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.

C.   Tumori endometrioide sunt de obicei tumori maligne si sunt asemanatoare histologic cu cancerul endometrial; in 30 % din cazuri mai exista o a doua tumora primara endometriala

Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom, adenochistadenofibrom malign si chistadenofibrom; sarcom endometroid de tip stromal; tumora mixta mezodermica homiloga si heterologa si tumora mixta mulleriana.

D. Tumori de celule clare (mezonefroide) sunt de obicei tumori maligne si pot fi o varianta a tumorilor endometriale; sunt cele mai frecvente tumori epiteliale ovariene care se asociaza cu endometrioza ovariana.

Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de malignizare).

Maligne: adenocarcinom

E.    Tumori Brenner sunt rare, tumori solide de obicei unilaterale si rareori maligne.

F.    Tumori mixte epiteliale

G.   Carcinoame nediferentiate

H.   Tumori epiteliale neclasificabile

II.2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI si ALE CORDOANELOR SEXUALE

sunt rare, reprezinta 5% din tumorile ovariene

A.   Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom.

Tumorile cu originea din celulele granuloasei reprezinta 5% din tumorile ovariene maligne; ¾ din aceste tumori secreta hormoni sexuali, cel mai frecvent estrogeni, ceea ce explica simptomatologia reprezentata de pubertatea precoce, neregularitati ale ciclului menstrual, sau sangerarile in postmenopauza. Se monitorizeaza prin dozarea estradiolului seric si au tendinta la recidiva.

Tecoamele si fibroamele sunt de obicei unilaterale si rareori maligne. Astfel de tumorile pot produce estrogeni (productia tumorala de estrogeni este mai importanta in cazul tumorilor ovariene cu originea la nivelul celulelor granuloasei). Rareori fibroamele ovariene se asociaza cu ascita si efuziuni pleurale, care pot sugera in mod fals un caracter malign.

B.   Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig, sunt printre cele mai rare tumori ovariene (1%); apar mai frecvent la femeile tinere in jurul varstei de 20 ani; sunt aproape intotdeauna unilaterale si secreta hormoni androgeni cel mai frecvent; exista si tumori care nu secreta hormoni, iar o mica parte din ele produc estrogeni.

Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick; androblastom tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora cu celule Sertoli si Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale hilului.

Tumori cu diferentiere medie

Tumori slab diferentiate

C.   Gynandroblastom

D.   Neclasificabile

II.3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE

II.4. TUMORI CU CELULE GERMINALE

Reprezinta un grup heterogen de tumori care apar in perioada copilariei si la femeile tinere; reprezinta 25% din totalul tumorilor ovariene si aproximativ 4% au caracter malign; sunt cele mai frecvente tumori ovariene la fetite si 1/3 din ele au caracter malign la aceasta varsta.

A.   Disgerminomul

Este cea mai frecventa tumoare din acest grup (aproximativ 50%); reprezinta 3% din totalul tumorilor ovariene; 75% din aceste tumori apar intre 10-30 ani; este cea mai frecventa tumoare maligna ovariana din sarcina; cel putin 10% din tumori sunt bilaterale si se asociaza cu un nivel crescut de gonadotrofina corionica (hCG); se asociaza cu gonadoblastomul.

B.   Tumora sinusala endodermala

Reprezinta 1% din tumorile maligne ovariene; rareori afecteaza femeile trecute de 40 ani varsta medie fiind de 19 ani; este oligoasimptomatica cu discomfort pelvic si aparitia unei formatiuni tumorale pelvice; 20% din cazuri coexista cu teratoamele; se asociaza cu nivele crescute de alfafetoproteina si hCG normal;

C.   Carcinom embrionar

D.   Poliembrioma ovariana

E.    Coriocarcinomul

Secreta hCG si se asociaza cu pseudopubertatea precoce; au un pronostic prost si nu raspund bine la chimioterapie

F.    Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign dermoid/chist dermoid cu transformare maligna); monodermice si inalt specializate (gusa ovariana-struma, carcinoid, gusa ovariana si carcinoid, altele).

