Alte tulburari congenitale ale coagularii

ALTE TULBURARI CONGENITALE ALE COAGULARII

DEFICITUL DE FACTOR XI

Denumit si hemofilia C (sindromul Rosenthal) este o boala cu transmitere autozomal dominanta, ce se manifesta a ambele sexe, de obicei cu hemoragii de intensitate medie. Homozigotii au un nivel plasmatic de 20% si fac boala majora, in timp ce heterozigotii ( nivel de 30-65%) prezinta forma minora.

Manifestarile clinice uzuale sunt epistaxis-ul, hematuria, menoragia si hemoragiile retiniene. Hemoragiile spontane si hemartrozele sunt rare si nu lasa sechele. Hemoragiile apar si dupa traumatisme sau dupa interventii chirurgicale minore.

Incidenta bolii este mica, pana in prezent s-au descris peste 200 de cazuri. Deficitul de F IX se poate instala la NN dupa traumatisme sau circumcizie - asa numitul "deficit fiziologic" datorat imaturitatii hepatice neonatale si necorectabil prin administrare de vitamine K.

TC, PTT si timpul global de generare al tromboplastinei sunt alungite. Consumul de protrombina este deficitar. Trombelastograma prezinta "r" si "k" alungite semnificativ. testul de toleranta la heparina este prelungit (hipocoagulabilitate marcata plasmatica). S-au semnalat si anticoagulanti circulanti anti-F XI. Timpul de sangerare este rar prelungit.

Uneori deficitul de F XI se asociaza cu deficitul de F VIII.

TC si consumul de protrombina pot fi normale in manifestarile minore ale bolii.

Tratament. Semidurata de viata a F XI este de 40 - 48 de ore, existand chiar si situatii cand scade la 10 ore. Nivelul hemostatic necesar este de 20%, iar administrarea de 1 u/Kgc ridica nivelul plasmatic cu 2%. De obicei se foloseste plasma proaspata sau plasma proaspat congelata, in cantitate de 7-20 ml/kgc. Dupa interventii chirurgicale cantitatea de plasma se va administra zilnic, iar in restul situatiilor la 5 zile interval. Se mai poate utiliza crioprecipitatul si concentratul complex protrombinic, care contine si F XI.

PTT este corectat pana la valori normale de catre plasma de la un subiect normal, plasma normala adsorbita, plasma normala filtrata, ser normal si se poate utiliza in urmarirea eficientei tratamentului. Prognosticul bolii este in general bun.

DEFICITUL DE F XII

Boala este rara si se transmite autozomal recesiv. In unele familii se poate transmite autozomal dominant si se asociaza cu anomalii cromozomiale. Apare la ambele sexe si este asimptomatica in 95% din cazuri.

Manifestarile clinice sunt practic absente, foarte rar se pot evidentia hemoragii minore la NN si dupa extractii dentare. Interventiile chirurgicale nu sunt urmate de obicei de hemoragii excesive, dar la bolnavii cu deficit sever s-a descris aparitia tromboflebitelor si a infarctului miocardic.

Examenele paraclinice sunt modificate, in contrast cu aspectul clinic: TC, timpul Howell si PTT sunt prelungite. Consumul de protrombina este scurtat, iar testul generarii de tromboplastina deficient. Trombelastograma prezinta "r" si "k" alungite, cu predominanta "r".

Dozarea cantitativa a F XII arata valori scazute, cu variabilitate mare.

Diagnosticul este intamplator, cu ocazia efectuarii unor teste de hemostaza necesare interventiilor chirurgicale.

Tratamentul nu este necesar, la nevoie putandu-se utiliza plasma proaspata congelata, cunoscandu-se ca are un timp de injumatatire de 50-70 de ore. Evolutia este benigna si prognosticul este bun.

AFIBRINOGENEMIA EREDITARA (deficitul de F I)

Se transmite autozomal dominant, homozigotii au nivele de sub 5 mg/100 ml, iar heterozigotii au hipofibrinogenemie (20-100 mg%). Hipofibrinogenemia poate fi si dobandita.

Manifestarile hemoragice apar la NN dupa traumatismele provocate de actul nasterii, taierea cordonului ombilical sau circumcizie. Hematemeza si melena sunt alte manifestari de debut. In evolutie hemoragiile sunt mai putin severe, in contrast cu incoagulabilitatea sangelui din eprubeta. Apar hemoragii tegumentare, intraarticulare, intramusculare, gastrointestinale, epistaxis, etc. Daca hemoragiile apar spontan ele au o evolutie favorabila, spre deosebire de cele posttraumatice care pot deveni severe. Interventiile chirurgicale sunt urmate de hemoragii tardive.

