Aparatul reno-urinar la nou nascut (normal si patologic)

Aparatul reno-urinar la nou nascut (normal si patologic)

In perioada neonatala patologia uro - nefrologica se poate manifesta de o maniera mai mult sau mai putin urgenta in urmatoarele circumstante:

Insuficienta renala acuta functionala, vasomotorie determinata de o suferinta fetala acuta prin hipoprfuzie renala acuta; daca suferinta fetala nu este rapid redresata exista riscul constituirii unor leziuni parenchimatoase.

In cadrul unui tablou clinic complex cu atingeri multiviscerale ca de exemplu in asfixia perinatala suferinta renala poate trece neobservata fiind mascata de tulburarile dominante ale sindromului asfixic (hipoxemia, hipercapnia, hipotensiunea si acidoza metabolica).

Nefropatia congenitala sau infectia urinara neonatala poate sa se manifeste printr-o simptomatologie nespecifica.

Uropatia obstructiva sau malformativa diagnosticata prin ecografie in cursul sarcinii necesita monitorizare prenatala si mai ales neonatala precoce.

In general, afectiunile reno-urinare in perioada neonatala nu prezinta o semiologie specifica, simptomele si semnele clinice fiind adesea intricate.

Patologia reno-urinara neonatala poate fi suspectata si/sau confirmata daca exista 3 circumstante:

Istorie gestationala semnificativa;

Simptome si semne clinice mai mult sau mai putin specifice;

Date de laborator si ecografie.

Anamneza privind sarcina (istoria gestationala) poate oferi informatii pretioase precum:

Notiunea de nefropatie ereditara;

Oligohzdramnios (mai rar hidramnios);

Ecografie fetala anormala; normal vezica este reparata la 15 saptamani, rinichii la 17 - 20 saptamani, iar ecostructura parenchimatoasa la 24 - 26 saptamani de gestatie;

Pielonefrita gravidica;

Suferinta fetala acuta;

Distocie datorata unei mase abdominale;

Pneumotrax fara o cauza ventilatorie.

Simptome si semne clinice:

Nespecifice sau orientative:

Refuzul alimentatiei ;

Anomalii ale curbei ponderale (precocitate sau exagerare a scaderii fiziologice, intarzierea reluarii cresterii ponderale in afara unor pierderi);

Tulburari de termoreglare;

Tulburari de comportament (agitatie sau apatie);

Icter "bacterian";

Polipnee sine materia;

Convulsii.

Semne clinice de alarma, specifice:

Intarziere sau anomalie a mictiunii glob vezical;

Rinichi mari palpabili;

Mictiuni rare si/sau cu sange;

Prezenta unei lame de ascita, a edemelor, a unei hipertensiuni arteriale.

Semne clinice de suspiciune a unei uropatii asociate:

spina bifida, aplazie sacrata sau lombara

malformatii digestive, cardio+vasculare, pulmonare

hipospadias posterior

aplazie a muschilor abdominali

artera ombilicala unica

dismorfie faciala si auriculara

aberatii cromozomiale:sindrom Turner, trisomie 13 s18

Confirmarea prin examene biologice si ecografie

Examene biologice

In urina: proteinurie, hematurie, urocultura, ph.

In sange: azotemie, cretinemie, ionograma si ASTRUP, hematocrit, proteinemie, probe de hemostaza

N.B. In contextul unei hipoperfuzii renale acute o osmolaritate urinara >400 mOsm/L si Na urinar < 20mmol/L traduc o tulburare functionala; reluarea rapida a diurezei si normalizarea progresiva a modificarilor biologice permit eliminarea unei suferinte organice.