G.   Forme mixte

II.5. GONADOBLASTOM pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de tumoare cu celule germinale

II.6. TUMORI ALE TESUTURILOR MOI NESPECIFICAT

II.7. TUMORI NECLASIFICABILE

II.8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)

Tumorile secundare ovariene sunt destul de frecvente. Daca in cazul cancerului de col, numai rareori apar metastaze la nivelul ovarului, cancerul de endometru si cancerul de san metastazeaza frecvent in ovar si pacientele prezinta metastaze uni sau bilaterale.

Cancerele digestive metastazeaza frecvent la nivelul ovarului; in cazul asocierii cu cancerul gastric vorbim despre tumora Kruckenberg. in acest caz celulele tumorale produc o cantitate mare de mucina (aspect celular de "inel cu pecete". Diagnosticul diferential se face cu tumorile cu punct de plecare de la nivelul mezenchimului si cordoanelor sexuale; tumora Kruckenberg este de obicei bilaterala (Fig. 1, 2, 3, 4, 5).

III. CAI DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE OVAR

III.1. Insamantarea peritoneala directa este principala cale de diseminare a cancerului de ovar. Epiteliul malign invadeaza capsula tumorii, celulele maligne tumorale de pe suprafata ovarului ajung in fluidul peritoneal si se implanteaza pe suprafetele parietale si viscerale ale peritoneului.

Datorita miscarilor respiratorii si absorbtiei limfatice subdiafragmatice, circulatia lichidului peritoneal se face in sens cranial. Limfa peritoneala este absorbita de limfaticele subperitoneale diafragmatice, traverseaza diafragmul, trece in reteaua supradiafragmatica - ggl. mediastinali si retrosternali - canalul toracic drept - vena subclavie dreapta si ggl. supraclaviculari.

Fig.1. Chistadenocarcinom ovarian.

Fig.2. Adenocarcinom endometrioid ovarian.

Fig.3. Tumora cu celule clare.

Fig.4. Tumora cu celule granuloase.

Fig.5. Tumora cu celule Sertoli - Leydig.

Curentul limfatic antreneaza celulele tumorale de la ovar prin spatiile parietocolice (mai ales pe dreapta) si acestea se implanteaza precoce sub hemidiafragmul drept si in spatiile paravertebrale. Se explica astfel metastazele subdiafragmatice, chiar in cazul in care tumora pare sa fie limitata la ovare si suprafata peritoneului pelvin.

Celulele peritoneale se implanteaza cel mai frecvent pe peritoneul organelor de vecinatate si anume al uterului, trompelor, sigmoidului, si fundurilor de sac Douglas, prevezical; apoi sunt invadate epiploonul, cecul, ileonul terminal dupa care metastazele se extind pe toata suprafata peritoneului visceral si parietal inclusiv capsula hepatica. Extinderea din aproape in aproape a cancerului de ovar si confluarea metastazelor conduce in stadiile avansate la dezvoltarea unei formatiuni tumorale care ocupa micul bazin si inglobeaza organele pelvine. Prin confluarea metastazelor epiplooice se formeaza o masa tumorala discoidala ca o platosa care pluteste initial in lichidul de ascita dar apoi se fixeaza la peritoneul parietal si ansele intestinale. Astfel prin aceste aderente care se formeaza intre ansele intestinale si prin infiltrarea mezenterului si mezocolonului pot apare ocluzii intestinale.

Revarsatul lichidian peritoneal se formeaza uneori in stadii precoce, iar in formele avansate cantitatea de lichid poate fi considerabila (10 -15 L). Mecanismul de producere initial este explicat de blocarea cailor limfatice subdiafragmatice de emboli tumorali si intreruperea circulatiei limfatice peritoneale. La acestea se adauga tulburari de permeabilitate vasculara (mai ales a limfaticelor) secundare metastazelor peritoneale.

Pierderea de proteine prin lichidul de ascita si consumul metabolic crescut duc la emacierea pacientei, tegumente palide cenusii si distensie abdominala atat prin dezvoltarea tumorii cat si prin lichidul de ascita.