Paraclinic se evidentiaza alungirea TC, a timpului de trombina, PTT, a timpului de protrombina, corectabile la administrarea de fibrinogen. Testul de generare al tromboplastinei si consumul de protrombina sunt normale. Trombelastograma este "in linie dreapta", caracteristica sangelui incoagulabil. VSH este foarte scazut, ca si in policitemia vera.

Boala se poate asocia cu alte deficite ale factorilor plasmatici, dar si cu disfunctii plachetare si/sau trombocitopenie moderata, astfel ca la 50% din cazurile de afibrinogenemie congenitala se evidentiaza un TS prelungit. Adaosul exogen de fibrinogen corecteaza TS, aderarea si agregarea trombocitara.

Dupa terapia de sustinere pot aparea anticorpi antifibrinogen.

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

Episoadele hemoragice se corecteaza cu plasma proaspata congelata, crioprecipitat si concentrat de fibrinogen. Nivelul hemostatic necesar este de 50-100mg/100 ml, iar perioada de injumatatire a fibrinogenului administrat este de 80 de ore astfel ca perfuziile substitutive sunt necesare la intervale de 4-5 zile. Se mentioneaza aparitia unor complicatii tromboembolice, mai ales pulmonare, dupa administrarea concentratelor de fibrinogen, fapt ce impune o heparinizare anterioara administrarii acestora. Hipofibrinogenemia ereditara si constitutionala este o afectiune rara cu mod de transmitere autozomal dominant sau recesiv, nivelul fibrinogenului plasmatic fiind de 20-100 mg/100 ml.

Manifestarile hemoragice sunt rare si de intensitate mica. In contrast cu afibrinogenemia, hipofibrinogenemia se manifesta rar in copilarie, iar bolnavii ajung la varsta adultului fara probleme deosebite.

Hipofibrinogenemia dobandita apare datorita unei deficiente de sinteza ca in bolile hepatice sau a unei utilizari excesive, ca in CID.

Disfibrinogenemia ereditara (caracterizata printr-un fibrinogen anormal) se poate asocia cu alte defecte de coagulare ca: hemofilia A, hipofibrinogenemia sau boala von Willebrand.

Tabloul clinic este asemanator cu cel al afibrinogenemiei congenitale, cu hemoragii care apar rar, de intensitate medie. S-au raportat cazuri de trombembolism.

Paraclinic apare prelungirea variabila a timpului de protrombina si a celui de trombina. Uneori deficitul se poate corecta prin adaos de calciu sau protamina. PTT si TC sunt uzual normale, dar pot fi variat prelungite.

Disfibrinogenemia congenitala trebuie diferentiata de hipofibrinogenemie si de fibrinogenul fetal prin determinari fizico-chimice si imuno-chimice.

Disfibrinogenemia dobandita poate aparea in LES, boli hepatice cronice si macroglobulinemie.

DEFICITUL DE FACTOR XIII

Boala se transmite autozomal recesiv, cu manifestari clinice variate, asemanatoare cu cele din deficitul de F I. Heterozigotii sunt asimptomatici.

Primele hemoragii apar cu prilejul taierii cordonului ombilical sau dupa circumcizie, putand fi urmate de deces. Echimozele si hemartrozele sunt manifestari comune, iar cele de la nivelul mucoaselor sunt mai rare. Hemoragiile pot aparea spontan si pot fi severe.

Hemartrozele sunt rare si nu sunt urmate de anchiloze. Hemoragiile intracraniene au o incidenta mai mare ca in celelalte coagulopatii congenitale si pot evolua catre deces. Hemoragiile posttraumatice si dupa interventii chirurgicale pot fi severe si persistente (zile, saptamani) in lipsa tratamentului substitutiv.

Mai pot aparea avorturi spontane si vindecarea anormala a plagilor.

Deficitul dobandit de F XIII a fost descris la bolnavii cu tumori metastatice, leucemii, boli hepatice, limfoame, mielom, anemie pernicioasa, boli de colagen si in cursul tratamentelor trombolitice.

Testele de laborator care investigheaza calea intrinseca si extrinseca a coagularii sunt normale. Trombelastograma are o amplitudine scazuta. Se mai noteaza si o calitate anormala a cheagului, care lasa sa scape din el o cantitate mare de eritrocite. Testul specific pentru recunoasterea deficitului sever de F XIII consta in testarea solubilizarii cheagului din plasma recalcifiata in uree si acid monocloracetic.

Tratamentul substitutiv consta in administrarea de sange integral, plasma proaspata si crioprecipitat. Semidurata de viata a F XIII este de 6,3 zile, astfel ca terapia hemostatica se poate administra saptamanal sau numai odata, cunoscand ca nivelul plasmatic intre 2 si 5% este suficient pentru asigurarea unei hemostaze suficiente. Profilaxia este indicata la copii (risc de hemoragie intracraniana). Aparitia anticorpilor anti F XIII este rara.

