Apendicita acuta - anatomie patologica

APENDICITA ACUTA

Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte variat, uneori inselator, de tulburari generale si locale.

Apendicele este un diverticul stramt al cecului, cu o lungime variabila, de 5-12cm. Este un organ limfo-adenoid, cu structura nervoasa bogat reprezentata. Importanta ce o prezinta in patologie este disproportionat de mare in raport cu insemnatatea mica pe care o are in anatomie si biologie, apendicele find un organ regresiv, pe cale de disparitie, dispus in fund de sac la locul de unire a cecului cu ileonul.

Dispozitia diverticulara, in forma de canal stramt, care favorizeaza staza materiilor fecale si infectia, bogatia sa in interoceptori si asezarea sa la locul unde cele trei tenii ceco-colice se intalnesc,constituind un punct nodal, "reflexogen" explicand frecventa inflamatiei sale, a durerilor si iradierea lor.

ETIOL OGlE

Rara in primii doi ani, apendicita se intalneste cel mai frecvent intre 20-60 ani, apoi frecventa descreste cu varsta, devenind iarasi rara dupa 60 ani. Este mai des intalnita la barbat decat la femeie, diferenta este explicata de alimentatie.

Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-iliac ce favorizeaza staza stecorala, cudurile apendicelui, pozitia retrocecala acare favorizeaza "autoinfectia" prin exaltrarea virulentei florei microbiene. Corpii straini intra-apendiculari (ace, calculi, stercorali, samburi, oxiuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui si pot ulcera mucoasa, exagerand virulenta microbilor aflati intr-o cavitate inchisa. Apendicita acuta traumatica, prin lovituri repetate in fosa iliaca dreapta (la tamplari), este determinata de excitatia receptorilor atat de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculare, deja inflamati.

Regimul alimentar excesiv camat sau exclusiv vegetal modifica Ph-ul digestiv, determinand tulburari de digestie si alterari neurotrofice ceco apendiculare.

Infectiile acute: gripa, anginele, febrile eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida pot determina apendicita acuta.

Aparitia apendicitei acute "epidemice"in cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista intre amigdale si apendice ("amigdala abdornenului"), datorita bogatiei sale in foliculi limfoizi.

Infectii le intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina, prin propagare, inflamatia apendicelui de origine enterogena, dand nastere unui proces complex anatomo-clinic.

Infectia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo- anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita, se produce: prin contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasa, prin reflexe viscero-viscerale.

Apendicita acuta "exogena" de origine peritonica se produce uneori in cursul peritonitelor acute extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat). Ea ameninta viata bolnavului salvat de peritonita, daca nu se practica odata cu rezectia organului perforat si a apendicectomie.

Apendicita la gravide este favorizata mecanic, prin compresiunea pe care o exercita tractiunile uterulul marit de volum asupra organelor pelviene si prin congestia viscerala consecutiva hiperfoliculinemiei.

Sindrornul gonado-apendicular se intalneste la fetele tinere, hiperfoliculinice, in perioada pre- si intermenstruala. Se datoreaza hiperfoliculinei, care prin hiper-acetilcolinogeneza determina o diskinezie apendiculara puternica.

Bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa, alcatuita din: colibacil, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friedlander, in care domina colibacilul.

In forme grave, gangrenoase, se constata anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

Conditiile favorizante descrise, actionand izolat sau mai des asociat insurnat, determina apendicita acuta sau cronica.

PATOGENIA apendicitei acute este dominata de infectie, iar peritonita apendiculara este o peritonita bacteriana, provocata de o flora microbiana virulenta.Infectia microbiana se localizeaza, in primul rand,la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos.

Doua ipoteze incearca sa explice mecanismul prin care germenii patogeni patrund in peretele apendicular: ipoteza endogena (enterogena) si ipoteza hematogena.

Ipoteza endogena (enterogena), sustinuta mai ales de Aschoff, afirma ca germenii patrund in lumenul apendicelui in perete, strabatand si infectand mucoasa. Aceasta ipoteza este considerata de majoritatea autorilor calea obisnuita de infectie.