Diseminarea prin implantare duce la carcinomatoza peritoneala, responsabila in mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian - sindromul ocluziv, cauzat fie fenomenele obstructive date de procesele tumorale, fie procesului de compresiune. Cel mai grav fenomen este infiltrarea mezenterului, cu retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii terapeutice.

III.2. CALEA LIMFATICA

Diseminarea limfatica se face pe urmatoarele trasee:

Calea limfaticelor subperitoneale, explicata prin faptul ca ½ din ovar este in cavitatea peritoneala si ½ este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia Farre-Waldeyer (limita dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor pelvini.

Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta.

Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic, mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de producere a ascitei neoplazice.

III.3. CALEA HEMATOGENA

Este mai rara si implicata tardiv in cancerul epitelial ovarian, dar este comuna in tumorile ce se dezvolta din celulele germinale si in sarcoamele ovariene. Organele in care apar metastaze in urma diseminarii pe cale sangvina sunt in ordinea descrescatoare a frecventei: ficatul, plamanul, pleura, cerebrale, rinichi.

III. ATITUDINE DIAGNOSTICA

III.1. MANIFESTARI CLNICE IN CANCERUL DE OVAR

Cancerul de ovar nu are un tablou clinic specific si diagnosticul este intamplator, pus in stadii tardive in urma palparii abdominale determinata de o simptomatologie algica pelvina. Nu este o regula pentru diagnosticarea cancerului de ovar, in general simptomele evolueaza impredictibil si nespecific. Ca urmare a simptomatologiei nesugestive, afectiunea progreseaza pana apar complicatiile gastrointestinale sau ocluziile intestinale. Cel mai frecvent, pacientele se plang de distensie abdominala asociata cu palparea unei formatiuni tumorale abdominale, la care se adauga in stadii avansate prezenta ascitei.

Diagnosticul poate fi pus intamplator, in urma unei interventii chirurgicale pentru o afectiune tumorala care este considerata benigna. Simptomele si semnele apar in stadiile avansate de cancer ovarian, dar si in aceste cazuri pot lipsi in proportie de 75%.

Simptomele din cancerul de ovar:

Principalele semne care se intalnesc in cancerul de ovar:

In cazurile avansate de cancer ovarian, intreg pelvisul este ocupat de un bloc tumoral dur lipsit de mobilitate care inglobeaza uterul si anexele. Cele mai importante semne in fazele avansate sunt :

Sindroamele paraneoplazice asociate cancerului de ovar sunt reprezentate de:

III.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Ecografia transabdominala - reprezinta primul si cel mai accesibil examen, care poate orienta diagnosticul. Exista semne ecorafice ce sugereaza prezenta unei eventuale leziuni maligne. Diagnosticul de certitudine este pus in urma examenului histopatologic.

Criteriile ecografice ce duc la suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza, cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.

Ecografia endovaginala - este o metoda paraclinica de investigare a leziunilor ovarului, cu rezolutie superioara echografiei transabdominale.

Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda superioara primelor doua metode ecografice descrise, aduce date suplimentare privind topografia tumorii si eventualele raporturi anatomice; cu aceasta metoda se apreciaza mai exact si volumul tumoral.

Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala. Vascularizatia unei eventuale tumori ovariene se poate evidentia cu aceasta metoda.

Punctia eco-ghidata - combinata cu rezultatul obtinut in urma examenului citologic si histologic permite un diagnostic de certitudine.

Punctia Douglasului este pozitiva in cancere de ovar avansate.

CT si RMN (rezonanta magnetica nucleara) Aprecierea cat mai exacta a invaziei cancerului de ovar se poate aprecia cu ajutorul acestei metode precum si a vascularizatiei tumorale prin folosirea de substante iodate.

Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonara

Aceste metode de diagnostic sunt utilizate pentru aprecierea invaziei cancerului de ovar sau pentru a diagnostica eventuale metastaze.

Limfografia - Aprecierea extinderii limfatice a cancerului de ovar poate fi facuta cu aceasta metoda de diagnostic putand fi evidentiate statiile limfatice invadate de diseminarea pe cale limfatica a cancerului de ovar.