Ecografia rinichilor si cailor urinare reprezinta investigatia de baza pentru diagnostic. Semiologia ecografica este suficient de clara in a aprecia:

Marimea rinichilor;

Dilatatia pielo-caliceala si/sau a cailor urinare;

Prezenta chisturilor displazice corticale;

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

Ecogenitatea cortexului si diferentierea cortico-medulara;

Ecografia renala si a cailor urinare se poate solicita in maternitate in diverse circumstante:

Confirmarea unei malformatii diagnosticate sau suspectate in utero;

Cand a existat un oligoamnios;

Efectuarea bilantului unui sindrom plurimalformativ;

Palparea unei mase abdominale;

Absenta mictiunii in primele 48 de ore de viata sau anomalie a jetului urinar.

Din punct de vedere etiologic, patologia reno-urinara cu debut si evolutie neonatala cuprinde trei categorii de tulburari:

Ale mictiunii;

Ale diurezei;

Ale compozitiei urinilor.

Tulburarile de mictiune asociaza in mod obisnuit trei semne:

Intarzierea primei mictiuni,

O insuficienta a jetului mictional,

Constatarea unuio glob vezical.

Valvulele de uretra posterioare se datoreaza hipertrofiei frenului veru montanum care se opune fluxului urinar uretral si antreneaza o uretero- hidronefroza inca din viata intrauterina.

Semnele revelatoare sunt in general nespecifice:

Stagnare ponderala,

Puseuri febrile izolate,

Tulburari digestive: varsaturi si deshidratare.

Semnele de orientare pentru diagnostic apar secundar si sunt urmatoarele:

Absenta mictiunii spontane autentice (urina se scurge incet, fara vigoare sau chiar picatura cu picatura),

Palparea unei vezici urinare dure, pseudotumorale, o vezica de lupta a carei apasare provoaca mictiunea,

Uneori se palpeaza o masa lombara fluctuenta uni- sau bilateral.

Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe ecografie (ingrosarea peretului vezical si dilatare uretero-pielo-caliceala variabila) si cistografie mictionala care evidentiaza valvulele.

Tratamentul este chirurgical, urgenta interventiei fiind dictata de gravitatea si vechimea obstructiei.

Alte cauze de anomalii mictionale:

Stenoza de meat uretral asociata sau nu cu hipospadias,

Vezica neurologica din spina bifida si agenezia de sacru,

Compresii extrinseci:

- Tumora sacrococcigiana cu dezvoltare pelvina,

- Fibrosarcom al sinusului genital

Sindromul Prune-Belly, care asociza :

- o deficienta a peretelui abdominal,

- o criptorhidie,

- leziuni complexe a aparatului reno-urinar.

Tulburarile de diureza

Sindromul de rinichi nefunctional neonatal grupeaza malformatii congenitale majore care pot fi diagnosticate prenatal:

Agenezie renala bilaterala

Polichistoza renala ereditara

Displazia renala multichistica

Toate aceste anomalii au o evolutie letala. In absenta avortului, nou - nascutii cu un astfel de sindrom (cel mai frecvent baieti si dismaturi) prezinta:

- O dismorfie faciala (facies Potter);

- O artrogripoza sau picioare boante bilateral;

- O hipoplazie pulmonara cu frecvente epansamente gazoase;

- O evolutie rapid letala.

Oligoanuriile secundare se datoreaza cel mai frecvent unei suferinte fetale acute care poate antrena o hipoperfuzie acuta renala (ex. Suferinta hipoxica sau asfixica neonatala, deshidratare, colaps cardiogenic sau septic).

In mod obisnuit aceasta insuficienta renala acuta se remite dupa vindecarea cauzelor amintite.

Mult mai rar insuficienta renala acuta poate fi intriseca de la inceput in urmatoarele circumstante:

Decompensarea unei uropatii cu ocazia unei pielonefrite acute;

Sindromul hemolitic si uremic;

Tromboza de artera renala ca urmare a cateterismului arterial ombilical;

Nefropatia legata de hiperuricemie atribuita unei asfixii perinatale sau asociate unei cresteri de acid uric in cadrul unei hemolize.

In asemenea situatii diagnosticul este bazat pe:

Oligoanurie cu emisiuni de cativa ml de urina;

Rinichi mari, palpabili si durerosi la palpare;

Hipercreatininemie din a doua zi si hiperazotemie;

Hiperecogenitate corticala cu cresterea zonei cortico-medulare si vizualizarea papilelor largi.