Ipoteza hematogena pretinde ca patrunderea infectiei in peretele apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi,se realizeaza pe cale sanguina.Apendicita ar putea fi in acest caz manifestarea locala a unei infectii generale. Exista unele dovezi eunice si experimentale asupra veridicitatii ipotezei hematogene, cel putin pentru unele observatii.

Inflamatia apendiculara nu este provocata de un agent cauzal microbian unic, ci de o flora asociata si extrem de variata. Bacilul coli este prezent in majoritatea cazurilor. Alaturi de el se intalnesc diblococi, enterococi, streptococi. Se mai pot intalni in cazuri mai rare pneumococul si tificul, in forme grave exista o asociatie in care participa si germeni ai gangrenei gazoase (perfringens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii).

Alaturi de infectie, care reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute participa si cauze favorizante reprezentate in primul rand de factori mecanici multipli, carora li se atribuie rolul de a declansa procesul inflamator in apendicita, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porti de intrare, fie prin realizarea asa-zisei "cavitati inchise"-ipoteza lui Diulafoy-si prin aceasta duc la cresterea virulentei virusilor aflati in mod obisnuit in lumenul apendicular. Factorii mecanici pot fi foarte diferiti: corpi straini, cropoliti, cuduri, bride, paraziti intestinali.

In cazul corpilor straini, daca apendicele, prin contractiile lui, evacueaza corpul strain in cec, aceasta situatie se manifesta printr-o colica apendiculara fara fenomene inflamatorii.

ANATOMIE PATOLOGICA

In raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara si cu tulburarile vasculare sau neuro-musculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale si tulburari la distanta, regionale si generale. Se disting urmatoarele stadii lezionare:

a) Apendicita acuta catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinand apendicita cronica secundara, spre gangrena apendiculara, cu perforatie si peritonita difuza acuta, spre plastrom apendicular sau abces;

b) gangrena apendiculara;

c) plastromul apendicular poate evolua spre vindecare (apendicita cronica secundara), spre abces sau spre peritonita acuta in doi timpi;

d) abcesul apendicular se poate sparge in cavitatea peritoneala, in spatiul retro-peritoneal sau in spatiul pelvi-subperitoneal.

A) Apendicita acuta catarala: apendicele apare congestionat, rosu, marit putin de volum, turgescent erectil, seroasa si-a pierdut luciul, este bine vascularizata. La sectiune peretele este ingrosat, mai ales la nivelul mucoasei.

Mucoasa ingrosata este neregulata, hipermiata, prezinta pete rosii, purpurice, submucoase, izolate sau multiple, datorita reactiei foliculilor limfatici. Microscopic foliculii limfatici au centrii clari, cu dilacerarea arhitecturii folicului.Intr-un stadiu mai avansat,foliculii limfatici submucosi se sparg, rupand mucoasa si formand micro-ulceratii, care se infecteaza si supureaza.

De asemenea, se constata hiperplazia plexurilor Meissner in apendicitele cronice acutizate. Mezoul este infiltrat, congestionat, friabil si se rupe prin ligatura.

B) Apendicita gangrenoasa parcelara sau difuza la tot apendicele este consecutiva prin ischemia prin tromboza vasculara. Peretele este flasc, verzui, cu perforatiuni prin care se scurge puroi mirositor, determinand o peritonita difuza grava. Gangrena apendiculara poate fi totala sau segmentara, datorita spasmului neuro-vascular a arterelor apendiculare determinat prin excitanti diferiti: microbieni sau alimentari. Procesul de sfacelare incepe de la mucoasa si castiga celelalte straturi, mai ales cand in flora microbiana se gasesc anaerobi (apendicita acuta endogena). Perforatia apendicelui se produce datorita eliminarii unei escare.

C) Plastromul apendicular survine apendicitei acute catarale sau gangrenoase. Se caracterizeaza prin false membrane de fibrina interviscerale si eploice, care formeaza o carapace, un adevarat baraj biologic, ce izoleaza procesul inflamator acut apendicular de restul activitatii peritoneale (peritonita plastica adeziva)

D) Abcesul apendicular survine dupa apendicita acuta gangrenoasa, cu perforatie unica lenta, ce evolueaza incet.