Pelviscopia - este o metoda endoscopica utila in diagnosticul tumorilor benigne sau borderline in special la femeile tinere si este contraindicata in formele avansate de cancer ovarian.

Histeroscopia - este utila in diagnosticul diferential alsangerarilor anormale in special din postmenopauza. Biopsia per histroscop din tumora ovariana poate pune diagnosticul de cancer ovarian.

Tomografia computerizata - este o metoda utila atat in aprecierea axtinderii leziunilor din cancerul de ovar cat si a leziunilor metastatice secundare tumorii.

Markeri tumorali

Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele organismului. Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:

CA 125 este prezent in tumorile epiteliale maligne ovariene seroase si absent in cele mucinoase; impreuna cu echografia abdominala si endovaginala pune diagnosticul de cancer ovarian in peste 90% din cazuri. Acest antigen tumoral, crescut in stadiile avansate ale bolii, este mai frecvent utilizat pentru monitorizarea tratamentului in cancerul de ovar; raspunsul bun la terapie se asociaza cu scaderea valorilor Ag Ca125;

Pentru folosirea eficienta a markerului tumoral CA 125 in depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm: dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani.

CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.

CA 19-9 este caracteristic cancerului de pancreas, dar poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.

CEA (antigenul carcinoembrionar) etse specific tumorilor maligne digestive si poate fi crescut si in cancerul de ovar

AFP (alfa feto-proteina) prezinta valori crescute in teratocarcinoamele ovariene.

TPA (antigenul polipeptidic tisular) este folosit pentru a monitoriza evolutia pacientelor cu cancer ovarian

Markeri enzimatici

Fosfataza alcalina. Nu este specifica cancerului de ovar; ea are valori crescute si in alte afectiuni ce intereseaza ficatul, plamanul, tractul gastro intestinal

LDH (lactat dehidrogenaza) totala este mai crescuta decat in ser in lichidul de ascita sau pleural la femeile cu cancer

Markeri hormonali

HCG este in mod normal secretat de placenta; este crescut in coriocarcinom si in alte tumori ovariene.

β-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea β) - este folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.

hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile ovarului ce se asociaza cu un sindrom virilizant.

estrogenii estradiolul plasmatic este crescut in tumorile ovariene cu originea din celulele granuloasei si tecale

Peritoneoscopia este utilizata ca metoda de second-look in cancerul ovarian, la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.

Examenul histopatologic al piesei obtinute reprezinta diagnosticul de certitudine al cancerului de ovar. El stabileste tipul histologic al tumorii ovariene, gradul de malignitate, gradul de diferentiere celulara si orienteaza terapia ulterioara.

III.3. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential al tumorilor de ovar se face cu:

formatiuni tumorale si pseudotumorale extragenitale (glob vezical, cancerul de sigmoid, distensie cecala, diverticulita sigmoidiana, abces apendicular, cancerul de cec, ileita terminala, chist de epiploon, corp strain, rinichi ectopic pelian, diverticul vezical, chistul de uraca, tumori retroperitoneale, abcese peritoneale, tuberculoza peritoneala, rinichiul polichistic voluminos, chistul hidatic, etc);

formatiuni de origine genitala extraovariene (uterul gravid retroflectat, uterul bicorn, sarcina molara, hidramniosul acut in trimestrul II de sarcina, malformatii uterine, fibromul uterin pediculat sau intraligamentar);

formatiuni anexiale (diagnosticul diferential clinic este dificil) (cancerul tubar, anexite tumorale cronice, abces tuboovarian, TBC anexiala, sarcina ectopica, hematocelul Douglasului, chist paraovarian);

formatiuni ovariene benigne (chist ovarian folicular, chistul luteinic, chisturi tecoluteinice, endometrioza ovariana); diagnosticul diferential al tumorilor maligne si tumorile benigne ovariene se poate face numai in urma examenului histopatologic

III.4. Clasificarea stadiala a cancerului de ovar - CLASIFICAREA TNM/FIGO 1997.

Cancerul ovarian se stadializeaza corect numai prin laparotomie exploratorie sau laparoscopie, care permit evaluarea globala directa a bolii neoplazice cu punct de plecare ovarian.