DEFICITUL DE FACTOR II

Hipoprotrombinemia este cea mai rara boala ereditara de coagulare. Transmiterea este autozomal recesiva. Heterozigotii au un nivel de 50-60% al F II si raman asimptomatici, iar homozigotii prezinta un nivel plasmatic in jur de 10%, nivelul hemostatic al F II fiind de 30%. Boala are variante cantitative, dar si variante calitative (disprotrombinemii) constitutionale.

Semnele clinice hemoragice sunt de gravitate medie, cele posttraumatice fiind cele mai frecvente. Pot apare hemartroze neinvalidante, hematoame, precum si hemoragii post-chirurgicale. Hemoragiile gastro-intestinale si renale sunt rare.

Timpul Quick este prelungit si trombelastograma arata "k" alungit, ambele indicand o deficienta in faza trombinoformarii.

Electroforeza F II demonstreaza lipsa undei  caracteristice protrombinei.

Tratamentul formelor congenitale se face cu sange, plasma concentrate de complex protrombinic. Nu este necesara administrarea vitaminei K, ca in formele castigate.

Plasma proaspata in cantitate de 10-20 ml/kgc/zi produce ridicarea nivelului F II la 30%. Semidurata de viata este de 48-120 de ore, astfel ca dozele de plasma calculate se vor administra la 2-3 zile odata. Cand e nevoie de cantitati mari de F II se vor administra concentrate de complex protrombinic, fara pericolul umplerii excesive a patului vascular. Formele medii ale deficitului congenital de F II au un prognostic bun.

DEFICITUL DE FACTOR VII

Este transmis autozomal recesiv si se caracterizeaza prin hemoragii la nivelul mucoaselor. Heterozigotii au un nivel de 16-22% si pot ramane asimptomatici. Exista variante cantitative si calitative.

Hemoragiile sunt mai severe decat in deficienta de F V si constau in prezenta epistaxis-ului spontan, a hemoragiilor gastro-intestinale, tegumentare, intramusculare si intracraniene (acestea pot fi fatale la NN traumatizati la nastere). Hemoragia intramusculara si artropatia sunt mai severe decat in deficitul de F II si V si seamana cu cele din hemofilia clasica. Se pot asocia, in mod paradoxal, manifestari tromboembolice.

Paraclinic timpul Quick este mult prelungit si timpul partial de tromboplastina este normal.

Deficitele dobandite ale F VII apar dupa tratamentul cu dicumarol sau derivati sau dupa medicatie contraceptiva.

Tratamentul substitutiv se efectueaza in prezenta hemoragiilor severe sau dupa interventii chirurgicale si menstruatii prelungite. Nivelul hemostatic al F VII este de 15%. Administrarea de 1 u/kgc/zi ridica nivelul plasmatic cu 1%. Semidurata de viata este de 5 ore, dar eficienta unei substitutii se mentine 24 de ore. Se pot utiliza ser uman normal, sange integral, plasma defibrinata, plasma proaspata si concentrat de complex protrombinic. Pentru formele dobandite se utilizeaza vitamina K. Evolutia este in general satisfacatoare, dar poate apare deces prin hemoragii masive dupa sectionarea cordonului ombilical sau hemoragii intracraniene. Ca si in hemofilie, hemartrozele sunt infirmizante.

DEFICITUL DE FACTOR V

Boala se caracterizeaza prin prezenta de hemoragii de intensitate medie la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Transmiterea este autozomal recesiva, iar heterozigotii au un nivel plasmatic al F V de 35-50%. Uneori boala se asociaza cu deficitul de F VIII sau cu TS prelungit. Formele dobandite sunt mai frecvente si se intalnesc in hepatopatii, leucemia acuta, carcinoame, etc.

Hemoragiile constau in epistaxis si hemoragii gastrointestinale. Forme severe apar dupa traumatisme sau interventii chirurgicale. Hemartrozele sunt rare, dar menoragia poate fi severa.

TC, timpul de protrombina si cel de tromboplastina partiala sunt prelungite. Timpul de consum al protrombinei este scurtat si constanta "r" a trombelastogramei este prelungita.

Diagnosticul se pune prin dozarea cantitativa a F V plasmatic.

Nivelul hemostatic necesar este de 25%, iar semidurata de viata a F V este de 36 de ore. Se cunoaste ca 1 u/kgc/zi ridica nivelul plasmatic cu 1,5%.

Tratamentul substitutiv se poate face cu plasma congelata, plasma proaspata si sange proaspat. Plasma e sursa cea mai buna de F V, iar plasma liofilizata pierde aproximativ 50% din continutul de F V. Dupa interventiile chirurgicale se va face tratament substitutiv 7 zile.