Prognosticul este variabil in functie de durata si intensitatea hipoperfuziei renale.

C. Tulburarile compozitiei urinii

Hematuria neonatala se defineste:

calitativ cu hemastix >/= ++ ;

cantitativ prin existenta unei numar mare de hematii in sediment si mai ales pe baza valorii sedimentului Addis > 10.000 hematii/mm³.

Tromboza venei renale survine intr-un context de deshidratare acuta severa, septicemie sau suferinta fetala acuta; poate fi uni- sau bilaterala.

Simptomele si semnele clinice asociaza:

o hematurie frecvent macroscopica;

rinichi duri neregulatii durerosi la palpare;

oligurie sau chiar anurie (cand este bilaterala);

o trombopenie pe fondul unei coagulopatii de consum cu care uneori se asociaza.

Examenul ecografic evidentiaza:

cresterea in volum a rinichiului;

fie zone hipoecogene, care corespund edemului coexistent cu plaje hiperecogene, care corespund hematoamelor si zonelor de infarct;

fie o ecogenitate generala crescuta cu pierderea diferentierii cortico-medulare, cand infarctizarea este masiva.

Evolutia si prognosticul depind de:

existenta anuriei;

bilateralitatea leziunilor cu mutitate urografica;

persistenta unor modificari ale constantelor sanguine si urinare dupa faza acuta.

Tratamentul vizeaza 2 directii:

simptomatic al insuficientei renale acute;

etiologic : heparina si urochinaza.

Alte cauze ale hematuriei neonatale:

Cauze vasculare:

obliterarea arteriala renala;

necroza corticala si medulara;

hematomul perirenal sau suprarenal;

sindromul hemolitic si uremic.

Tulburari ale hemostazei:

Boala hemoragica a nou - nascutului;

CID;

Trombopenia;

Insuficienta hepatica grava.

Cauze rare:

Nefroblastomul;

Polichistoza hepato-renala;

Uropatia obstructiva;

Pielonefrita neonatala.

Piuria si bacteriuria neonatala se defineste prin prezenta :

Florei microbiene in sediment;

Numerosi germenila examenul direct;

Colonii monomicrobiene in cultura;

Uricult >/= 10⁵.

Aceste metode sunt lipsite de sensibilitate datorita dificultatilor de prelevare a urinii la nou-nascut, precum si marii concentratii microbiene in inoculum periuretral. De aceea se recomanda:

Fie functia suprapubiana (la un cm deasupra simfizei pubiene)

Fie prelevarea jetului mijlociu, daca se ezita a se efectua functia.

Aceasta pielonefrita neonatala se caracterizeaza prin:

Predominanta la baieti;

Latenta clinica sau simptomatologie nespecifica:

stagnare ponderala

tulburari digestive

instabilitate termica

tulburari de comportament

Uneori semne mai caracteristice, propii perioadei neonatale:

icter de tip colestatic cu hepatomegalie,

palparea rinichilor,

Frecvent acidoza ti hiponatremie.

Pielonefrita neonatala poate fi:

Secundara unei infectii materno-fetale;

Revelatoare a unei uropatii malformative (in aprox. 10% din cazuri): cel mai probabil revelatoare a unei septimecii cu bacil coli cu punct de plecare probabil de la ecosistemul digestiv si constituirea secundara a unor focare paranchimatoase renale.

Ca si conduita, neonatologul trebuie sa ceara sistematic o hemocultura, sa identifice eventual si alte localizari ale infectiei sau poarta de intrare a infectiei pentru o adaptare terapeutica riguroasa.

Proteinuria neonatala, apare frecvent ca una discreta insosind o infectie urinara sau o hematurie.

O proteinurie importanta se raporteaza in 2 etiologii bine definite:

Patologia tubulara acuta tranzistorie ( blocajul tranzitoriu al lumenului tubular prin precipitate protidice variate).

Sindromul nefrotic congenital