ATENTIE! Stadializarea cancerului ovarian se poate face numai intraoperator. (spre deosebire de stadializarea cancerului de col, de exemplu, care este prin conventie o stadializare clinica).

T - Tumora primara;

Tx     - Tumora primara nu a putut fi stabilita;

To    - Nu se evidentiaza tumora primara;

T1/I - Tumoare limitata la ovare:

T1a/IA - tumoare limitata la un ovar, capsula intacta; nu exista tumora pe suprafata ovariana, fara ascita;

T1b/IB - tumora limitata la ambele ovare cu capsula intacta; nu exista tumora la suprafata ovarului;

T1c/IC - tumoare limitata la unul sau ambele ovare, cu una din urmatoarele caracteristici: capsula rupta, tumoare pe suprafata ovarului, celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.

T2/II - Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelviana:

T2a/IIA - extensia si/sau implantarea la nivelul uterului si/sau trompei (trompelor); nu exista celule maligne in ascita sau in lichidul de lavaj peritoneal;

T2b/IIB - extensia la alte tesuturi pelvine; nu exista celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal;

T2c/IIC - extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.

T3/III - Tumoare dezvoltata la unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic, in afara pelvisului sau metastaze in ganglionii limfatici regionali (N1).

T3a/IIIA - metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului;

T3b/IIIB - metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului, cu dimensiunea maxima de 2 cm.

T3C/IIIC - metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm si/sau metastaze in ganglionii limfatici regionali (N1).

M1/TIV - Metastaze la distanta (excluse metastazele peritoneale)

metastazele in capsula hepatica sunt incadrate ca T3 - stadiul III;

metastazele in parenchimul hepatic sunt M1 (stadiul IV);

efuziunile pleurale cu citologie pozitiva sunt M1 (stadiul IV).

N       - ganglioni limfatici regionali

Nx - nu s-a putut stabili invazia ganglionara;

N0 - nu exista invazie ganglionara;

N1 - metastaze in ganglionii limfatici regionali.

M - metastaze la distanta:

Mx - nu s-au putut stabili prezenta metastazelor;

M0 - nu exista metastaze;

M1 - metastaze la distanta prezente.

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA (GRADING HISTOPATOLOGIC)

Gx - nu s-a putut stabili gradingul;

GB - tumorile border-line ("de granita");

G1 - tumori bine diferentiate;

G2 - tumori moderat diferentiate;

G3/4 - tumori slab diferentiate sau nediferentiate.

IV. ATITUDINE TERAPEUTICA

IV.1. TRATAMENTUL in TUMORILE OVARIENE MALIGNE

Mijloace de tratament:

a.  Tratament chirurgical;

b. Radioterapia;

c.  Chimioterapia;

d. Hormonoterapia;

e.  Imunoterapia.

a. Tratamentul chirurgical

Tehnici:

anexectomie (la femeia tanara care doreste copii, stadiul IA);

histerectomie totala cu anexectomie bilaterala +/- omentectomie (stadii curabile I, II);

chirurgie citoreductiva (primara sau secundara): se face deoarece radioterapia si chimioterapia sunt ineficace daca tumora are peste 2 cm diametrul sau exista metastaze.

In stadiul Ia:           tratamentul chirurgical este urmat de vindecare.

In stadiul Ib sau IIa: tratamentul chirurgical suprima masa tumorala, dar pot fi omise metastaze microscopice, de aceea se face consolidarea tratamentului cu polichimioterapie.

In stadiul IIb sau III: tratamentul chirurgical vizeaza citoreductia primara.

Interventia chirurgicala primara presupune:

Explorarea chirurgicala diagnostica

a.  daca exista ascita se face examen citologic extemporaneu din lichidul recoltat;

b. daca nu exista ascita dar tumora are aspect malign se face lavaj peritoneal cu 50-75 ml SF in urmatoarea ordine: suprafata inferioara a diafragmului, spatiile parietocolice drept sis tang, peritoneul pelvin.Fiecare proba, separate, se trimite la examenul citologic;

c.  explorare vizuala si palpatorie in urmatoarea ordine: bolta subdiafragmatica dreapta, ficat, spatiile parietocolice drept si stang, epiploon, anse intestinale, stomac si colon (pentru stabilirea eventuala a diagnosticului de tumora Kruckenberg), tumora ovariana, organelle pelvine;

d. biopsii din epiploon si zone cu metastaze si ganglioni;

e.  dupa extirparea tumorii se face examen histolopatologic eextemporaneu.

Tratamentul chirurgical propriuzis

b. Radioterapia

Este o metoda terapeutica complementara tratamentului chirurgical. Se poate face folosind radioizotopi intraperitoneali in stadiul I si IIa ( aur colloidal radioactive, fosfat cromic radioactive) sau iradierea profunda externa a intregului abdomen nu doar a pelvisului.

c.  Chimioterapia

Monoterapia este indicata la pacientele a caror stare generala nu permite o terapie mai toxica:

Cisplatin

Paclitaxel

Carboplatin

Ciclofosfamida

Doxorubicina etc.

Polichimioterapia: schemele terapeutice cele mai eficace sunt cele care contin cisplatin. Se fac intre 6 si 9 cure de polichimioterapie cu unul din urmatoarele regimuri: cisplatin + paclitaxel, carboplatin + paclitaxel, cisplatin + ciclofosfamida, cisplatin + ciclofosfamida + doxorubicina).

d. Hormonoterapia

Introducerea tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian nu s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si progesteron. Cele mai folosite preparate sunt: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in discutie la femei tinere cu stadiul IA si tumori border-line.

e. Imunoterapia

Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan, Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia are rezultate neclare.

IV.2. TRATAMENTUL COMBINAT STADIAL

Stadiul Ia:

histerectomie + anexectomie bilaterala (se accepta si histerectomia subtotala la femeia in varsta);

biopsie de epiploon sau omentectomie;

biopsie din ganglionii iliaci si aorto-cavi;

anexectomie la femeia tanara ce doreste copii, avertizata asupra riscului si complianta, cu gradingul histologic G1, cu uter si anexa contralaterala normale, cu examen citologic negativ, cu biopsii din epiploon si ganglionare negative, cu biopsie a ovarului contralateral negative; se face o urmarire riguroasa la 3 luni si se reintervine chirurgical dupa sarcina;

Stadiul Ib, Ic:

histerectomie + anexectomie bilaterala;

omentectomie cu examen histopatologic;

+/ - apendicectomie;

biopsie din ganglionii iliaci si aorto-cavi;

tratament de consolidare: 3-6 cure de citostatice si radioterapie intraperitoneala sau externa;

Stadiul IIa: terapia este aceeasi ca in stadiul Ib;

Stadiul IIb: Din acest substadiul nu se poate face decat chirurgie citoreductiva primara, deoarece nu se pot indeparta toate masele tumorale si metastazele. Nu trebuie sa ramana insa mase tumorale cu diametrul peste 2 cm, pentru a asigura eficacitatea chimioterapiei:

histerectomie " subperitoneala " = extirparea peritoneului pelvian in totalitate, in bloc cu uterul si anexele;

omentectomie;

radioterapie si chimioterapie postoperatorie pentru asanarea leziunilor restante vizibile sau microscopice si a metastazelor;

Stadiul II c: ca in stadiul IIb

Stadiul IIIa: ca in stadiul IIb

Stadiul IIIb, IIIc

extirpare in bloc cu peritoneul a masei tumorale pelvine;

omentectomie;

extirparea tuturor metastazelor abdominale de pe suprafata peritoneului si intestinului sau reducerea lor sub un diametru de 0,5-1 cm, de la care vor fi accesibile radio si chimioterapiei;

uneori sunt necesare rezectii limitate de intestine subtire, peritonectomii largi, colectomii;

limfadenectomie pelvina ( cea lomboaortica nu este posibila, dar macar se preleveaza biopsii);

radioterapie si chimioterapie; daca ganglionii lomboaortici sunt invadati, se face iradiere profunda externa tintita cu megavoltaj;

Stadiul IV

Invazia masiva a cavitatii peritoneale permite doar efectuarea unei laparotomii exploratorii cu biopsie, citoreductie primara uneori si tratament citostatic.

IV.3. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Markeri tumorali (CA 125): - nivelul plasmatic scade dupa interventia chirurgicala si 1-2 cicluri de chimioterapie daca raspunsul este favorabil; valori sub 35 u/ml nu exclud boala subclinica; nivelul plasmataic persistent crescut dupa 3 cicluri de chimioterapie arata rezistenta la tratament; cresterea nivelului de CA 12.5 dupa tratament semnifica esecul tratamentului;

laparotomie /laparoscopia second- look: se efectueaza dupa 6-18 luni de la interventia primara radicala sau citoreductiva urmate de tratament citostatic, cand examenul clinic si investigatiile paraclinice (radiografii, echografii, CT, RMN) sunt negative si CA 12.5 <35 u/ml, pentru a evalua vindecarea ( se va intrerupe tratamentul citostatic) sau persistenta tumorii( se va planifica un nou tratament).

Presupune recoltare de lichid peritoneal pentru examen citologic si de biopsii din zonele suspecte (subdiafragmatice, spatii parietocolice, epiploon restant, aria din micul bazin in care a existat tumora, zone de aderente, orice zona suspecta de tesut restant); se inspecteaza si biopsiaza ganglionii iliaci si lomboaortici in vederea unei iradieri postoperatorii tintite.

Poate fi :

a. pozitiva macroscopic (tumora persistenta): se efectueaza citoreductie secundara + chimioterapie second line + iradiere;

b. pozitiva microscopic (citologie pozitiva sau biopsii positive): radioterapie intraperitoneala prin tuburile de dren cu orificii multipleplasate in spatii parietocolice, subdiafragmatic si micul bazin, chimioterapie;

c. negativa micro si macroscopic: citologie si biopsii negative: se suprima chimioterapia, femeia fiind urmarita prin examene clinice si paraclinice (radiologice si markeri)

IV.4. TRATAMENTUL DE A DOUA LINIE

Citoreductie secundara - tumorectomii multiple cu indepartarea tumorilor sau reducerea diametrului lor sub 0,5-1 cm.

Chimioterapie second line - se face cand laparotomia este pozitiva macroscopic sau cand boala progreseaza in timpul terapiei primare (CA 12.5 crescut); se administreaza cisplatin in doze mari sau se folosesc regimuri cu cisplatin; daca cisplatinul a fost folosit se incearca terapia cu carboplatin, paclitaxel.

Terapia intraperitoneala: la pacientele cu boala reziduala minima (<0,5-1 cm) sau cu citologie pozitiva microscopic; se administreaza chimioterapie cu cisplatin + radioterapie +/- interferon;

Iradierea abdominala externa la pacientele cu rezultat pozitiv microscopic.

IV.5. PROGNOSTIC

Cancerul de ovar are un prognostic variabil, supravietuirea la 5 ani fiind de 15% - 40%. Tumorile border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect curabile (supravietuire 100%).

Factorii de pronostic cei mai importanti sunt:

stadiul bolii la initierea tratamentului, supravietuirea la 5 ani fiind de:90 % in stadiul I, 40% - 60 % in stadiul II, 15% in stadiul III, 5% in stadiul IV;

gradingul histologic

atitudinea terapeutica

prezenta unei tumori reziduale

varsta pacientei ( supravietuirea la 5 ani este mai mare pentru femeile <65 ani)

tipul histologic al tumorii

In ceea ce priveste in mod specific tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea clinica FIGO, tipul histologic, extensia extraovariana.

IV.6. EVOLUTIE

Cancerul epitelial ovarian are o evolutie naturala rapida, chiar cu tratamentul actual rata de supravietuire la 5 ani este in jur de 15% - 25%. Supravietuirea in cancerul de ovar este dependenta, dupa cum s-a precizat, de mai multi factori: tipul histologic; gradingul de malignitate; stadiul clinic al bolii.

Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic prost (in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant potential).).

DE RETINUT